No.

Standar 7.1
Kriteria 7.1.1
1

Kode

7.1.1.a

2
3

7.1.1.b
7.1.1.c

7.1.1.e

5
6
Kriteria 7.1.2
7

7.1.1.f
7.1.1.g
7.1.2.a

7.1.2.b

7.1.2.c

10

7.1.2.e

11
Kriteria 7.1.3

7.1.2.f

12

7.1.3.a

13

7.1.3.c

14

7.1.3.c

15

7.1.3.d

16

7.1.3.e

17

7.1.3.f

18

7.1.3.g

19

7.1.3.h

Kriteria 7.1.4
20

7.1.4.a/b

21

7.1.4.c

22

7.1.4.d

Kriteria 7.1.5

23

7.1.5.a

24

7.1.5.a

25

7.1.5.b

Standar 7.2
Kriteria 7.2.1
26

7.2.1.a

27

7.2.1.b

28

7.2.1.c

29

7.2.1.c

30

7.2.1.d

Kriteria 7.2.2

31

7.2.2.a

32

7.2.2.b

Kriteria 7.2.3
33

7.2.3.a

34

7.2.3.b

35

7.2.3.c

Standar 7.3
Kriteria 7.3.1
36

7.3.1.a

37

7.3.1.b

38

7.3.1.c

39

7.3.1.d

Kriteria 7.3.2
40

7.3.2.a

41

7.3.2.b

42

7.3.2.b

43

7.3.2.c

44
Standar 7.4
Kriteria 7.4.1
45

7.3.2.c

7.4.1.a

46

7.4.1.a

47

7.4.1.a

48

7.4.1.c

49

7.4.1.d

50

7.4.1.e

Kriteria 7.4.2
51

7.4.2.a

52

7.4.2.a

53

7.4.2.b

Kriteria 7.4.3
54

7.4.3.a/b/c

55

7.4.3.d

56

7.4.3.e

57

7.4.3.f

58

7.4.3.g

Kriteria 7.4.4
59

7.4.4.a

60

7.4.4.b

61

7.4.4.c

62

7.4.4.d

63

7.4.4.e

Standar 7.5
Kriteria 7.5.1
64

7.5.1.a/b/d

65

7.5.1.b

Kriteria7.5.2
66

7.5.2.a/b

67

7.5.2.c

Kriteria 7.5.3
68

7.5.3.a

Kriteria 7.5.4
69

7.3.4.a

70

7.3.4.b

Standar 7.6
Kriteria 7.6.1
71
72
Kriteria 7.6.2

7.6.1.a
7.6.1.e/f/g/h

73

7.6.2.a

74

7.6.2.b

75

7.6.2.c

76

7.6.2.d

77

7.6.2.e

Kriteria 7.6.3
78

7.6.3.a

79

7.6.3.a

80

7.6.3.b

Kriteria 7.6.4
81

7.6.4.a

82

7.6.4.c

83

7.6.4.d

84

7.6.4.e

Kriteria 7.6.5
85

7.6.5.a/b

86

7.6.5.c

87

7.6.5.d

Kriteria 7.6.6
88

7.6.6.a

89

7.6.6.a

90

7.6.6.b

91

7.6.6.b

Kriteria 7.6.7
92

7.6.7.a

93

7.6.7.a

Standar 7.7
Kriteria 7.7.1
94

7.7.1.a

95
7.7.1.b

96
97

7.7.1.c
7.7.1.d

98
7.7.1.d

Kriteria 7.7.2

99

7.7.2.a

100

7.7.2.a/b/c/e/g

101

7.7.2.d

Standar 7.8
Kriteria 7.8.1
102

7.8.1.a

103

7.8.1.a

104

7.8.1.b

Standar 7.9
Kriteria 7.9.1
105

7.9.1.a/b/c

106

7.9.1.a

107

7.9.1.a

Kriteria 7.9.2
108
109
110
Kriteria 7.9.3
111

7.9.3.a/b

Standar 7.10
Kriteria 7.10.1
112
113

7.10.1.a

114
115
116
Kriteria 7.10.2
117

7.10.2.a

118

7.10.2.a

119

7.10.2.c

Kriteria 7.10.3
120

7.10.3.a

121

7.10.3.b

122

7.10.3.c

123

7.10.3.d

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Checklist Dokumen

SPO pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SPO pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
SPO identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan

kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
SPO pendaftaran
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
(misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).

