Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :

dr. Riyan Rochaniawan
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD Simo Boyolali
Topik :
INTERNA: Hipertensi dengan VES dan Takikardi
Tanggal (kasus) :
5 Juli 2016
Nama Pasien :
Ny. S
No. RM :
1504090594
Tanggal Presentasi :
19 Juli 2016
Pendamping :
dr. Yopie Ibrahim
Tempat Presentasi :
RSUD Simo Boyolali
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
1

 Lansia
Bumil
Deskripsi :

Anamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 5 Juli 2016, pukul 23.00 WIB di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Simo dan didukung dengan catatan medis.

Seorang perempuan usia 75 tahun datang dengan keluhan seseg (+) sejak pukul
16.00. Nyeri perut (+), nyeri kepala (+), mual (+),Nyeri dada (-), nyeri menjalar ke
tangan kiri (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-) BAK (+) tidak ada keluhan, BAB (+)
konsistensi lunak. Riwayat Hipertensi (+), Riwayat DM, sakit jantung dan asma
disangkal.

Tujuan :
1. Mengetahui diagnosis Hipertensi, Takikardi, dan VES
2. Mengetahui penatalaksanaan Hipertensi, Takikardi, dan VES
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan
Diskusi
E-mail
Pos

Data Pasien :
Ny. S

No. Registrasi : 1504090594

Bangsal :
Cendana
Terdaftar Sejak : 5 Juli 2016
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Gambaran Klinis
Seorang perempuan usia 75 tahun datang dengan keluhan seseg (+) sejak pukul
16.00. Nyeri perut (+), nyeri kepala (+), mual (+),Nyeri dada (-), nyeri menjalar ke
tangan kiri (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-) BAK (+) tidak ada keluhan, BAB (+)
konsistensi lunak. Riwayat Hipertensi (+), Riwayat DM, sakit jantung dan asma
disangkal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat sakit serupa (-)

Riwayat alergi (-)

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
4. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien tinggal bersama dengan anak dan menantunya.
5. Lain-lain
Sosial ekonomi cukup, pasien menggunakan fasilitas pembayaran umum.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Juli 2016
A.

Keadaan Umum

Compos Mentis GCS E4V5M6

B.

Tanda Vital

TD: 180/110
Nadi : 135x/ menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 24 x/menit

C.
D.
E.

Kulit
Kepala
Mata

Suhu : 370C
turgor menurun (-), ikterik (-)
Bentuk mesocephal
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

F.
G.

THT
Leher

mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

Tak ada kelainan
Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
distensi vena-vena leher (-)

H.

Thorax :
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Iktus kordis tidak tampak

Iktus kordis tidak kuat angkat
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra

Auskultasi
Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Bunyi jantung I-II murni, intensitas takikardi, reguler, bising (-)
Normochest, simetris, Pengembangan dada kanan = kiri
Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Sonor / Sonor
Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing
(-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus paru (-/-),
krepitasi (-/-)

I.

Abdomen :

K.

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Punggung

Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-)

Bising usus (+) normal
Timpani, pekak alih (-)
Supel, BU (+) N, defans muskular (-), NT (+)
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N.

Ekstremitas
Akral dingin
_
_
_
_

Oedema
_
4

_
-