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Braz J Periodontol - June 2011 - volume 21 - issue 02

PASSO-A-PASSO PRTICA CLNICA

TOXINA BOTULNICA TIPO A, UMA ALTERNATIVA PARA


TRATAMENTOS ODONTOLGICOS

Fabio Moschetto Sevilha


Mestrando pela Faculdade de Medicina
da USP, Especialista em CTBMF, Professor
UNIBAN Brasil e ABENO SP

Tarley Pessoa de Barros


Mestre , Doutor pela Faculdade de Medicina da USP,
Especialista em CTBMF, professor UNIBAN Brasil,
ABENO SP - Coordenador do Programa de Residncia
em CTBMF - SES-SPaulo.

Gabriel Denser Campolongo


Doutorando em CTBMF-USP, Mestre
pela Faculdade de Medicina da USP,
Especialista em CTBMF, professor UNIBAN
Brasil e ABENO SP

Laurindo Borelli Neto


Doutor em Cincias rea de Concentrao Anatomia
Humana, pela Instituto de Cincias Biomdicas da
USP, Especialista em Periodontia, Professor Titular de
Periodontia da UNICID-SP e UNIBAN BRASIL e Diretor
do Curso de Odontologia da UNIBAN BRASIL.

RESUMO
O tratamento da correo de sorriso gengival, das articulaes temporomandibulares, devido complexidade,
mostra-se um desafio para o profissional da rea da sade. Diversos so os tipos de tratamento, entre eles, a toxina
botulnica do tipo A (TBA).
A TBA apresenta-se como uma eficiente ferramenta no tratamento de diversas reas da odontologia, no que diz
respeito ao relaxamento muscular e controle dos processos lgicos.

Recebimento: 22/02/11 - Correo: 28/03/11 - Aceite: 19/04/11

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INTRODUO
O tratamento das alteraes do equilbrio esttico assim
como a disfuno temporomandibular caracteriza-se por um
difcil diagnstico e tratamento. Um profundo conhecimento
de sua anatomia possibilitam um melhor diagnstico das
alteraoes dessas alteraes, possibilitando a seleo do
melhor tratamento para cada paciente.
Diversos so so tipos de tratamento, que vo desde
fisioterapias e simples orientaes at tratamentos mais
agressivos como instalao de dispositivos protticos. Entre os
tratamento que podem vir a ser empregados nas disfunes
temporomandibulares, encontramos a Toxina Botulnica.
A aplicao da toxina botulnica se tornou uma
ferramenta til e significativo para as leses orais e maxilofacial. Sua utilizao depende do seu correto conhecimento.
Iniciou-se pelo uso esttico, porm vai muito mais alm do que
suavizar expressoes faciais, mostra-se muito eficaz tambm
em varias outras modalidade mdicas e cirurgicas. A toxina
botulnica bem utilizada podem permitir a melhoria de vrios
tipos de tratamento, sem consequncias indesejveis. (Khanna
S; Jain S 2006)
Em um transtorno esttico pode ser corrigida pela injeo
de toxina na rea de exposio gengival e os respectivos
msculos envolvidos a fim de promover uma paralisia da
musculatura.
Em relao DTM, ela pode atuar de maneira eficaz no
relaxamento muscular, onde provoca uma diminuio da
contrao da musculatura envolvida resultando em um menor
stress dessa regio.
Nesse trabalho sera feita uma reviso de literatura sobre
a eficacia da toxina Botulinicacomo alternativa de tratamento
na Odontologia, sua forma de aplicao e correta indicao
para tais casos.

em desarranjos das articulaes temporomandibulares


(Amanta et al 2006).
As articulaes temporamandibulares so formadas por
complexos articulares direito e esquerdo, classificada como
diartrose sinovial bicondilar complexa. O termo bicondilar
ocorre devido a presena de 2 cndilos em cada articulao:
o cndilo da mandbula e o cndilo do osso temporal que
a regio anterior da fossa mandibular ou regio posterior da
eminncia. Essa articulao atua sincronicamente em todos
os movimentos uma vez que os cndilos esto situados
nas duas extremidades da mandbula que um osso nico.
(Ingawale S; Goswami T 2009)
O entendimento de tal articulao mostra-se bastante
complexo, uma vez que seus desarranjos podem ser
multifatoriais, desencadeando processos lgicos, alteraes
posturais entre outros; por isso a chamamos de doena
multidisciplinar, pois pode ser temas de diversas especialidades.
A dificuldade do seu tratamento ocorre principalmente pela
discordncia quanto exata fisiopatologia da doena que
pode ser inclusive por contrao excessiva da musculatura,
onde nesses casos a indicao da toxina Botulnica acaba
sendo amplamente favorvel. (Kindler LL; Bennett RM; Jones
KD 2011)
Alm do tratamento das articulaes, podemos fazer uso
em relao a esttica, onde a considerao facial e muscular
variam de paciente para paciente sendo necessrio um
diagnstico especfico do conjunto lbio, dente, exposio
gengival para o correto tratamento. indicado a utilizao
quando mais de 5mm de gengiva ficarem expostas durante
sorriso (Robbins JW 1999)

REVISO DE LITERATURA
Um nmero crescente de dentistas esto comeando
a utilizar toxina botulnica em pacientes. Sua utilizao
mostra-se bastante variada, sendo possvel seu uso em
problemas faciais e problemas relacionado a sade bucal, e
vem apresentando bons resultados quando comparado a
outras formas de tratamento. (Hoque A; McAndrew M, 2009).
Os primeiros estudos sobre toxina botilnica foram
realizados por Scott em 1973 onde foram observados os
efeitos dessa droga sobre os msculos extraoculares de
macacos para correo de estrabismo, sendo mais tarde
usado no s no estrabismo humano mas tambm em
transtornos neuromusculares (Jonkovic et al 1990) inclusive
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Localizao dos pontos de aplicao da toxina botulnica

Propondo um ponto de injeo segura e reprodutvel para


a toxina botulnica-A(BTX-A) como um mtodo complementar
para o tratamento do sorriso gengival, determinado por
uma avaliao das caractersticas morfolgicas. Foram feitas
aplicaes no msculo elevador do lbio de 50 hemi-faces
de 25 cadveres adultos (13 do sexo masculino, do sexo
feminino 12; idades 47-88 anos). Relaes topogrficas e as
direes dos msculos elevadores do lbio (levantador do
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lbio superior, levantador do lbio superior e asa do nariz,


e zigomtico menor ), foram investigados. Possveis pontos
de injeo foram examinadas atravs do estudo de insero
pr-determinada na superfcie dos locais marcados. A eficcia
clnica do ponto de injeo foi demonstrado em casos
selecionados, com ou sem seleo de casos ortodnticos.
Com cuidados, BTX-A pode ser uma alternativa de tratamento
eficaz para pacientes com exposio gengival excessivo
causado por hiperatividade dos msculos elevadores do lbio.
(Hwang WS 2009)
Em um trabalho realizado em 2010, foram realizados
diferentes aplicaes para cada tipo de exposio gengival
com base nos principais msculos envolvidos. Com o auxlio
de dois programas de computador, a rea da gengiva exposta
foi medido antes e aps a aplicao da toxina botulnica, para
avaliar o nvel de resposta. Houve uma diminuio no grau de
exposio gengival em todos os pacientes. A melhora mdia
geral obtida foi de 75,09%. Dois pacientes apresentaram
efeitos adversos leves que foram facilmente corrigida com
doses adicionais de toxina botulnica do tipo A. Para este
estudo, no houve o clculo do tamanho da amostra e no
a anlise estatstica dos autores casos. Os autores concluem
que importante identificar o tipo de exposio gengivale os
principais msculos envolvidos,. A toxina Botulnica do tipo A
mostrou-se eficaz e seguro para uso em correo de exposio
gengival (Mazzuco R; Hexsel D 2010)

Aplicao da toxina Botulnica na musculatura pr selecionada, para diminuir sua atividade


muscular, reduzindo a exposio gengival

Este estudo foi realizado para determinar se as doses


e os locais de injeco primria utilizada no estudo piloto
para a correo de sorrisos gengivais so consistentes,
estatisticamente significantes e esteticamente agradveis.
Trinta pacientes receberam injees de BTX-A para reduzir
a exposio excessiva da gengiva. Exposio gengival foi
definida como a diferena entre a margem inferior do lbio
superior e da borda superior do incisivo direito. Os pacientes
foram acompanhados aps 2, 4, 8, 12, 16, 20 de ps
operatrio, com as mudanas documentadas por fotografias.
Antes da injeo a exposio mdia era de de 5,2 + / - 1,4
mm para os 30 pacientes. Em 2 semanas de ps operatrio, a
exposio gengival tinha diminudo para 0,09 mm (+ / - 1,06
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mm) em 30 pacientes (t = 26,01, P <0,00001). . Exposio


gengival aumentou gradualmente a partir da 2 semana at
24 semanas, mas, em 24 semanas, a exposio gengival
mdia no havia retornado aos valores basais. Com base em
previses de uma terceira ordem da equao polinomial, a
mdia inicial de 5,2 mm no seria atingido at 30-32 semanas
de ps operatrio. (Polo M 2008)

A toxina botulnica (BTX) uma toxina bacteriana que

Pr Operatrio

Ps operatrio 7 dias

Ps operatrio 14 dias

pode ser usado como um medicamento. Suas aplicaes


clnicas foram expandindo ao longo dos ltimos 30 anos,
e novas aplicaes relatadas. Seu mecanismo de inibio
da liberao de acetilcolina na juno neuromuscular aps
a injeo local indicado tantos nos tratamentos de rugas
faciais como em alteraes neuro musculares como disfunes
da articulao temporomandibular, sialorria, cefalia e dor
facial neuroptica, distrbios do movimento muscular e
paralisia do nervo facial, poderia tambm ser tratados com
esta droga. (Maiid OW, 2009)
Apesar de serem encontrado mais de 8 tipos diferentes
de toxina botulnica, somente a A e a B so utilizadas para o
tratamento da DTM, sendo o do tipo B no autorizada sua
utilizao no Brasil e usada quando a tipo A perde seu efeito.
Em relao eficincia no tratamento das disfunes
temporomandibulares, a toxina se apresenta como uma
excelente indicao devido a sua eficcia quanto diminuio
do processo lgico e ao relaxamento muscular. Essa ao
ocorre nas terminaes nervosas onde so bloqueados os
canais de clcio que iro diminuir a liberao de acetilcolina
(Dutton 1996).
A droga injetada nos principais msculos mastigatrios
responsveis pelas alteraes temporomandibulares, que so
os msculos masseter e o Temporal (Amantea ET AL 2006).
Pode tambm ser injetada no msculo pterigideo Lateral
(Bakke M 2005)
Os locais de seleo devem ser os que apresentarem
maior volume a palpao (Freund B, Schwartz M, Symington
JM 1999) ou quando for realizado algum exame para avaliar
a atividade muscular como, por exemplo, a eletromiografia,
aonde o local de eleio ser o que apresentar hiperatividade
muscular em repouso. (Lindern JJ 2001) Existem protocolos
para aplicao como o proposto, onde no masseter 5 pontos
pr selecionados, sendo 2 em cada insero e um no ventre
muscular. (Amantea, DV, 2006)
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aproximadamente 0,5 a 1,0 cm, devendo ser injetado cerca


de 5,0 U por ponto. Aps a aplicao podem ser realizados
curativos com finalidade de proteo do ponto e o paciente
orientado a evitar acionar a musculatura por pelo menos 15
minutos, devendo permanecer em repouso absoluto por duas
horas. (Amantea DV et al 2006)

Fig 1. Localizao dos pontos de aplicao da Toxina

A aplicao um procedimento relativamente simples


que consiste na injeo diretamente no msculo em
questo. O produto um granulado localizado dentro de um
compartimento a vcuo, estvel e estril. (Polo 2005)
A droga diluda em soluo salina (10unidades ou
20 unidades/0,1ml) e as injees realizadas em cinco stios
diferentes nos msculos da mastigao, de acordo com
seu estado de contratilidade. Os masseteres recebem 50 U
da droga cada um e os temporais 25 U cada. As aplicaes
so realizadas bilateralmente, no s nos msculos com
espasmos, pois um estado compensatrio e/ou dor
desenvolveu-se significativamente nos msculos mastigatrios
contralaterais quando apenas um lado recebeu a droga. Em
alguns pacientes a injeo da toxina foi realizada com sedao
intravenosa, em outros, apenas analgesia com pomada
anestsica nas regies da face. (Amantea DV et al 2003)