Ya

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

SPO alur pelayanan pasien

Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan

dan hambatan lain dalam pelayanan. (misal SPO untuk memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil
identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

SPO pengkajian awal klinis * BP umum & BP Gigi, cth : tindakan yg dilakukan dokter
& perawat
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
SPO pelayanan medis
SPO asuhan keperawatan
SPO pelayanan medis

SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian
SPO Triase * hijau, kuning, merah, hitam
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan

pelayanan klinis *min P3K
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care
SPO pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional
yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di

puskesmas
SPO pemeliharaan peralatan ,
SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,jadual pemeliharaan alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan
SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi

Kebijakan penyusunan rencana layanan medis.

SPO penyusunan rencana layanan medis.

SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO
audit klinis)
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan

SPO layanan terpadu

SPO penyusunan layanan terpadu
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
Rekam medis
SPO pendidikan/penyuluhan pasien -> ditulis di status pasien

SPO informed consent

Form informed consent
SPO informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

SPO rujukan
SPO persiapan pasien rujukan

SPO rujukan
MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk

SPO rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

SPO pelayanan klinis

Rekam medis
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan, SPO kewaspadaan universal

SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi

Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi

Data tindak lanjut

SPO identifikasi dan penanganan keluhan

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan perawatan

SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan perawatan

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas.

SPO tindakan pembedahan
SPO informed consent

SK pendidikan/penyuluhan pada pasien

SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman

SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
SPO distribusi makanan

SPO asuhan gizi

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,

SPO rujukan
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

SPO tranportasi rujukan

SPO rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
SPO rujukan, form persetujuan rujukan

Tidak

Ket.

