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Incendio refineria BP, Texas 2005.

Por By Mark Kaszniak, Donald Holmstrom, y Cheryl MacKenzie

La explosin e incendio de la Refinera BP de la Ciudad de Texas, la tragedia con el mayor nmero de
vctimas fatales en propiedades no residenciales, ocurrida en el ao 2005, provoc la muerte de 15
personas y casi 200 heridos. La contra explosin del motor de una camioneta encendi un lquido
hidrocarburo inflamable y el vapor proveniente de una ventilacin atmosfrica de la unidad de isomerizacin
(ISOM). Al investigar y evaluar el incidente, la Junta de Seguridad Qumica detect deficiencias
organizativas y de seguridad en todos los niveles de la Corporacin BP. La Junta Directiva no supervisaba
de manera efectiva la cultura de seguridad de la empresa ni los principales programas de prevencin de
accidentes. El recorte de gastos, la falta de inversin y las presiones de produccin impuestas por la
Gerencia Ejecutiva del Grupo BP afectaban el seguro desempeo de los procesos en la refinera de la
Ciudad de Texas.

A la 1:20:04 pm del 23 de marzo de 2005, la contra explosin del motor de una camioneta pick-up diesel que
se encontraba parada en el lugar encendi una gran nube de vapor inflamable, lo cual deriv en una
explosin e incendio masivo en la unidad ISOM de la Refinera BP de la Ciudad de Texas, Texas. Quince
trabajadores murieron y otros ciento ochenta resultaron heridos en el ms trgico accidente industrial de la
historia reciente de los Estados Unidos. La explosin provoc daos por una suma aproximada de US$
1.500 millones de dlares, entre los que se incluye la reduccin a astillas de los trilers de trabajo que se

encontraban en las proximidades, el pandeo de los gigantescos tanques de gasolina y el estallido de

ventanas en viviendas y comercios situados a una distancia de hasta 0,75 millas (1,2 kilmetros). Se indic
a cerca de 43.000 residentes que permanecieran en el interior de sus viviendas mientras los bomberos
combatan las llamas y el negro humo que envolva una parte de la tercera refinera de petrleo ms grande
del pas, situada a 30 millas (48 kilmetros) al sudeste de Houston.
La nube de vapor se form en poco ms de noventa segundos, debido principalmente a la evaporacin del
lquido hidrocarburo inflamable que caa, y que haba erupcionado hacia afuera de la chimenea atmosfrica
de 119 pies (36 metros) de alto de un tambor de purga llenado en exceso. El tambor de purga era un
componente central del sistema de eliminacin de alivio para emergencias de la unidad ISOM. Las bocas de
salida de ms de cincuenta vlvulas de alivio de seguridad de la unidad ISOM se descargaron en el interior
de dicho tambor de purga a travs de las varias tuberas del cabezal de gran extensin. Al momento de la
puesta en marcha, una de las torres de destilacin de la unidad ISOM se hallaba excesivamente llena, y el
lquido hidrocarburo inflamable se derramaba en la parte superior de la torre en combinacin con la presin
normal de la torre para exceder los puntos de ajuste de presin en todas sus tres vlvulas de alivio. A travs
de las vlvulas de alivio de seguridad abiertas, una gran cantidad de lquido hidrocarburo inflamable se
descarg en el interior de una tubera del cabezal, que estaba conectada al tambor de purga. (Ver Figura 1)
De acuerdo con las estadsticas de la NFPA, este incendio en la refinera de petrleo es uno de los que ha
provocado la mayor cantidad de vctimas fatales en los Estados Unidos. Desde el ao 1985 hasta el ao
2004, se han producido diez incendios con tres o ms vctimas fatales en refineras de petrleo de los
Estados Unidos:

Mayo 1988 . . . . . . . . . . . . . . . .

Louisiana

Diciembre 1985. . . . . . . . . .

California

Noviembre 1998. . . . . . . . . . .

Washington

Marzo 1991 . .. . . . . . . . . . . .

Louisiana

Octubre 1995 . . . . . . . . . . . . .

