TEMA 1: NECESIDAD DE SEGURIDAD.

ALTERACION EN LA SATISFACCION DE LA NECESIDAD DE SEGURIDAD POR

INMINENTE INTERVENCION QUIRURGICA.
Departamento o Bloque Quirurgico
1 DEPARTAMENTO QUIRURGICO:
Recibe esta denominacin e conjunto de instalaciones hospitalarias cuya finalidad
principal es la realizacin de la intervencin quirurgica.
Sus condiciones indispensables son:
No ser un lugar de paso para ninguna dependencia hospitalaria.
Estar aislado o separado fisicamente de las demas areas hospitalarias.
Zonas del departamento quirurgico:
Esteril: ausencia de micoorganismos patogenos o no patogenos.
Aseptico: ausencia de microorganismos patogenos
Limpio: zona qu eteoricamente esta limpia
Sucio: sona contaminada o susceptible de estarlo.
Debemos saber que dentro de estos terminos o zinas existen distintos grados. En
funcion de la distincin de estas zonas esta montada la infraesctructura del bloque
quirurgico:
Estructura tradicional:
Quirfano
Zona intermedia
Zona de lavado.
Quirfanos: sala de operaciones, es decir es el lugar donde tiene lugar las
intervenciones quirurgicas.

Zona intermedia: espacio situado entre dos quirfanos. Se ocupa de dotar al

quirfano del material necesario en la intervencin y de recoger este material una
vez finalizada la intervencin.
Zona de lavado: zona destinada al lavado quirurgico. Puede estar compartida por
dos quirfanos o encontrarse en uno.
(para acceder al bloque quirurgico indumentacioa especial)
Descripcin de las distintas zonas del departamento quirurgico, para que sirve y
de que material disponen:
Zona de lavado: es el lugar donde el cirujano y sus ayudantes, la/s enfermera/s
instrumentista/s se realizan el lavado quirurgico. Esta zona, por lo general, va
provista de agua destilada. La zona donde se encuentra esa agua es de acero
inoxidable con grifos accionables a pedal o con el codo. Asi mismo esta dotada de
gorros quirurgicos, de mascarillas quirurgicas, calzas, cepillos para las uas,
manos, brazos y antiseptico. Se comunica a traves de una ventana acristalada con
la/s sala/s de operacines correspondientes. Permite el acceso a la sala de
operaciones a traves de puertas tatientes u oscilantes si estas existieran.
Zona de intermedias o despensas interquirurgicas: son aquellas estructuras que
en caso de existir estan situadas entre dos salas de operaciones distinguiendose
en ellas una zona de limpio y otra de sucio. Suele estar conectada eon la sala de
operaciones con sus correspondientes ventanas. Sierve para dotar a la sala de
operaciones de todo lo preciso para la intervencin (ropa, medicamentos,
instrumental) y para retirar lo que se ha utilizado en la intervencin. Consta de
sueros, gasas, compresas, paquetes quirurgicos completos, cajas de instrumental,
vestimenta de quirfano
Quirfano o sala de operaciones: es la cspide de la esterilidad. En ella se
realizan las intervenciones quirugicas. Solo accederan a ellas, ademas del
paciente, las personas que forman parte activa en la intervencin.
Caracteristicas que debe poseer: algunas de ellas son extensiva a todo el bloque
quirurgico:
Suelo y paredes no absorbentes y de facil limpieza (no porosas)
Estructura sencilla, amplia y sin recoveos. Los diseos modernos abogan por el
circulo y las tradicionales por el cuadrado. Las dimensiones han de ser lo
suficientemente grandes como para permitir la deambulacion de las personas de
la intervencin, asi como del material que se necesita en ella.

Suelo de material aislante

El color del ambito quirurgico debe ser relajante (verde, azul, gris, siempre claros)
Temperatura y humedad: han de ser tal que impidan la desecacion excesiva de
organos y tejidos expuestos en la intervencin quirurgica durante un largo periodo
de tiempo. Y ademas que impida la proliferacin de germenes, que en un
ambiente calidito estarian proliferando, por lo que deducimos que la humedad
debe rebasar el 50% y que la temperatura no sobrepasara los 22 o 25C.
Todo el bloque quirurgico y el quirfano se encuentran aislados del exterior, no
tiene ventanas.
Las puertas, si existen, deben ser batientes, en su defecto podemos encontrar
puertas corredizas.
Filtros de aire, que deben ser objeto de limpieza exhaustiva.
Fuentes de iluminacin abundantes y siempre fijas al techo (nunca faltan).
Tambien hay luces auxiliares (flexos, focos). Las fuentes de iluminacin pueden
estar adosadas al techo o suspendidas por un brazo central (lampara circular
provista de X focos que hay que graduar)
Material presente en la sala de operaciones (comun): mesa de operaciones de
acero inoxidable regulable, accionable a manivela o palanca, verstil (puede
adoptar diferentes posturas) y con permisividad para acoplarle los distintos
elementos necesarios para una intervencin. Mesa/s auxiliar/es de instrumental en
terminos generales o con denominaciones especificas como sucede en el caso de
la denominada mesa cigea. Todas sierven para depositar material y son de
acero inoxidable. Mesa de mayo o mesa de la enfermera instrumentista. Es una
mesa de intrumental pero no auxiliar. Es la mesa en la que la enfermera
instrumentista deposita todo el material necesario para la intervencin.
Ademas de la lampara de techo, en un quirfano resultan imprescindible varios
focos unifocales o multifocales.
Aspiradores, como minimo dos, uno para el anestesista y otro utilizado en la
intervencin.
Cubetas o contenedores, pueden tener ruedas o no.
Bistur electrico: es un instrumento qu econsta de 3 partes:
Condensador o modulo

Pala aislante
Terminal o mango, es el propio bistur.
Se utiliza para erradicar pequeos elementos (verrugas) y/o para realizar ligaduras
de vasos sanguineos sangrantes por electrocauterio.
Negatoscopio: son pantallas iluminadas que permiten la visualizacion de negativos
(cardiografas)
Equipo de anestesia o carro de anestesia. Consta de distintos elementos, entre
ellos destaca el carro con la medicacion anestesica (frmacos, sueros) En el
carro no debe de faltar un aspirador, sondas de aspiracion de diferentes tamaos,
tubos endotraqueales de distintos tamaos (son tubos cuya finalidad una vez
situado dentro de la traquea es permitir la sustitucin de las vias aereas, cuando
se utiliza la anestesia general, la ventilacin mecanica es total, mientras que si se
utiliza la local no hace falta ventilacin mecanica o esta es solo parcial).Aparte de
los tubos necesitamos un respirador atificial, un ambur y mascarillas de distintos
tamaos. El ambur es un balon que se hincha con aire y que permite proporcinar
gases anestesicos y oxigeno. Funciona manualmente mediante una
mascarilla.Todo debe de estar revisado antes de cada intervencin y repuesto
despues de cada intervencin. Ademas de estas 3 zonas que hemos visto, es
necesario comentar otras 2:
Zona de preanestesia: es aquella donde el paciente es recibido antes de la
intervencin quirurgica y donde permanecera por un lapsus de tiempo variado. Alli
se valora sus constantes vitales donde se constata su identidad y el tipo de
intervencin. Suele existir esta zona fisicamente o en ocasiones esta zona es la
propia antesala del quirfano (pasillo que antecede al quirfano). No suele haber
material, salvo ropa de cama y esfingomanometro o tensiometro.
Zona de reanimacion: es aquella donde el paciente permanecer por un tiempo
variable en funcion de la intervencin, de la anestesia empleada y del estado
general del paciente. Es una unidad de cuidados intensivos situada en el propio
departamento
quirurgico
con
unas
dimensiones variables
atendida
constantemente por uno o varios profesionales de enfermeria y por uno o varios
anestesistas.
A todos los efectos dispondra de toda la maquinaria inherente a una unidad de
vigilancia intensiva, desde monitores para registrar la distintas funciones vitales
hasta carro de reanimacion cardiopulmonar pasando por todos los materiales
habituales.
Equipo quirurgico basico:

Humano: esta compuesto por aquellas personas que forman parte activa de la
intervencin quirurgica. Pueden ser esteril o no, son miembros esteriles el cirujano
ysus ayudantes, la enfermera instrumentista y sus ayudantes. Son miembros no
esteriles el anestesista, la enfermera circulante y la enfermera de la sala de
reanimacion.
Material: (consta de dos elementos)
Material textil: sabanas (suelen ser verdes, enteras o frenestradas), paos
(enteros o fenestrados) y todas aquellas prendas que puedan ser tanto textiles
como desechables.. Ropa quirurgica: el uniforme especifico del atrea quirurgica
suele ser distinto al del resto del hospital y ademas ira provisto de gorro para
cubrir el cabello, mascarilla para cubrir la boca, rariz y calzas para cubrir los
zapatos. Pero si ademas el profesional santiario se va a hacer un miembro esteril,
ademas de esta ropa debe de colocarse una bata y guantes esteriles.
Instrumental quirurgico: es de acero inoxidable de alta calidad, La variedad es
enorme y va en funcin de la finalidad y de la zona anatomica a la que se vaya a
acceder con este instrumental. El basico comprende:
1.- Material de corte y diseccion: es aquel que sirve para cortar o diseccionar
tejidos. El instrumento de corte pro excelencia son el bistur y las tijeras que suele
ir acompaados de pinzas de diseccion. El bistur consta de dos elementos,
mango y hoja. Cada mango tiene su hoja. Si el mango es mas largo, la hoja
tambien lo sera. Las tijeras son de distintos tamaos, grosor, forma. Asi podemos
encontrarnos tijeras curvas, rectas, anchas, estrechas, de quitar puntos, de punta
redonda (tijeras roma), de punta fina, etc. Las tijeras imprescindibles en el
instrumental quirurgico basico son dos:
Tijeras de Mayo: es la tijera de la enfermera instrumentista (es ancha y fuerte para
cortar apositos).
Tijeras del propio equipo quirurgico (utilizada por el cirujano).
2.- Material de hemostasia: las pinzas de hemostasia sirven par acutelizar
pequeos vasos sangrantes. Su finalidad es inhibir la hemorragia mediante la
aplicacin de electrocautelio de onda corta.
Las pinzas de hemostasia basicas son los denominados mosquitos. Pueden ser
mas largos o mas cortos, curvos o rectos y siempre sin dientes.
3.- Pinzas de Kocher: la mas pequea puede confundirse con el mosquito. Es una
pinza automatica porque se ancla sobre si misma, pueden ser con dientes o sin

dientes y sirven para apresar y tirar aunque a veces se utiliza como material de
hemostasia
4.- Pinzas de allis, duval, pan, foerster: sirven para introducir o sacar algo.
5.- Separadores: separan todo tipo de tejidos. En funcion del tejido que separen
seran mas grandes o pequeas, mas potentes o menos, manuales o
automaticas
Lo mas imprescindible son los de rastrillo y el farabeuf.
6.- Material de sutura: esta compuesto por la aguja, el hilo o sutura y por los porta
agujas. Los portas son rectos o curvos, las agujas son rectas o curvas, sin ojos o
con ojos, enebradas (atraumaticas o traumaticas), circular o triangular.
Las suturas son muy variadas, hay una amplia gama en el mercado, se elige en
funcion de la carga que va a soportar y del tejido que va a unir. Se clasifican en
reabsorbibles y no reabsorbible .
7.- Pinzas de campo o cangrejos: son las primeras que se utilizan en la
intervencin quirrgica, como su nombre indica sirve para sujetar los campos
(formado por 4 paos) a la piel del paciente. Las hay de 1 campo y de 2 campo,
siendo unas mas cortas que las otras.
1 campo: son mas cortas y sujetan la piel que no sea muy gruesa.
2 campo: son mas largas y gruesas y sujetan tejidos mas gruesos.
2 LA CIRUGIA:
El mayor auge de la ciruga fue a partir de la Ilustracin.
Los medico con la llegada de los nuevos descubrimientos de la epoca del
Renacimiento comienzan a reivindicar en la ciruga junto con los antiguos
cirujanos barberos.
La primera intervencin qurirugica que salio exitosa fue realizada en 1846.
Concepto de ciruga:
En la actualidad definimos a la ciruga como la ciencia que se preocupa de dar
atencin y cuidados perioperatorios (pre, trans y postoperatorios) al paciente
susceptible de intervencin quirurgica siendo esta el elemento principal de la
ciruga, pero no el unico. Esta encaminada a:
La correccion de deformaciones o defectos ya sean congenitos o adquiridos

La reparacion de lesiones
El diagnostico y tratamiento
Disminucin del sufrimiento
La prolongacin de la vida o aumento de la calidad de esta
Indicaciones de la ciruga:
Esta indicada cuando haya que conservar la vida, en determinados
procedimientos diagnosticos, mantener el equilibrio mecanico corporal, obtener
alivio y asegurar la capacidad vital, evitar infecciones y facilitar la cicatrizacion.
Tipos de ciruga:
Nosotros vamos a ver las que van a incidir en las respuestas del paciente.
Segn la responsabilidad del paciente:
Voluntarias
Involuntarias
Segn la evidencia que la ciruga tiene para el paciente:
Externa
Interna
Las secuelas de la intervencin quirurgica van a influir en las respuestas
psicologicas del paciente dependiendo de la edad y de la zona que va a ser
intervenida.
Segn su objetivo:
Curativa: cuando lo qu epretende es curar la enfermedad.
Paliativa: cuando hace desaparecer o disminuir la sintomatologa pero no la
enfermedad, ej: la extirpacin de un tumor.
Diagnostica: cuando se trata de constatar la presencia de la enfermedad o para
saber su grado de complejidad.
Reconstructiva: cuando pretende remoldear o reconstruir organos deformados o
inexistentes.

Estetica: cuando esta encaminada a la correccin de tejidos previos, ya existentes

que se han deteriorado, esta muy relacionada con la reconstructiva.
Segn el grado de riesgo:
Mayor (anestesia general y/o epidural)
Menor
Va en funcion del tipo de anestesia que se utiliza, del tejido que va a ser
intervenido, de la complejidad de la intervencin, de la perdida hematica. No se
pueden clasificar dependiendo del ingreso del paciente.
Segn el factor tiempo (segn la inmediatez de esa intervencin):
Urgente: puede ser inmediata o relativa; compromete la vida de un paciente o la
integridad anatomica de la persona
Programada: Desde que el paciente es diagnosticado y se prescribe la necesidad
o no de la intervencin, puede ser esencial, electiva, estas condicionan la calidad
de vida del paciente y opcional, el paciente decide realizarsela o no.
3 EL PACIENTE QUIRURGICO:
La ciruga para el paciente es un acto de fe, mientras que para los profesionales
sanitarios es un mal necesario.
Una intervencin quirurgica por muy pequea que sea siempre supone:
Una alteracin de la continuidad de la barrera antimicrobiana (piel), por lo tanto
siempre esta presente el riesgo de que se de la infeccion.
Una seccion del arbol circular
Una disfuncionalidad bien por abrasin, extirpacin, retirada.
Una sensacin (miedo, panico, temor) que esta motivada a priori por el
desconocimiento. Este estado tiene connotaciones psicologicas (llamadas
reacciones homeostaticas) y tambien fisiologicas.
Consecuencias de la ciruga para el paciente:
Penetracin de la barrera aintimicrobiana
Alteracin del arbol vascular
Extirpacin o disfuncionalidad de los tejidos y organos

Reacciones de estrs tanto psicologicas como fisiologicas y se les denomina

reacciones homeostaticas
Definicin de reaccion de estrs:
Factor fisico, quimico o emocional que produce tension e incluso enfermedad. Sus
consecuencias son tanto fisiologicas como psicologicas.
Respuestas de estrs psicologico:
La reaccion psicologica por excelencia es el temor. Y la manifestacin de ese
temor es la ansiedad.
A que se tiene temor?: a la muerte, a la anestesia, a la incapacidad funcional, al
resultado de la intervencin, al dolor, a la amenaza, a la sexualidad
ANSIEDAD:
Podemos definirla como la conducta que se genera ante un estado de amenaza.
Gracias a este estado que se genera se produce un estado de alerta de lo que
podemos deducir que un cierto grado de ansiedad resulta necesario e
imprescindible para conservar la vida, ej, al cruzar la calle veo que se aproxima un
coche cerca y lo que hago es salir a correr para cruzar rapido
La ansiedad es perjudicial tanto en exceso como en defecto. Siempre aparece
como respuesta a un estado de amenaza.
Tipos de ansiedad:
Segn la dinamica psicologica:
Ansiedad confusional: suele presentarse en la fase preopoeratoria.
Concepto: amenaza de desectructuracion de la persona a nivel fisico o psiquico al
no entender lo que ocurre dentro o fuera de ella.
Manisfestaciones: preguntas abundantes, alteraciones en el lenguaje (dislalias),
dificultad para entender, temblores, vacilacin.
Factores introductores que aumentan la ansiedad: cambios de planes,
terminologa tecnica utilizada, numero de personas, instrumental, medicamentos.
Conductas niveladoras de la ansiedad: preguntas, entender, clasificar, ordenar
Medidas de control: informe discriminado y gradual.
Aumenta la ansiedad disminuye la informacin.