Fig.2 Aplicao da toxina

A toxina botulnica do tipo A deve ser armazenada a


temperatura abaixo de 5C ate o momento de sua utilizao.
O material necessrio para a aplicao consiste de cloreto de
sdio a 0,9%, agulha e seringa de aspirao e de insulina. A
droga dever ser diluda em aproximadamente 1ml de cloreto
de sdio a 0,9% e ento aplicada no paciente em posio
semi sentado nas regies j previamente marcadas dos
msculos masseter e temporal. O raio de ao da droga de
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Fig 3. Utilizao do SF 0,9% para diluir a Toxina

Essa soluo ir promover o bloqueio da contrao


muscular reduzindo a atividade do msculo ou mesmo
bloqueando sua funo.
A reduo da dor devido ao relaxamente muscular
provocado, tambm uma importante vantagem da aplicao
da toxina e mostra-se mais eficiente quando comparado com
injees com Lidocana associada a corticide ou acupuntura.
(Pekkan G; Kilicoglu A; Algin DI 2010)
O efeito instalado atravs de 3 etapas. A primeira a
interiorizao onde aps a injeo a cadeia pesada liga-se a
receptores das membranas colinrgicas pr sinpticas. Depois
surge a reduo e translocao da parte dissulfdica que
quebrada por um processo ainda desconhecido. A parte
terminal da cadeia promove a penetrao e transposio da
cadeia leve atravs da membrana celular. (Lindern JJ 2001)
A toxina liga-se aos neurnios pr sinptico na primeira
hora de ao de forma especfica e irreversvel. A paralisia
clnica comea aps vinte e quatro horas completandose totalmente em duas semanas. O retorno da atividade
muscular pode ocorrer depois de 6 meses a 1 ano atravs
do surgimento de axnios motores marginais. (Yoon SH et
al 2010)
Bakke M (2005) para um tratamento de DTM, onde
o diganstico foi deslocamento anterior do disco articular
sem reduao, a aplicao da toxina botulnica no msculo
pterigoideo Lateral foi realizada, teve como resultado uma
eliminao do estalido durante movimento de abertura
mandibular desse paciente aps 1 ano de acompanhamento.
Em um estudo de caso, foi realizado uma investigao
preliminar duplo-cego placebo controlado, randomizado,
ensaio clnico com seis meses de seguimento. Teve como
objetivo avaliar a eficcia da toxina botulnica tipo A (Botox,
da Allergan, Inc., Irvine, CA) para tratar sintomas de dor
miofascial e para reduzir a hiperatividade muscular em
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bruxistas. Vinte pacientes (dez homens, dez do sexo feminino,