Pennsylvania

Febrero 1999 . . . . . . . . . . . .

California

Diciembre 1985 . . . . . . . . . .

Louisiana

Agosto 1993 . . . . . . . . . . . . . .

Louisiana

Mayo 1986 . . . . . . . . . . . . . . . .

Alabama

Enero 1999 . . . . . . . . . . . . .

Arkansas

La unidad ISOM era una de las 29 unidades de refinacin de petrleo de la Refinera BP de la Ciudad de
Texas, que produca 10 millones de galones (37.854.118 litros) de gasolina por da, equivalente al 2,5 por
ciento del abastecimiento de todo el pas. El propsito de la unidad ISOM era incrementar el nivel de octano
en la gasolina sin plomo mediante la conversin de pentano y hexano normal de cadena recta a isopentano
e isohexano de cadena ramificada de octano superior. Una torre de destilacin de 170 pies- (51 metros-) de
alto en la unidad ISOM, denominada separador de refinado, tomaba una mezcla de hidrocarburos lquidos,
llamada refinado, de otra unidad de la refinera y los separaba en componentes livianos y pesados. El

separador de refinado poda procesar hasta 45.000 barriles de carga de alimentacin de refinado por da.
Los componentes livianos, principalmente pentano y hexano, eran enviados al sector siguiente de la unidad
ISOM para su conversin, mientras que los componentes pesados se enviaban a tanques de
almacenamiento para ser utilizados para materia prima qumica y combustible para reactores.
El separador de refinado y otra seccin de la unidad ISOM haban sido cerrados el 21 de febrero de 2005
para llevar a cabo el mantenimiento programado, lo que inclua el drenaje y la purga del separador. Los
equipos de trabajo aprovecharon el cierre para efectuar reparaciones que no podan hacerse mientras la
unidad estaba en funcionamiento, as como para realizar el mantenimiento de rutina de la unidad, como
pintura y remocin de asbestos. Adems de la dotacin de trabajo habitual de la refinera, constituida por
1.600 trabajadores, cerca de 800 contratistas se desempeaban en la refinera; algunos de los cuales tenan
sus oficinas en trilers temporarios que se haban colocado en un rea abierta, al noroeste de la unidad
ISOM. La mayora de dichos contratistas colaboraban en tareas de revisin de procesos en dos unidades de
la refinera adyacentes a la unidad ISOM, que tambin estaba cerrada, la Unidad Ultra Fraccionadora y la
Unidad de Recuperacin de Aromticos.
Los operarios ISOM trabajaban diariamente en turnos de 12 horas y no haban tenido un da libre desde la
fecha de cierre, 21 de febrero. Durante el perodo de cierre, los operarios informaron a los supervisores que
uno de los transmisores de nivel y uno de los visores de nivel del separador de refinado deban ser
reparados. No obstante ello, dichas reparaciones no se llevaron a cabo debido a que no se dispona de
tiempo suficiente para terminar el trabajo antes de la fecha de puesta en marcha, 23 de marzo. El 22 de
