Formulir isian Penilaian Kualifikasi

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
: Adrian
Posisi
: Presiden Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. DEPRIWANGGA ENGINEERING
Alamat
: JL. TB. SIMATUPANG KAV. 1 GRAHA MENARA 165 Suite D Floor 12A CILANDAK JAKARTA 12560
Kota
: JAKARTA
Kode Pos
: 12560
Telepon
: 021 - 2940 6400 / 6397
Fax
: 021 - 2940 6399
Status Perusahaan
: Dalam Negeri
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak/dokumen sertifikasi atau pengadaan berdasarkan
surat:
Akta Perubahan, 07, Eva Misdawati, 06 Feb 2010
Akta Perubahan, 07, Riza Gaffar, 25 Nov 2015
(sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian / perubahannya /
surat kuasa dan tanggalnya.)
2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya;
4. Data - data perusahaan saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Umum

Nama Perusahaan
Tipe Perusahaan
Alamat - 1

: DEPRIWANGGA ENGINEERING
: PT

(Kantor Pusat)

: JL. TB. SIMATUPANG KAV. 1 GRAHA MENARA 165 Suite D Floor

12A CILANDAK - JAKARTA 12560

- Kota

: JAKARTA

- Telepon
- Fax No
- Email
- Website
- Contact Person
Alamat - 2
(Kantor Cabang /
Perwakilan)

:
:
:
:
:

- Kota

- Telepon
- Fax No
- Email
- Website
- Contact Person

:
:
:
: www.depriwangga-eng.com
:

Kode : 12560
Pos

021 - 2940 6400 / 6397

021 - 2940 6399
info@depriwangga-eng.com
www.depriwangga-eng.com
OKY ADE WISUDA

:
Kode :
Pos

2. Izin dan Administrasi Usaha

SIUP
- No. SIUP
- Tanggal
- Masa Berlaku SIUP

: 1851/24.1.0/31.74.00.0000/1.824.271/2015
: 06 Apr 2015
: 08 Feb 2018
: KANTOR PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA SELATAN

- Instansi pemberi ijin

TDP
- No.TDP
- Tanggal
- Masa Berlaku TDP

: 09.01.1.46.65016
: 15 Apr 2015
: 14 Jun 2020
: KANTOR PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA SELATAN

- Instansi pemberi ijin

Izin Usaha Lainnya (bila ada)
(IUJK / SIUI / SIUPAL / Lainnya jika ada,
sebutkan)
No. Izin Usaha
Tanggal
Masa Berlaku
Instansi pemberi ijin

: SKT Migas - SKT MIGAS

:
:
:
:

0319/SKT-01/DMT/2013
23 Oct 2013
23 Oct 2016
DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI

3. Landasan Hukum Pendirian Usaha

Akta

Nama
Notaris

No.
1

Eva
Misdawati

Riza Gaffar

Pengesahan / Penerimaan

Keterangan
(AKTA
Attachment
Pendirian
/
No. Tanggal
No.
Tanggal
Perubahan)
07
06 Feb
AHU04 Mar
Akta
21404_LEG_Akte
2010
11246.AH.01.01.TAHUN2010 2010
Perubahan
Pendirian No. 07
- 6 Feb 2010.pdf
07
25 Nov
AHU26 Nov
Akta
21404_LEG_AKTA
2015
0946703.AH.01.02.TAHUN 2015
Perubahan
07 25 nov 15.pdf
2015

4. Pengurus

a. Komisaris (untuk PT)

No.
1

Nama
Bambang Rachmad
Sampurno
Chairawan

No KTP/ID
36.0334.250265.0002
31.7505.261256.0001

Jabatan Dalam
Perusahaan
Komisaris
Presiden
Komisaris

b. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No.
1

Nama
Adrian

No KTP/ID
32.7504.210268.0016

Jabatan Dalam
Perusahaan
Presiden Direktur

B. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No.
1
2

Nama
Adrian
Bambang Rachmad Sampurno

No KTP/ID
32.7504.210268.0016
36.0334.250265.0002

Kewarganegaraan
WNI
WNI

%
60.000
40.000

2. Pajak

Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan Tender
dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak. Salinan ini disyaratkan juga untuk setiap anggota Konsorsium serta
Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam hal Calon Peserta Tender mendaftar sebagai Konsorsium.
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

02.752.309.1-064.000

2. Bukti Laporan Pajak

Nomor
Tanggal

S-05022999/PPWBIDR/WPJ.30/KP.0303/2016
26 May 2016

Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal

S-01025172/PPH2114/WPJ.04/KP.0303/2016
23 Jun 2016
S-01031912/PPH23/WPJ.04/KP.0303/2016
16 Aug 2016
S-01013729/PPH25/WPJ.04/KP.0303/2016
12 Apr 2016
S-01044717/PPN1111/WPJ.30/KP.0303/2015
25 Jul 2016

3. Bukti Setoran Pajak

a. PPH Pasal 21
b. PPH Pasal 23
c. PPH Pasal 25
d. PPN

C. Data Pengalaman Perusahaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada sub bidang
yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana
utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi
Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.
Pemberi Tugas /
Pengguna Jasa
No.

Nama Paket
Pekerjaan

Blanket
Engineering
Services

Penyedia Tenaga
Kerja

Bidang / Sub Bidang

Pekerjaan

Lokasi
Nama

01.a.02.02. Jakarta
PERENCANAAN
KONSTRUKSI - SIPIL Jasa Nasehat/Pra-Desain
dan Desain Enjinering
Pekerjaan Teknik Sipil
Keairan; 01.a.03.02. PERENCANAAN
KONSTRUKSI MEKANIKAL - Jasa
Nasehat/Pra-Desain dan
Disain Enjineering
Industri dan Plant Proses;
01.a.04.03. PERENCANAAN
KONSTRUKSI ELEKTRIKAL - Jasa
Nasehat/Para-Desain
dan Desain Enjineering
Pekerjaan Elektrikal
Lainnya; 01.c.03.01. PENGAWASAN
KONSTRUKSI - LAYANAN
JASA ENJINERING
TERPADU - Jasa
Enjinering Terpadu;
02.p.01.06. - JASA
Jakarta
KONSULTAN - Konsultan
Teknik Produksi Sumur
Migas ; 02.p.01.11. JASA KONSULTAN Konsultan Manajemen
Sumber Daya Manusia ;

Alamat

Tanggal Selesai
Menurut Kontrak
Berita
Nilai
Tanggal Acara
Serah
Terima
$ 9,991,009.00
25
May
2016

Kontrak
No. / Tanggal
(tgl / bln /
thn)

PT
Perkantoran STC-0759 / 01
PHE Hijau
Apr 2013
ONWJ Arkadia
Tower D,
10th Floor, Jl
TB
Simatupang
Kav 85,
Jakart

PT
PHE Tower 065/TS/OPS/14
Rp 15 Sep 2015
PHE Lt. 16-20, Jl. / 25 Aug 2014 24,797,529,000.00
WMO TB.
Simatupang
Kav. 99,
Jakarta
12520

30
May
2016

D. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan ( Hanya untuk Jasa Konstruksi dan Jasa Lainnya)

Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.
No.

Bidang
Pekerjaan

Bidang / Sub Bidang

Pekerjaan

Pemberi Tugas /
Pengguna Jasa
Lokasi

Jasa Konstruksi 01.a.02.02. Jakarta

PERENCANAAN
KONSTRUKSI - SIPIL Jasa Nasehat/PraDesain dan Desain
Enjinering Pekerjaan
Teknik Sipil Keairan;
01.a.03.02. PERENCANAAN
KONSTRUKSI MEKANIKAL - Jasa
Nasehat/Pra-Desain
dan Disain Enjineering
Industri dan Plant
Proses; 01.a.04.03. PERENCANAAN
KONSTRUKSI ELEKTRIKAL - Jasa
Nasehat/Para-Desain

Nama
PT PHE
ONWJ

Alamat

Kontrak
No. / Tanggal (tgl /
bln / thn)

Perkantoran Blanket Engineering

Hijau
Services / 01 Mar
Arkadia
2012
Tower D,
10th Floor, Jl
TB
Simatupang
Kav 85,
Jakarta

Progress
Terakhir
Prestasi
Nilai
Tanggal Kerja
(%)
$ 4,666,110.00 20 May 80.00
2016

Jasa Lainnya

Jasa Penyedia
Tenaga Kerja

dan Desain Enjineering

Pekerjaan Elektrikal
Lainnya; 01.c.03.01. PENGAWASAN
KONSTRUKSI LAYANAN JASA
ENJINERING TERPADU
- Jasa Enjinering
Terpadu;
02.p.01.06. - JASA
Jakarta
KONSULTAN Konsultan Teknik
Produksi Sumur Migas
; 02.p.01.11. - JASA
KONSULTAN Konsultan Manajemen
Sumber Daya Manusia
; 02.p.04.01. - JASA
PENYEDIA TENAGA
KERJA - Tenaga
Konstruksi; 02.p.04.17.
- JASA PENYEDIA
TENAGA KERJA Tenaga QA/QC;
02.p.04.22. - JASA
PENYEDIA TENAGA
KERJA - Tenaga Teknisi
Mekanikal dan
Elektrikal;
02.p.01.06. - JASA
Jakarta
KONSULTAN Konsultan Teknik
Produksi Sumur Migas
; 02.p.01.11. - JASA
KONSULTAN Konsultan Manajemen
Sumber Daya Manusia
; 02.p.04.17. - JASA
PENYEDIA TENAGA
KERJA - Tenaga
QA/QC; 02.p.04.22. JASA PENYEDIA
TENAGA KERJA Tenaga Teknisi
Mekanikal dan
Elektrikal; 02.p.04.24. JASA PENYEDIA
TENAGA KERJA Tenaga Administrasi;
02.p.10. - JASA
PEREKAYASA TEKNIK
NONKONSTURKSI
(ENGINEERING
DESIGN);

PT
Pertamina
EP

Gd.
Penyedia Tenaga
Rp 31 Mar
Standard
Kerja / 01 Jun 2015 10,099,771,000.00 2012
Chartered
Lt. 32, Jl.
Prof. Dr.
Satrio No.
164, Jakarta
Selatan
12950

100.00

PT
Pertamina
EP

Gd.
Penyedia Tenaga
Rp 20 May
Standard
Kerja / 03 Nov 2015 26,956,000,000.00 2016
Chartered
Lt. 32, Jl.
Prof. Dr.
Satrio No.
164, Jakarta
Selatan
12950

35.00

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
PTK 007 yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat.

...........,................................
PT DEPRIWANGGA ENGINEERING
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Perusahaan

[Materai
6000 tanggal
dan cap
perusahaan]

Adrian