PRESENTASI KASUS

Otitis Media Supuratif Kronis

Pembimbing: Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh
Nama: M. Syah Reza Anwar
NIM: 11-2011-086

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 3 SEPTEMBER 2012 6 OKTOBER 2012

Laporan Kasus Otitis Media Supuratif Kronis Ilmu THT RS Mardi Rahayu

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. K
Umur
: 68 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Jati Kulon, Kudus
Agama
: Islam
No. CM
:
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan hari Sabtu , 29 September 2012 pukul 12.30 WIB di ruang
poliklinik THT
Keluhan utama

: Rasa gatal di telinga kiri

Riwayat penyakit sekarang :

OS datang dengan keluhan gatal di telinga kiri sejak 1 minggu ini. Gatal terasa makin
memberat dan hilang timbul. Rasa gatal ini disertai dengan cairan yang keluar dari telinga
kiri beberapa kali. Cairan yang keluar kental berwarna hijau kekuningan , berbau dan
tidak berdarah. OS merasa pendengarannya berkurang. Nyeri telinga, rasa gemerebeg,
dan rasa pusing disangkal oleh pasien. OS juga menyangkal rasa berdenyut dan sakit pada
belakang telinga kiri.
OS mengaku adanya keluar cairan beberapa kali itu terjadi dalam 6 bulan ini dan
keluarnya cairan tidak pasti waktunya. OS memang sering mengalami batuk, pilek dan
demam berulang dalam 1 tahun ini. OS menyangkal adanya hidung yang gatal, suka
bersin-bersin, atau hidung tersumbat yang bergantian pada kiri dan kanan baik pada pagi
ataupun malam. OS juga menyangkal adanya mimisan, nyeri telan, suara serak. Tidak ada
kebiasaan mengorek telinga, kemasukan benda asing, trauma.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat ISPA diakui
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
:
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit yang sama disangkal
2

Laporan Kasus Otitis Media Supuratif Kronis Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Riwayat sosial ekonomi :

- Kesan ekonomi: kurang
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Frek. Napas :20 x/menit
Suhu
:36,6C
Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala
: normocephal
Wajah
: simetris
Leher
: KGB tidak tampak membesar
Lain-lain
: tidak ada

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid
CAE

Membran timpani
- Perforasi

- Cone of light
- Warna
- Bentuk

Dextra
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-)
nyeri tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-),
Tragus pain (-), fistula (-).
abses (-)
Abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),
Discharge (-), serumen (-),
hiperemis (-), edema (-),
hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-)
corpus alienum (-)
(-)
(+) arah jam 5
Putih abu-abu
Normal

Perforasi pada sentral

dengan tepi yang menebal
dan rata, tumbuh jaringan
granulasi pada bagian
perforasi berwarna merah
muda dengan ada secret
mukopurulen (+)
(-)
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Laporan Kasus Otitis Media Supuratif Kronis Ilmu THT RS Mardi Rahayu

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :

Reservoir test : negatif pada AS, pada AD tidak dilakukan
Kesan
: Tidak ada tandon pada mastoid sinistra
Toyn bee
: AS (-), AD (+)
Kesan
: ada gangguan fungsi tuba auris sinistra
Valsava
: AS (-), AD(+)
Kesan
: ada gangguan fungsi tuba auris sinistra
Tes Penala
Webber
: Lateralisasi ke kiri
Rinne
: AD = AC > BC
AS = BC > AC
Scwabach
: AD = memendek
AS = memanjang
Kesan
: CHL pada Auris Sinistra

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Bentuk
Sekret
Mukosa cavum nasi
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Dextra
Normal
Mukoserous,
foetor ex nasi (-)
Hiperemis (-)
edema (-)
Hiperemis (-)
hipertrofi (+)
Hiperemis (-)
hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Deviasi (-)
(-)

Sinistra
Normal
Mukoserous,
foetor ex nasi (-)
Hiperemis (-)
edema (-)
Hiperemis (-)
hipertrofi (+)
Hiperemis (-)
hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Hiperemis (-)
sekret (-)
Deviasi (-)
(-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes aplikasi efedrin = konka media tidak mengecil
Kesan
= konka media hipertrofi
Palatal phenomen (+) = tampak fenomena gelap terang (+)
Kesan
= tidak terdapat massa yang signifikan yang
menghambat pergerakan palatum molle.
o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal : tidak dilakukan

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral
: dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal
: merah muda
4

Laporan Kasus Otitis Media Supuratif Kronis Ilmu THT RS Mardi Rahayu

~
~
~
~
~
~

Ginggiva
Gigi geligi
Lidah 2/3 anterior
Arkus faring
Palatum durum
Palatum mole

: merah muda
: dalam batas normal
: merah muda
: simetris, merah muda
: merah muda
: merah muda

Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fixative
Peritonsil
Pilar anterior

Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(-)
Abses (-)
Merah muda

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(-)
Abses (-)
Merah muda

Dinding posterior orofaring:

Warna merah muda, granulasi (+), hiperemis (-)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X-Foto mastoid
2. Audiometri
3. Kultur sensitivitas tes
E. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Itching auris sinistra
o RPS
:
Episode akut: Sejak 7 hari ini OS mengeluh itching auris sinistra
(+), hearing loss (+), otalgia (-), tinnitus (-), otore (+) purulen.
Residif: otore residif (+) dalam 6 bulan , cough residif (+),
rhinorea residif (+), febris residif (+) dalam setahun ini.
Eliminasi DD: traumatic CAE (-), rhinorea residif (-), sneezing
residif (-), epistaksis (-),odinofagi (-), disfoni(-), obstruksi nasi (-),
corpus alienum (-).
Eliminasi komplikasi: mastoid pain (-), cephalgia (-)
o RPD
: ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (-)
o RPK
: ISPA (-), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (-)
o RSOSEK
: Kurang
-

Pemeriksaan obyektif
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
Dalam batas normal

Laporan Kasus Otitis Media Supuratif Kronis Ilmu THT RS Mardi Rahayu

o Pemeriksaan rutin umum telinga

Perforasi pada sentral dengan tepi yang menebal dan rata, tumbuh
jaringan granulasi pada bagian perforasi berwarna merah muda
pada membrane timpani serta terlihat adanya secret mukopurulen.
Dengan cone of light dan bentuk serta warna yang tidak dapat
dinilai.
o Pemeriksaan rutin khusus telinga
Tes reservoir
: AS (-), AD tidak dilakukan
Toyn-Bee test
: AS (-), AD (+)
Valsava test
: AS (-), AD (+)
Tes penala
: CHL pada AS
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Hipertrofi pada konka media dextra et sinistra
o Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tes aplikasi efedrin
: negatif
Palatal phenomen
: positif
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dinding posterior orofaring : terdapat granulasi
F. DIAGNOSIS BANDING
- OMSK tipe benigna sinistra
- OMSK tipe maligna sinistra
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
OMSK tipe benigna sinistra
H. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat dipastikan
I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
J. PENATALAKSANAAN
1. Non medikamentosa

: Toilet CAE

2. Medika mentosa
:
i. Antibiotik adekuat
ii. Antiinflamasi
iii.
Analgetik
3. Operatif (bila perlu)
K. KOMPLIKASI
1. Intratemporal
i.
Mastoiditis
ii.
Labirinitis
iii.
Kerusakan tulang pendengaran
iv. Paresis nervus fasialis
6

Laporan Kasus Otitis Media Supuratif Kronis Ilmu THT RS Mardi Rahayu

2. Intra cranial
i.
Abses otak
ii.
Meningitis