DAFTAR TILIK DOKUMEN ASESMEN PASIEN 5

N
O

STN
ADA
RT

DOKUMEN

Ya
(Ada)

1
2

AOP
5

Status

Pelatihan Vacutainer direncankan

oktober 2013
Penataan ulang ruang dan
penempatan barang
- Ruang ganti sebelum masuk
ruang lab pakai jas
- Penataan reagen
Kebijakan direvisi
- Lebih disimpelkan
kalimatnya (kalimat singkat)
- Berisi
o Kebijakan Umum (Dari
RS)
o Kebijkan Khusus (Ins
Lab)
Dalam 1 RS
membuat
konsep yang
sama (RSPR: No
urut)

OK

Konsul
No
(tidak
ada)

Ya
(sudah
konsul)

No
(Belum
Konsult
asi)

Pokja
Terkait

Target
penyel
esain

PIC

Pedoman Laboratorium
a. Pedoman Organisasi
Job Dic di revisi
b. Pedoman Pelayanan
o Ruang lingkup dibenarkan
Ruang lingkup
pelayanan : Hematologi ,
Kimia dst dalam bentuk
narasi
o Batasan Opersional
Definisi dari ruang
lingkup dalam bentu
narasi
o Standing Order pasien
atas permintaan sendiri
o Bank Darah tidak ada
Pelayanan darah
dimasukkan dalam
Pedoman Kerja tata
laksana
o Proses Rujukan
o Hasil kritis, nilai rujukan ,
waktu,

OK
SPO Permintaan
Pemeriksaan OK

Program yang harus ada

a. Program Keamanan
Laboratorium (terjemakan
dari contoh) (AOP 5.1)
o Keamanan staf
o Pembuangan bahan
berbahaya
o Pemeliharaan staf
b. Program Pemeliharaan Alat
(AOP 5.4) Progran
pengeloalaan alat
Laboratorium
o Perencanaan
o pemilihan
o QC harian
o Prevenventive Maintance
o Perbaikan
o Monitoring Dan Evaluasi
- Setiap Kegiatan dibuat
TOR/Recana Kegiatan
sampai dengan pembiayaan
SPO Pemeriksaan Lab Rujukan
direvisi (Informasi yang harus ada)
- Jenis Px yang dirujuk
- Informasi pasien lab dirujuk
- Jenis pemeriksaan
- Tujuan Rujukan
- Kepana harus dirujukan
- Kenapa harus ke Institusi itu
- Biaya
- Waktu
- Infokosen pemeriksaan

OK

OK

AOP
5.1

2
3

AOP
5.2

mahal
- Info cara pemeriksaan
MOU dengan Lab Rujukan
- MOU, QC , Sertifikat Mutu
Laboratorium
Program Keamanan Laboratorium
(terjemakan dari contoh)
o Keamanan staf
o Pembuangan bahan berbahaya
o Pemeliharaan staf
Daftar bahan berbahaya di
LAB (FMS 5 )
MSDS semua bahan
o Bahasa Indonesia
o Bila tidak ada maka mengacu
dari bahan pokok induk
SPO PENGELOLAAN LIMBAH
JOB DISC /UTW= Uraian Tugas dan
Wewenang:
Tentukan Level Petugas Lab
a. Suvervisior
o Validasi dan konsultasi
b. Penanggung jawab Jaga( QC)
o Validasi hasil
o QC alat sebelum
digunakan (Buat
Daftar Pemantauan
QC)
No, Nama Alat,status
QC Alat(pertanggaal)
dari hasil pemerisaan
QC Harian

