SERVICIO DE SALUD VIA DEL MAR-QUILLOTA

Sub Direccin de Recursos Humanos

Unidad de Higiene y Seguridad

Cdigo: REG-UHS-007

Edicin : 01

Anexo I

Fecha de emisin: 11-06-2012

MODELO DE INVESTIGACIN ACCIDENTE DE

TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

I.- Encargado de realizar la investigacin

Nombre
:
R.U.T. :
Cargo :

Fecha :
Hora :

PAG. 1 de 7

1. Recoleccin de antecedentes:
Antecedentes laborales
Establecimiento al que pertenece:
R.U.T.:
Direccin:

Antecedentes Personales
Nombre Completo:
R.U.T.:
Edad:
Aos puesto Actual:

Cargo:
Servicio:

Accidente
Lugar del accidente:
Fecha Accidente:
Hora:
Fecha Denuncia:
Horas trabajadas antes del accidente:
Nombre Jefe Directo:
Trabajo que realizaba al momento del accidente:
Parte del cuerpo lesionada:
Perdidas materiales:
Fuente:

Agente:

Das perdidos:

Tipo de Accidente
Por Aprisionamiento
Por Atrapamiento

Cada mismo nivel

Cada distinto nivel

Contacto por
Contacto con

Golpeado por
Golpeado con

Por Exposicin
Por Sobreesfuerzo

Personal involucrado/testigos
Nombre

Cargo

Nombre

Cargo

Servicio
Servicio

Gravedad del Accidente ( Marque con una cruz)

Leve

Incapacitante

Grave

Fatal

2.- Descripcin de los Acontecimientos:

Investigacin de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Pgina 1 de 7

SERVICIO DE SALUD VIA DEL MAR-QUILLOTA

Sub Direccin de Recursos Humanos
Unidad de Higiene y Seguridad
Anexo I

Cdigo: REG-UHS-007

Edicin : 01
Fecha de emisin: 11-06-2012

MODELO DE INVESTIGACIN ACCIDENTE DE

TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

PAG. 2 de 7

1. Declaracin Acontecimientos por Funcionario Afectado

_________________
Firma Afectado
Fecha:

2. Declaracin Acontecimientos Jefe de turno o Supervisor a cargo del Funcionario.

Investigacin de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Pgina 2 de 7

SERVICIO DE SALUD VIA DEL MAR-QUILLOTA

Sub Direccin de Recursos Humanos
Unidad de Higiene y Seguridad
Anexo I

Edicin : 01
Fecha de emisin: 11-06-2012

MODELO DE INVESTIGACIN ACCIDENTE DE

TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Nombre:
Cargo:

Cdigo: REG-UHS-007

PAG. 3 de 7

R.U.T.:

________________
Firma
Fecha:

/
3. Declaracin Acontecimientos de Testigos.

Nombre:
Cargo:

R.U.T.:

________________
Firma
Fecha:

Investigacin de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Pgina 3 de 7

SERVICIO DE SALUD VIA DEL MAR-QUILLOTA

Sub Direccin de Recursos Humanos
Unidad de Higiene y Seguridad
Anexo I

Cdigo: REG-UHS-007

Edicin : 01
Fecha de emisin: 11-06-2012

MODELO DE INVESTIGACIN ACCIDENTE DE

TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

PAG. 4 de 7

3. Determinar Causas Inmediatas

1.- Acto Subestndar
Usar los equipos de manera incorrecta
No advertir de la presencia de materiales o
espacios peligrosos.
Utilizar Equipos con reparaciones provisorias.