Ansiedad paranoide o persecutoria: es mas propia del intraoperatorio inmediato

(minutos antes de la intervencin)
Concepto: amenaza de desestructuracin por ataque externo.
Manifestaciones: agresividad, desconfianza, prevencion, intentos de acercamiento,
reclamaciones, amenazas y protestas, idealizacin, verificacin del diagnostico.
Factores introductores: dolor fisico, sufrimiento, atuendo quirurgico, actitudes
autoritarias, inmovilizaciones, ocultar informacin.
Conductas niveladoras: cautelar, huida, contraataque.
Medidas de control: alianza entre el equipo y el paciente, con la finalidad de ver
como agresor a la intervencion quirurgica, enfermedad.
Ansiedad depresiva: suele darse en la fase postoperatoria.
Concepto: amenaza de desectructuracion a cualquier nivel (fisico, psicologico) por
una perdida o por un vaciamiento.
Manifestaciones: insomnio, fatiga, astenia (dolor del tono muscular), abatimiento,
euforia, despreocupacin.
Factores introductorias: postracin, sobreproteccin, abundancia o escasez de
visitas, presencia de religiosos, dependencia, deceso (muerte) de compaeros de
sala.
Conductas niveladoras: elaboracin del duelo (es necesario e imprescindible pero
depende de la situacin y hay que controlarlo).
Medidas de control: respeto del duelo en un tiempo considerable, terapia
ocupacional.
Reacciones de estrs fisiologico:
Van en consonancia con la gravedad de la intervencin.
Aumento intervencin Aumento de estrs fisiologica.
Mientras que las psicologicas no siempren son directamente proporcional.
Efectos de las respuestas fisiologicas:
La estimulacion de los baroreceptores (reacciones de alerta) pone en marcha una
serie de reacciones neurologicas, hormonales y quimicas.

En primer lugar se produce una estimulacion del sistema nervioso simpatico. Esto
provoca una casoconstriccion que empieza siendo periferica y que
simultaneramente en funcion de la gravedad de la intervencin se instaura a nivel
renal, gasstrointestinal
El objetivo y efecto positivo de esta vasoconstriccin es mantener la presion
sanguinea y garantizar un flujo adecuado al corazon y al cerebro.
Simultneamente se produce una vasodilatacion a nivel coronario y cardiaco, con
el objetivo de mantener la presion sanguinea.
A consecuencia de la vasoconstriccin disminuye la actividad renal,
manifestandose esto como oliguria o incluso anuria, como la actividad
gastrointestinal, manifestandose anorexia, meteorismo y estreimiento.
Las reacciones (respuestas) hormonales son:
A nivel de las capsulas renales se producen:
Una hiperproduccion de glucocorticoides y aldosterona, esto se traduce como
retencion de Na que tiene como efecto positivo un aumento del volumen de liquido
y como efecto negativo una perdida de K.
Un mayor catabolismo de proteinas y grasas que tiene como efecto positivo un
aumento de la energia y disposicion de aminocidos y como efecto negativo
perdida de peso.
Una hiperproduccion de plaquetas que tiene como efecto positivo la precencion
del sangrado y como efecto negativo la posibilidad de formacin de trombos.
A nivel de la hipofisis se da una hipersecreccion de hormonas atidiureticas. Su
efecto positivo es elevar el volumen sanguineo y su efecto negativo es la
posibilidad de sobrecarga de liquidos.
Las respuestas metabolicas son:
Aumento del metabolismo de grasas e hidratos de carbono para obtener energia.
Degradacion de proteinas organicas para formar nuevos tejidos.
Todo ello motiva una perdida de peso que hace necesario una dieta hiperproteica
(mas aporte de proteinas).
Los factores de riesgo de las intervenciones quirurgicas:

Podemos hacer una distincin ente los que son inherentes al propio paciente y los
que estan en funcion de la intervencin:
Inherentes al paciente:
Edad del paciente: edades extemas de la vida, acrecienta los riesgos, por
insuficiencia en el desarrollo de organos, ej, los recien nacidos, tanto o mas si
estos son prematuros y por otro lado extemo por los cambios fisiologicos
atribuibles a la edad.
Estado nutricional: tanto el defecto como el exceso. Por defecto, una desnutricin
conlleva a un enlentecimiento de la capacidad genertativa, pero ademas provoca
una deficiencia del sistema autoinmune. Por exceso, va a comportar un riesgo si
esta alteracin es una obesidad, tanto mas cuanto mayor sea la obesidad, algunas
de las consecuencias de esta obesidad son:
Aumento de la tension arterial.
Complicaciones respiratorias
Complicaciones caridologicas
Dificultades de cicatrizacion por exceso de tejido adiposo.
Falta de riesgo sanguineo
Descenso de movilidad con aumento de las secreciones (neumonas) y aumento
de formacin de trombos.
Consumo de frmacos y estado general de
cardiopulmonares, etc. Aumenta el deterioro
aadiendo que la farmacoterapia que este tipo
muchos casos interaccionan con la medicacion
betabloqueante.

salud: patologas metabolicas

de la necesidad de oxigeno,
de enfermedad precisa que en
anestesica ocmo la medicacion

Habitos toxicos, la adiccion a determinadas drogas producen alteraciones

cerebrales, hepaticas y cardiologicas, el consumo de tabaco provoca un
endurecimiento de las paredes de los vasos a consecuencia de ello, aumenta la
resistencia vascular periferica, se eleva la tension arterial existiendo una
hipoperfusion (vasoconstriccin).
Estado mental del enfermo, depresiones severas conllevan difciles postoperatorio.

De la propia intervencin: tambien produce una serie de riesgos, estos provienen

de la patologa, otras de la propia intervencin, qu econyeba perdidas hematicas
trauma tisular y organico.
Enfermera de quirfano:
La enfermera quirurgica (la que trabaja en el equipo entero) y la enfermera de
quirfano, es un profesional de enfermeria que ademas de las aptitudes
inherentes, debe poseer una serie de cualidades como tener una gran resistencia
fisico y mental a la presion y tension ya que algunas empiezan a las 8 horas y no
terminan antes de las 19 horas.
1.- Enfermera quirurgica: una profesionl que tiene como objetivo atender antes,
durante y despus al enfermo, que tenga unas habilidades para hacer luego un
plan de cuidados.
1.1.- Caracteristicas de la enfermera quirurgica:
Abierta y flexible
Solida formacin
Capacidad de juicio critico
Que tenga habilidades tecnicas
Que tenga habilidades intelectuales
Todo esto le va a permitir aplicar un metodo racional y humanista.
La enfermera quirurgica y dentro de ella la de quirfano como aquella que presta
cuidados preoperatorios que presta cuidados pre, intra y postquirurgico. OJO
EXAMEN ETAPAS
Etapa preoperatorio: integracin del proceso de atencin de enfermeria en las
distintas fases del proceso operatorio. Comienza cuando se toma la decisin de
realizar la intervencin y se le comunica al paciente la necesidad de una
intervencin quirurgica. Esta etapa es muy variable va de minutos a meses, es
programada o de urgencia. Se realiza las actividades de valoracin, diagnostico y
la planificacin de cuidados.
Etapa intraoperatoria: comienza cuando el paciente es transferido a la mesa de
operaciones y termina cuando el paciente sale a la sala de recuperaciones en su
caso.

Etapa postoperatoria: comienza en la sala de reanimacion o a la unidad de

hospitalizacion domiciliaria y termina cuando el medico (el que le hace el
seguimiento) suspende totalmente la vigilancia del paciente o su proceso. Aqu se
evalua los resultados de todo el proceso.
El objetivo general de la enfermeria preoperatorio es mejorar la atencin prestada
al paciente, etc (fotocopia)
2.- Enfermera de quirfano y papeles fundamentales dentro del bloque quirurgico:
La enfermera tiene dos papeles muy diferentes:
2.1.- Enfermera instrumentista: es un miembro esteril del equipo quirurgico dentro
de sus responsabilidades es : dotar de todo lo necesario para la intervencin, pero
tambien esta entre ellas conservar la integridad, seguridad y eficiencia del campo
esteril y suministrar el instrumental necesario. Las caracteristicas es: habilidad
manual, resistencia fisica, capacidad de trabajar bajo presion, profundo
conocimiento de la tecnica aseptica, preocupacin por desarrollar su labor con
precision.
2.2.- Enfermera circulante o de campo: (es el oido del hospital, paciente y familia).
Es el nexo de union entre la sala de operaciones (equipo quirurgico) y el resto del
hospital, paciente si ste en el caso no pudiera comunicarse. Las
responsabilidades son: proporcionar ayuda al equipo (ropa esteril, etc), realizacin
del proceso de atencin de enfermeria, crear y mantener un medio seguro y
comodo para el paciente, mantener la comunicacin interprofesional y con los
familiares. En resumen, el desempeo de la enfermera de quirfano para lograr
una maxima rentabilidad a de estar en una relacion enfermera-paciente optima y
empatica, esto lo posibilitara la posesin y contemplacin de sentimients, actitudes
y conductas. Cuando hablamos enfermera de quirfano el poco tiempo de
contacto con el paciente y la conciencia o inconciencia de ste, no nos exime de la
calidad de esta relacion.
TEMA 2: ANESTESIA
Es la produccin mediante medicamentos de un coma farmacologico (estado en
que la conciencia queda anulada total o parcialmente), tambien es la
insensibilizacion de una determinada zona o parte del cuerpo.
Etimolgicamente la palabra anestesia esta constituida por AN (fin) ESTESIA
(dolor o sensibilidad) luego significa sin dolor.
1 Efectos de la anestesia:

Se logra mediante la conjuncion de distintos frmacos y/o gases son:

1.1.- Amnesia (conocimiento): perdida de la memoria.
1.2.- Analgesica: sin dolor
1.3.- Hipnosis: la docilidad (de dcil) para aceptar y ejecutar ordenes de abolicin
del autocontrol.
1.4.- Relajacin: volver una zona o todo el cuerpo menos tonica
1.5.- Perdida de la actividad refleja
1.6.- Inconciencia.
En funcion de los frmacos y vias de administracin se daran todo o algunos de
los efectos de la anestesia.
2 Tipos de anestesia:
2.1.- Generales: es la mas utilizada, bloquea los centros cerebrales de la
conciencia produce amnesia, hipnosis, etc, (todos los efectos), es administrada
por via endovenosa y/o inhalatoria, lo normal es que se conjuguen ambas vias.
Los frmacos utilizados con mas frecuencia son hipnoticos, relajantes y potentes
anestesicos y/o barbitricos.
Los gases anestesicos mas empleados son el Halotano o el Fluotano, y el oxido
nitroso, son gases volatiles, luego muy inflamables.
2.2.- Regional: bloquea la transmisin de estimulos nerviosos en una zona
determinada del cuerpo, no provoca perdida de conciencia y tampoco la totalidad
de los otros efectos atribuibles a la general, aunque la administracin de frmacos
coagyugantes permitan la distraccin del paciente de aquello que sobre su
persona se esta realizando. Las principales vias de administracin de anestesia
regional es la via epidural y la via intrarraquidea mediante inyecciones en las
zonas medulares correspondientes, estan indicadas este tipo en intervenciones
ginecologicas, traumatologicas del pelvis y extremidades inferiores y en ciruga
vascular que afecte a las mismas zonas.
El bloqueo regional nervioso Bier (otra via) que es mediante bloqueo nervioso.
2.3.- Local: insensibilizacion de una zona muy concreta de la anatomia, un espacio
muy reducido. Se logra mediante la infiltracin de una sustancia anestesica, via
intradermica aunque tambien se puede administrar por via topica mediante sprays,
cremas, geles siendo por tanto sus principales vias de administracin.

2.4.- Mediante hipnosis, acupuntura o criotermia:

Hipnosis: induccin de un coma a traves del trabajo sobre la mente. No
inconsciencia pero obedece ordenes.
Acupuntura: agujas en zonas determinadas, se insensibiliza por bloqueo del
estimulo nervioso.
Criotermia: insensibilizacion mediante aplicacin de frio.
3 Qu es la preanestesia?:
Es la administracin de medicamentos antes de la induccin (anestesiar). Suele
administrarse en intervenciones programadas independientemente de su indole.
Los medicamentos administrados tienen como finalidad, relajar al paciente,
descentrar su atencin, disminuir asi su ansiedad y prevenir alguna/s
complicaciones inherentes a la anestesia.
En funcion de la unidad hospitalaria suele administrarse entre 30-45 minutos y 1
hora antes de la intervencin. Al someter a un paciente a esto, es preciso controlar
las constantes vitales antes de ella y cuando esta ha alcanzado sus efectos (20-30
minutos despus de la administracin).
4 Complicaciones de la anestesia. Generalidades:
4.1.- Menores:
Distonia: alteraciones en la voz provocada por le tubo endotraqueal.
Rotura de dientes: provocada por el laringoscopio, mala manipulacin de la pala.
Nauseas y vomitos
Cefaleas: por una sobredosis de oxigeno en la reanimacion.
Estreimiento: por disminucin de la actividad gastrointestinal (puede pasar a
mayores ileo paralitico)
4.2.- Mayores:
Ileo paralitico.
Laringoespasmo (se contrae fibras musculares lisas)
Broncoespasmo

Broncoaspiracion (paso de sustancias que deben ir al estomago y van a las vias

aereas)
SOC
Parada cardiorrespiratoria
TEMA 3: CUIDADOS AL PACIENTE QUIRURGICO:
Primero debemos tener un listado de diagnosticos y problemas de colaboracin
reales o potenciales.
1.- Cuidados preoperatorios:
Para hacer la planificacin del paciente quirurgico debemos realizar una valoracin
mediante la historia clinica, exploracion fisica y pruebas diagnosticas.
1.1.- Historia clinica de enfermedades: o valoracin enfermera, si el paciente
colabora y tengo tiempo, los datos serian:
Motivo ingreso.
Antecedentes patologicos.
Medicacion previa
Alergias
Nivel y necesidad de informacin
Antecedentes familiares
Situacin laboral
Incapacidad
Prtesis
Habitos de salud
1.2.- Exploracion fisica: examen de la cabeza a los pies o identificacin de
necesidades.
1.3.- Pruebas diagnosticas: hematocrito, hemoglobina cuidados generales.
1.4.- Preparacin psicologica: importante la relacion enfermera-paciente (la
brevedad no tiene porque mermar la efectividad de la relacion).

