IDENTITAS PESERTA SELEKSI

BANTUAN PENINGKATAN KUALIFIKASI S-2 PTK SD 2015

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13

Nama ( Lengkap dengan gelar )

NIP
Tempat / tanggal lahir
Pangkat / Golongan
Pendidikan Terakhir
Asal Perguruan Tinggi
Progam Studi
Instansi / Tempat Kerja
Alamat Instansi
Nomor Telepon
SK Pengangkatan Pertama
TMT
No SK daerah
Alamat Rumah
Nomor HP
Alamat E-mail
Progam Studi yang dipilih

: MOHAMAD NURKHOLIS, S.Pd

: 19880430 201101 1 004
: PATI, 30 APRIL 1988
: PENATA MUDA TK I / III b
:S1
: UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
: PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA ( PKLO )
: SDN SUMBERSOKO 01
: DK. DOPLANG DESA SUMBERSOKO
: 082 328 403 843
: 813. 3 / 452 / 2011
: 01 JANUARI 2011
:: DESA CENGKALSEWU 01 / 04 KEC. SUKOLILO KAB. PATI
: 081 326 681 187
: choliswilis88@gmail.com
: Progam Studi Manajemen Pendidikan

Biodata ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak
sesuai dengan yang sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Mengetahui,
Atasan Langsung

Sukolilo, 8 Juni 2015

Peserta Seleksi,

Januri, S.Pd
NIP 19640415 199003 1 010

Mohamad Nurkholis, S.Pd

NIP 19880430 201101 1 004

KAB. PATI

kholis, S.Pd
01101 1 004

Hal
Lampiran

: Permohonan Bantuan Peningkatan Kualifikasi S-2

: Satu berkas

Yth. Direktur Pembinaan PTK Dikdas

Ditjen Pendidikan Dasar
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tawaran bantuan peningkatan kualifikasi S-2 bagi pendidik dan tenaga
kependidikan dari Direktorat Pembinaan PTK Ditjen Dikdas Kemdikbud tahun 2015, saya yang
bertanda tangan di bawah ini
Nama ( Lengkap dengan gelar )
NIP / NIK
Tempat / tanggal lahir
Jabatan / Pekerjaan
Prodi / Jurusan S 1
Asal Perguruan Tinggi
TMT SK Pertama
Instansi / Tempat Kerja
Alamat Instansi
Nomor Telepon
Alamat Rumah
Nomor HP
Alamat E-mail

: MOHAMAD NURKHOLIS, S.Pd

: 19880430 201101 1 004 / 3318013004880002
: PATI, 30 APRIL 1988
: Guru Mapel Penjaskes SD
: PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA ( PKLO ) S-1
: UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
: 01 JANUARI 2011
: SDN SUMBERSOKO 01
: DK. DOPLANG DESA SUMBERSOKO
: 082 328 403 843
: DESA CENGKALSEWU 01 / 04 KEC. SUKOLILO KAB. PATI
: 081 326 681 187
: choliswilis88@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai penerima bantuan peningkatan kualifikasi S-2.
sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Surat pernyataan kesanggupan studi S-2 di Perguruan Tinggi Penyelenggara yang sudah ditentukan
Surat keterangan sehat dari dokter
Surat keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
Identitas Peserta
Pasfoto 4 x 6 berwarna sejumlah 4 lembar
Daftar Riwayat Hidup
Fotokopi Ijazah S-1 dan Transkip Nilai yang dilegalisasi
Fotokopi KTP
Fotokopi NPWP
Fotokopi SK pengangkatan pertama
Besar harapan saya semoga Bapak mempertimbangkan permohonan saya.
Atas perkenaan Bapak, disampaikan terima kasih.
Mengetahui/ Menyetujui
Kepala SDN Sumbersoko 01

Pemohon,

Januri, S.Pd
NIP 19640415 199003 1 010

Mohamad Nurkholis, S.Pd

NIP 19880430 201101 1 004

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pati

Drs. SARPAN, S.H, MM

NIP 19580222 197701 1 002

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan Sukolilo

Drs. Jumarno
NIP 19610617 198201 1 004

KLO ) S-1

O KAB. PATI

kholis, S.Pd
201101 1 004

enyetujui
ecamatan Sukolilo

198201 1 004

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap

: Mohamad Nurkholis, S.Pd

NIP / NIK

: 19880430 201101 1 004 / 331801300488002

Tempat, tanggal lahir

: PATI, 30 APRIL 1988

Jabatan / Pekerjaan

: Guru Mapel Penjaskes SD

Alamat rumah

: Desa Cengkalsewu 01 / 04 Kec. Sukolilo Kab. Pati

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti pendidikan S-2 di Perguruan Tinggi

Universitas Negeri Yogyakarta yang ditunjuk oleh Direktorat Pembinaan PTK Dikdas
Ditjen Dikdas Kemendikbud Replubik Indonesia.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Mengetahui
Atasan Langsung

Sukolilo, 26 OKtober 2015

Peserta Seleksi,

Januri, S.Pd
NIP 19640415 199003 1 010

Mohamad Nurkholis, S.Pd

NIP 19880430 201101 1 004

UPAN STUDI

Sukolilo Kab. Pati

Perguruan Tinggi
embinaan PTK Dikdas

Sukolilo, 26 OKtober 2015

Peserta Seleksi,

Mohamad Nurkholis, S.Pd

NIP 19880430 201101 1 004

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap

: Mohamad Nurkholis, S.Pd

NIP / NIK

: 19880430 201101 1 004 / 331801300488002

Tempat, tanggal lahir

: PATI, 30 APRIL 1988

Jabatan / Pekerjaan

: Guru Mapel Penjaskes SD

Alamat rumah

: Desa Cengkalsewu 01 / 04 Kec. Sukolilo Kab. Pati

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti pendidikan S-2 di Perguruan Tinggi

Penyelenggara yang ditunjuk oleh Direktorat Pembinaan PTK Dikdas Ditjen Dikdas
Kemendikbud Replubik Indonesia.
Dan apabila setelah selesai mengikuti pendidikan S-2, saya sanggup berkerja kembali
Kepada Pemerintah Kabupaten Pati, di SDN Sumbersoko 01.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Mengetahui
Atasan Langsung

Sukolilo, 26 Oktober 2015

Peserta Seleksi,

Januri, S.Pd
NIP 19640415 199003 1 010

Mohamad Nurkholis, S.Pd

NIP 19880430 201101 1 004

Sukolilo Kab. Pati

Perguruan Tinggi
Dikdas Ditjen Dikdas

ggup berkerja kembali

Sukolilo, 26 Oktober 2015

Peserta Seleksi,

Mohamad Nurkholis, S.Pd

NIP 19880430 201101 1 004