marzo, los tcnicos del instrumental comenzaron con la verificacin de todas las alarmas e instrumental,
aunque debieron suspender la tarea cuando uno de los supervisores les comunic que la unidad iba a ser
puesta en marcha y que no haba tiempo para continuar con las verificaciones adicionales. El supervisor
coloc sus iniciales en toda la documentacin del procedimiento de puesta en marcha, indicando que se
haban efectuado todas las verificaciones correspondientes.
A las 2:15 am del 23 de marzo, el operario encargado del turno noche, que se encontraba en la sala de
control satelital, comenz a llenar el separador de refinado con la carga de alimentacin. Detuvo el flujo
cuando crey que haba nueve pies de hidrocarburo lquido dentro del separador, pero los lectores del
instrumental no funcionaban correctamente. En realidad, haba puesto 13 pies (3,9 metros). Haba sonado
una de las alarmas de nivel alto, pero la segunda alarma no se activ. Los operarios estaban
acostumbrados a ver y or que las alarmas sonaban y a observar picos de presin durante las puestas en
marcha. A menudo cometan errores al llenar excesivamente el separador de refinado, por temor a que se
daara el horno si la torre estaba seca. Cada turno dispona de un operario en el panel de control de la sala
de control principal y otros cinco operarios trabajaban con los equipos en la unidad ISOM. Aquella maana,
tambin haba dos supervisores trabajando, uno de los cuales tena 20 aos de experiencia en la operacin
de la unidad ISOM. Sin embargo, el supervisor experto haba llegado una hora ms tarde y debi retirarse
debido a que lo llamaron alrededor de las 10:45 am por una emergencia familiar, y no fue reemplazado. El
otro supervisor, menos experimentado, estaba preocupado por el funcionamiento de la Unidad de
Aromticos, que se haba puesto en marcha el da anterior y presentaba problemas operativos.
Poco antes de las 10:00 am, el operario del panel del turno diurno se sent frente a una hilera de ocho
pantallas de computadoras en la sala de control principal, y reanud la alimentacin del refinado en el
separador.
El operario encargado del turno noche, que haba comenzado la puesta en marcha, se haba ido a su casa a
las 5:00 am, una hora antes de que finalizara su turno, y no haba dejado ningn detalle sobre la puesta en
marcha. La nica informacin disponible para el operario del panel del turno diurno era una breve nota
escrita en el registro de turnos: ISOM: Se coloc refinado en la unidad, envasar con refinado. El operario
del panel del turno diurno expres luego que desconoca que los intercambiadores de calor, las tuberas y
otros equipos tambin haban sido llenados con el refinado. Luego de una serie de comunicaciones
confusas, el operario encargado del turno diurno cerr una vlvula que hubiera descargado el refinado