faixa etria 25-45), com diagnstico clnico de bruxismo e
dor miofascial dos msculos mastigatrios. Dez indivduos
foram tratados com injees de toxina botulnica-BTX-A e dez
indivduos tratados com injees de soro fisiolgico. Foram
observados parmetros clnicos (dor em repouso e durante
a mastigao, a eficincia mastigatria, a abertura mxima
da boca, movimento de protruso e lateralidade, limitao
funcional, durante os movimentos mandibulares de costume.
Foram avaliada em tempo de incio e em uma semana, um
ms e seis meses de acompanhamento. A anlise descritiva
mostrou que as melhorias ocorrem no grupo tratado com a
toxina Botulnica do tipo A.
Os pacientes apresentaram maior melhora na percepo
subjetiva da eficcia do tratamento do que os sujeitos placebo.
Os resultados do presente estudo confirmaram a eficcia da
BTX-A para reduzir os sintomas de dor miofascial em bruxistas,
e forneceu dados piloto que precisam ser confirmados por
novas pesquisas com amostras maiores. (Guarda-Nardini L;
Manfredini D; Salamone M et al 2008)
As contra indicaes na sua utilizao so em pacientes
com miastenia gravis e a sndrome de Lambert Eaton,
mulheres grvida e ou em perodo de lactao, indivduos
com hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos
componentes da frmula e em pacientes que fazem uso de
aminoglicosdeos, medicao esta com alto poder curarizante.
(Amantea DV et al 2006)
Apesar de raros, alguns efeitos colaterais podem ocorrer
quando da injeo intramuscular da toxina. Estes efeitos
so transitrios, desaparecem algumas semanas aps as
aplicaes. A intensidade dessas reaes esta relacionada com
a freqncia e a quantidade de droga administrada. Podem
ocorrer hipotenso, nusea, vmitos, disfagia, diminuio do
controle do esfncter, prurido e um quadro semelhante a gripe.
Em alguns casos foram verificadas dificuldade na articulao
das palavras e falta de controle de salivao. (Guarda-Nardini
L; Manfredini D; Salamone M et al 2008)
A administrao freqente e em altas doses tambm
acarreta na diminuio dos efeitos teraputicos da droga.
Estudos demonstram que a toxina uma protena altamente
imunognica, o que leva formao de anticorpos
prejudicando o tratamento. Nestes casos a mudana para
outro subtipo de toxina pode ser necessria, uma vez que
os anticorpos para um subtipo no neutralizam de forma
cruzada o outro. Hoje j se encontra no mercado brasileiro a
toxina botulnica tipo B, comprovadamente mais imunognica
que a do tipo A, o que levou muitos estudiosos a ampliar o
campo de pesquisa para outros subtipos, como a do tipo C
por exemplos.
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DISCUSSO
Devido a complexidade de compreenso em alguns tipos
de tratamento odontolgico, diversas so as modalidades.
Correo esttica, reduo do desconforto lgico ou funcional
so algumas buscas dentro da odontologia Entre os diversos
tipos de tratamento para as alteraes estticas e para as
desordens temporomandibulares, a toxina Botulnica do
tipo A mostra-se um eficiente mtodo no tratamento dessas
desordens devido sua funo no relaxamento muscular e nos
processos lgicos.
Devido sua ao sua indicao aparece quando h
necessidade de relaxar a musculatura, melhorando os
sintomas lgicos e equilibrando as funes musculares. Porm
os autores concordam que a terapia com a toxina contra
indicada em casos de miastenia gravis e a sndrome de Lambert
Eaton pois nesses distrbios o doente adquire auto-anticorpos
que impedem a liberao de acetilcolina na placa motora,
promovendo o enfraquecimento muscular progressivo.
De qualquer forma, nestes distrbios, seria improvvel
encontrarmos pacientes com DTM, visto que a hiperfuno
dos msculos da mastigao o principal fator desencadeante
das doenas da articulao temporomandibular.
Em relao a desarmonia facial, os autores concordam
que mesmo que transitrio seu efeito, a utilizao da toxina
botulnica um excelente mtodo de reduo da hiperatividade
muscular responsvel pela excesso de exposio gengival. Seu
efeito possui durao de aproximadamente 12 meses, onde
aps esse perodo pode haver necessidade de nova aplicao.
Os autores tambm concordam que contra indicado sua
utilizao em gestantes, pois apesar de no haver nenhum
estudo com neurotoxina que comprove danos ao feto, bem
como a sua excreo no leite materno, visto ser inconcebvel
alguma pesquisa nesse sentido.
Pacientes que fazem uso de aminoglicosdeos tambm
devem evitar a utilizao da droga, uma vez que seu poder
curarizante pode potencializar o efeito da neurotoxina,
acarretando em um enfraquecimento muscular generalizado
acentuado e colocando em risco o tratamento do paciente.
No tratamento das DTM, a toxina mostrou resultados
favorveis segundo os autores
Alm da eficincia nos tratamentos das DTMs e esttica
facial, a eficincia da toxina botulnica do tipo A no tratamento
da dor miofacial comprovado nos trabalhos de Yoon SH et
al (2010) e Waasen Z et al (2011), onde aps sua utilizao a
reduo do desconforto gico foi confirmada pelos pacientes,
inclusive no estudo duplo cego onde Guarda-Nardini L (2008),
aps anlise comparativa, mostrou resultado favorvel a esse
benefcio que o tratamento com a toxina provoca.
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CONCLUSO
Podemos concluir que a toxina Botulnica do tipo A
mostra-se uma excelente alternativa de tratamento na
Odontologia, desde exposio gengival at para as disfunes

temporomandibulares onde h necessidade de relaxamento


da atividade muscular, devendo ser indicada e aplicada por
profissional experiente. Suas aplicaes so simples onde
sempre observando as reas mais hiperativas do msculo
em questo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Endereo para correspondencia:


Laurindo Borelli Neto
E-mail: profborelli1@terra.com.br
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