Anda di halaman 1dari 1

Contoh Surat Pernyataan

Kop Perguruan Tinggi


Nomor: . /IAIBAFA/XI/2014
SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin tanggal dua puluh tiga November Dua Ribu Empat Belas di
Jl. KH. Abdul Wahab Hasbulloh Gang II No. 120/A Tambakberas Tambakrejo
Jombang Jawa Timur, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: H. Abd. Holik, M. HI.
Jabatan
: Rektor Institut Agama Islam Bani Fattah Jombang
Alamat
: Jl. KH. Abdul Wahab Hasbulloh Gang II No. 120/A Tambakberas
Tambakrejo Jombang Jawa Timur
Sehubungan dengan permohonan akreditasi untuk program studi Ekonomi
Syariah pada Fakultas Syariah dan Ekonomi Islam, dengan ini menyatakan:
1. Bahwa kami melaksanakan permohonan akreditasi ini sesuai dengan ketentuan
Keputusan Ketua Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Nomor: 001/SK/BANPT/II/2002 tanggal 18 Februari 2002 tentang Tatacara Akreditasi Program Studi.
2. Bahwa semua data dan / atau informasi yang kami berikan dalam dokumen borang
program studi, borang fakultas, evaluasi diri program studi Ekonomi Syariah adalah
benar
3. Bahwa kami akan melaporkan kepada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi jika
kami akan melakukan perubahan yang bermakna pada program studi tersebut di atas,
yang dapat mempengaruhi kualitas, tujuan, struktur, ruang lingkup, atau kendali
program studi itu.
4. Bahwa kami akan menggunakan hasil akreditasi ini dengan memperhatikan kaidahkaidah etika akademik, sehingga tidak dapat memberikan pengertian yang keliru pada
masyarakat.
5. Bahwa kami akan mematuhi kode etik BAN-PT dan bertanggung jawab terhadap segala
akibat yang ditimbulkan jika kemudian hari ternyata ada unsur kesengajaan memberi
data dan atau informasi yang tidak benar.
Surat penyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas
meterai yang cukup, 1 (satu) disampaikan ke Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi, 1 (satu) untuk yang membuat pernyataan.
Institut Agama Islam Bani Fattah Jombang,
Rektor
(Tanda tangan Rektor diatas materai yang cukup dan cap resmi IAIBAFA
H. Abd. Holik, M. HI.
NIY: BAF2007010018