Bed Site Teching

Hari/ tanggal: Selasa/28 Juni 2016

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Nama Dokter Muda

: Nidya Yunaz
Fadli Hamdilah

Nama Perseptor

P.1860.B
P.1858.B

: dr. Shinta Brisma, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

ANDALAS/ SMF PSIKIATRI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2016
I. IDENTITAS

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama (inisial)

: Tn. YD

panggilan : Yessi
Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat & tanggal lahir/ Umur

: Painan, 3 Maret 1981

Status perkawinan

: Janda (cerai)

Kewarganegaraan

: Indonesia

Suku bangsa

: Minang

Negeri Asal

: Painan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

:-

Alamat & Telepon

: Painan

Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat

di Padang (untuk pasien luar kota Padang)

:-

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini )
1. Pasien sendiri (autoanamnesis)
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang
sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama
Pasien marah-marah kepada kakak kandung dan mengancam kakaknya dengan
golok
3. Keluhan Utama (Chief Complaint)
Pasien merasa mudah marah dan tidak bisa mengendalikan emosi
4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
- Pasien ngamuk dan marah-marah tanpa alasan yang jelas sejak 1 munggu
sebelum masuk rumah sakit
- Pasien mengancam kakak kandungnya dengan sebuah golok karena pasien
marah saat dipaksa meminum obat
- Pasien mengaku melihat bayangan ayahnya yang memintanya untuk
membacakan doa untuk ayahnya, serta melihat bayangan hitam
- Pasien mendengar suara-suara yang menyruhnya untuk memecahkan kaca
- Pasien memiliki ide-ide berlebihan seperti ingin menjadi seorang dokter, ingin
menyusul kakaknya ke Malaysia, serta ingin duduk di bangku kuliah.
- Pasien merasa gembira beberapa minggu ini, sedih hanya saat mengingat
anaknya.
- Ayah pasien meninggal saat pasien duduk di kelas 1 SMA, pasien merasa
sangat sedih dan murung hingga mengunci diri di kamar
- Dua tahun setelah ayahnya meninggal, pasien mulai memperlihatkan
perubahan perilaku, sering berjalan-jalan malam hari, tidak mau makan dan
minum, bicara kacau, tertawa sendiri, dan melihat bayangan serta mendengar
bisikan
- Riwayat putus obat ada sejak 1 minggu, obat yang digunakan adalah
clorpromazin dan merlopam (dosis tidak tahu)
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien telah dikenal menderita gangguan jiwa sejak tahun 1999 dan telah
dirawat sebanyak 4 kali di RSJ. Pertama kali dirawat pada tahun 1999 karena
pasien mengamuk dan mendengar bisikan-bisikan. Lalu rawatan kedua pada
tahun 2004 dengan sebab yang sama dan putus obat. Rawatan ketiga pada
tahun 20010 karena pasien mengamuk dan merusak barang, serta melihat
bayangan ayah. Rawatan keempat merupakan rawatan kali ini. Diantara

rawatan pasien mengaku dapat melanjutkan pekerjaannya, dapat bersosialisasi

dengan keluarga dan masyarakat sekitar.
b. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, trauma, tumor, kejang,
gangguan kesadaran, HIV dan penyakit fisik lainnya.
c. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol, NAPZA, dan zat adiktif
lainnya
6. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Masa prenatal dan perinatal
Kehamilan direncanakan, lahir spontan, ditolong bidan, langsung
menangis, riwayat kejang tidak ada, kuning tidak ada, biru tidak ada
b. Masa kanak awal
Pertumbuhan dan perkembangan sama seperti anak seusianya. Tetapi
karena pasien merupakan anak bungsu, ayah pasien lebih menyayangi
pasien dibandingkan saudaranya yang lain. Perlakuan ayah tersebut
membuat pasien memiliki kepribadian yang dependen dan manja.
c. Masa kanak pertengahan
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak seusianya
d. Masa kanak akhir dan remaja
Pertumbuhan dan perkembangan sama seperti anak seusianya, namun pada
saat pasien berumur 15 tahun, ayah pasien meninggal dunia dan
menyebabkan pasien merasa kehilangan tempat bergantung. Pasien
menjadi murung dan suka mengunci diri di kamar
e. Masa dewasa
1. Riwayat pendidikan
SD
: tamat 6 tahun, prestasi biasa
SMP
: tamat 3 tahun, prestasi biasa
SMA
: tamat 3 tahun, prestasi biasa
2. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai seorang penjual makanan dan minuman di
warung
3. Riwayat perkawinan
Menikah namun sudah bercerai
4. Riwayat agama
Agama islam, shalat dan mengaji terkadang dilakukan
5. Riwayat psikoseksual
Tidak ada kelainan orientasi seksual
6. Aktifitas sosial
Sebelum sakit, pasien berhubungan baik dengan keluarga, tetangga dan
lingkungan sekitar
7. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah ditangkap karena melakukan tindakan pelanggaran hukum
7. Riwayat Penyakit Keluarga (Skema Pedegree)
( tiga generasi)
: perempuan ,
: laki-laki,
:yang sakit ,

: meninggal

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT (CONTOH)
Tahun 2006

Tahun 2007

Tahun 2013

Tahun

2015
Usia 18 tahun

Usia 19 tahun

Usia 25 tahun

Usia 27 tahun

Pasien sering
bingung, berjalan
sendiri tanpa arah
dan pergi dari rumah
tanpa diketahui.
Kadang pasien suka

Pasien
sering
marahmarah
tanpa
alasan

Pasien sering
bingung, berjalan
sendiri tanpa arah
dan pergi dari rumah
tanpa diketahui.
Kadang pasien suka
Pasien
dapat
kembali
beraktivita
s seperti
biasa

Pasien
dapat
kembali
beraktivita
s seperti
biasa

Pasien
dapat
kembali
beraktivita
s seperti
biasa

Pasien
sering
marahmarah
kepada
kakak
kandungn
ya

III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu
Tinggi Badan
Berat Badan
Status Gizi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respiratorik
Kelainan Khusus

: Sakit sedang
: Composmentis
: 120/80
: 88x/menit
: 21x/menit
: afebris
: 156 cm
: 59 kg
: Baik
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS
: 15 (E4M6V5)
Tanda ransangan Meningeal
: Kaku kuduk tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
Tremor tangan
: tidak ada
Akatisia
: tidak ada
Bradikinesia
: tidak ada
Cara berjalan
: normogait
Keseimbangan
: baik
Rigiditas
: tidak ada
Kekuatan motorik
:
555 555
555 555

Sensorik
Refleks

: baik
: refleks fisiologis (+) normal
refleks patologis tidak ada

V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium
: composmentis (+), somnolen (-), stupor (-),
kesadaran berkabut (-), konfusi (-), koma (-), delirium (-), kesadaran berubah
(-)

2. Penampilan
Sikap tubuh: biasa (+), diam (-), aneh (-), sikap tegang (-), kaku (-), gelisah (-)
,kelihatan seperti tua (-), kelihatan seperti muda (-), berpakaian sesuai gender
(+).
Cara berpakaian : rapi (+), biasa (+), tak menentu (-), sesuai dengan situasi
(+), kotor (-), kesan dapat mengurus diri

Kesehatan fisik : sehat (+), pucat (-), lemas (-), apatis (-), telapak tangan basah
(-), dahi berkeringat (-), mata terbelalak (-).

3. Kontak psikis
Dapat dilakukan (+), tidak dapat dilakukan (-), wajar (+), kurang wajar (-),
sebentar (-), lama (+).
4. Sikap
Kooperatif (+), penuh perhatian (+), berterus terang (+), menggoda (-),
bermusuhan (-), suka main-main (-), berusaha supaya disayangi (-), selalu
menghindar (-), berhati-hati (-), dependen (-), infantil (-), curiga (-), pasif (-).
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : biasa (+), sempoyongan (-), kaku (-)
Ekhopraksia (-), katalepsi (-), luapan katatonik (-), stupor katatonik
rigiditas katatonik (-), posturing katatonik (-), cerea flexibilitas
negativisme (-), katapleksi (-), stereotipik (-), mannerisme (-), otomatisme
(-), otomatisme perintah (-), mutisme (-), agitasi psikomotor
hiperaktivitas/ hiperkinesis (-), tik (-), somnabulisme (-), akathisia
kompulsi (-), ataksia, hipoaktivitas (-), mimikri (-), agresi (-), acting out
abulia (-), tremor (-), ataksia (-), chorea (-), distonia (-), bradikinesia
rigiditas otot (-), diskinesia (-), convulsi (-), seizure (-), piromania
vagabondage (-).

(-),
(-),
(-),
(-),
(-),
(-),
(-),

Ket : ( ) diisi (+) atau (-)

B. Verbalisasi dan cara berbicara

Arus pembicaraan*
: biasa, cepat, lambat
Produktivitas pembicaraan*
: biasa, sedikit, banyak
Perbendaharaan*
: biasa, sedikit, banyak
Nada pembicaraan*
: biasa, menurun, meninggi
Volume pembicaraan*
: biasa, menurun, meninggi
Isi pembicaraan*
: sesuai/ tidak sesuai
Penekanan pada pembicaraan*
: Ada/ tidak
Spontanitas pembicaraan *
: spontan/ tidak
Logorrhea (+), poverty of speech (+), diprosodi (+), disatria (+), gagap (+),
afasia (+), bicara kacau (+).
C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas), arus emosi
(biasa/lambat/cepat).
1. Afek
Afek appropriate/ serasi (+), afek inappropriate/ tidak serasi (-), afek tumpul
(-), afek yang terbatas (-), afek datar (-), afek yang labil (-).
2. Mood