pesado en los tanques de almacenamiento. El nivel de lquido hidrocarburo en el separador segua

aumentando, y la presin se elevaba. Finalmente, abrieron una vlvula manual de 8 pulgadas (20
centmetros) que operaba en cadena conectada por medio de tuberas con el tambor de purga para reducir
la presin en el separador y disminuy el calor de los hornos. A las 12:42 pm, cuando el transmisor
defectuoso de nivel indicaba que el nivel de refinado dentro del separador era de 8 pies (2,4 metros), en
realidad, el refinado haba llegado a 143 pies (43 metros).
El operario del panel abri la vlvula de descarga del refinado pesado en el separador poco antes de la 1:00
pm. Como el refinado pesado estaba siendo ahora extrado del separador a la misma velocidad en que el
refinado estaba siendo incorporado, el alto nivel del separador debera haber comenzado a disminuir. Sin
embargo, el refinado pesado, caliente que se descargaba desde la base del separador flua a travs de dos
intercambiadores de calor antes de ser enviado a su lugar de almacenamiento. En el primer intercambiador
de calor, el calor proveniente del refinado pesado se intercambiaba con la carga de alimentacin del
refinado que ingresaba y se diriga hacia el interior del separador. La carga de alimentacin ms caliente
que ingresaba en el separador provocaba que el nivel de lquido continuara aumentando hasta que llen
completamente el separador y se derram dentro de la lnea de vapor en altura que conduca a las vlvulas
de alivio de la columna y al condensador. A medida que la lnea de vapor en altura se llenaba con lquido,
ejerca suficiente presin, sumada a la presin operativa normal del separador, para exceder los ajustes de
las tres vlvulas de alivio de presin de seguridad del separador. Las tres vlvulas de alivio de seguridad
permanecieron abiertas por slo ms de seis minutos y posibilitaron el ingreso de 51.900 galones (196.462
litros) de lquido inflamable, que flua a travs de la tubera del cabezal hacia el interior del tambor de purga.
En poco ms de cuatro minutos, la tubera del cabezal, el tambor de purga y la chimenea se llenaron de
lquido hidrocarburo inflamable.
Aproximadamente 7.600 galones (28.769 litros), casi el volumen de un camin cisterna totalmente cargado
de gasolina, erupcionaron hacia afuera de la parte superior de la chimenea de purga, como un giser.
Testigos contaron que el lquido se proyectaba como pulverizacin 20 pies (6 metros) sobre la parte
superior de la chimenea y luego caa al suelo en forma lquida y de vapor. Dentro de las salas de control
satelital y principales, los operarios, mediante un desesperado llamado por radio, se enteraron de que el
tambor de purga desbordaba.
El operario del panel cerr los quemadores del horno, mientras otros operarios que estaban en la sala de
control satelital salan corriendo hacia el camino adyacente para bloquear la va de paso que conduca hacia
el tambor de purga, segn lo requerido en el plan de respuesta a emergencias de la refinera.
Cuando el desastre golpea
A la 1:20:04 pm, cinco segundos despus de haberse cerrado la vlvula de control del flujo de gas
combustible del horno, la nube de vapor de hidrocarburo inflamable que se expanda fue encendida por la
contra explosin del motor de una camioneta pick-up diesel en ralent a 25 pies (7 metros) del tambor de
purga. Los trilers de los trabajadores contratados se encontraban justo en la va de paso de la explosin,
algunos hasta a una distancia tan prxima como de 120 pies (36 metros) del tambor de purga. Trece trilers
fueron destruidos y ms de veinticuatro fueron daados por la voladura. La sala de control satelital tambin
sufri daos en su estructura, aunque no colaps. La mayora de las 15 vctimas fatales se hallaban en un
solo triler de doble ancho, en el que haba 20 personas celebrando una reunin; solamente 8 lograron
sobrevivir, aunque sufrieron heridas de consideracin. Las otras tres vctimas fatales se encontraban en el
triler de Garanta/Control de calidad, que estaba ubicado justo al sudeste del triler de doble ancho. Los
tanques de almacenamiento de productos que se hallaban en las proximidades quedaron deformados, 70
vehculos sufrieron daos y estallaron las ventanas de viviendas y comercios ubicados a 0,75 millas (1,2
kilmetros) de la explosin. Entre los restos de tuberas retorcidas y fragmentos de trilers, el propio tambor
de purga permaneca intacto.(Ver Figura 4) De los 180 heridos, 66 presentaban lesiones de consideracin.
Catorce de los heridos graves eran empleados de BP; 52 eran empleados contratados de 13 compaas
distintas. Otros 35 empleados de BP y 79 empleados contratados recibieron primeros auxilios por