Proporcionar informacin suficiente y adecuada a sus necesidades. A partir de lo

que sabe, que es lo que quiere saber.
1.5.- Educacin sanitaria: encaminada a la prevencion de complicaciones
respiratorias:
Ejercicios respiratorios profundo
Ejercicios tos eficaz
Ejercicios movilizacin de secrecciones
1.6.- Preparacin fisiologica general:
Higiene general (ducha en profundidad la noche antes)
Preparar la zona a intervenir (segn la zona, si es de vello rasurarlo en la direccion
del vello, y limpiarlo con gel antiseptico, secado, tintura con un antiseptico yodado
y tapar con pao esteril)
Preparaciones especiales
nasogastricas, etc)

(dietas,

enemas,

irrigaciones,

sueros,

sonda

Pruebas diagnosticas, constatar que se han hecho (analitica de sangre y orina,

electrocardiograma, radiografia de torax)
Inmediatamente antes de la operacin:
Retirar prtesis (para no tragar), joyas (todo lo metalico), esmaltes y/o maquillaje
(por encubrimiento de la coloracion).
Higiene oral (cuidado de que no se lo trague)
Hacerlo orinar
Revisar historia
Controlar constantes vitales antes y despus de la premedicacion anestesica.
Acompaar a quirfano.
1.7.- Cuidados en el departamento quirurgico:
Debe ser recibido por una enfemera que verificara su identidad, revisara la
historia, los efectos da la premedicacion.
Traslado del paciente a la mesa de operaciones

Vigilancia durante la intervencin (comunicacin si esta consciente estrecharle la

mano, decirle que va todo bien)
Traslado a reanimacion.
1.8.- Actuacin y cuidados intraoperatorios:
Todos los cuidados que se derivan de la intervencin y todos los que vengan de la
induccin anestesica.
2.- Cuidados postoperatorios:
2.1.- Inmediato: en la sala de reanimacion.
Controlar que tenga la posicin adecuada segn la intervencin y la anestesia
administrada.
Si es anestesia general (postura de seguridad si el lugar de intervencin lo permite
o por lo menos una posicin que contemple y prevenga el riesgo de aspiracion.
Si es anestesia regional, elevacin ligera de la cabecera de la cama para evitar
que la anestesia vaya a regiones mas altas.
Verificar la permeabilidad de las vias aereas.
Valorar el estado de conciencia del paciente mediante preguntas cortas y
sencillas, provocandole estimulos (ej, reflejo plantar)
Controlar las constantes vitales (monitorizarlos)
Controlar todas las vias canalizadas (venosa o urinaria)
Comprobar los apositos, valorar los de la herida quirurgica, drenajes
Revisar la historia clinica (anestesia), es normal que ya sienta dolor.
Cumplimentar los registros de la sala de reanimacion, cada 10 o 15 minutos
valoracin.
Vigilar la aparicion de complicaciones
Vigilar perdidas hematicas
Paliar el dolor
Informar a la familia
Traslado a su unidad hospitalaria

2.2.- A corto plazo: en unidad hospitalaria

Recibir al paciente para ver el estado
Vigilar constantes vitales
Revisar historia (anestesia)
Sondas, vias
Proporcionar soporte psicologico al paciente y a su familia si fuera preciso.
Vigilar perdidas y complicaciones, como nauseas, vomitos, meteorismo
Vigilar efectos secundarios como dolor, nauseas, vomitos, distensin abdominal
2.3.- A largo plazo: vigilar la aparicion de complicaciones como atelectasia,
neumona, tromboflebitis, infeccion, deshicencias (se sueltan puntos, si es
completa se abre la herida de golpe) y evisceraciones (visceras abdominales salen
al exterior, hay que cubrirla con paos esteriles y mojados con suero fisiologico, e
intentar volverlos a su sitio). Tienen ese riesgo personas obesas intervenidas de
ciruga abdominal y/o con dficit cicatriciales debido a desnutricin.
TEMA 4: INFECCION QUIRURGICA.
Vamos a conocer las patologas mas representativas y las infecciones mas tipicas
de las intervenciones quirurgicas.
1.- Infeccion local:
Considerando que la infeccion es el conflicto que resulta de la penetracin en el
organismo de un germen o sus toxinas, hablaremos de infeccion local cuando
dicho conflicto se circunscribe a una zona determinada del organismo. Teniendo
esto presente tiene 2 formas anatomoclinicas que son el absceso y el flemn.
ABSCESO: infeccion local que posee un exudado caracteristico denominado pus,
este pus esta constituido por restos de leucocitos polimorfonucleares, restos de
ADN, ARN, y por germenes a medio fagocitar.
FLEMON: se originan cuando los fenmenos vasoconstrictores presentes en la
segunda fase del proceso infeccioso, predominan sobre los vasodilatadores
afectando por igual a arteriolas y a venulas.
Las diferencias principales entre ambos son:
En el absceso debido a la pus hay fluctuacin al tacto. Asi mismo, son mas
circunscritos.

Los flemones son mas difusos y al tacto crepitan

1.1.- Etiopatogenia de la infeccion local (germenes causantes):
Bacterias gram +: de la familia de los cocos: estafilococos, neumococos,
estreptococos, sobre todo el estafilicoco dorado o aurius.
Bacterias gram - : de la familia de las psudomonas, esherichiacolis, proteus
Hongos: fundamentalmente el candida albicans.
1.2.- Cuidados y tratamiento de la infeccion local:
Los cuidados y el tratamiento angular pasan por la evacuacion del liguido
purulento, seroso, plasmatico o hematico, etc. Esta evacuacion va a ser
espontanea o provocada y las mas de las veces va a precisar la colaboracin de
un drenaje para favorecer la salida e impedir el cierre de la herida.
Ademas va a precisar antibioterapia, sea esta via sistemica o via local, el resto del
tratamiento y cuidados van a ir en funcion de la sintomatoligia, sabiendo que esta
va a ser:
Signos locales: todos los del proceso inflamatorios como el dolor, calor, rubor, etc.
Signos generales: fiebre en aguja (tras un periodo apiretico, presenta un pico
subito, coinciden con la descarga de germenes) y alteracin del cuadro hematico
(leucocitosis o formula con desviacin a la izquierda)
1.3.- Evolucion de la infeccion local: puede evolucionar hacia la curacion con o sin
tratamiento, con o sin apertura al exterior, pero tambien hacia la septicemia o
sepsis, a traves de aqu se enlaza con la infeccion general.
2.- Infeccion general:
Cuando el conflicto resultante de la penetracin en el organismo de un germen o
sus toxinas afecta a la totalidad del organismo.
Para que se produzca una infeccion general han de darse una serie de
circunstancias que lo hagan posible:
Que el estado inmunologico del husped este muy deprimido
Que el germen tenga una virulenta exacerbada.
Que el numero de germenes sea desaforado y la penetracin en el organismo se
realice de forma masiva

2.1.- Evolucion de una infeccion local a una general:

Infeccion local o foco septico primario: si el estado inmunologico es bueno, con o
sin apertura, van a evolucionar a la infeccion local.
Si las defensas estan disminuidas, el germen pasa a los vasos linfaticos, luego a
los ganglios regionales y se produce la infeccion septica regional (el germen pasa
al torrente sanguineo pero neutralizado pero no hay ninguna repercusin
ocasionando Bacteriemia (infeccion local, es presencia de germenes en el torrente
sanguineo pero sin repercusiones istemicas, alguna, sin manifestaciones clinicas,
salvo las derivadas de la infeccion local.
Tambien puede pasar que: una vez en el torrente sanguineo se constituya una
absceso metastasico (nuevo foco septico a distancia del primero) resultando el
foco septico secundario o de segundo orden. Se puede abrir al exterior
espontaneo y con trantamiento puede evolucionar hacia la curacion.
Puede abrirse hacia el interior del organismo, debido a que el estado inmunologico
esta por lo suelos, se da en enfermos traumatizados, desnutridos o por que el
germen penetre de forma masiva, en este caso hay afectacin de los vasos,
corazon y pulmones (afectacin sistemica) con medicamentos se puede curar
(situacin reversible) o puede evolucionar hacia el Shock septico que puede
curarse con tratamiento o morir el paciente.
Esta afectacin sistemica se puede pasar directamente a que se da a la vez
ciertas situaciones negativas, por un absceso abierto al interior que puede producir
un shock septico de manera inminente, este es el camino rapido o corto; o bien se
pueden producir embolos, grandes cuando son obstruccin arteriales y pequeos
cuando son obstrucciones capilares, todo esto produce extravasacin de
germenes ocasionando multiples y distintos focos septico, este es el camino lento
de una sepsis.
2.2.- Etiopatogenia de la infeccion general (germenes causales):
Cuando hablamos de sepsis quirurgica, el 75% de los casos estan causados por
bacilos gram negativos (son los mismos que los locales).
2.3.- Sintomatologa de la infeccion general: se reconoce 2 fases:
Inicial o prodromica: por lo general es de comienzo brusco escalofrios, tiritonas
expresivos de la hipertermia (supera a veces los 41C), sudoracin fria y profusa,
taquicardia y taquipnea, hiperventilacion, pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria,
hipertension arterial no tiene porque esta alterada pero puede haber una ligera

disminucin y diuresis disminuida (oliguria). Esto es una reaccion fisiopatologica

de una persona ante una amenaza y sntomas del comienzo de un shock
Periodo de estado: ya esta el shock septico en estado referactario.
2.4.- Tratamiento y cuidados de la septicemia (shock septico):
Antibioterapia endovenosa previo hemocultivo
Aumentan las defensas del husped.
Aumentan las proteinas (nutricion).
Erradicar foco infestivo mediante apertura o extirpacin de tejidos infectados o
necroticos.
Metodos hipotermicos fisicos y quimicos
Tratamiento y cuidados especificos del shock
3.- Infeccion por anaerobios: puede ser local o general.
Es aquella que se provoca en un medio por carencia de oxigeno bien por ser
anaerobios facultativos o bien por actuar por asociacin con germenes aerobios
(es un tipo de infeccion muy peligrosa que compromete la vida de la persona que
lo contrae, tienen una particularidad y es que se asocian para actuar con los
aerobios). La caracteristica principal de los germenes anaerobios es la formacin
de una gangrena progresiva con o sin formacin de gas.
3.1.- Etiologia:
Pueden ser simbiotes del organismo humano, procedente de la flora mixta
formada por aerobios y anaerobios facultativos.
La infeccion por este germen provoca una infeccion putrida (podrida), los tejidos
se pudren por falta de oxigeno, ej, los esfacelos, con o sin formacin de gas.
Los germenes teluricos son a su vez simbiotes de organismos animales sobre
todo domesticos, forman parte de la flora intestinal (vaca, caballo, perros), los mas
frecuentes son los Clostridium, estos tienen la particularidad de provocar una
gangrena gaseosa (excepcion hecha del clostridium tetanis o bacilo de nicolair que
provoca una sintomatologa especifica, afortunadamente para que se produzca
una infeccion por germenes teluricos han de darse una serie de condiciones, ya
que por si mismo estos germenes son:
Muy pocos virulentos e infecciosos.

Siempre actuan por asociacin

Producen enzimas y toxinas, que a veces son letales para el organismo.
Las condiciones que han de darse para las caracteristicas de estos germenes son:
Las heridas ha de estar sucias o contaminadas
La puerta de entrada debe de estar en un lugar poco accesible, en una zona mal
ventilada y recondita.
Por ello, este tipo de infecciones suelen producirse en :
Heridas por arma de fuego (de entrada y no salida del proyectil).
Heridas traumaticas contusas o incisocontusas, sobre todo aquellas que ha habido
fracturas oseas.
Inyecciones subcutaneas o intramusculares al no haber accedido a la profundidad
del plano deseado.
Determinadas intervenciones quirurgicas, sobre todo aquellas que median la
utilizacin de medios hemostaticos, como la de ciruga vascular.
Intervenciones abdominales.
La sintomatologa y la gravedad del cuadro de una infeccion por germenes
anaerobios se debe fundamentalmente a la accion de las enzimas y/o toxinas que
estos germenes liberan.
A saber:
Enzimas sacaroliticos o glucoliticos: estas actuan fermentando los hidratos de
carbono, esta fermentacin da lugar a la liberacin del gas dioxido de carbono,
este gas puede pasar a los vasos provocando una Embolia gaseosa, pero puede
pasar a traves de los haces musculares, lo que provoca un conflicto de espacio
(hablamos de isquemia e hipoperfusion, donde caben 2 no caben 3), que hace que
se repliegue las fibras musculares y se oxigena menos.
Enzimas lipoliticos: actuan desdeoblando los triglicridos en acidos grasos y
glicerina, esta alteracin del metabolismo de las grasas provoca una hipocalcemia
porque el calcio en un intento de saponificar (neturalizar) los acidos grasos que
quedan libre, se moviliza, pero ademas esta hipocalcemia provoca un aumento de
la permeabilidad vasuclar, esto se traduce como Plasmorragia (o exudado de
plasma), lo que da lugar a un edema, que es sanguinolento por que es de tales
caracteristicas que empiezan a exudarse elementos formes de la sangre.

Otras toxinas y enzimas liberadas por lo germenes anaerobios actuan

directamente sobre las proteinas y sobre los hemates provocando la lisis o
destruccin de ambos, en el caso de la actuacin de las proteinas hablamos de las
enzimas proteoliticos, que unidos a las toxinas necrotizantes provocan una
prteolisis o destruccin textural, esto conlleva a una necrosis, que provoca una
acidosis metabolica unido por una hipoxia provocada en principio por la ocupacin
de los espacios, hace que aumente aun mas la plasmorragia y por tanto el edema
sanguinolento.
Por otro lado las toxinas hemolizantes (las que actuan sobre los hemates)
provocan la lisis de los hemates provocandose la subsiguiente anemia
(disminucin del valor de hematocrito por destruccin del eritrocito) esta union a la
plasmorragia da lugar a instauracin de un shock hipovolemico.
3.2.- Que pasa con los germenes?:
Estos pasan al torrente circulatorio donde todos o en parte son destruidos (ya que
actuan por asociacin), esta destruccin conlleva la liberacin de productos
catabolicos que unidos a las toxinas va a provocar un shock toxico, por otra parte
el higado afectado por la isquemia y por la acidosis metabolica no es capaz de
degradar toxinas con lo que se instaura un fracaso hepatorrenal precoz y agudo.
3.3.- Formas anatomoclinicas principales:
Provocadas por los simbiotes del organismo humano son:
Flemn putrido
Gangrena necrotica
Gangrena cutanea por bacilos gram negativos anaerobios
Miositis (inflamacin) estreptocoxica
Las caracteristicas de todas estas formas es la infeccion putrida (tejidos podridos)
con color y olor a podrido.
Provocadas por la familia de los teluricos, son
Flemn crepitante
Miositis crostridrial.
La caracteristica de estas formas es la gangrena gaseosa.
3.4.- Signos y sntomas:

El cuadro clinico comienza tras un periodo de incubacion entre las 6 horas y los 6
dias (en el caso del tetanos, incluso meses).
Sntomas locales:
Dolor local y olor nauseabundo
Formacin de gas y el subsiguiente enfisema subcutaneo (acumulo de gas debajo
de la dermis)
Formacin de exudado sanguinolento (plasmorragia)
Formacin de esfacelos (proteolisis textular (muerte del tejido) y toxina
necrotizante y emoliente y necrosis).
Color blanquecino del tejido muscular (no sangra, parece carne de pescado)
Sntomas generales:
Fiebre
Shock septico precoz
Anemia
Ictericia (coloracion amarillenta de la piel por fracaso hepatico y disminucin de
hemates).
3.5.- Tratamiento y cuidados de enfermeria:
Profilaxis.
Antibioterapia especifica, previo cultivo de los exudados de la herida, es muy
importante hacer un cultivo en una escara por decubido.
Pueden ser local, sistemica o ambas.
El agua oxigenada va a estar especialmente indicada en estas afecciones
Tratamiento quirurgico en el caso concreto de estos germenes va a ir desde el
desbridamiento hasta la amputacion, esta tecnica se llama Friedrick (limpieza
quirurgica da una herida, cortar tejidos hasta llegar a tejido sano que es el que
sangra).
Tratamiento y cuidados inherentes de los distintos shock, que estos pacientes
puedan tener.
TEMA 5: EL TETANOS

Es una infeccion por un germen anaerobio estricto a la familia de los clostridium,

concretamente el clostridium tetanis.
Recibe tambien el nombre de infeccion por bacilo de Nicolaier que fue el personaje
que consigui aislarlo por primera vez y describir su forma, la cual es parecida a
un baston descubriendo asi mismo que es resistente a aumento de la temperatura.
Para qu ese produzca una infeccion por este bacilo han de reunir una serie de
caracteristicas como (como en cualquier infeccion por anaerobios) que la puerta
de entrada ha de estar contaminada o sucia, debe estar poco aireada y
normalmente en sitios no visible y siempre se notara de germenes asociados,
germenes aerobios y anaerobios facultativos.
La infeccion tetanica presenta una serie de caracteristicas que la hacen
destacarse por encima de cualquier infeccion anaerobia, ellas dependen de la
accion de 2 enzimas liberadas por el germen, Estas son: ****
Tetanoespasmina: es una toxina que se fija al SNC provocando contracciones y
espasmos que hacen qu el paciente presente un cuadro caracteristico llamado de
convulsiones tonico-clonicas.
Ademas se produce una disreflexia (alteracin en los reflejos) una contractura
caracteristica del msculo orvicular de los labios y del msculo frontal. Esto
confiere al paciente un aspecto caracteristico como de risa forzada, esto es
conocido como Facies Sarodonica (el aspecto) y su nombre concreto es la de
contraccin es TRISMUS.
Ademas se produce contracciones y espasmos a distintos niveles, destacando el
sistema renal y disfagia (dificultad al tragar) que puede condicionar incluso la
muerte del paciente por asfixia.
Tetanolisina: toxina que se fija sobre los hemates provocando su destruccin con
la subsiguiente anemia.
La gravedad del tetano depende de su periodo de incubacion pudiendose este
desde una semana hasta 3 meses, correspondiendo el mayor indice de mortalidad
con periodos de incubacion menores.
1.- Signos y Sntomas: hemos de diferenciar 2 periodos:
1.1.- Periodo Prodromico: casi todos los sntomas son locales, siendo mencionable
o mas representativo la hipoexitabilidad alrededor de la herida (disminucin de la
sensibilidad), calambres en la zona anatomica correspondiente, hipereflexia
(exagerada respuesta a los estimulos), y la sudoracin profunda.

