Nama pasien
: ....
Tanggal lahir
: Umur : .Tahun
Jenis kelamin
Klinik
: Ruangan : .....
Laki-laki / Perempuan.
Anamnesis
Keluhan utama
: ......
......
Riwayat penyakit
: ......
......
......
......
Pemeriksaan Fisik
: ......
......
......
......
Pemeriksaan Laboratorium
......
......
......
Pemeriksaan Radiologi
......
......
......
Diagnosis Kerja
......
......
Jakarta, .....
(.........)
Tanda tangan dan nama dokter
NO, ./Rev ../FRI/20..