quemaduras y otras heridas.

Investigacin de la Junta de Seguridad Qumica
Los investigadores de la Junta de Seguridad Qumica (CSB, por sus siglas en ingls) se presentaron a la
maana siguiente. Durante los dos aos de investigacin, se revisaron ms de 30.000 documentos; se
realizaron 370 entrevistas; el instrumental fue sometido a pruebas; y se evaluaron los daos sufridos por los
equipos y estructuras de la refinera, y en la comunidad prxima al sitio del desastre. Tambin se revisaron
los datos computarizados recopilados durante cinco aos en las puestas en marcha previas del separador
de refinado. La investigacin de la CSB se complement con la tarea de peritos en evaluaciones de daos
por explosiones, modelizacin de nubes de vapor, diseo de sistemas de alivio de presin, dinmica de
procesos de destilacin, control y confiabilidad del instrumental, y factores humanos. Fue la investigacin
ms extensa realizada por la CSB en sus nueve aos de existencia, y se llev a cabo de un modo similar al
utilizado por la Junta de Investigacin del Accidente del Columbia, luego de que el transbordador espacial
Columbia se desintegrara al reingresar en la atmsfera terrestre en febrero de 2003. La CSB procuraba
hallar las causas tcnicas y organizativas que provocaron el accidente en la Ciudad de Texas. Si se apunta
simplemente a los errores cometidos por los operarios y supervisores de BP, se omiten los factores
culturales y humanos subyacentes y relevantes, as como las causas organizativas que provocaron el
desastre. Los resultados de esta profunda investigacin pueden tener un mayor impacto preventivo.
Hallazgos tcnicos clave
Una de las causas tcnicas y significativas del desastre fue que la vlvula de flujo de salida del refinado
pesado se dej cerrada cuando se supona que deba mantenerse abierta mientras el refinado era
bombeado hacia el interior del separador. A medida que la nueva carga de alimentacin del refinado era
bombeada hacia el interior, se presuma que el refinado pesado estaba siendo bombeado hacia los tanques
de almacenamiento. Sin embargo, la vlvula cerrada provoc que aquella maana el separador se llenara
durante ms de tres horas sin que ningn volumen de refinado fuera extrado. Cuando los operarios
detectaron que el nivel era excesivamente alto, ya era demasiado tarde. El refinado haba superado los
lmites de llenado y haba forzado la apertura de las vlvulas de alivio de seguridad, que descargaron miles
de galones de lquido inflamable en el sistema de purga.
La CSB determin con exactitud una serie de condiciones subyacentes que llevaron al exceso en el llenado
del separador de refinado. Uno de los indicadores del nivel del separador mostraba que el nivel del refinado
en el separador disminua cuando en realidad estaba aumentando. Posteriormente, la CSB determin que
dicho indicador no haba sido calibrado correctamente. La alarma de alto nivel redundante nunca se activ;
previamente se haban informado problemas en dicha alarma, pero esta no haba sido reparada. A pesar de
que haba ocho pantallas de computadoras en una de las consolas de la sala de control principal, el
operario del panel no pudo determinar en ninguna de las pantallas cul era la cantidad de lquido que se
desplazaba hacia el interior del separador y cul era el volumen que se desplazaba hacia fuera. En el ao
1999, BP redujo la cantidad de operarios de dos a uno, ignorando lo dispuesto en su propia evaluacin y
polticas de seguridad que exigan la presencia de un operario adicional del panel durante las puestas en
marcha. En el ao 2003, se asign al nico operario del panel que quedaba una tercera unidad de la refinera
para su control.
La supervisin tampoco era estricta y la comunicacin entre los turnos nocturnos y diurnos era deficiente.
Turnos de 12 horas de trabajo durante 29 o ms das consecutivos desde el cierre pueden haber afectado la
facultad de discernimiento de los operarios. El operario del panel que se desempeaba en la maana en que
se produjo el incidente inform que pocas veces tena la oportunidad de tomarse los descansos
programados durante su turno, y que coma frente al panel. La CSB arrib a la conclusin de que era
altamente probable que los operarios estuvieran fatigados, lo cual aumentaba la posibilidad de errores,
respuestas demoradas y toma de decisiones incorrectas, particularmente en la solucin de problemas. La
CSB hizo notar que mientras la industria nuclear, la aviacin y el auto-transporte operan bajo
reglamentaciones que limitan las horas de trabajo de los empleados que cumplen tareas crticas para la