mood eutimik (+), mood disforik (-), mood yang meluap-luap (expansive
mood) (-), mood yang iritabel (-), mood yang labil (swing mood) (-), mood
meninggi (elevated mood/ hipertim) (-), euforia (-), ectasy (-), mood depresi
(hipotim) (-), anhedonia (-), dukacita (-), aleksitimia (-), elasi (-), hipomania
(-) , mania (-), melankolia(-), La belle indifference (-), tidak ada harapan (-).
3. Emosi lainnya
Ansietas (-), free floating anxiety (-), ketakutan (-), agitasi (-), tension
(ketegangan) (-), panic (-), apati (-), ambivalensi (-), abreaksional (-), rasa
malu (-), rasa berdosa/ bersalah (-), kontrol impuls (-).
4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
Anoreksia (-), hiperfagia (-), insomnia (-), hipersomnia (-), variasi diurnal (-),
penurunan libido (-), konstispasi (-), fatigue (-), pica (-), pseudocyesis (-),
bulimia (-).
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,
( ) diisi (+) atau (-)

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)

Mutu proses pikir (jelas/tajam)

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran

Gangguan mental (-), psikosis (-), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan
pikiran formal (-), berpikir tidak logis (-), pikiran autistik (-), dereisme (-),
berpikir magis (+), proses berpikir primer (-).
2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran
Neologisme (-), word salad (-), sirkumstansialitas (-), tangensialitas (-),
inkohenrensia (-), perseverasi (-), verbigerasi (-), ekolalia (-), kondensasi (-),
jawaban yang tidak relevan (-), pengenduran asosiasi (-), derailment (-), flight
of ideas (-), clang association (-), blocking (-), glossolalia (-).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

Kemiskinan isi pikiran (-), Gagasan yang berlebihan (-)
Delusi/ waham
waham bizarre (-), waham tersistematisasi (-), waham yang sejalan dengan
mood (-), waham yang tidak sejalan dengan mood (-), waham nihilistik (-),
waham kemiskinan (-), waham somatik (-), waham persekutorik (+), waham
kebesaran (+), waham referensi (-), though of withdrawal (-), though of
broadcasting (-), though of insertion (-), though of control (-), Waham
cemburu/ waham ketidaksetiaan (-), waham menyalahkan diri sendiri (-),
erotomania (-), pseudologia fantastika (-), waham agama (-).
Preokupasi pikiran (-), egomania (-), hipokondria (-), obsesi (-), kompulsi (-),
koprolalia (-), fobia (-), noesis (-), unio mystica (-).

E. Persepsi
Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik (-), halusinasi hipnopompik (-),
Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), halusinasi olfaktorik (-),
halusinasi gustatorik (-), halusinasi taktil (-), halusinasi somatik (-), halusinasi
liliput (-), halusinasi sejalan dengan mood (-), halusinasi yang tidak sejalan
dengan mood (+), halusinosis (-), sinestesia (-), halusinasi perintah (command
halusination) (+), trailing phenomenon (-).
Ilusi (-)
Depersonalisasi (-), derealisasi (-)
F. Mimpi dan Fantasi
Mimpi : tidak ada
Fantasi : tidak ada
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)
G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),
orientasi personal (baik/ terganggua), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) (+), distractibilty (-), inatensi selektif (-), hipervigilance
(-)
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote (-), gangguan
memori jangka menengah/ recent past (-), gangguan memori jangka pendek/
baru saja/ recent (-), gangguan memori segera/ immediate (-).
Amnesia (-), konfabulasi (-), paramnesia (-).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental (-), demensia (-),
pseudodemensia (-).
H. Dicriminative Insight*

Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)
I.

VI.

Discriminative Judgement :
Judgment tes
Judgment sosial

: tidak terganggu
: tidak terganggu

Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya

(tumlisan dan gambar di halaman belakang)

10

Ket: * pilhan dilingkari

VII.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

-

VIII.

Diagnosis Multiaksial

Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V
IX.

Diagnosis Banding Axis I

F16.75 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenika,
gangguan psikotik onset lambat.

X.

XI.

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

: Belum ada diagnosis
: Tidak ada diagnosis
: Masalah dengan primary support group
: GAF

Daftar Masalah
Organobiologik

Psikologik

Lingkungan Psikososial

Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
- Risperidon 2x2 mg
- Merlopam 1x 0,5 mg
B. Psikoterapi
1. Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Memberi empati kepada pasien. Mengidentifikasi faktor pencetus
dan membantu mengoreksinya serta memecahkan masalah dengan

terarah.
Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai
gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai

11

kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,

mencegah munculnya gejala dan segera mendapat pertolongan.
2.

Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai

Penyakit yang diderita pasien
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien
Terapi dan kepatuhan minum obat sangat penting bagi pasien

XIV. PROGNOSIS
Quo et vitam
Quo et fungsionam
Quo et sanctionam

: bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri

12

Lampiran 2. Tulisan Pasien

13

Lampiran 3. Gambar pasien

14