1.2.- Periodo de Estado: trismos, convulsiones tonico-clonicas. Estas convulsiones

se desencadenan ante cualquier estimulo por pequeo que sea. Estas
convulsiones hacen adquirir al paciente unas posturas caracteristicas que son:
Ortostonos (rectos como una tabla)
Emprostotonos (convulsiona en posicin fetal)
Pleurostotonos (convulsiona en decubito lateral)
Opistotonos (tras una previa convulsion se queda totalmente rigido en arco,
quedandose apoyado con la cabeza y los pies.
O -Hipertermia (fiebre alta)
Sudoracin profunda
Disuria
Hipereflexia
2.- Tratamientos y cuidados:
En el periodo prodromico: sobre todo Profilaxis (vacunacin), ademas de todo esto
es totalmente imprescindible:
Vigilancia de las heridas realizadas en zonas poco visibles, aireadas, etc.
Limpieza en primera instancia con agua oxigenada
Una vez diagnosticado el internamiento y sometimiento del paciente a ventilacin
mecanica en la mayoria de los casos es imprescindible.
La medicacion administrada son potentes relajantes musculares, siendo necesaria
el algunos casos la sedacion total del paciente. Anitermicos o hipotermicos, tamien
confinamiento en una camara hiperbara (rica en oxigeno) puede servir una tienda
de oxigeno.
En el periodo de estado:
Se hace el internado en la unidad de cuidados intensivos
Aislarnos y evitamos al maximo la luz y los ruidos ya que cualquier circunstancias
pude desencadenar una crisis.

El tratamiento y el cuidado vendra determinado por el estado general del paciente

y por las alteraciones metabolicas que presente.
TEMA 6. EL SHOCK
Perfusion inadecuada de los tejidos organicos que preduce alteraciones celulares
y que acaba provocando insuficiencia multiorganica.
Se clasifica toda la fisiopatologa del Shock.
1 Tipos de Shock:
Hipovolemico: acontece ante perdidas reales o ficticias de liquiddos. Es un
descenso del volumen intrravascular (dentro de los vasos) a consecuencia de
perdidas de liquidos o desviaciones interna de este liquido.
CAUSAS:
Desviacin internas: el liquido sale del compartimento vascular y pasa al espacio
intersticial. Las situaciones que provocan esto son:
Hemorragias internas.
Acumulo de liquido en el espacio intersticial (cuando hay un desplazamiento
impotante de liquidos intravascular (plama) hacia el espacio intersticial, ej, grandes
quemaduras).
Por secuestro de liquidos (es lo mismo pero se hace un matiz cuando este espacio
intersticial es un gran capilar, ej, ascitis, que es el acumulo de liquido en el
abdomen).
Perdidas externas:
Sangre total
Plasma
Liquidos organicos
Cardiogenico: es aquel que el corazon es incapaz de cumplir con la funcion de
bombeo (disminucin de la funcion de bombeo del corazon) esta funcion puede
originarse de forma subita (como acontece en los grandes infartos de miocardio,
por que hay disminucin de la zona) pero tambien puede darse tras una
insuficiencia, etc.
TIPOS:

Coronario: cuando por cualquier causa (por lo general es una aterosclerosis, que
es un endurecimiento y disminucin de la luz de las arterias por una sustancia de
placas de ateromas, que se produce una disminucin de la zona contrctil
cardiaca.
Esto puede acontecer en un solo episodio (grandes infarto que afectan al 30-40%
de la zona contrctil) o puede ser acumulativo.
No Coronario: el que se produce por determinadas afecciones o enfermedades
que en definitiva lo que van a provocar es una disminucin de la contractilidad
cardiaca, ej, miocarditis (inflamacin del miocardio) que conlleva a una
insuficiencia cardiaca. Las causas puede ser por una valvulopatia por ejemplo.
Distributivo: el corazon y los liquidos estan bien, pero los liquidos no estan bien
distribuidos, tambien es Shock vasomotor ovasogeno (hece referencia a la
distribucin de los liquidos), el estadio del Shock acontece cuando hay una
alteracin en el tono de los vasos que hace que unos tejidos y organos esten muy
prefundidos y otros hipoperfundidos en funcion del tipo especifico de Shock
distributivo que al menos son 3 en funcion del subtipo escecifico van a prevalecer
unas a otras caracteristicas, estos 3 subtipos son:
Shock Neurogeno: acontece cuando hay una abolicin del fonomeno de
vasoconstriccin permaneciendo unicamente los fenmenos de vasodilatacion,
esto ha sido provocado por una perdida del tono simpatico.
Situaciones que pueden desencadenar e este tipo de Shock anestesia,
inyecciones vias epidural o intrarraquidea a niveles muy altos, tambien situacione
extremas de stress, situaciones de dolor extremos, lesiones del SNC y
determinadas sobredosis de frmacos o drogas.
Anafilactico: acontece cuando ha habido una reaccion antigeno-anticuerpo, que ha
provocado liberacin de sustancias vasoactivas que provocan vasodilatacion
masiva como aumento de la permeabilidad capilar.
Algunas causas que provocan este Shock, son las reacciones alergicas a
frmacos, medios de contrastes, picaduras de insectos, sangre hemoderivados,
alimentos, etc.
Septico: en el se produce una mala distribucin del volumen sanguineo y una
disminucin de la funcionalidad miocardica por liberacin de sustancias que
actuan como depresoras miocardicas. Esta situacin acontece en caso de
infecciones masivas. Los germenes y las endotoxinas liberadas por ellos provocan
alteraciones en la microcirculaion que acaban provocando graves consecuencias
organicas, si a todo ello le unimos el dficit de la contractilidad miocardica, la

hiperperfusion de determinados tejidos y organos y la hipoperfusion de otros nos

haremos cargo de la gravedad de este tipo de Shock.
2 Fisiopatologia del Shock:
Shock Hipovolemico: hay una disminucin del liquido intravascular provocando
una disminucin del retorno venoso que tiene como consecuencia un llenado
incompleto de las camaras ventriculares que llega a una disminucin del volumen
de eyeccion que hace que disminuya el gasto cardiaco con la subsiguiente
disminucin de la T.A. con la consiguiente perfusion insuficiente de los tejidos (***).
Va a variar la causa y la forma pero la relacion esta es la misma.
Shock Cardiogenico: (Son para el coronario y el no coronario)..
Se producen unas alteraciones fisiopatologicas que se presentan igualmente. Si el
shock es coronario como si no coronario. Suceden 2 cosas (***): una afectacin de
la capacidad de bombeo del ventrculo izquierdo y un edema agudo del pulmon
(encharcamiento de los pulmones.
De Origen Coronario: afecciones que compete a las arterias coronarias, las
consecuencias son isquemicas y las causas son variables pero sobretodo de
origen de ateromas.
De Origen No Coronario: cualquiera que no sea coronaria ejemplo valvulopatias,
miocardias, edema agudo de pulmon, etc.
Shocks Distributivos:
Shock distributivo en su region neurogeno: lo que hay es una vasodilatacion
masiva, nos dice que hay dilatacin tanto a nivel venular como a nivel arteriolar
Qu pasaria en la T.A. en este Shock?: que durante todo el proceso hay
hipotension, mientras que en otros Shocks como mecanismo de defensa hay
normoshock.
Shock Anafilactico: (en nuestro trabajo es el que tiene mas posibilidades de
aparecer).
Shock Septico: la causa es la invasin
fisiopatologicas van a ser las derivadas de la :

microbiana.

Las

alteraciones

Vasodilatacion masiva (por la liberacin de sustancias masivas. Nos recuerda al

Shock neurogeno, pero dando al final hipoperfusion histica en vez de disminucin
de la perfusion de los tejidos.

Alteracin de la distribucin del volumen intravascular (por alteracin de la

microcirculacion). Son 3 las circunstancias que provocan la alteracin en la
distribucin de liquidos intravascular:
Aumento de la permeabilidad capilar: que provoca edema intersticial y paso de
liquido al espacio intersticial, dando un aumento de la Viscosidad sanguinea (por
que lo primero que se suda es el plasma).
Liberacin de mediadores quimicos: estimulando el SNSimpatico para provocar
una Vasoconstriccin selectiva, no se contrae por igual todos los hechos capilares
y unos organos hiperperfundidos y otros hipoperfundidos.
Activacion del sistema de coagulacin: cuando algunas endotoxinas sobre todo
bacilos gram negativos aparecen, es esto lo que ocurre, la activacion del sistema
de coagulacin, poniendo en marcha la actividad plaquetaria, ocasionando una
situacin de trombos, concretamente microtrombos produciendo Oclusion vascular
que puede ser Coagulopatia de consumo por una hiperfibrolisis y coagulacin
intravascular diseminada (CIS).
Los efectos combinados de los tres son: Oclusion vascular al final.
Liberacin de las endotoxinas (hay endotoxinas especificas que actuan
comprimiendo la contractilidad del miocardio). A parte de la liberacin de las
endotoxinas, los bacilos gram negativos sobre todo, tienen una endotoxina que en
realidad es una lipoprotena que lo que hace es disimular la liberacin de unas
sustancias para la Contractilidad miocardica disminuida (es la capacidad menor de
bombeo del corazon por disminucin de la contractilidad), si se une las
disminuciones del oxigeno organico entramos en el Estadio refractario del Shock.
3 Estadios del Shock:
Estadio Inicial: el insuficiente aporte de oxigeno provoca las primeras alteraciones
celulares, que se reflejan en un incremento de los niveles sanguineos de lactato, la
disminucin del aporte de oxigeno a las celulas, provocan que instauren un
metabolismo anaerobio para proporcionarse energia logrando unicamente la
produccin de pequeas cantidades de ATP y la liberacin de grandes cantidades
de acido piruvico, este se transforma en acido lactico y este es neutralizado por los
sistemas tampon del organismo produciendose lactato, esta elevacin de lactato la
que pone sobre aviso del shock.
Estadio Compensatorio: (***): la disminucin del gasto cardiaco desencadena
mecanismos neurales, hormonales y quimicos del metabolismo eficazmente.

Compensacin neurologica: disminucin del gasto cardiaco, hay una disminucin

de la presion arerial, esta es captado por los barorreceptores aorticos y carotideos
y mandan su impulso al centro vasomotor del bulbo para que estimule el SNS y se
pone en marcha los barorreceptores alfa y beta. A nivel de las pupilas produce una
dilatacin, tambien los vasos del msculo esqueletico. A traves de las glandulas
sudoriparas hay un aumento de la produccin del sudor, a traves de los pulmones
hay aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria. A traves del corazon una
vasodilatacion y aumento del riesgo sanguineo coronario en las arterias
coronarias, tambien a traves del corazon aumento de la frecuencia cardiaca y la
fuerza de la contraccin aumenta el gasto cardiaco y aumenta la presion arterial.
A nivel de los vasos de la piel, aparato digestivo y riones hay tambien
vasoconstriccin, disminuye la excrecion (valor normal 45-50cc/h) urinaria
aumentando el riesgo del corazon y encefalo produciendose piel fria y sudorosa y
disminucin del peristaltismo.
Compensacin o compensado hormonal: la activacion del SNS habia provocado
una disminucin del riesgo sanguineo renal, esta disminucin estimula a las
celulas y yuxtaglomerulares (situadas en glomerulos) la estimulacion de estas
celulas provocan la liberacin de una sustancia llamada angiotensiogeno o
sustrato de renima, este sustrato se trasnforma en angiotensina I, esta a sus
pasos por los pulmones se trasforma en angiotensina II y III (son potentes
vasoconstrictores directos y elevadores de al presion arterial) esto provoca la
liberacin de una sustancia llamada aldosterona, esta actua aumentando la
concentracin de Na, esta concentracin hace que se aumente la osmolalidad
serica, este aumento hace que se libere y se produzca ADH (hormona
antidiuretica). El obejetivo es la disminuir la excrecion urinaria y aumentar la
volemia (aumento de liquidos).
A nivel adenohipodisis (hipofisis posterior), se estimula la produccin de ATCH
(hormona drenocorticotropa), esto estimula a la corteza suprarrena que actua
aumentando la produccin de glucocorticoides (para garantizar la disponibilidad de
energia), esto estimula a las celulas hepaticas que van a tratar de disponer de
energia mediante 2 procesos:
Aumento de la glucogenolisis (degradacion del glucogeno para la formacin de
glucosa).
Aumenta la formacin de glucosa para mediante
gluconeogenesis (glucosa de nueva formacin).
Como objetivo ultimo aumenta la glucemia y asi la energia.

el

aumento

de

la

A nivel de la medula suprarrenal aumenta la produccin de unas sustancias

llamadas adrenalina y noradrenalina llamada tambien catecolomina. El objetivo es
mantener la situacin nivelada y respuestas homeostatica de estress.
Compensacin quimica: la disminucin de flujo sanguineo pulmonar, hay alveolos
sin perfusion que provoca un desequilibrio entre la ventilacin y perfusion ya que
esta bien ventilados pero mal prefundido, esto ocasiona una alteracin en el
intercambio gaseoso dando lugar a una disminucin de los valores de oxigeno en
sangre arterial y disminucin PA2, llamada hipoxemia, esta estimula los
quimiorreceptores perifericos aumentando mediante ello la frecuencia y la
profundidad de las respiraciones, que trae el aumento de eliminacin de CO2 que
cuando ocurre esto se produce una alcalosis respiratoria (apelativo compensadora
para compensar una situacin que es una acidosis metabolica por falta de oxigeno
por que la celula habia establecido una situacin anaerobica)
Estadio progresivo: (los mecanismos de compensacin comienzan a fallar y dejan
de ser capaces de mantener una perfusion adecuada de los organos vitales, la
funcion organica comienza a deteriorarse).
Los mecanismos de compensacin fallan y no pueden matener la perfusion de los
organos vitales, sino se resulve la situacin del paciente. Este estado es tan grave
que pasa al estadio refractario pudiendo llegar a la muerte del paciente o a tener
problemas irreversibles.
La hipoperfusion sostenida hace que empieze a fallar los mecanismos de defensa,
disminuye cada vez mas el oxigeno a las celulas, aumenta la produccin de acido
lactato (acido lactico surge del acido poruvico, que es liberado por la celulaa
instaurar el metabolismo anaerobio) y el acumulo del acido lactico provoca la
rotura de los lisosomas celulares provocando la muerte celular (acidosis
metabolica).
La muerte celular provoca la liberacin de metabolitos acidos y de sustancias
toxicas, estas producen alteraciones microvasculares (en la microcirculacion),
estas son:
Dilatacin del extremo arteriolar (esfnter precapilar).
Constriccion del extremo venoso (esfnter poscapilar).
Las alteraciones microvasculares hace que aumente la presion hidrostaticas
capilar producindose una salida del liquido del capilar, disminuyendo el volumen y
auemtando la viscosidad de la sangre. Como hay liquido fuera del capilar hay
edema intersticial seguido de un edema celular aumentando la alteracin funcional

provocando la muerte celular , en esta ocasin favorecida por el edema

intracelular.
La disminucion del volumen de liquidos hace que aumente la viscosidad de la
sangre, si esta es mas densa hace que disminuya la velocidad dentro del capilar.
La formacin de nicroembolias viene propiciada ademas del lentecimiento del
capilar por el amuento de la agregacin palquetaria (la activacion del sistema de
coagulacin), esto hace que disminuya el flujo capilar aun mas estancandose la
sangre dentro del vaso provoando aumento de la dificultad de oxigeno y disminuye
el oxigeno disponible y tenemos otra causa de muerte celular.
Las alteracines microvasculares hace que disminuya el entorno venoso, este
descenso hace que baje aun mas el gasto cardiaco, esto que baje aun mas la
presion arterial, disminuye la perfusion en las aterias coronarias (ya no me vale la
dilatacin coronaria ya ha fallado los mecanismos de defensa), esta hace que
aumente el trabajo cardiaco, esto se traduce en arritmias, en agrandecimiento de
zonas isquemicas y en el aumento de la posibilidad de infarto. Es decir, hay una
disminucin del funcionamiento cardiaco (afectacin de bombeo del corazon)
provocando un shock cardiogenico (hipoperfusion sistemica).
Cuando todo esto sucede en el organismo podemos valernos de unos indicadores
que nos dicen que esta pasando en los diferentes aparatos y sistemas paa poder
actuar y solucionar situaciones y prevenir complicaciones.
La existencia del shock acondiciona a otro shock distinto que empieza el paciente.
Repercusiones en los aparatos y sistemas cuando esto sigue produciendose . lo
que ocurre cuando fallan los mecanismos de defensa:
En la periferia: la disminucin del flujo sanguineo provoca isquemia distales
traduciendose en necrosis, llegando a muerte celular (las petequias en la planta de
los pies, shock irreversible) y por tanto aumento de la posibilidad de shock septico
sobre todo toxico endogeno proveniente de la muerte celular.
En el cerebro: es la hipoxia cerebral produciendo el coma (grado de conciencia
variable) que en este caso seria coma metabolico.
En el corazon: los trastornos de la contractilidad (arritmias, etc ) van a provocar
infartos.
En los pulmones: va a aparecer un cuadro de distres respiratorio del adulto SDRA,
este sndrome viene motivado por 2 circunstancias:

Disminucin del flujo sanguineo ha provocado la hipoxia de las celulas alveolares,

disminuye la produccin de surfactante (sustancia que permite la distencialidad
pulmonar, que esten distendidos) produciendose un colapso pulmonar o
atelectasia masiva, a todo el pulmon o parte de el.
Aumento de la permeabilidad capilar provocando el edema intersticial y edema
intraalveolar que hace que aumente la hipoxemia, llegando a poder morir el
paciente por insuficiencia respiratoria aguda.
En el aparato digestivo: la vasoconstriccin prolongad provoca una necrosis de la
mucosa intestinal, y tambien aumenta la hipoperfusion por hemorragias digestivas
por ulceras. Aumenta al posibilidad de shock por liberacin de metabolitos acidos y
sustancias toxicas.
En el higado: la vasoconstriccin porlongada produce disminucin del sistema
reticuloendotelial, el higado no puede destoxificar la sangre ocurriendo que las
toxinas y bacterias pasan a la sangre aumente la posibilidad de shock septico.
En el pncreas: aumenta la liberacin de factores depresores del miocardio, lo que
pasa es que aumenta la posibilidad de shock cardiogeno.
A nivel de la sangre: CID
A nivel renal: se va a provocar necrosis de los tubulos renales por la hipoperfusion
sostenida traduciendose en una insuficiencia renal.
4 Signos o Sntomas del shock (manifestaciones clinicas):
Sistema organico

Shock inicial/compensado S. progresivo/refractario

Hiperventilacion

Aparato respiratorio

Aumento volumen/mto
Disminucin presion CO2
Presion O2 normal

A. Cardiovascular

Respiracin
superficial,
los ruidos respiratorios
sugieren sobrecarga de
liquidos.
Aumetnoa presion CO2.
Disminuye presion O2

Presion arterial normal a Disminucin

leve.
sanguinea

presion

Disminucin y aumento Disminucion

presion diastolita.

gasto

Disminucin
pulso.

presion

cardiaco
Taquicardia

Gasto cardiaco normal.

Empeoramiento
de
vasoconstriccin en el
Taquicardia
hipovolemico, septico y
Vasoconstriccin leve en cardiogenico.
shock hipovolemico y
NO empeoramiento en el
cardiogenico
neurogeno y anafilcactico
Alcalosis respiratoria
Diuresis normal a leve.

Equilibrio acido/base
Rion

Acidosis metabolica y
Disminucion y aumento respiratoria,
disminuye
osmolalidad de la orina.
presion CO2 y aumentan
los niveles de bicarbonato
Disminucion
concentracin de Na en Oliguria inferior 20 cc/h o
orina.
anuria.
Hipopotasemia
en
el Se acumulan productos
shock de compensacin
de deshechos.
(disminucion
de
los Hiperglucemia
niveles sericos de K).
Hiperglucemia

Compartimento vascular

Piel

Paso de liquido del El liquido pasa del

espacio intersticial al espacio
vascular
al
compartimento vascular. intersticial y al intracelular
causando edema
Sed
Cambios minimos o nulos
en
el
schock
hipovolemico
y
cardiogenico.

Piel fria y pegajosa

pudiendo en funcion del
tipo
de
shock,
especialmente en septico,
estar moteada y con
Piel caliente y enrojecida petequias, tambien en
en el shock vasomotor
shock hipovolemico y

cardiogenico.
Letargico en el nivel de
conciencia
Inquietud
Sistema
mental

Inconsciente provocado
por la hipoxemia e
hipercadmia

neurologico Alerta

Confusion (sinonimos de Aumento presion CO2.

hipoxemia)
Disminucion de O2
Puede llegar al coma.

Sistema hematologico

Aumento
agregacin
plaquetaria (aumento de
celulas rojas en la medula
osea).

Coagulacin intravascular
diseminada
Alteracin de los valores
PDF
Ruidos desaparece (ileo
paralitico)

Sin cambios obvios

Gastrointestinal/hepatico

Si se observa
abdominales

5 Tratamiento y Cuidados del Shock:

Shock Hipovolemico: (Medidas definitivas)

ruidos

Produccin y liberacin
de
FDM
(factores
depresores miocardico)
por pncreas isquemico
Signos
de
posible
necrosis interticial por la
ausencia de ruidos y por
hematemesis,
tambien
melenas
(hemorragias
digestivas y por recto)

En el caso de que sea una hemorragia, la medida de hemostasia. Si la hemorragia

se ha producido por una intervencin quirurgica es imprescindible la vuelta al
quirfano del paciente para suturar o cauterizar esa hemorragia (interna).
En caso de hemorragia externa la aplicacin de las medidas de hemostasi.
Tambien es importante la reposicion de volemia, esta es tanto una medida
definitiva como una medida de apoyo. La reposicion se hace con suero salino
fisiologico o ringer lactato (sustancias cristaloides), la solucion ringer lactato tiene
la particularidad de reponer el liquido intersticial perdido (1 volumen perdido, 1
volumen administrado). La reposicion mediante solucion salina fisiologica (3
volumenes administrados, 1 volumen perdido), es decir no reponen liquidos
intersticial perdido.
Ademas se repone volemia con: soluciones espansoras del plasma (coloides) tipo
Hemo C y tambien con sangre total, plasma fresca, concentrado de hemates y en
definitiva cualquier hemoderivado.
Shock Cardiogenico (Medidas definitivas):
Lo primero es evitar que la lesion avance (reducir la lesion), para ello el paciente
debe tener reposo absoluto, este reposo que debe ser en cama, implica
proporcionarle oxigeno para disminuir demandas miocardicas, aumentar la eficacia
de vombeo del ventrculo derecho, aumentar la resistencia vascular periferica. En
algunos casos ademinstracion de tromboliticos (urocinasa, estrectoquinasa,
estrectodornasa).
En algunos casos tambien se hace preciso la colocacion de un balon de
contrapulsacion intraaortico. Otra medida es la colocacion de una sonda dilatadora
en la arteria estenosada o esclerosada. Todas las medidas encaminadas a
solucionar todo o en parte los problemas coronarios, reciben el nombre de
Angioplastia. Otras medidas definitivas pueden ser los By-pass, a veces es preciso
la realizacin de un trasplante.
Entre los frmacos de eleccion ante este tipo de Shock es conveniente considerea
que consiste en una polifarmacia, ya que los efectos no deseados de algunos de
los frmacos que son imprescindibles de aplicar han de ser contrarrestados con
otros frmacos. La medicacion mas utilizada es:
Frmacos con efectos inotropos o inotropicos positivos (aumentan la contractilidad
cardiaca), tambien la dopamina y dobutamina entre ellos.
Frmacos vasodilatadores potentes, por ejemplo la nitroglicerina, nitroprusiato.

Para contrarrestar los efectos de esto frmacos han de ponerse potentes

vasoconstrictores, la adrenalina es uno de ellos.
El efecto combinado de estos frmacos van a permitir junto con la administracin
de oxigeno, que a veces puede ser del 100% mediante intubacion y/o ventilacin
mecanica, estos efectos son:
Reducir las demandas de oxigeno por parte del miocardio.
Aumentar la eficacioa del bombeo.
Contribuir a la resolucion del cuadro.
Shock Distributivo (Medidas definitivas):
Neurogeno: la posicin del paciente es primordial, los pacientes sometidos a
anestesia intrarraquidea o epidural se colocara con la cabecera de la cama entre
15-20 para evitar que vaya a niveles mas altos.
En pacientes accidentados, este debe estar en tabla y es importante la
inmovilizacin del cuello para evitar lesiones medulares. Otras medidas van a ser
en funcion de la causa:
Si es dolor analgesia potente
Si es estrs sedantes
Anafilactico: Erradicacin del agente desencadenante, en caso de picaduras de
insectos va a ser conveniente la colocacion de un torniquete hasta llegar al centro
hospitalario. En cualquier caso la administracin de adrenalina, de antihistaminicos
potentes y de corticoides (ej, urbason) van a ser las medidas definitivas.
Septico: lo mas importante es la prevencion y administracin de una antibioterapia
potente.
Medidas de apoyo ante cualquier tipo de shock:
Van encaminadas a mantener la oxigenacion y la ventilacin, existe desde la
posicin hasta la administracin de oxigeno. De esta administracin sabemos que
en funcion del shock va a ser diferente.
Otras medidas van a ir encaminadas a mantener el gasto cardiaco:
Administracin de medicamentos desde los frmacos con efectos hinotropos
positivos (dopamina y dobutamina) hasta los tromboliticos, en algunos casos,

pasando por los vasoconstrictores, los vasodilatadores, los Beta bloqueantes, los
diureticos y en algunos casos, la digital (digitalices)
Entre las encaminadas a recuperar un metabolismo normal esta:
Administracin de bicarbonato (suero bicarbonatado 1/6 o 1 molar).
Las medidas encaminadas a la reposicion del volumen intravascular y/o
redistribucion de la volemia son desde soluciones cristaloides hasta sangre y
hemoderivados. Considerendo que en algunos shock (cardiogenico) la
fluidoterapia ha de estar estrictamente controlada por el peligro de sobrecarga
hidrida (edema de pulmon).
6 Principales diagnostico enfermero de un paciente en estado de shock y
principales problemas de colaboracin:
Los diagnosticos enfermeros hay que verlos en funcion de cada shock, ya que
denpenderan de lo que se produzca en cada uno de ellos.
7 Parametros para determinar la evolucion de un paciente en estado de shock:
Motorizacion hemodinmica:
Va a permitirnos valorar la cantidad de liquidos circulantes y la capacidad de
manejo de esos liquidos. Los controles incluiran:
Presion venosa central que indica la relacin que existe entre la cantidad de sangre
que llega a la aurcula derecha y la capacidad del corazon para manejar esa
cantidad de sangre.
Presion arterial pulmonar (PCP), para su realizacin se requiere una canalizacin
venosa central y la colocacion de un cateter especifico, llamado cateter de Swanganr. En funcion de las luces que tengas, este cateter se podran determinar otros
parmetros hemodinamicos.
Gasto cardiaco
Electrocardiograma continuo
Pulso, es fundamental la deteminacion de los pulsos centrales (no solo el pulso de
la periferia)
Motorizacion respiratoria:
Ritmo y profundidad respiratoria (acidosis o alcalosis)
Sonidos respiratorios (liquido pulmonar)

Gases en sangre (Ph, presion de oxigeno, presion de CO2).

Saturacin de oxigeno.
Motorizacion de liquidos y electrolitos:
Electrolitos sericos
Niveles sanguineos de lactato y piruvato
Ingestas por via oral, intravenosa, nasogastrica, soluciones de irrigacion,
soluciones con frmacos.
Perdidas, urinarias, aparato gastrointestinal, sudor, vendajes.
Peso
Nivel serico de creatinina
Nitrogeno ureico en sangre
Osmolalidad serica y urinaria
Peso especifico de la orina
Motorizacion neurologica:
Grado de alerta
Orientacin
Confusion
Motorizacion hematologica:
Eritrocitos
Niveles de hemoglobina y hematocrito
Leucocitos
Plaquetas
Tiempos de protombina y parcial de tromboplastina
Tiempo de coagulacin
PDF
Otras monitorizaciones:

Ruidos intestinales
Temperatura de la piel.
TEMA 7: LESIONES TERMICAS
QUEMADURAS:
1 Concepto:
Lesiones termicas producidas por transferencia de calor a la piel y otros tejidos.
Los agentes que las provocan son diversos, siendo importante para determinar la
gravedad. Pueden ser:
Fisicos: toda clase de liquidos hirviendo, metales e incluso medera, llamas de
fuego, etc.
Quimicos: fundamentalmente los acidos, lcalis, y tambien agentes especificos.
Las radiaciones tambien suelen ser responsables de este tipo de lesiones, las mas
frecuentes son los rayos UVA, infrarrojos y rayos X.
2 Clasificacion de las quemaduras:
2.1.- Segn su profundidad: en funcion de esta profundidad va a ser:
Espesor parcial: pueden ser de dos tipos:
Superficiales: solo afecta a la epidermis, son dolorosas, no suelen acompaarse
de flictenas o ampollas, y si las hubiere esta son de pequeo tamao y de paredes
muy finas. La piel presenta un tono rosado eritematoso, la textura es normal y la
evolucion de este tipo de quemadura es buena ej, las quemaduras de la playa.
Profundas: apuntan a epidermis y dermis, pudiendo ser mas o menos profundas,
son lesiones muy dolorosas al quedar expuestas las terminaciones nerviosas,
suelen acompaarse de ampollas de gran tamao y gruesas paredes que se van
agrandandose paulatinamente. En cuanto a la coloracion , la piel al romperse las
vesculas, presentan un aspecto mayoreo (blanquecino), por que no presenta
relleno capilar. La textura de la piel es algo mas firme, dura, tersa que en las que
son superficiales, en cuanto a su evolucion suelen ser buenas, aunque mas lenta
que las anteriores.
***Va a influir en su evolucion de gran manera el agente causal***
Espesor total o completa:

Afectan a epidermis, dermis, a veces a tejidos subcutaneos, musculares e incluso

a huesos. Son:
Poco dolorosas: al haberse quemado las terminaciones nerviosas, no suelen
acompaarse de ampollas y si las hubiera son de paredes muy finas y no
aumentan de tamao.
La coloracion: es variable dependiendo del agente causal, pudiendo estar
totalmente roja, palida o carbonizada.
La textura: es firme y acartonada
Su evolucion: es muy lenta, dejando secuelas que en funcion de la zona afectada
va a provocar impotencias funcionales. Las retracciones de los tejidos van a estar
muy presentes y suelen precisar de injertos.
2.2.- Segn su extensin:
A tenor de su extensin las quemaduras tambien van a ser mas o menos graves,
existen varias reglas para determinar la extensin de una quemadura, una de las
mas utilizadas es la regla de los 9, que consiste en atribuir un 9% a diferentes
zonas anatomicas (un total de 11), el 1% restante es atribuido a los organos
genitales.
La distribucin es :
Cabeza y cuello 9%
Extremidades superiores 18% (cada uno de los brazos 9%)
Extremidades inferiores 18% (cada pierna 9%).
Abdomen 18% (9% anterior y 9% gluteo)
Torax 18% (9% anterior y 9% posterior)
Esta regla de los 9%, sufre modificaciones al tratarse en nios, existiendo
esquemas especificos en funcion de la edad.
3 Determinacion segn su gravedad:
Ademas de la extensin y la profundidad, existen diferentes circunstancias que
determina la gravedad, pudiendo ser considerada como una quemadura en
funcion de los siguientes criterios:
Grave: cuando afecta a mas del 25% de superficie corporal, con lesiones de
espesor parcial o a mas del 10% con lesiones de espesor total. Tambien son

consideradas graves o muy graves todas las quemaduras electricas (las lesiones
cutaneas que provocan no son tan graves como las lesiones internas, que van a
ser variables, segn los organos en equ epase la electricidad, pudiendose
ocasionar hasta un paro cardiaco).
Tambien todas las quemaduras provocadas por sustancias quimicas (suelen ser
mas profundas que extensas) y en funcion del agente causal van a ir avanzando
hasta que este sea retirado totalmente.
Tambien en la que haya mediado explosiones o en las que haya liberacin de
gases calientes, en general o de cualquier otra sustancia voltil, que pudieran ser
entendidas como toxica o que al estar caliente (sin ser toxica) ocasionara edema
de la via aerea u obstruccion de la misma.
Tambien aquellas que se producen en personas con patologas de enfermedad de
base, cronica, fundamentalmente de tipo metabolico (diabetes, etc) pueden ser
tambien las caridiologicas, respiratorias
Moderada: aquellas que afectan menos del 15-25% de superficie corporal, siendo
de espesor completo menos del 10%.
Tambien cuando no concomitan ningun tipo de traumatismo, liberacin de
sustancias toxicas y cuando no hay patologas cronicas.
Leve: en ausencia de todo lo anterior, afectan a menos del 15% en lesiones de
espesor parcial y a menos del 2% de espesor completo.
4 Fisiopatologia de las grandes quemaduras:
Se distinguen 2 etapas:
Etapa hipovolemica: cuando se producen las primeras 48-72 horas desde que se
produjo la lesion, y esta caracterizada por la movilizacin de liquidos del espacio
intravascular al intersticial.
La caracteristica principal es la hemoconcentracion provocada por liquidos del
intracelular al pasar al liquido intersticial.
Trae consigo una vasodilatacion y aumento de la permeabilidad capilar.
La gran cantidad de liquido que pasa a las zonas profundas es la de los liquidos
corporales con lo que es almacenada en el tejido intersticial, no solo en las zonas
circulantes sino en las profundas del mismo. Solo se exuda plasma, que conduce
a la hemoconcentracion intravascular y al siguiente aumento de la viscosidad
sanguinea, posteriormente siguen exudandose proteinas en incluso elementos

formes de la sangre, lo que conduce a una hipoproteinemia que persiste bastante

tiempo despus de producirse la lesion.
A consecuencia de la liberacin de catecolaminas y la subsiguiente
vasoconstriccin hay una disminucion de flujo sanguineo renal, esto propicia una
disminucion del filtrado glomerular y esto supone a una insuficiencia renal,
respecto al equilibrio de Na y K, hemos de decir, que los eritrocitos lesionados
liberan potasio, ademas esta disminucion del flujo sanguineo real y la disminucion
de la diuresis provoca que haya una hiperpotasemia.
Respecto al Na, aunque los riones consiguen sintetizarlo, queda secuestrado en
el liquido de los edemas, con lo que presentaria una hiponatremia (dficit de Na).
El balance nitrogenado se presenta negativo y es asi durante bastante tiempo por
el gran catabolismo tisular, esto unido a la hipoproteinemia provocada tanto por el
exudadeo de proteinas, como por la degradacion de estas proteina, para formar
nuevos tejidos, hacen o incurren en la persistencia de este balance nitrogenado
negativo, esto justifica que los requerimientos nutricionales de un gran quemado,
sean exorbitantes.
El equilibrio acido-base, se muestra alterado por la instauracin del metabolismo
anaerobio celular, secundario o la hipoperfusion presentando el enfermo acidosis
metabolica, por otra parte el mantenimiento de estos mecanismos homeostaticos
(estress) unidos a la distencion gastrica secundaria a una lesion de este tipo
hacen que aumente el Ph gastrico, luego los problemas de reflujo de hiperacidez
gastrica y ulceras es muy frecuente que ocurra.
Si el tratamiento es instaurado rapidamente y la evolucion del paciente es acorde
con este tratamiento y es favorable, resolviendose esta etapa da comienzo a la
etapa diuretica.
Etapa diuretica: en ella la caracteristica principal es la hemodilucion por que el
liquido del espacio intersticial ayudado por la sueroterapia vuelve a entrar en el
espacio intravascular.
El rion empieza a funcionar al ir relajandose los mecanismos homeostaticos,
aunque sigue existiendo fugas de Na hacia las zonas lesionadas, esta es menor y
empieza a escretarse Na. Durante 6-8 dias el paciente sigue presentado
hiponatremia.
El ion K reingresa en las celulas ayudado por la glucosa pero es excretado por la
orina, entonces el paciente presenta hipotasemia. Respecto al balance
nitrogenado sigue siendo negativo (el catabolismo tisular persiste bastante

tiempo). Las proteinas siguen siendo bajas (hipoteinamia) y el equilibrio acidobase sigue estando alterado (acidosis metabolica).
No es extrao debido a las elevaciones del Ph gastrico, la aparicion de unas
ulceras gastricas caracteristicas llamadas ulceras de estrs o curling, se presentan
en casi todos los pacientes grandes operados, grandes traumatizados, etc.
5 Tratamientos y cuidados de las quemaduras:
5.1.- Introduccin:
En este aspecto hay que considerar tres estadios o momentos por los que ha de
pasar el paciente, y tambien considerarse que no todas las quemaduras han de
ser tratadas en unidades especiales ya que pueden serlo en unidades de centros
ambulatorios o si son pequeas domiciliariamente.
En una gran quemadura se diferencian las fases de:
Fase de urgencia: que comienza cuando se produce el accidente y termina
cuando la situacin hemodinmica esta resuelta.
Distinguimos el tratamiento y cuidados que han de proporcionarse insitu en el
centro hospitalario.
Fase aguda: comienza cuando termina la anterior y termina cuando la cobertura
se ha realizado totalmente (los injertos).
Fase rehabilitacin y de reintegracin social: comienza en muchas ocasiones con
la fase aguda conjuntamente y en ocasione dura mas de 5 aos. Son los
tratamientos a largo plazo.
FASE DE URGENCIA:
Lo que se hace insitu:
Valoracin del agente causal, es imprescindible para iniciar el tratamiento.
Valoracin de la permeailidad de vellos nasales chamuscados, ruidos
respiratorios, pueden ser entre otros signos que orienten hacia la obstruccion de la
via aerea (que ha habido humo, que puede haber edema, distres respiratorio del
paciente).
Valoracin de otras lesiones como cualquier tipo de fractura o hemorragia va a
determinar la priorizacion de los cuidados.

Estas tres valoraciones van a construir el eje de toda la accion en el lugaer del
accidente considerando que en contadas ocasiones este tratamiento inicial va a
ser proporcionado por profesionales, conviene tener en cuenta las advertencias de
las diferentes entidades sanitarias y de seguridad establecen para estos casos,
entre ellas:
Alejar a la victima del foco de la quemadura.
Si el paciente esta en llama cubrir con mantas u otros textiles si hay o haciendolo
rodar sobre si mismo.
Una vez apagado, etc, se procede al enfriamiento de la herida y se quitara la ropa
no adherida y todos aquellos elementos que puedan interferir con la ciculacion que
puedan ser depositos de calor como cualquier joya y los que compriman.
En quemaduras quimicas el lavado a llorro e ininterumpida es primordial, en
ocasiones este lavado no puede ser realizado solo con agua por que se aceleraria
el proceso termico como ocurre concretamente en las quemaduras por cal viva,
que se lavaran con una saturacin de glucosa al 100%.
En quemaduras por alquitran antes que erradicar el contacto (quitarlo) lo
conveniente es enfriarlo de forma exorbitado (agua continua), en lineas generales,
se puede decir que las quemduras por acidos evolucionan mejor que las
provocadas por lcalis, y tambien la temperatura de algunos compuestos quimicos
va a aumentar el poder calorifico en la medida que va penetrando en los distintos
tejidos.
Respecto a la permeabilidad de la areas, la postura es muy importante
considerando las lesiones que presente.
Respecto a la propia lesion, se debe cubrir la quemadura con ropa limpia o con la
que se tenga para evitar la perdida de calor y que se contamine mas.
Cubrir a la victima
Tramitar su traslado.
En el supuesto de grandes quemados ingresados en unidad de quemados, una
vez el paciente este en la unidad de quemados es imprescindible una valoracin
exhaustiva de todos los aspectos al accidente y del paciente.
Entre los datos subjetivos: que hemos de recabar del paciente o de las personas
presentes en el son:
Como se produjo

Cuanto tiempo hace y cuanto duro

En que lugar (abierto, cerrado, etc)
Sustancias que pudieran haber explosionado o liberado gases toxicos o no.
Si habia humo en el lugar de la explosin
Edad (muy pequeo y/o muy mayores, ya que tienen mas riesgos)
Entre los datos objetivos: priorizaremos:
Descartar las existencias de otras lesiones criticas.
Determinar la extension y profundidad.
Determinar el estado respiratorio (gasometria arterial)
Determinar el estado hemodinamico (valorar las constantes vitales, presion
venosa central y presion capilar pulmonares canalizando una via venosa central)
En la analitica a realizar se incluye el hematocrito, hemoglobina, formula y
recuento.
En la bioqumica, glucosa, urea, iones, creatinina y los tiempos de coagulacin, etc
Valoracin exhaustiva de la cabeza a los pies (examen completo).
5.2.- Tratamientos y cuidados:
Asegurar la permeabilidad aerea (colocacion de un guedel a lo maxima
instauracin del paciente).
Resposicion de volemia, es crucial ademas para movilizar los liquidos desviados.
Proporcionar oxigenoterapia humeda, hay una amplia cantidad de opiniones, que
desde el principio no se administra coloide hasta los que no pasando por los que
abogan por pequeas cantidades de coloides y aumentando gradualmente. La
postura mas adecuada es la que defendiendo no coloides. Una de las formulas
mas celebres es Evans, reponer 4 ml (cristaloide de ringer lactato, reponer el
liquido intersticial)x Kgr x % de superficie corporal quemada.
Ej, paciente con 80 kgr 4 x 80 x 40% (por ej) = 12.800 cc., esta cantidad de liquido
es la que se administrara en 24 horas.
La forma de aplicarlo seria segn la siguiente disposicin:

Se divide 3 periodos de 8horas, el 1 periodo la mitad del total, el 2 y el 3 periodo

la mitad del resto (1/4), a las 48 horas y sucesivo seria dependiendo por el balance
de de los 12.800 cc., luego seria:
El sondaje vesical con todas las medidas antisepticas con un continuo control de
diuresis.
Colocaron SNG, ademas de descomprimir el estomago, se provoca una dilatacin
por los mecanismos de defensa para evacuar el contenido gastrico que sufria un
aumento en su Ph, a consecuencia del propio traumatismo, luego la SNG es
crucial para prevenir las ulceras de estress. En ocasiones ser coadyugante de la
alimentacin del paciente.
Presion venosa central y presion capilar pulmonar (PVC, PVL) y en definitiva
cualquier parmetro que determine la capacidad dinamica del paciente.
Imprescindible tener canalizado al menos 2 vias una para el medicamento y otra
para la reposicion de liquidos, y si es posible que sean venosas, central
preferiblemente en zonas no quemadas, para lo cual puede ser necesario de una
flebotomia (incisin en una vena para introducir un cateter fijandose con unos
puntos).
Todo paciente gran quemado precisa analgesia potente, que suele ser morfina o
cualquiera de sus derivados. A veces opiaceos, barbitricos e incluso anestesicos.
Esto hace necesario el control respiratorio del paciente y el adicional control
hemodinamico.
La intubacin y ventilacin asistida tambien son frecuentes por este motivo.
En una quemadura moderada o leve, hay que administrar profilaxis antitetanica
(vacunacin y/o recuerdo) por que se han perdido la barrera protectora de la piel.
Aislamiento protector, el quemado precisa el internamiento en la unidad de
quemados, que estas son medios asepticos provistas de zonas totalmente
esteriles con lo que el paciente desde su ingreso es recibido y tratado en una zona
y personas esteriles. Cuando esto no es asi, hay que procurar por todos los
medios aislar al paciente de la contaminacin (desde el aislamiento de una herida
hasta el aislamiento del paciente)
El control de constantes vitales, con la monitorizacin.
El tratamiento especifico de las lesiones, este va a ser:
T. Local / topico

 T. Sistemico
T. Quirurgico.
Comienza en muchos casos desde que se recibe al paciente y en otros casos, van
a prolongarse hasta aos despus de haberse producido el accidente.
TRATAMIENTO LOCAL / TOPICO: son pomadas, geles, etc.
Lavado minucioso y retirada de zonas muertas en quirfano bajo anestesia.
En lesiones que no precise otro tratamiento se puede aplicar en primera
constancia, soluciones bactericidas y/o bacteroestaticas, ej, sulfadiacina argentica,
acetato de mafenide, nitrato de plata, pavidota yoyada, etc.
Los principales metodos de tratamiento local de una quemadura son:
Metodo abierto: exposicin del paciente al aire, solo tiene un arco y encima una
sabana.
Ventajas: las quemaduras secan espontneamente formandose unas costras que
luego se caen.
Inconvenientes: necesita el internado del paciente, etc.
Metodo cerrado: ocultar la quemadura, es idoneo para quemaduras tratadas
ambulatoriamente, precisa la colocacion en la quemadura de apositos de
sustancias grasas normalmente, tules o apositos grasos y grasos con antibiotico
(linitul), el aposito han de ser cambiados varias veces al dia. Su inconveniente es
presentar problemas de compresin vasculares subsiguientes.
Metodo de hidroterapia: baos de inmersion de la/s zona/s afectadas.
Ventajas: facilita rapidamente el desprendimiento de las escaras con minimo dolor.
Se aprovecha la inmersion para ejercicios de rehabilitacin.
Inconvenientes: no se puede empezar en grandes quemados la inmersion hasta
que este estabilizado hemodinamicamente.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Este comienza con la limpieza en quirfano y con la limpieza de las heridas, el
tratamiento quirurgico por excelencia es:
Escarotomia: incisin de la costra de la zona quemada (escara) para evitar la
compresin, tambien como medida descomprensiva las incisiones liberadoras.

Desbridamientos: encaminada a favorecer la cicatrizacion y/o la colocacion de

injertos son los desbridamientos. Fundamentalmente son de 2 tipos:
Tangencial: es ir retirando paulatinamente (7-10 dias) la piel muerta e ir colocando
los injertos correspondientes, estos desbridamientos solo llegan a tejido graso por
lo que los injertos tardan mas en prender o agarrarse.
Fascial: es la apertura hasta la fascia muscular y la colocacion posteriormente del
injerto correspondiente que en estas ocasiones prenden mas fcilmente al ser
zonas vascularizadas.
Injertos: quiere decir implantes, se implanta de las siguientes clases:
Autoinjertos: la piel es del propio paciente y es el unico injerto permanente. Las
modalidades de colocacion pueden ser:
Colocarse en sabana: para lo cual hay que transplantar la misma cantidad de piel
que el tamao de la lesion. Los inconvenientes son:
La gran cantidad de piel que se necesita.
Las zonas donantes son a su vez (quemaduras) lesiones de espesor parcial.
Impide el drenado de la herida, luego hay que presionar en estas para que pueda
prender y salga el liquido.
Colocarse en maya o espandido: consiste en espandir la piel tras la realizacin de
numerosos cortes colocada en un molde (de unos cm en concreto) en los
extremos y se extiende para que la piel se regenere. Las ventajas son que se
necesita menos cantidad de piel donante y que facilita el drenado o exudado de
las lesiones.
Homoinjerto: la piel es de una persona diferente normalmente muerta o gemelo.
Es temporal este injerto.
Heteroinjerto o Xenoinjerto: es de una especie animal, normalmente cerdo. Es
tambien temporal.
Apositos biosintticos o injertos sinteticos: son tambien temporales y son creados
en el laboratorio.
Injertos de piel cultivada: son injertos formados en el laboratorio a partir del cultivo
de la propia piel del paciente. Es una modalidad del autoinjerto, pero pasa por el
laboratorio. Es permanente.
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:

Pueden incluir tratamietos quirurgicos esteticos repetitivos, tratamientos

psicologicos encaminados a facilitar la integracin social y tratamientos
rehabilitador.
CONGELACIONES:
Son lesiones termicas producidas por la accion del frio.
1 Etiologia: puede ser por varios factores:
Factores meteorologicos:
Frio
Humedad
Viento
Presion atmosferica
Factores constitucionales
Constitucin
Edad
Estado nutricional/cansancio
Factores psiquicos
Otros (predisponibilidad)
Hipergasia: describe gente que ha sufrido o no congelacin, tienen tendencias a
volver a congelarse, por ej, deportistas de la nieve.
2 Fisiopatologia de las congelaciones: a nivel sistemico:
LOS MECANISMOS DE DEFENSA (mediante la estimulacion del SNS) tienen
variantes, estadios o pasos:
Primer estadio es lo que ocurre en primer lugar, que es una vasodilatacion cutanea
que tiene como objetivo calentar la sangre provocando un enrojecimiento de la
piel. Si la accion del frio persiste, esta mayor influencia de sangre se vuelve en
contra del propio organismo dando lugar al segundo estadio.
Segundo estadio hay una vasoconstriccin periferica, aumenta el metabolismo
basal y se inhibe las glandulas sudoriparas, aqu empieza el de la congelacin