seguridad, ni la OSHA ni los grupos de la industria petrolera cuentan con disposiciones o lineamientos de
seguridad industrial sobre prevencin de fatiga o que limiten las horas de trabajo en industrias que
manipulan productos qumicos de alto riesgo.
El programa de entrenamiento de la refinera tampoco era adecuado. BP haba reducido su personal de
entrenamiento de 28 a 8, y los simuladores no estaban disponibles para que los operarios practicaran la
gestin de situaciones anormales. Los problemas durante las puestas en marcha era tan habituales que los
operarios crean que deban desviarse de los procedimientos operativos normalizados, establecidos por
escrito, para poner en marcha la unidad de manera eficiente.
La refinera pona nuevamente en marcha la unidad ISOM, a pesar de haberse informado previamente
deficiencias de funcionamiento en el indicador de nivel de la torre, en el visor de nivel y en una vlvula de
control de presin. Ni Amoco (propietario anterior de la refinera antes de su fusin con BP en el ao 1999)
ni BP reemplazaron los tambores de purga con chimeneas atmosfricas por un sistema de antorchas de
quemado, a pesar de las advertencias formuladas por la OSHA y por sus propios ingenieros acerca de que
los antiguos tambores de purga no eran seguros. En el ao 1992, la OSHA denunci que un tambor de purga
y una chimenea similar que se encontraban en otro sector de la refinera de la Ciudad de Texas no eran
seguros, aunque retir la denuncia como parte de un acuerdo de conciliacin. En los ltimos 10 aos, se
haban producido ocho liberaciones serias de material hidrocarburo inflamable en la chimenea de purga de
la unidad ISOM y el tambor de purga era demasiado pequeo para contener todo el refinado proveniente del
separador.
Ms inquietante an, los trilers temporarios fueron emplazados demasiado prximos a la unidad ISOM, en
la que se procesaban lquidos hidrocarburos inflamables. La CSB determin que los mtodos de
emplazamiento aplicados por BP en la refinera y la norma consensuada en la industria, Prctica
Recomendada 752 del Instituto Norteamericano del Petrleo (API), no eran adecuados para proteger al
personal que se desempeaba en dichos trilers. Los daos reales sufrido por los trilers en la explosin
del 23 de marzo de 2005 fueron peores a los pronosticados por el modelo, y tanto los mtodos de
emplazamiento de BP como del API prevean cantidades de vctimas fatales y heridos inferiores a las
ocurridas en la explosin.
Hallazgos organizativos clave
Ms all de la explicacin tcnica sobre la causa de la explosin en la refinera de la Ciudad de Texas, la
CSB encontr deficiencias organizativas y de seguridad en todos los niveles de la Corporacin BP. La Junta
Directiva de BP no supervisaba de manera efectiva la cultura de seguridad de la compaa ni los principales
programas de prevencin de accidentes. El recorte de gastos, la falta de inversin y las presiones de
produccin impuestas por la Gerencia Ejecutiva del Grupo BP afectaban el seguro desempeo de los
procesos en la refinera de la Ciudad de Texas. Los gerentes tomaban con calma los bajos ndices de
lesiones personales, a pesar del hecho de que 23 trabajadores haban fallecido en accidentes ocurridos en
la refinera en un perodo de 30 aos, sin contar las 15 vctimas fatales de la explosin del 23 de marzo. Las
campaas de seguridad, metas y recompensas se centraban en la mejora de la seguridad personal y la
conducta laboral, en lugar de enfocarse en los procesos y sistemas de gestin de la seguridad. Los equipos
se mantenan en funcionamiento hasta que ocurra alguna falla y en la refinera de la Ciudad de Texas
prevaleca una mentalidad de marcar las casillas, es decir que el personal y los gerentes simplemente
marcaban las casillas de requisitos de seguridad, an cuando estos no hubieran sido cumplidos.
Tampoco exista en la refinera BP de la Ciudad de Texas una cultura de informes y aprendizaje. No se
estimulaba al personal a informar sobre los problemas de seguridad y algunos teman represalias por
hacerlo. Importantes lecciones sobre seguridad formuladas en una investigacin del gobierno britnico
sobre incidentes previos ocurridos en otra refinera BP situada en Grangemouth, Escocia, no fueron
aplicadas en la Ciudad de Texas. Estudios y auditoras internas identificaron problemas de seguridad
profundamente arraigados en la refinera de la Ciudad de Texas, aunque ninguno de los niveles de la
gerencia de BP hizo mucho por remediarlos.

