Nombre o Razon Social del Aportante:_

Tipo de ID:

No. De ID

Direccion de Correspondencia:_
Telefono o Celular del Contacto:
Mail del Contacto:
Elaborado por:
IDENTIFICACION COTIZANTE
Fila

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tipo

Nmero

SOPORTES DEL CERTIFICADO O SOLICITUD DE LICENCIA

Fecha inicio
Incapacidad o
licencia

(1) Copia
de la HC

(2) Registro
Civil de
Nacimiento

(3) Acta de (4) Certificado

Adopcion de Defuncion

(5) Licencia de
Maternidad o
Patenidad

(6) Certificado de no disfrute de

calamidad domestica por
licencia de paternidad

Total de Certificados
o Solicitudes de Licencia:
Recibido EPS:

OBSERVACIONES:

Recibe Funcionario de la Empresa:

Sello

PROCESADO
(7) Reporte de
Accidente de
Trabajo

Cantidad SI
de
Soportes

NO

CAUSALES DE DEVOLUCION
Numero EPS
certificado
incapacidad o
licencia

Sin
Certificado
Medico

No Cotiza Falta
en la EPS anexar
soporte

Nombre del
auxilar que
Proceso

Recibe Funcionario de la Empresa: