BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR :003/ BAP/JKN/ATK/ 2015

Pada hari ini Tanggal ......Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di BLUD Puskesmas
Pengaron Kecamatan Pengaron. Berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran BLUD Puskesmas
Pengaron Kecamatan Pengaron Nomor 10 Tanggal 02 Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nama
Nama

:
:
:

M.Amiruddin AMd
Nurul Intan AmKeb
Rica Fahriani AMd

Jabatan
Jabatan
Jabatan

:
:
:

Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap pengadaan Alat Tulis Kantor yang dipesan dari :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

TOKO MADAZKA COM

Jl.Kenanga Rt 02 Rw 01 Pengaron

Hasil pemeriksaan dinyatakan : LENGKAP

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG

PANITIA

PT. Najib Sukses

PEMERIKSA

BARANG/ JASA

(M. YULIADI)

1. Nama

M.Amiruddin Amd

Tanda tangan

(........................)

2. Nama
Tanda tangan
3. Nama
Tanda tangan

:
:
:
:

Nurul Intan AMKeb

(..)
Rica Fahriani AMd
(..)