menunggu

OK
TUNGGU
DITERJEMAHKAN

Belum sempurna
o UTW
dimasukkan
dalam
Pedoman
Organisasi
OK

4
4

AOP
5.3

Wesguartrulle)
c. Pelaksana
o Pemeriksaan dan
verifikasi hasil
Kepala Isntalasi Laborat harus dari
Patologi : kalau tidak ada dokter
PatKlin bisa dari Analis Senior
Daftar Kerangka waktu
pemeriksaan masuk dalam
Pedoman pelayanan
Waktu pelayanan : mulai dari
terima specimen sampai cetak
hasil pemeriksaan
SPO Operan Dinas
Gabaran kasar mengenai
pelaporan hasil kritis harus ada
dalam bab tatalaksana pedoman
pelayanan
SPO Pelaporan Hasil Kritis
- Cara pelaporan (metode
SBAR=Situation : kondisi
terkini ;Background : informasi
penting sehubungan dengan
kondisi pasien; Assessment :
hasil pengkajian
terkini;Recommendation : apa
yang perlu dilakukan segera)
o Wewenang siapa
melaporkan?
Penanggung jawab jaga

ADA DLAM
PENDOMAN
PELAYANAN
OK

??????
Ditentukan
dalam kebijakan
dan diimplentasi
dalam pedoman
dan SPO--ok
Nilai kritis
ditentukan oleh
PatKlin berkerja
sama dengan
OK

Identitas pasien?
Jenis pemeriksaan?
Hasil pemeriksaan?
sebutkan
o Cara Pelaporan ? telp
Kepada perawat kl
tidak dapat dihub k
dokter jaga
o Siapa penerima?
Penerima baca
ulang
- Buat dokumentasi buku
pelaporan hasil kritis (NO, Tlg,
RM, Ruang, Nama, Tgl lahir,
Jenis dan hasil kriti yang
dilaporkan, jam hasil selesai,
jam melaporkan, nama pelapor,
nama penerima pelapor)
o Kapan hasil selesai
o Kapan hasil dilaporkan
(hitung rentang dari hasil
keluar s/d waktu
pelaporan tidak boleh
lebih 10 menit)
SASARAN MUTU
Program Pemeliharaan Alat
kegiatannya
a. Perencanaan
b. pemilihan
c. QC harian
d. Prevenventive Maintance
e. Perbaikan

AOP
5.4

Setiap kegiatan
dibuat Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan

AOP
5.5

2
3

5
6

f. Monitoring Dan Evaluasi

SPO Pemeliharaan alat termasuk
alat yang KSO
- Dari training alat (edukasi)
berkala
- Perawatan berkala
- PerbaikanAlat
SPO Pengunaan setiap alat (yang
ada di laboratorium)
berisi
- Cara QC harian
- Cara Penggunaan
Daftar regaen

SPO penghitungan stok reagen

SPO Perencanaan/SPO Permintaan
Reagen
- Permintaan barang ke
Pengadaan
SPO Penerimaan Reagen cek lis
penerimaan reagen (keberadaan,
lot, jml , dst)
SPO Penerimaan Reagen
SPO Penyimanan Reagen sampai
RECALL regaen yang akan ED
Persyaratan penyimpanan (suhu,
tempat simpan)
SPO Penarikan barang

Bisa dibuat
Program
Evaluasi Reagen
tetapi
sebaiknya dalam
bentuk SPO

8
9
7

AOP
5.6

Reagen yang mai exp

kordtaridinasi dengan farmasi
Barang yang akan exp bisa
diretur
Diserahkan ke Gudang farmasi
serah terima berang recall
SPO penggunaan Reagen
SPO Peracikan reagen (yang tidak
ready Use ex: Control)
SPO Pelayanan pemeriksaan
Laboratorium
- Permintaan Pemeriksaan
o Rawat Jalan RS
o Rawat Inap RS
o Dokter Luar RS
o Permintaan sendiri
(dibuat standing order
Permintaan
pemeriksaan : misal :
paket febibris, paket
lemak, paket dsb)
- Penerimaan permintaan
pemeriksaan
- Pembebanan pemeriksaan
- Infokonsen untuk pemeriksaan
yang mahal (misal >1 jt)
SPO Pengambilan Specimen
( semua specimen yang ada Kimia,
Hema, AGD, Urin, Faeces, sputum,
sperma,dll)
- Persiapan alat (alat dan bahan)

