CH

ECK LIST TELAAH DOKUMEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA
(HPK)
NO

STD/

DOKUMEN

EP
1

2
1.1
3
1.2

Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga

Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian

YA
Ada
Ada

Formulir permintaan pelayanan kerohanian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)

Ada

TDK

1.3
4

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO

penitipan / penyimpanan barang milik pasien
Kebijakan / Panduan / SPO perlindungan terhadap

1.4

kekerasan fisik

Ada
Blum

Dokumen implementasi :

dilaksanak

Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik

1.5

Ada

an
Ada

SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :

Ada

Daftar kelompok yang berisiko

Kebijakan / Panduan / SPO komunikasi efektif untuk

Ada

mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam

proses pelayanan Kebijakan / Panduan / SPO cara
memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :

Ada

Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian

Ada

informasi dan edukasi yang efektif

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien

dalam pelayanan

2.1

Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan

Ada
Ada

tindakan kedokteran
Dokumen:

Ada

Formulir pemberian edukasi

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien

Ada
Ada
Sementara

dalam pelayanan
2.1.1

Dokumen:

Materi penjelasan

Penyususn
-

Formulirpemberianpenjelasan/edukasi

Ada

sn

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak

2.2

pasien dalam pelayanan

Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
Panduan penolakan resusitasi (DNR)

2.3

SPO penolakan resusitasi

2.4

Panduan manajemen nyeri

SPO asesmennyeri

Ada
Ada
Ada
Ada

Formulir penolakan resusitasi

Ada

POKJA PP
POKJA PP

SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen

POKJA PP

nyeri

2.5

Panduan pelayanan pasien tahap terminal

SPO pelayanan pasien tahap terminal

POKJA PP

Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam

medis
Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat pasien dan keluarga

SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau

Ada
Ada

perbedaan pendapat

Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai

dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak

5

dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hak dan tanggungjawab pasien

Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran

6

Daftar tindakan yang memerlukan informed concent

Dokumen informed consent

Formulirpersetujuan/ penolakan

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
POKJA PPK

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi

termasuk rencana pengobatan

6.1

6.2

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP

POKJA APK

Dokumen rekam medis

Penetapan DPJP

Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan

oleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran

POKJA APK

Ada
Ada

Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan

kedokteran

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan

persetujuan umum(general concent)

6.3

Dokumen:

Ada

Formulir persetujuan umum

Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
6.4

Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien

7.

Dokumen:
Formulir pemberian informasi

Formulir persetujuan mengikuti penelitian

Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien
dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial

7.1

Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan

penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical
trial

Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien

dalam penelitian klinis

Dokumen:

Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan

Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam

dalam penelitian klinis

penelitian klinis

SK Komite /panitia etik penelitian

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik

Program kerja komite etik penelitian

Bukti pengawasan penelitian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /

10
11

penelitian

transplantasi organ

Ada
Ada
Ada
Blum

informed consent

6.4.1

Ada

Dokumen informasi tentang tatacara untuk

menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi
organ

Dirapatkan

Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal

Bank Mata)