Panel independiente de revisin de la seguridad de BP

La CSB no demor la emisin de su informe final, en el que se formulaban recomendaciones urgentes para
BP, para la industria petrolera y para la OSHA, acerca de cmo evitar otro desastre como el ocurrido en la
Ciudad de Texas. En respuesta al urgente pedido de la CSB, en agosto de 2005 la Junta Directiva de BP
design y cre un panel independiente de revisin de la seguridad, presidido por el ex Secretario de Estado,
James A. Baker, II, para llevar a cabo la revisin de la cultura de seguridad en las cinco refineras BP de los
Estados Unidos. En un informe de 374 pginas publicado en junio de 2007, dicho panel solicitaba a BP la
adopcin de medidas extensivas para la mejora de sus sistemas de gestin de la seguridad de los procesos
y el fortalecimiento de responsabilidades para llevar a cabo los procesos de manera segura en todos los
niveles ejecutivos, gerenciales y de supervisin. Expresaba que exista una aparente complacencia con
serios riesgos de seguridad de los procesos en las cinco refineras BP de los Estados Unidos, y no slo en
la de la Ciudad de Texas. El Panel de Baker observ significativos problemas de seguridad en los procesos
en las cinco refineras BP. Mencionaba casos de ausencia de disciplina operativa, tolerancia a serias
desviaciones de las prcticas operativas seguras y una aparente complacencia con la seguridad crtica de
los procesos en cada una de las refineras. El panel tambin instaba a otras compaas de los Estados
Unidos a examinar rigurosamente sus propias culturas de seguridad.
Otras recomendaciones preliminares
En octubre de 2005, la CSB emiti dos recomendaciones urgentes sobre seguridad en la ubicacin de
trilers temporarios ocupados en lugares peligrosos, como refineras de petrleo. La CSB requiri al
Instituto Norteamericano del Petrleo (API) el desarrollo de nuevos lineamientos para garantizar que los
trilers temporarios ocupados sean ubicados a una distancia segura del lugar en que se llevan a cabo
procesos peligrosos en refineras, e inst al Instituto Norteamericano de Petrleo (API) y a la Asociacin
Nacional de Refineras y Petroqumicas (NPRA) a que emitieran alertas sobre la segura ubicacin de los
trilers. En octubre de 2006, la CSB exhort a la OSHA y al API a que intervinieran para eliminar los sistemas
de purga atmosfrica de las refineras y plantas qumicas de los Estados Unidos, en favor de alternativas
ms seguras, como sistemas con antorchas de quemado. Luego del desastre ocurrido en la Ciudad de
Texas, BP se comprometi a eliminar todos los sistemas de purga atmosfrica en sus cinco refineras de
los Estados Unidos.
Recomendaciones a la OSHA
Como otras refineras y plantas qumicas que manipulan productos qumicos de alta inflamabilidad,
toxicidad o peligrosidad, la refinera BP de la Ciudad de Texas ha estado regulada por la norma de gestin
segura de procesos (PSM, por sus siglas en ingls) de la Administracin de Salud y Seguridad Ocupacional
de los Estados Unidos (OSHA) desde el ao 1992. La norma PSM requiere que las instalaciones
contempladas implementen 14 elementos de gestin especficos para prevenir liberaciones catastrficas
de productos qumicos de alta peligrosidad. Entre dichos elementos se incluyen el anlisis de riesgos,
entrenamiento de operarios, programas de mantenimiento preventivo (integridad mecnica) y la gestin de
evaluaciones de cambios.
En su informe final de investigacin, la CSB inst a la OSHA a intensificar el cumplimiento de su norma PSM
mediante la identificacin de aquellas instalaciones que estuvieran ms expuestas al riesgo de un
accidente catastrfico y la implementacin de inspecciones ms exhaustivas, como aquellas comprendidas
por el programa de Verificacin de la Calidad de los Programas (PQV, por sus siglas en ingls) de la OSHA.
Para poder llevar a cabo esta tarea, la CSB recomend a la OSHA la contratacin o desarrollo de un plantel
suficiente de inspectores altamente entrenados y expertos. La CSB tambin inst a la OSHA a enmendar su
norma PSM, incorporando como requisito que las compaas lleven a cabo evaluaciones de gestin de
cambios (MOC, por sus siglas en ingls) cada vez que implementen cambios organizativos de relevancia
que pudieran tener impacto sobre la seguridad de los procesos, como fusiones, adquisiciones, grandes
recortes de presupuesto o reducciones de personal.
Recomendaciones para la industria y el desempeo laboral