(piel cerea, blanca, escalofrios y tiritonas), si persiste eso, da lugar al tercer

estadio.
Tercer estadio si persiste la accion del frio, persiste la vasoconstriccin dando
lugar a una isquemia y a una anoxia tisular, que conlleva a la destruccin del
endotelio de los vasos, se liberan sustancias que actuan sobre el tono de los
vasos modificandolos y provocando un tipo de vasodilatacion especifica, llamado
Vasodilatacion paralitica, esta unido al extasis sanguineo, provoca una exudacin
de plasma (por aumento de la permeabildad capilar), se forman edemas con la
particularidad que este plasma esta cristalizado, la consecuencia es aumento de la
viscosidad sanguinea, se forman trombos con un mayor aumento de los vasos y
una mayor isquemia local, que ocurre palidez azulada (sinonimo de falta de
oxigeno) e intensos edemas.
Si persiste el frio, fallan las membranas de defensa y se produce un enfriamiento
generalizado, aumentando la fijacin de oxigeno a la hemoglobina, no
produciendose disociacin, luego aumenta la anoxia y aumenta la posibilidad de
instauracin del metabolismo anaerobio, estamos en una acidosis metabolica con
potasemia (puede causar la muertte si no se corrige por que a provocado lesiones
locales, esto disminuye el volumen de la frecuencia respiratoria), que el potasio es
liberado por los eritrocitos daados por la accion del frio y ademas porque no es
excretado al disminuir el filtrado glomerular.
Por la potasemia, tambien se va a provocar una bradicardia, una fibrilacion
ventricular provocando Parada Cardiaca, y por la acidosis una hipoventilacion.
3 Signos y sntomas de una congelacin generalizada:
Son proveniente de una fatiga psicomotora por la anoxia cerebral y tambien por la
modificacion en la profundidad y ritmo respiratorio.
4 Tratamientos y cuidados a pacientes con congelacin local o general:
En caso de congelacin local: lo prioritario es calentar la zona y adeas de forma
rapida, inmersion en agua caliente, proteccion de las zonas interdigitales si es
zona de las extremidades y tratamiento de las lesiones cutaneas. El tratamiento
para por la NO erradicacin de vesculas (ampollas), si estas se parten la
conservaremos tapando la zona afectada, este objetivo es para evitar las
infecciones e hidratar la zona. Hacer analitica para ver el intercambio gaseoso y el
equilibrio acido-base. Puede ser necesario reponer la volemia y alterar los
liquiedos o redistribucion de estos liquidos corporales (Dextrano).
A veces es preciso la amputacion de algunas partes afectadas por necrosis total.

En caso de congelacin generalizada: no debe realizarse nunca un calentamiento

subito, este ha de ser gradual (si es brusco podria pasar toda la sangre fria a la
circulacin central provocando un Shock hemodinamico) mediante el sometimiento
a una temperatura ambiente, fisica y pasiva (ej, una manta) y tambien
administrando sangre tibia, suero templado. Solo si la temperatura corporal rectal
no subiera un grado en una hora, se tomara otras medidas.
Sueros bicarbonatados para controlar la acidez metabolica, motorizando para
constantes vitales, electrocardiograma y tambien balance hidroelectrolitico diario.
Tambien seria imprescindible poner una sonda vesical y el tratamiento local de las
zonas mas afectadas.
TEMA 8: FACTORES QUE INCIDEN EN LA NECESIDAD DE OXIGENO:
Un medio contaminado no proporciona la misma cantidad de oxigeno. No es lo
mismo vivir en la Costa que en los Andes, contra mayor altura menor es la
concentracin de oxigeno, el aire esta mas viciado.
Una persona que sea gruesa tiene mayor dificultad respiratoria porque tiene que
abarcar mayor zona para oxigenar y tambien una disminucion de la mecanica
respiratoria.
Otro factor es la disponibilidad anatomica de la persona. OJO EXAMEN:
VALORACION DEL PACIENTE RESPIRATORIO.
Necesidad de condicionantes para la oxigenacion de las personas:
Climatologicos
Biologicos
Constitucionales, alteraciones anatomicas, ej escoliosis
Peso / Talla
Habitos toxicos
Habilidad
Disposicin anatomica
La enfermera de forma objetiva o subobjetiva, tiene que valorar con un examen
completo y uno expecifico de los diferentes aparatos y sistemas comprometidos
con la respiracin.
1 Factores que influyen en la oxigenacion normal:

Biologicos: tabaquismo, postura corporal, ejercicio fisico, alimentacin, edad,

relacion peso/talla.
Emocionales: ansiedad, drepresion.
Socioculturales: contaminacin, clima, altitud, profesion.
Requisitos indispensables para que se produzca una buena oxigenacion celular:
Concentracin ambiental de oxigeno.
Vias aereas (buena permeabilidad)
Una mecanica respiratoria adecuada.
Total integridad y funcionamiento de todas las estructuras pulmonares
Corazon y vasos en perfecto estado
Composicin sanguinea adecuada
El sistema respiratorio esta compuesto por:
Faringe
Traquea
Bronquios y alveolos
Pulmones y pleura
Caja toraxica
Ademas el corazon y los grandes vasos, todo el aparato vascular, y la sangre con
sus diferntes componentes, todos intervienen en la respiracin.
2 Fisiologia respiratoria:
Comprende cuatro grandes apartados, a los que hay que sumarle la fisiologia
propia del aparato cardiovascular de la circulacin electrica del corazon y del
funcionamiento como bomba y la morfofisiopatologia de los componentes
sanguineos.
Los cuatro apartados son:
Ventilacin pulmonar: hace referencia a la disponibilidad de oxigeno ambiental y a
la entrada de este en las vias respiratorias, Tambien forma parte del proceso
ventilatorio, la salida de gases una vez realizado el intercambio gaseoso.

Todo este proceso se lleva a cabo gracias a un gradiente de presion, esta

eliminacin y captacin de gases, es posible gracias al cambio de las presiones
intratoracicas.
El proceso inspiratorio hace que los volmenes torxicos aumenten en las 3
direcciones:
Direccion superinferior: por desplazamiento del diafragma.
Direccion anteroposterior: desplazamiento de los musculos intercostales, senato
mayor, escaleno, pectoral menor, esternocleidomastoideo y de los musculos
intercostales.
D. derecha - izquierda: aumenta por desplazamiento de los musculos
intercostales.
El proceso inspiratorio hace que entre aire en los pulmones porque la presion
intratoracica es menor que la presion atmosferica y en la espiracion la presion
intratoracica es mayor que la presion atmosferica.
En cuestion de volmenes pulmonares estan:
Volumen corriente: volumen de aire inspirado o espirado normalmente 500cc
Volumen reserva espiratoria:
aproximadamente 1100cc

volumen

de

aire

de

espiracion

forzada

Volumen reserva inspiracin:

aporximadamente 3000cc.

volumen

de

aire

de

inspiracin

forzada

En cuestion de las capacidades pulmonares estan:

C. inspiratoria: volumen corriente mas volumen de reserva inspiratoria.
C. vital: volumen corriente mas volumen de reserva espirtaroria mas volumen
reserva inspiratorio.
C. residual: volumen residual mas volumen reserva espiratoria.
C. pulmonar total: volumen residual mas capacidad vital.
Difusin pulmonar:
Es el transporte pasivo mediante la sustancia atraviesa una membrana
(alveopulmonar) a favor de gradiente de presion, qu ese permuta el oxigeno por el
CO2. Estos gradientes implican que al ser la presion parcial de oxigeno en aire
alveolar mayor , este pase a los capilares y al ser la presion parcial de CO2 mayor

en sangre venosa, este pase a los alveolos para posteriormente ser expulsado
mediante la espiracion.
Todo este proceso esta mediatizado y es posible gracias a diferentes
circunstancias; la alteracin en cualquiera de ellas va a provocar una alteracin en
el intercambio. Estas circunstancias son:
El tamao de la membrana respiratoria tiene un tamao entre 6-8 micras, lo que
permite un traspaso de sustancias.
LA gran extensin de la superficie alveolocapilar que puede alcanzar los 150 m2 si
se pudiera estirar.
La cantidad de sangre qu econtiene los capilares 140-160cc.
E diametro de los capilares inferiro a 5 micras (muy pequeo) que hace que los
hemates se deformen para poder pasar.
Transporte de gases:
El oxigeno disfundido se combina con la hemoglobina formando oxihemoglobina,
esta situacin es reversible cuando la saturacin alcanza un limite (ante presiones
de 100% de oxigeno, la saturacin de hemoglobina es del 97%) que se produce la
disociacin.
Los terminos de la disociacin es en % y van a depender de la concentracin de
oxigeno en sangre, temperatura y del grado de acidez de esta sangre (Ph).
El CO2 es transportado o circula por le organismo en:
Forma de bicarbonato (forma ionizada del acido carbonico)
Combinandose con las proteinas de los hemates.
En pequeas cantidades disuelto en el plasma como soluto (5% de soluto y el
95% de liquido, una parte proporcional seria de CO2)
Regulacin de la respiracin:
Las estructuras que permite la regulacin de estos procesos son:
En lo concerniente al ritmo, las estructuras esferentes (frenito e intercostales) y
aferente (sobre todo el nervio vago).
Frecuente y amplitud, viene por las concetraciones de CO2 y por el Ph. Cuando se
produce una hipoxemia moderada, el organismo (centro respiratorio) reacciona
aumentando el numero de respiraciones (alcalosis metabolica compensadora) en

un intento de liberar CO2 para equilibrar las concentraciones. Cuando es cronico

este proceso no puede realizarse o es insuficiente (hipoxemia) produciendose el
cuadro inverso (hipoventilacion). Asi mismo mediante la hipo e hiperventilacion, va
a tratar el organismo de compensar las alteraciones del equilibrio acido-base.
TEMA 9: VALORACION DEL PACIENTE CON DISSATISFACCION EN LA
NECESIDAD DE OXIGENO:
Entrevista:
Procurar especialmente que no interfiera la luz (colores) por que son primordial en
un paciente respiratorio (su coloracion), tambien el ruido por lo demas lo usual de
la entrevista.
Identificacin de los problemas: los principales sntomas son:
Tos
Expectoracin
Hemostisis
Epistasis
Disnea
Edemas
Dolor toracico
Tambien prestaremos especial atencin a los antecedentes patogenos tanto de el
como de la familia (genetica) y los antecedentes psicosociales (como, cuando,
donde vive, etc), habitos toxicos, alimenticios, etc
Exploracion fisica: la exploracion debe ser de observacion general ( de los pies a
la cabeza) y especializada:
Observacion general:
Pelo: nos refleja un pelo quebradizo, pobre, etc. La ausencia de vello en las
extremidades inferiores es denotativo de insufiencia vascular periferica.
Piel: puede mostrar:
Coloracion variable, (la palidez es por la anemia , por la vasoconstriccin
periferica, es decir en cualquiera de las dos situaciones de hipoperfusion, tambien
cianosis (azulada violacea) de determinadas zonas. Cuando esta cianosis es en la

cara interna de los labios, lbulos de las orejas, se habla de cianosis central,
provocada pro la hipoxemia. Cuando se presenta en lbulos de las orejas y nariz,
es cianosis periferica por vasoconstriccin).
Coloracion rosada, es propia de pacientes enfisematosos (los sopladores
rosados), es una enfermedad especifica del cuadro de los EPOC (Enfermedades
Productiva Obstructiva Cronica, es decir bronquitis cronica )
Rubefaccion o coloracion rojiza, con aspecto de abotargamiento (que va a explotar
de un momento a otro), esta coloracion se debe al aumento de la hemoglobina y al
aumento tambien del hematocrito para compensar el dficit de oxigeno.
Turgencia y elasticidad de la piel (textura, dureza) indicativos de la hidratacin que
va a favorecer el desprendimiento de secreciones.
Ojos: La existencia en los parpados de unas placas amarillentas llamadas
Xantelasma, son expresivas de entfermedades hiperlipemicas, tambien la
existencia de un anillo blanquecino entre la cornea y la esclerotica. La enfermedad
hiperlipemica (sinonimo de hipoperfusion), los lipidos se adosan a la intima de la
pared de los vasos y disminuye la luz de estos. Existen petequias en la retina
(puede ser en todo el cuerpo tb) es sinonimo de enfermedad cardiaca infecciosa
(endocarditis bacteriana)
Nariz, orejas y labios: lo importante es la coloracion., hay petequias que suelen
estar en la lengua y labios internos.
Cuello: nos interesa si se utiliza el esternocleidomastoideo (msculo de la
respiracin), el tiraje nos muestra una insuficiencia respiratoria, el llenado de la
yugular (Injurgitacion yugular) , se pone al paciente en decubito supino a 45 y lo
valoramos, esto nos habla de una insuficiencia cardiaca derecha o cualquier
enfermedad que cursa con hipertensin portal (exceso de velocidad de la sangre
por la arteria portal).
Extremidades: ademas de la coloracion y la existencia o ausencia de vello y sus
caracteristicas, es importante verificar la forma de los dedos de las manos,
determinados trastornos respiratorios que cursan con hipoxemia cronica (como
EPOC) provocan una deformacin en los dedos de las manos que se llama
Acropaquia, consiste en un aplanamiento de los lechos ungueales y un
engrosamiento del extremo distal (dedos en palillos de tambor).
Tambien es importante ver si hay vibracion en las manos, se llama Flapping tremor
(caracteristica de insuficiencia respiratoria aguda).

En cuanto a los dedos de los pies, el tamao y grosor de las uas, si estan
blanquecinas, deformes y engrosadas va a ser sinonimo de insuficiencia vascular
periferica.
La inflamacin, los enrojecimientos, pueden ser expresivos de trastornos venosos
superficiales y/o profundos, al recorrer con las manos el trayecto de una vena o
arteria sus irregularidades pueden sugerirnos patologas diversas.
El signo de Hoffman que consiste en la dorsiflexion de la rodilla, si es acompaado
de dolor en la pantorrilla puede indicarnos una tromboflebitis.
La presencia de edemas, sobre todo si son maleolares y presentan fovea, son
expresivos de insuficiencia cardiaca.
Actitud o estado mental: la desorientacin temporo-espacial, el soport, el estupor,
la somnolencia, son expresivos de hipoxemia. La agresividad la irritabilidad y la
desinhibicin son signos de hipercapmia. Otros signos a valorar en el paciente con
alteraciones oxigenatorias son todos los signos faciales que denotan insuficiencia
respiratoria aguda o cronica (fruncimiento del ceo, aleteo nasal, respiracin con
los labios fruncidos, el tiraje intercostal, el uso de cualquiera de los musculos
accesorios de la respiracin y la respiracin abdominal o paradjica)
Observacin especifica: Valorar todos los organos que intervienen en la
respiracin:
Nariz y senos paranasales: fundamentalmente la existencia de desviaciones de
tabique, observar las vias aereas, si hay enrojecimiento, goteo nasal, sntoma de
rinitis, se hara un examen minucioso mediante un rinoscopio
La laringe: vamos a visualizarla de forma directa (con laringoscopio y un espejo
laringeo, esta requiere la sedacion del paciente, y de forma indirecta, mediante un
depresor de lengua y un espejo laringeo.
El torax: nos ayudamos de 4 tecnicas:
Inspeccion (a simple vista): podemos ver deformidades de la caja toracica.
Disposicin de las costillas y del esternon (si hay difosis, escoliosis, cifoescoliosis),
tambien de la columna (torax en embudo). Ademas debemos ver a simetra o
asimetra de los movimientos respiratorios (que un hemitorax se levante mas que
el otro), tambien la caracteristica de la respiracin.
Palpacion: podemos verificar la ocupacin de una determinada zona del
parenquina pulmonar, si al poner ambas manos sobre el torax del paciente, una
mano se desplaza mas o los dedos se abren mas que los de la otra. Manos

tambien nos ayudara a determinar la condensacin pulmonar, mediante el registro

de las vibraciones (neumona vibracion mayor; derrame pleural vibraciones
disminuidas). Las manos para medir la presencia o ausencia de los pulsos (radial,
braquial, femoral, popliteo, pedio y tibial). Tortuosidades de arterias y venas.
Tambien el pulso apical (el maximo llenado, el de mayor impulsos) sobre el apex
del corazon, que notamos crepitar (presencia de aire)
Percusin: Consiste en determinar mediante los sonidos obtenidos al realizar un
golpe en la zona que nos interesa. Se raliza colocando la manos no dominante
sobre la zona a percutir y golpeando secamente con un golpe de mueca con el
dedo corazon de la mano dominante sobre el trayecto interfalangico de la otra
mano.
Podemos encontrar 2 sonidos: Sonido Mate en la zona con masa debajo como el
corazon, (condensacin, que si lo notamos hay sobre todo enfisema subcutaneo),
sonido Timpanito, zonas donde hay aire al percutir sobre los pulmones.
Auscultacin: Deteccion de ruidos anomalos tanto a nivel bronquiopulmonar como
cardiaco. Los ruidos normales bronquiopulmonares son:
Los bronquiolares: los que hace el aire a su paso por la traquea.
Los bronquivesiculares o vesiculares: los que hace el aire al llegar a los bronquios
terminales y en su entrada a los alveolos
Alveolares: cualquier ruido que no sean estos se le llaman ruidos adventicios, que
suelen ser de dos clases:
Estertores: fundamentalmente son del pipo sibilancia (ruido que hace el aire al
discurrir por una via que se ha estrechado, como la bronquitis) del tipo zuncus
(ronquido que pueden ser expresivos de obstruccion nasal o patologas) y los
estridores (denotan la presencia de liquido)
Crepitantes o crepitancias: acompaantes fundamentalmente del roce pleural
(capas pleurales al rozarse en afecciones como la pleuritis seca)
Ruidos cardiacos anomalos: tambien se llaman adventicios, los ruidos normales
han de determinarse en cada una de las zonas cardiacas correspondientes a una
vlvula, tanto auriculoventricular como arterioventricular o sigmoidea. Ruidos
normales son 2, uno corresponde a la apertura y otro al cierre de la vlvula que se
ausculta.