No.
Kode
Standar 8.1
Kriteria 8.1.1
1

8.1.1.a

8.1.1.a

8.1.1.b

8.1.1.c

8.1.1.d

Kriteria 8.1.2
6

8.1.2.a

8.1.2.b

8.1.2.c

8.1.2.d

10

8.1.2.e

11

8.1.2.f

12

8.1.2.g

13

8.1.2.h

14

8.1.2.i

15

8.1.2.i

16

8.1.2.j

17

8.1.2.k

Kriteria 8.1.3
18

8.1.3.a

19

8.1.3.a

20

8.1.3.b

21

8.1.3.c

Kriteria 8.1.4
22

8.1.4.a/c

23

8.1.4.b

24

8.1.4.e

Kriteria 8.1.5
25

8.1.5.a

26

8.1.5.b

27

8.1.5.c

28

8.1.5.d

29
8.1.5.e
Kriteria 8.1.6
30

8.1.6.a

31

8.1.6.b/c

32

8.1.6.d

Kriteria 8.1.7
33

8.1.7.a

34

8.1.7.a

35

8.1.7.b

36

8.1.7.c

37

8.1.7.d

38

8.1.7.e

39

8.1.7.f

40

8.1.7.g

Kriteria 8.1.8
41

8.1.8.a

42

8.1.8.b

43

8.1.8.c

44

8.1.8.d

45

8.1.8.d

46

8.1.8.e

47

8.1.8.f

48

8.1.8.g

Standar 8.2
Kriteria 8.2.1
49

8.2.1.a

50

8.2.1.b

51

8.2.1.c

52

8.2.1.d

53

8.2.1.d

54

8.2.1.e

55

8.2.1.f

56

8.2.1.g

57

8.2.1.h

Kriteria 8.2.2
58

8.2.2.a

59

8.2.2.b

60

8.2.2.c

61

8.2.2.d

62

8.2.2.d

63

8.2.2.e

64

8.2.2.f

65

8.2.2.g

66

8.2.2.g

67

8.2.2.h

68

8.2.2.h

69

8.2.2.i

Kriteria 8.2.3
70

8.2.3.a

71

8.2.3.c

72

8.2.3.d

73

8.2.3.e

74

8.2.3.f

75

8.2.3.g/h

76

8.2.3.g/h

Kriteria 8.2.4
77

8.2.4.a

78

8.2.4.c

79

8.2.4.d

Kriteria 8.2.5
80

8.2.5.a

81

8.2.5.b

82

8.2.5.c

83

8.2.5.d

Kriteria 8.2.6
84

8.2.6.a

85

8.2.6.a

86

8.2.6.b

87

8.2.6.c

Standar 8.3
Kriteria 8.3.1
88

8.3.1.a

89

8.3.1.a

90

8.3.1.b

Kriteria 8.3.2
91

8.3.2.a

92

8.3.2.a

93

8.3.2.b

94

8.3.2.c

95

8.3.2.c

96

8.3.2.d

97

8.3.2.d

98

8.3.2.e

99

8.3.2.e

100

8.3.2.f

101

8.3.2.g

Kriteria 8.3.3
102

8.3.3.a

103

8.3.3.b

104

8.3.3.c

105

8.3.3.d

106

8.3.3.e

Kriteria 8.3.4
107

8.3.4.a

108

8.3.4.b

Kriteria 8.3.5
109

8.3.5.a

110

8.3.5.b

111

8.3.5.c

112

8.3.5.d

113

8.3.5.e

114

8.3.5.f

Kriteria 8.3.6
115

8.3.6.a

116

8.3.6.c

117

8.3.6.d

118

8.3.6.e

Kriteria 8.3.7
119

8.3.7.a

120

8.3.7.b

121

8.3.7.c

122

8.3.7.d

123

8.3.7.e

124

8.3.7.f

Kriteria 8.3.8
125

8.3.8.a-e

Standar 8.4
Kriteria 8.4.1
126

8.4.1.a

127

8.4.1.b

128

8.4.1.c

Kriteria 8.4.2
129

8.4.2.a

130

8.4.2.a

Kriteria 8.4.3
131

8.4.3.a

132

8.4.3.b

133

8.4.3.c

134

8.4.3.c

Kriteria 8.4.4
135

8.4.4.a

136

8.4.4.b

137

8.4.4.c

Standar 8.5
Kriteria 8.5.1
138

8.5.1.a

139

8.5.1.a

140

8.5.1.b

141

8.5.1.c

142

8.5.1.d

143

8.5.1.d

144

8.5.1.f

Kriteria 8.5.2
145

8.5.2.a

146

8.5.2.a

147

8.5.2.b

148

8.5.2.b

149

8.5.2.e/d

Kriteria 8.5.3
150

8.5.3.a

151

8.5.3.b

152

8.5.3.c

153

8.5.3.d

Standar 8.6
Kriteria 8.6.1

154

8.6.1.a

155

8.6.1.a

156

8.6.1.b

157

8.6.1.c

158

8.6.1.c

159

8.6.1.d

160

8.6.1.d

Kriteria 8.6.2
161

8.6.2.a

162

8.6.2.b

163

8.6.2.c

164

8.6.2.d

Standar 8.7
Kriteria 8.7.1
165

8.7.1.a

166

8.7.1.b

167

8.7.1.c

168

8.7.1.d

Kriteria 8.7.2
169

8.7.2.a

170

8.7.2.b

171

8.7.2.c

Kriteria 8.7.3
172

8.7.3.a

173

8.7.3.b

174

8.7.3.c

175

8.7.3.d

Kriteria 8.7.4
176

8.7.4.a

177

8.7.4.b

178

8.7.4.c

179

8.7.4.d

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Checklist Dokumen

1
.1.1
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab

.1.2
SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
SPO pemeriksaan lab
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
SPO pelayanan di luar jam kerja
SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
SPO pengelolaan reagen
SPO pengelolaan limbah

.1.3
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab,

Ya

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat.
Hasil pemantauan
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

.1.4
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes
SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab

.1.5
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SPO pelabelan

.1.6
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
Form laporan hasil pemeriksaan lab
SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

.1.7
SK pengendalian mutu laboratorium
SPO pengendalian mutu laboratorium
SPO kalibrasi dan validasi (verifikasi) instrumen

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
SK tentang PME, Hasil PME
SPO rujukan laboratorium
SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME

.1.8
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program
orientasi
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

2
.2.1
SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SPO penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