La CSB inst al Centro para la Seguridad de Procesos Qumicos, un grupo industrial sin fines de lucro
creado para promover la seguridad de los procesos luego del desastre de Bhopal del ao 1984, a desarrollar
lineamientos para la gestin de cambios en casos de fusiones, adquisiciones, recortes de presupuesto y
reducciones de personal. La CSB tambin exhort al API y al Sindicato Internacional de Trabajadores del
Acero Unidos a trabajar en forma conjunta en el desarrollo de nuevas normas sobre parmetros de
desempeo para la seguridad de los procesos y prevencin de fatiga, aplicables a toda la industria
petroqumica y de refineras. Estas nuevas normas industriales sern reconocidas y se adecuarn a los
principios establecidos por el Instituto Nacional Norteamericano de Normas.
Recomendaciones a BP y a la refinera de la Ciudad de Texas
Adems de la recomendacin urgente previa, en su informe final la CSB inst a la Junta Directiva de BP a
designar un ejecutivo externo a la junta profesionalmente calificado y experto en operaciones y seguridad
de procesos de refineras, quien deber participar en el Comit de tica y Garanta Medioambiental de la
Junta de BP. La CSB tambin exhort a la Junta Directiva de BP a garantizar y controlar que los ejecutivos
senior de BP implementen un programa que estimule a los empleados a informar los incidentes sin temor a
represalias y que requiera la implementacin de acciones correctivas inmediatas. Las lecciones aprendidas
en incidentes ocurridos en sus refineras no slo deberan ser comunicadas a la gerencia y a los empleados
que trabajan por horas, sino que tambin deberan ser compartidas con la industria.
La CSB recomend que la gerencia de la refinera de la Ciudad de Texas evale todas las unidades para
garantizar que los equipos de procesos crticos han sido diseados de manera segura. Como mnimo, las
torres de destilacin requieren una instrumentacin efectiva y sistemas de control para evitar excesos en el
llenado, y los paneles de control debern exhibir de manera clara los flujos de entrada y salida de las torres
de destilacin en la misma pantalla. La refinera de la Ciudad de Texas tambin deber disponer de un
sistema mejorado para conservar el equipo y la instrumentacin en buenas condiciones de funcionamiento,
y que incluya una base de datos que detalle la fecha de finalizacin de las rdenes de trabajo y el estricto
requisito de reparar los equipos de proceso que no funcionen correctamente antes de poner en marcha las
unidades. La CSB tambin inst a los gerentes de la refinera a trabajar con el Sindicato de Trabajadores del
Acero Unidos para establecer un programa conjunto que promueva el informe de investigaciones y anlisis
de incidentes, cuasi-accidentes, inconvenientes inesperados en los procesos y los riesgos principales de la
planta, sin temor a represalias. La CSB recomend un entrenamiento ms exhaustivo para los operarios y el
requisito formal de designar operarios adicionales del panel durante las puestas en marcha. La agencia
recomend, adems, que la refinera exija la presencia de supervisores expertos o personal tcnicamente
entrenado durante las puestas en marcha y otras fases operativas particularmente riesgosas.
Exencin de responsabilidad
El presente artculo ha sido preparado slo con fines informativos generales y refleja las opiniones
individuales de los autores, y todas las referencias, conclusiones u otras declaraciones relacionadas con las
investigaciones de la CSB se limitan a brindar informacin que ya es de dominio pblico. Asimismo, este
artculo no es un documento de la Junta y su contenido no ha sido revisado, endosado o aprobado como un
documento oficial de la CSB. Para obtener informacin especfica y precisa sobre la investigacin completa,
consulte el informe final de la investigacin publicado, visitando el sitio Web de la CSB en www.csb.gov y
haga clic en el informe especfico que desea consultar bajo el ttulo Investigaciones completas. En la
medida en que el presente documento incluya declaraciones sobre conclusiones, hallazgos o
recomendaciones de la Junta, dichas declaraciones quedan contempladas por la prohibicin general
establecida en el apartado 42 U.S.C. 7412(r)(6)(G).
Referencias
Amoco, 1995a, Manual de Evaluacin de Emplazamiento de Instalaciones (Facility Siting Screening
Workbook), abril 1995, Amoco Petroleum Products Sector-Refinera, Naperville, Illinois.
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Manual), 1995, Amoco Petroleum Products Sector-Refinera, Naperville, Illinois.

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Informe No. 2005-04-I-TX, marzo 2007.
Mark Kaszniak, Donald Holmstrom, y Cheryl MacKenzie son investigadores de la Junta de Seguridad Qumica
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http://www.nfpajournal-latino.com/
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