Kode Kegiatan

Kode Rekening

: 1.02. 1.02.01. 42 .16 .13

: 5 . 2 . 2 . 27 . 01

Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas

Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

=== Seratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah ===

BLUD Puskesmas Sukaluyu

Biaya Belanja Jasa Air Dalam Rangka Peningkatan Pelayanan Puskesmas

dan Perawatan Puskesmas Pada Puskesmas Sukaluyu
Triwulan / Bulan
: Triwulan I ( Bulan Januari 2016 )
Nota Terlampir .

Yudiansyah Sutawijaya, SKM

NIP. 19710216 200003 1 004
Mengetahui/Menyetujui

Lunas Dibayar
Bendahara Pengeluaran BLUD

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

BLUD Puskesmas Sukaluyu

Cianjur, 10 Februari 2016

Yang Menerima

152.000,Nandang Juanda

Yani Supriati,Amd,Keb

Cucu Hasanah

NIP. 19740830 200604 2 012

NIP. 19610407 199103 1 008

Kode Kegiatan
Kode Rekening

: 1.02. 1.02.01. 42 .16 .13

: 5 . 2 . 2 . 27 . 01

Mengetahui / Menyetujui

Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas

Kuasa Pengguna Anggaran

BLUD Puskesmas Sukaluyu

= Lima Ratus Dua Belas Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Satu Rupiah =
Yudiansyah Sutawijaya, SKM

Biaya Belanja Jasa Listrik dalam rangka Peningkatan Puskesmas dan Perawatan Puskesmas

NIP. 19710216 200003 1 004

Pelayanan pada Puskesmas Sukaluyu, Triwulan I ( Bulan Januari 2016 )

Dengan rincian :

Puskesmas

Mengetahui/Menyetujui

Nota Terlampir .

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Lunas Dibayar
Bendahara Pengeluaran BLUD

BLUD Puskesmas Sukaluyu

Nandang Juanda

Rumah Dinas

512.337,-

Rp
Rp
Rp

378,857
133,480
512,337
Cianjur, 11 Februari 2016
Yang Menerima

NIP. 19610407 199103 1 008

Yani Supriati,Amd,Keb
NIP. 19740830 200604 2 012

Saepuloh

: 1.02. 1.02.01. 42 .16 .13

: 5 . 2 . 2 . 27 . 01

Kode Kegiatan
Kode Rekening
Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas

BLUD Puskesmas Sukaluyu

=== Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Yudiansyah Sutawijaya, SKM
NIP. 19710216 200003 1 004

Biaya Belanja Internet (Isi Modem) dalam rangka Peningkatan

Pelayanan Puskesmas dan perawatan puskesmas pada Puskesmas
Sukaluyu, Triwulan I ( Bulan Januari 2016)

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
BLUD Puskesmas Sukaluyu

Nota Terlampir.
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran BLUD

Cianjur, 11 Februari 2016

Yang Menerima

200.000,-

Nandang Juanda
NIP. 19610407 199103 1 008

Bendahara Pengeluaran Pembantu

BLUD Puskesmas Sukaluyu

Yani Supriati,Amd,Keb
NIP. 19740830 200604 2 012

Dina Aulia Majid, AMG

NIP. 19880730 201001 2 004

1X

4 X Triw.1,2.3,4

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR

KWITANSI (BUKTI PEMBAYARAN)

Sudah terima dari

Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas

Banyaknya

SERATUS ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Rp.

: 165.000,-

Untuk Pembayaran

: Trasport Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Pengambilan Obat dan Vaksin
Bulan Januari 2016 Operasional Puskesmas. peningkatan pelayanan dan perawatan
Puskesmas pada hari Senin tanggal : 11 Januari 2016 ke Dinkes Kab. Cianjur
Dengan rincian 1 orang x Rp. 165.000 = Rp. 165.000,-

Mengetahui/Menyetujui :

Mengetahui/Menyetujui :

Lunas Dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran BLUD

BLUD Puskesmas Sukaluyu

BLUD Puskesmas Sukaluyu

Puskesmas Sukaluyu

Yudiansyah Sutawijaya, SKM

Nandang Juanda

Yani Supriati, Amd,Keb

NIP. 19710216 200003 1 004

NIP. 19610407 199103 1 008

NIP. 19740830 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR

KWITANSI (BUKTI PEMBAYARAN)

Sudah terima dari

Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas

Banyaknya

SERATUS ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Rp.

: 165.000,-

Untuk Pembayaran

: Trasport Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Pangambilan Gaji

Bulan Januari 2016 Operasional Puskesmas. peningkatan pelayanan dan perawatan
Puskesmas pada hari Senin tanggal : 04 Januari 2016 ke Dinkes Cianjur
Dengan rincian 1 orang x Rp. 165.000 = Rp. 165.000,-

Mengetahui/Menyetujui :

Mengetahui/Menyetujui :

Lunas Dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran BLUD

BLUD Puskesmas Sukaluyu

BLUD Puskesmas Sukaluyu

Puskesmas Sukaluyu

Yudiansyah Sutawijaya, SKM

Nandang Juanda

Yani Supriati, Amd,Keb

NIP. 19710216 200003 1 004

NIP. 19610407 199103 1 008

NIP. 19740830 200604 2 012

Nomor

: ,..........................

Tanggal

: 12 - 02 - 2016

Kode Rek

: 5 2 2 27 01

RAN)

smas

U RUPIAH

bat dan Vaksin

an perawatan
. Cianjur

Cianjur, 12 Februari 2016

Yang menerima
Nama

: H. Jeje S

Pkt/Jab

: III/c Fungs Umum

Perangkat Daerah

: ...............

Tanda tangan

Nomor

: ,..........................

Tanggal

: 12 - 02 - 2016

Kode Rek

: 5 2 2 27 01

RAN)

smas

U RUPIAH

n perawatan

Cianjur, 12 Februari 2016

Yang menerima
Nama

: H. Jeje S

Pkt/Jab

: III/c Fungs. Umum

Perangkat Daerah

: ...............

Tanda tangan

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR

Nomor
Tanggal
Kode Rek

KWITANSI (BUKTI PEMBAYARAN)

Sudah terima dari

Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas

Banyaknya

SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Rp.

: 150.000,-

Untuk Pembayaran

: Trasport Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Konsultasi dan Laporan Barang
Tahun 2015 Operasional Puskesmas. peningkatan pelayanan dan perawatan
Puskesmas pada hari Selasa tanggal : 12 Januari 2016 ke Dinkes Kab. Cianjur
Dengan rincian 1 orang x Rp. 150.000 = Rp. 150.000,-

Mengetahui/Menyetujui :

Mengetahui/Menyetujui :

Lunas Dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran BLUD

BLUD Puskesmas Sukaluyu

BLUD Puskesmas Sukaluyu

Puskesmas Sukaluyu

Cianjur, 12 Februari 2016

Yang menerima
Nama
Pkt/Jab
Perangkat Daerah
Tanda tangan

Yudiansyah Sutawijaya, SKM

Nandang Juanda

Yani Supriati, Amd,Keb

NIP. 19710216 200003 1 004

NIP. 19610407 199103 1 008

NIP. 19740830 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR

Nomor
Tanggal
Kode Rek

KWITANSI (BUKTI PEMBAYARAN)

Sudah terima dari

Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas

Banyaknya

SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Rp.

: 150.000,-

Untuk Pembayaran

: Trasport Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Validasi Data Program Gizi
Tahun 2015 Operasional Puskesmas. peningkatan pelayanan dan perawatan
Puskesmas pada hari Jumat tanggal : 22 Januari 2016 ke Dinkes Cianjur
Dengan rincian 1 orang x Rp. 150.000 = Rp. 150.000,-

Mengetahui/Menyetujui :

Mengetahui/Menyetujui :

Lunas Dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran BLUD

BLUD Puskesmas Sukaluyu

BLUD Puskesmas Sukaluyu

Puskesmas Sukaluyu

Cianjur, 12 Februari 2016

Yang menerima
Nama
Pkt/Jab
Perangkat Daerah
Tanda tangan

Yudiansyah Sutawijaya, SKM

Nandang Juanda

Yani Supriati, Amd,Keb

NIP. 19710216 200003 1 004

NIP. 19610407 199103 1 008

NIP. 19740830 200604 2 012

: ,..........................
: 12 - 02 - 2016
: 5 2 2 27 01

ri 2016

menerima
: Dina Aulia Majid
: II/c Bend. Barang
: ...............

a tangan

: ,..........................
: 12 - 02 - 2016
: 5 2 2 27 01

ri 2016

menerima
: Dina Aulia Majid
: II/c .Nutrisionis
: ...............

a tangan