Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Persetujuan Tindakan Medis GG

    Diunggah oleh

    Yuliza Zha
    0 tayangan1 halaman
    a

    Judul Asli

    Persetujuan Tindakan Medis Gg

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    a

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    0 tayangan1 halaman

    Persetujuan Tindakan Medis GG

    Diunggah oleh

    Yuliza Zha
    a

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
    JL. AIS Nasution No. 21 Telp. 0519 21324 Muara Teweh KP. 73811

    SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS


    Saya yang bertandatangan di bawahini :
    Nama : (L/P)
    Umur/TglLahir :
    Alamat :
    Telp :
    Menyatakandengansesungguhnyadarisayasendiri/*sebagai
    orang
    tua/*suami/*istri/*anak/*walidari :
    Nama : (L/P)
    Umur/TglLahir :
    DenganinimenyatakanSETUJU/MENOLAKuntukdilakukanTindakanMedisberu
    pa.
    Dari penjelasan yang diberikan, telahsayamengertisegalahal yang
    berhubungandenganpenyakittersebut,
    sertatindakanmedis
    yang
    akandilakukandankemungkinanapascatindakan
    yang
    dapatterjadisesuaipenjelasan yang diberikan.
    MuaraTeweh,.20
    Dokter/Pelaksana,
    membuatpernyataan,
    Ttd

    (drg. Yuliati)
    *Coret yang tidakperlu

    Yang
    ttd

    (..)

    Anda mungkin juga menyukai