Anda di halaman 1dari 1

RINGKASAN MASUK PASIEN

No. Rekam Medis

Nama pasien

: ....

Tanggal lahir

: Umur : .Tahun

Jenis kelamin

Klinik

: Ruangan : .....

Laki-laki / Perempuan.

Anamnesis
Keluhan utama

: ......
......

Riwayat penyakit

: ......
......
......
......

Pemeriksaan Fisik

: ......
......
......
......

Pemeriksaan Laboratorium
......
......
......

Pemeriksaan Radiologi
......
......
......

Pemeriksaan Lain - lain


......
......
......

Diagnosis Kerja
......
......

Terapi / Rencana tindakan


......
......

Jakarta, .....

(.........)
Tanda tangan dan nama dokter
NO, ./Rev ../FRI/20..

Anda mungkin juga menyukai