.2.2
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan

SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
Kartu stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan
SK peresepan psikotropika dan narkotika
SPO peresepan psikotropika dan narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

.2.3
SPO penyimpanan obat
SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

SPO pemberian informasi penggunaan obat

SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

.2.4
SPO pelaporan efek samping obat
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

.2.5
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan, dan bukti perbaikan

.2.6
SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut

3
.3.1
SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

SPO pelayanan radiodiagnostik

.3.2
Kerangka acuan program pengamanan radiasi
SPO pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di Puskesmas
Kebijakan ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik
SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik
SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut

.3.3
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio
diagnostik

Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

.3.4
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

.3.5
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
Panduan program, Daftar inventaris
Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

.3.6
SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
Pemberian label pada semua perbekalan

.3.7
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut
SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
review

.3.8
Panduan program pengendalian mutu

4
.4.1
SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan

.4.2
SK tentang akses thd rekam medis
SPO tentang akses thd rekam medis

.4.3
SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK penyimpanan rekam medis
SPO penyimpanan rekam medis

.4.4
SK tentang isi rekam medis
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut penilaian
SPO kerahasiaan rekam medis

5
.5.1
SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran

SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan

SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

.5.2
SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut

.5.3

6
.6.1

Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
SPO sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SK tentang bantuan peralatan
SPO tentang bantuan peralatan

.6.2
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan
SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

7
.7.1
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan

.7.2
SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindk lanjut

Bukti analisis, bukti tindak lanjut

SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

.7.3
Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

.7.4
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Tidak

Ket.

No.
Kode
Standar 9.1
Kriteria 9.1.1
1

9.1.1.a

9.1.1.b

9.1.1.c

9.1.1.d

9.1.1.e

9.1.1.f

9.1.1.f

9.1.1.g

9.1.1.h

10

9.1.1.i

11

9.1.1.j

Kriteria 9.1.2
12

9.1.2.a

13

9.1.2.a

14

9.1.2.b

15

9.1.2.c

16

9.1.2.c

Kriteria 9.1.3
17

9.1.3.a

18

9.1.3.b

19

9.1.3.c

Standar 9.2
Kriteria 9.2.1
20

9.2.1.a

21

9.2.1.b

22

9.2.1.d

23

9.2.1.e

24

9.2.1.f

25

9.2.1.g

Kriteria 9.2.2
26

9.2.2.a

27

9.2.2.a

28

9.2.2.a

29

9.2.2.b

30

9.2.2.b

31

9.2.2.c

32

9.2.2.d

33

9.2.2.e

Standar 9.3
Kriteria 9.3.1
34

9.3.1.a

35

9.3.1.b

36

9.3.1.c

37

9.3.1.d

Kriteria 9.3.2
38

9.3.2.a

39

9.3.2.b

40

9.3.2.c

Kriteria 9.3.3

41

9.3.3.a

42

9.3.3.b

43

9.3.3.c

Standar 9.4
Kriteria 9.4.1
44

9.4.1.a

45

9.4.1.b

46

9.4.1.c

47

9.4.1.d

Kriteria 9.4.2
48

9.4.2.a

49

9.4.2.b

50

9.4.2.d

51

9.4.2.e

52

9.4.2.f

53

9.4.2.g

54

9.4.2.h

Kriteria 9.4.3
55

9.4.3.a

56

9.4.3.b

57

9.4.3.c

58

9.4.3.d

Kriteria 9.4.4
59

9.4.4.a

60

9.4.4.a

61

9.4.4.b

62

9.4.4.c

63

9.4.4.d

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Checklist Dokumen

9.1
9.1.1
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
SK penanganan KTD, KPC, KNC.
SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut

9.1.2
SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.
SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti
sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya

SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya

9.1.3
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi
dan tindak lanjut

9.2
9.2.1
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan
proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

9.2.2
SK tentang standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar

SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar

SPO hasil monitoring dan tindak lanjut
SK tentang penyusunan standar klinis mengacu pada acuan yang jelas
SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis
SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas

9.3
9.3.1
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

9.3.2

9.3.3

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

9.4
9.4.1
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program
kerja tim
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi

9.4.2
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.3
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.4
SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

MKP)
Ya

Tidak

Ket.