El desdoblamiento o multiplicacin de estos ruidos, la presencia de un tercer o

cuarto ruido o el denominado ritmo de galope, son exresivos de afecciones
cardiocirculatorias.
Sintomatologa: signos y sntomas mas frecuentes:
Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire.
Sntoma subjetivo aunque tambien objetivo, son de 3 clases fundamentalmente:
Causadas por problemas respiratorios: provocada por uan obstruccion al paso del
aire (al salir o al entrar). Las respiraciones son profundas y taquipneicas.
Causadas por problemas cardiacos: debida a la congestion pulmonar. Las
respiraciones son superficiales y taquipneicas.
Disnea psicogena o provocada por trastornos de la ansiedad, la emision de
suspiros es la caracteristica principal.
Etiologia de la disnea: (causas):
La de origen cardiaco: insuficiencia cardiaca izquierda, embolia pulmonar y
estenosis mitral (cualquier situacin que provoca un aumento de presion en
arterias pulmonares)
La de origen respiratorio: secundaria a procesos cronicos o agudos (neumotorax,
neumona, EPOC)
En lineas generales podemos decir que la disnea de origen respiratorio evoluciona
lentamente y las de origen cardiaca va a ser directamente proporcional al estadio
en que este la enfermedad.
Respecto a la intensidad de la disnea se establecen 4 grados o categoras, que se
le denomina disnea segn el esfuerzo:
Grado I: se presenta al realizar grandes esfuerzos por ejemplo subir tres pisos.
Grado II: esfuerzos moderados, por ejemplo andar en llano.
Grado III: esfuerzos ligeros, por ejemplo comer, vestirse, acostarse
Grado IV: disnea de reposo
Existen 2 manifestaciones caracteristicas de la disnea y ambas suelen ser
atribuidas a la disnea de origen cardiaco, estas son:

Ortopnea: intolerancia al decubito (no puede estar tendido, tiene que estar
incorporado).
Paroxistica nocturna: acompaa a las congestiones pulmonares. Se producen a
primeras horas de la maana o tras haber estado 3 o 4 horas con las piernas
extendidas. Provocada por un aumento del retorno venoso en un corazon ya de
por si insuficiente.
Suele acompaarse de sudoracin fria y profunda, sensacin de muerte
inminente, todos los signos de insuficiencia respiratoria aguda y gran ruido (o
grandes estridores) audibles en ocasiones hasta sin estetoscopio. En ocasiones
suele emitir al levantarse o puede abocar en edema agudo de pulmon o shock
cardiogenico.
Valoracion de enfermeria ante la disnea:
Distinguir disnea de hiperdisnea y de taquipnea.
Determinar el grado y las caracteristicas
Controlar ritmo y profundidad
Comprobar la utilizacin de los msculos accesorios
Identificar causas que la originan
Comprobar sntomas asociados (se acompaa de tos, dolor toracico)
Cuidados de enfermeria ante la disnea: son encaminados a favorecer la
ventilacin mediante:
Administracin de Oxigeno (ojo con las concentraciones en enfermos con EPOC,
nunca mas del 40%).
Medidas medioambientales, incluiran el aireamiento de la habitacin y el control de
la temperatura, tanto externa como del paciente.
Medidas de fisioterapia respiratoria, encaminada a la evacuacion de secrecciones
salvo prescripciones en contra.
Aspiraciones de secreciones.
Demandas de oxigeno has de controlarse evitando cualquier situacin que las
haga aumentar (fiebre, ansiedad, actividades)
Disminucion de la ansiedad.

Tos y expectoracin: la expectoracin es aquellas secreciones que suelen

acompaar a la tos, y la tos es la expulsin forzada de aire de los pulmones, esta
puede ser productiva o no productiva.
Etiologia de la tos de origen respiratorio (causas):
Sinusitis
Goteo retronasal
Catarro comun
Rinitis alergica
Neumotorax
Etiologia de la tos de origen cardiaca: con aumento de presiones capilares
(extravasacin de liquido):
Edema agudo de pulmon
Infarto pulmonar
Insuficiencia cardiaca (izquierda sobre todo)
Valoracin de enfermeria ante la tos y la expectoracin:
Observar las caracteristicas de la tos y expectoracin, si es tos seca, suele doler y
si es productiva, observar los esputos, el olor, color, consistencia, ya que
algunas patologas producen muchas secreciones.
Vigilar sntomas asociados a la tos, es decir, si se pone cianotico, si se lleva la
mano al pecho, si desaloja secreciones por si solo
Cuidados de enfermeria ante la tos y expectoracin:
Mantener medidas asepticas
Proporcionar pauelos y recipientes
Algunas medidas fisioterapias respiratorias (F.S.T.R.)
Fluidificar secreciones, debe ser general (beber mucha agua) y local que es la
realizacin de un tipo de aspiraciones de la traquea o bronquios mediando con
suero fisiologico.
Ejercicios de tos asistida (tragar aire y expulsarlo bruscamente) para favorecer la
expectoracin con medidas vibratorias.

Drenajes posturales como poner el torax en posicin inferior para permitir la

expulsin de secreciones, pero en enfermos con hemoptisis o EPOC, estan
contraindicados.
Si el paciente fuma, concienciarle de la necesidad de dejar de fumar, asi como la
higiene bucal correcta, sobre todo en estos pacientes. Tambien administrarle
medicacion prescrita como los mucoliticos, antitusigenos, aerosoles por via
sisematica o local; y sobre todo registrar todas las incidencias en la grafica.
Hemoptisis: expulsin de sangre del tracto respiratoria a golpe de tos, suele ser
roja, brillante y espumosa, a diferencia de la hematenesis que procede del aparato
digestivo, normalmente se acompaa de arcadas o vomitos, suele ser color rojo
oscura.
En la hemoptisis puede variar su coloracion y su cuantia, se puede hablar de
esputos hemoptoicos (son pequeos hilitos de sangre en una expectoracin),
esputos herrumbrosos (son hilitos de sangre de color rojos oscurosm, no se
muestran bien los hilos), y hemoptisis francas (son hemorragia dura que no se
acompaa de expectoracin)
Etiologia o causas de la hemoptisis:
Las atribuibles a causas respiratorias son:
Infeccion pulmonares
Neumonas (bronquiosestasias)
Cancer de pulmon
Las atribuibles a causas cardiacas son:
Estenosis mitral, que cursa con eongestion pulmonar y aumento de presiones
capilares pulmonares
Insuficiencia cardiaca izquierda, tambien cursan como la anterior.
Tromboembolismo pulmonar
Valoracin de enfermeria:
El punto principal es diferente, en cuanto a hemoptisis y a hematemesis.
Descartar que la sangre proceda de la boca, de algunas llagas, provocadas por la
sonda, etc.

Vigilar la sintomatologa asociada, es decir si presenta cianosis, si se asfixia, si

tiene dolor
Verificar la cuantia de la hemorragia, mediante a simple vista, si ha empapado una
sabana, una toalla, etc.
Cuidados de enfermeria:
Posicin del paciente, le conservamos la posicin de Fowler o semifowler, a no ser
que este diagnosticado que puede ser fowler o semilateral, para comprimir el
lbulo pulmonar que sangra.
Contraindicada todas las medidas
aspiraciones de secreciones.

fisioterapia

respiratoria,

incluida

las

Preparar material de intubacion (suele ser selectiva, consiste en la caterizacion de

un tubo endotraqueal en el bronquio afectado a fin de procurar el colapso del
pulmon) y de reanimacion cardiopulmonar.
Controlar las constantes vitales, es fundamental para ver como a quedado.
Administrar medicacion
Administrar oxigenoterapia si procede, normalmente al 100%.
Cubrir la ansiedad, hay que actuar rapido, y certera, es fundamental ya para todo
esto, hay que saber que ademas lo nota el paciente.
Dolor torxico: (***): esta presente en muchas patologas, dolor muscular, gastrico,
respiratorio, etc.
Tipos de dolor toracico, es decir la procedencia, que pueden ser:
De procedencia u origen cardiovascular o isquemico: (profundo, opresivo
constructivo o estrangulante). Procede de la obstruccion total o parcial y la
subsiguiente disminucion del flujo total o parcial en una de las arterias coronarias
principales o de cualquiera de sus ramas.
Es un dolor profundo, opresivo constrictivo o estrangulante. Las causas son el
infarto agudo del miocardio, angor pectoris (angina de pecho) y el
tromboembolismo pulmonar masivo o submasivo.
De origen NO isquemico: por cualquier patologa inflamatoria y/o infecciosa de las
vias aereas o del pericardio.

El dolor de la pericarditis y traqueitis son similares, el dolor de la neumona,

neumotorax y otros son dolores de caracteristica pleurales.
Otro dolor puede ser provocado por la hernia de hiato, se parece mucho a los
dolores isquemicos pero suelen presentarse tras la ingesta.
De origen neuromuscular: suele aumentar con determinados movimientos, como
los provocados por la artrosis cervical.
Etiologia o causas del dolor:
Neumotorax
Pleuritis
Valoracin de enfermeria ante el dolor:
Observacin, duracion y caracteristicas y si se presentan asociados a otros
sntomas (si se acompaa de cianosis, si el dolor se irradia a un brazo, si diminuye
con la ingesta de alimentos como antiacidos, etc) o a la realizacin de cualquier
esfuerzo.
Observacin de la frecuencia y el ritmo respiratorio, asi como la influencia que el
dolor puede tener sobre este o viceversa, tambien la espansion de ambos
hemitorax, o dolores, etc
Cuidados de enfermeria ante el dolor: van a ir en funcion de la causa:
Isquemico: administrar potentes vasodilatadores, nitroglicerina y/o cloruro morfico.
Gastrico: administrar antiacidos, ranitidina, omeprazol
Muscular: administrar antiinflamatorios
De carcter pleural: administrar analgesicos via sistemica
En funcion de la causa del dolor se prescribira el reposo absoluto, en cualquier
caso, el paciente adoptara la postura que el paciente espontneamente toma para
neutralizar el dolor.
Intar a movilizaciones pasivas y activas
En pacientes operados, ensearles a sujetar la herina o incisin al toser.
Comunicar el cambio en el estado del paciente
Registrar las incidencias.

Edemas: acumulo de liquido en el espacio intersticial, son muy relevantes en la

necesidad de oxigeno, porque nos va a decir la oxigenacion de los espacios
intersticiales.
Etiologia o causas del edema:
Insuficiencia cardiaca derecha, tambien las atribuibles al sndrome nefrotico, y
cirrosis hepaticas. Ambas van a causar con aumento del retorno venoso e
aumento de la hipertensin portal.
Valoracin de enfermeria ante el edema:
Conviene detectar que la causa de los edemas es cardiaca. Los de origen
cardiaco, acontecen en ambas zonas maleolares a las que afectan por igual, es
decir, son bilaterales y simetricos, aumentan de tamao y van subiendo a medida
que avanza el dia.
Presentan fovea (la depresion que subyace tras la presion).
Lo que hay que considerar de los edemas si se presenta otra sintomatologa
asociada y cuidar la piel observandola.
Cuidados de enfermeria ante el edema:
Fundamental cambios posturales
Piel es muy delicada, propensa a las ulceraciones, maceracion y a ser la causa de
la muerte del paciente si no es bien tratada.
Posicin decubito, casi siempre sentado, posicin fowler o semifowler.
Cremas protectoras.
Tener Cuidados extremos con la piel (***) a traves de:
Administrar tratamiento prescrito
Control de la dieta, sera dieta asodica
Control diario del balance hidrico
Control del peso
Registrar la incidencias en la grafica
Palpitaciones: percepcin subjetiva de los latidos cardiacos.

Las causas pueden ser la ansiedad, ninguna o cardiolgico (determinadas

arritmias, etc).
Valoracin de enfermeria:
Determinar las caracteristicas del pulso, frecuencia, ritmo y los cuidados incluiran
los controles frecuentes del pulso y a veces la realizacin de un
electrocardiograma continuo con el metodo del holter.
50
ENFERM. Q.
CIRUGIA
PACIENTE Q.
AFECTACION DE LA CAPACIDAD DE BOMBEO DEL V. IZQ.
Descenso del volumen de eyeccion
Descenso del gasto cardiaco
Descenso de la presion arterial
Menor perfusion de los tejidos
Menor perfusion en las arterias coronarias
Isquemia y necrosis del miocardio
Vaciado sistolico incompleto
Aumento de la presion de llemado ventricular izq.
Aumento de la presion de la aurcula izq.
Mayor presion venosa pulmonar
Mayor presion hidrostatica capilar pulmonar
Extravasion del liquido de los capilares (pulmones)
Edema intersticial pulmonar
Edema intraalveolar
EDEMA AGUDO DEL PULMON

VASODILATACION MASIVA
Dilatacin venosa
Disminucin del retorno venoso
Disminucin de la presion de llenado ventricular
Disminucin del volumen eyeccion
Disminucin del gasto cardiaco
Disminucin de la presion sistolica
Dilatacin arteriolar
Disminucin de la resistencia vascular periferica
Disminucin de la presion diastolica
MENOR PERFUSION DE LOS TEJIDOS
ANTIGENO
ANTICUERPO
Reaccion Antigeno-Anticuerpo
Liberacin de mediadores vasoactivos
Igual que en el Shock nerurogeno
Mayor permeabilidad capilar
Paso de liquido al intersticio
Edema intersticial
Hipovolemia relativa
VASODILATACION MASIVA
Clasificacion
Determinacin segn la gravedad
Extension
Profundidad

Concepto Agentes Causales

Por frio Congelaciones
Por calor Quemaduras
LESIONES
TERMICAS
Ileoparalitico
Insuficiencia renal
Complicaciones potenciales
(pueden ser muchisimas)
Disminuir el Gasto Cardiaco
Alteracin del intercambio gaseoso
Problemas interdisciplinarios
Fisiopatologa de las grandes
Como actuar (PC)
Insitu
Hospital (CA)
A largo plazo
Etiologia
Fisiopatologa congelaciones
Signos y sntomas
Tratamiento y cuidados
8 horas 6.400cc (1/2)
8 horas 3.200 cc (1/4)
8 horas 3.200 cc (1/4)
3 periodos de 8 horas

HOMEOTERMIA
Temperatura
Ambiental
Piel
(estimulos nerviosos)
Sangre
(estimulos humoral)
Centro Termorregulador
(hipotalamo)
Regulacion
Vasomotora
Sudoracion
Metabolismo Muscular
Perdida
de
Calor
Perdida
de
Calor
Perdida
de
Calor
Temperatura Corporal
(sangre)
Nariz y senos paranasales

Etmoides
Esfenoides
Frontales
Maxilares

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