2.- Condicin Subestndar

Ventilacin inadecuada o inexistente dentro del
lugar de trabajo.
Falta de Sealetica en lugares peligrosos o
posibles riesgos.
Herramientas, equipos o materiales defectuosos

Realizar trabajos para los cuales no se esta

debidamente autorizado.
Remover o dejar inoperativo sistemas de
seguridad
Usar herramientas, equipos, materiales o
componentes defectuosos
Usar de manera insegura herramientas, equipos,
materiales o componentes
Asumir una posicin o postura no recomendada
para manejo de pacientes.
Reparar, dar servicio o conducir equipos en
funcionamiento o en mal estado

Falta de orden y limpieza

Ocuparse de juegos, distracciones, bromas,

beber o consumir drogas
Desviarse de los procedimientos de trabajo,
recomendaciones superiores o violaciones a las
reglas de seguridad

Exposicin a ruido

No usar equipo de proteccin personal

rea o recintos con Hacinamiento

Acciones inseguras de otros

Otros

Iluminacin inadecuada
Herramientas, equipos, materiales en mal estado
Equipo de proteccin personal inexistente.
Superficies de trabajo Defectuosas
Orden o almacenamiento defectuoso
Protecciones y resguardos inadecuados

Faltas de dispositivos de seguridad y proteccin

adecuada de maquinas e instalaciones

Investigacin de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Pgina 4 de 7

SERVICIO DE SALUD VIA DEL MAR-QUILLOTA

Sub Direccin de Recursos Humanos
Unidad de Higiene y Seguridad

Cdigo: REG-UHS-007

Edicin : 01

Anexo I

Fecha de emisin: 11-06-2012

MODELO DE INVESTIGACIN ACCIDENTE DE

TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

PAG. 5 de 7

4. Determinar Causas Bsicas

1. Factores del Trabajo
Procedimientos de operacin incorrectos o falta de
procedimientos
Diseo de ingeniera inadecuado o peligroso

Desgaste por uso

Construccin, instalacin defectuosa o insegura

Uso anormal, abuso o mal empleo por

parte del operador
Adquisiones mal estandarizadas

Sistemas de mantenimiento inexistentes o

incorrectos
Diseo o mantenimiento inadecuado de equipos y
maquinaria.
Faltas de Normas de trabajo o normas de trabajo
inadecuadas.

Hbitos de trabajo incorrecto

Acciones ajenas al rea

Otros

2. Factores Personales
Falta de conocimiento o habilidad

Incapacidad fsica/mental

Falta de experiencia

Visin o audicin deficiente

Orden mal interpretada

Escasa coordinacin

Falta de preparacin personal

Problemas emocionales

Entrenamiento insuficiente
Orientacin en el trabajo insuficiente
Motivacin incorrecta
Ejemplo deficiente de niveles superiores
Ahorro de tiempo y esfuerzo
No plane el trabajo
Desagrado por seguir medidas de seguridad
Sin inters por sobresalir
Falta de procedimientos o procedimientos
inadecuados

Aptitud mecnica deficiente

Aptitud de aprendizaje deficiente
Cargas fsicas o psicolgicas
Lesin o enfermedad
Fatiga por falta de descanso o pausas
Fatiga por duracin de la tarea
Rutina, monotona
Preocupacin debidos a problemas
Otros

Investigacin de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Pgina 5 de 7

SERVICIO DE SALUD VIA DEL MAR-QUILLOTA

Sub Direccin de Recursos Humanos
Unidad de Higiene y Seguridad
Anexo I
MODELO DE INVESTIGACIN ACCIDENTE DE
TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Cdigo: REG-UHS-007

Edicin : 01
Fecha de emisin: 11-06-2012
PAG. 6 de 7

5. Determinar Medidas de Control

Investigacin de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Pgina 6 de 7

SERVICIO DE SALUD VIA DEL MAR-QUILLOTA

Sub Direccin de Recursos Humanos
Unidad de Higiene y Seguridad
Anexo I

E: Ejecutado

Edicin : 01
Fecha de emisin: 11-06-2012

MODELO DE INVESTIGACIN ACCIDENTE DE

TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Medidas de control

Cdigo: REG-UHS-007

PAG. 7 de 7

Responsable

P: Pendiente

Fecha Trmino de investigacin

Realizado por

Nombre:

Revisado por
Nombre:

Nombre:

Cargo:

Cargo:

Cargo:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Firma:

Firma:

Firma:

Hora

Plazo

Recibido por

Investigacin de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Pgina 7 de 7