Cek lis edukasi

pasien:
Analisa sperma
Sputum (boleh
pakai obat untuk

3
4

5
6

Persiapan pasien (persyaratan

pasien misal: gula darah puasa;
sperma dll)
- Persiapan petugas
- Pengguaan APD
- Identitikasi pasien (kesesuaian
form permintaan pemeriksaan
dengan pasien pasien
sebutkan nama)
- Edukasi kepada pasien
- Perlabelan ( lab harus cetak
ulang label yang berisi nama
no lab-nopasien)
- Tata cara pengambilan
specimen secara benar
- Pelepasan APD
- Cuci tangan
SPO Perlabelan (saat mengambil
dan penomorn di lab)
SPO Penerimaan Specimen
Syarat spesimen (pemenuhan
syarat/ specimen bisa untuk
SARMUT)
SPO Pengambilan darah kultur
(oleh lab luar)
SPO Pemeriksaan
Per alat/per pemeriksaan sesuai
keadaan
Pemakaian APD
Persiapan alat Status QC dari
alat
Inedtifikasi specimen

pengeluaran)
Persyaratan

Tatacara pemeriksaan
Pelepasan APD
Cuci tangan

AOP
5.7

AOP
5.8

9
1
0
1

SPO tracking specimen ( specimen

yang telah selesai di periksa
diapakan?)
- Cara pengumumpulan
- Cara perlabelan
- Cara penyimpanan
SPO penanganan limbah infeksius
(sisa specemin dan jaringan)
- Termasuk sisa potongan
jaringan/organ
SPO Pengiriman specimen (rujukan)
SPO Pengawetan Speceimen (PA)
Alkohol 98% atau formalin?
Daftar Nilai Rujukan
Cari referensi range yang tidak
terlalu detail ( usia)
Dalam pedoman pelayanan dapat
dituangkan dalam kententua
Peran Patklin Notulen Rapat
dalam penentuan nilai rujukan
Metologi sosialiasi nilai rujukan
UTW AOP 5.2

Dalam
referigerator
khusus

Bisa dimasukkan
dalam pedoman
pelayanan
laboratorium OK
BELUM ADA

Ka. Instalas
Dokter Patklin i
dan atau Analis
dalam kapasitas
UTW (Uraian

Kredensiali
ng
Penanggun
g jawab
Lab

Tugas dan
Wewenang)

10

AOP
5.9

SPO QC Per alat

SPO pembuatan hasil pemeriksaan

Verifikasi
Valaidasi kapan di duplo/
kektentuan hasil yang harus dulpo
a) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi,
rentang yang dapat dilaporkan.
b) Surveilens harian atas hasil oleh staf
laboratorium yang kompeten.
c) Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada
kekurangan.
d) Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5).
e) Dokumentasi dari hasil dan langkahlangkah koreksi

11

AOP
5.9.
1

SPO PMI

SPO Profesiensi tes

Profesiensi tes Lab Luar
berkala = 30%
1. Terbanyak
2. Banyak errornya
Berdasarkan hasil beda
berapa2 SD?
Berbera lab rujukan?
SPO PME

Fromulir validasi
QC per alat
Hasil di cetak 2 :
1 pasien, 1
RM(status)

Evaluasi
yang
dilakukan
ole ka penj
lab

12

AOP
5.10

1
2

13

AOP
5.11

MOU dengan Lab Rujukan, Hasil QC

dari Lab Rujukan
Ketentuan QC dari tiap Lab Rujukan

Kualufiasi hasil lab rujukan

PA program kalibrasi mikrotom
dan pr
SPO konsul dokter Patklin bia tidak
memliki dr patkil full timer

Masuk
dalam
pedoman