Anda di halaman 1dari 20

REFERAT

KOLESTEATOMA pada TELINGA TENGAH

DISUSUN OLEH
Celina Manna
11.2014.235

PEMBIMBING
dr. Asnominanda, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 5 SEPTEMBER 8 OKTOBER 2016
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA

BAB I
PENDAHULUAN
Kolesteatoma telah diakui selama puluhan tahun sebagai lesi destruktif dasar
tengkorak yang bisa mengikis dan menghancurkan struktur penting dalam tulang temporal.
Kolesteatoma berpotensi untuk menyebabkan komplikasi pada sistem saraf pusat (misalnya,
abses otak,meningitis) membuat lesi ini bersifat fatal.1
Kolesteatoma pertama kali dijelaskan pada tahun 1829 oleh Cruveilhier, tetapi
dinamakan pertama kali oleh Muller pada tahun 1858. Sepanjang paruh awal abad ke-20,
kolesteatoma dikelola dengan eksteriorasi. Sel pneumatisasi mastoid dieksenterasi, dinding
posterior kanalis akustikus eksternus dihilangkan, dan membuka saluran telinga sehingga
menghasilkan rongga yang diperbesar untuk menjamin pertukaran udara yang memadai dan
untuk memudahkan melakukan inspeksi visual.1
Pada tahun 1950-an dan 1960-an, sebuah pendekatan baru diperkenalkan oleh William
dan Howard Otologic DPR Medical Group . Bedah anatomi wajah digambarkan dan
dijelaskan oleh William House, MD, seorang perintis ahli penyakit telinga dari abad ke-20.
Operasi melalui reses wajah menghasilkan akses ke telinga tengah melalui tulang mastoid
tanpa menghapus dinding kanal posterior. Dengan teknik ini, kolesteatoma dapat dihilangkan
tanpa menghancurkan dinding kanal posterior.1
Seiring waktu, semakin banyak ahli bedah berusaha untuk membiarkan dasar-dasar
struktur anatomi telinga dan tulang temporal tetap utuh dengan menjaga keutuhan dinding
kanal. Paham yang berupaya untuk menjaga anatomi di dekat telinga tetap normal
mengundang kontroversi besar. Para ahli bedah cenderung untuk memilih antara teknik lama
canal wall-down atau filosofi baru yaitu, canal wall-up.1
Selama dua dekade terakhir, sebagian besar ahli bedah otologi mengambil jalan
tengah. Kebanyakan ahli bedah otologi di Amerika Serikat sekarang melakukan kedua teknik
tersebut, memilih satu atau yang lain dari operasi ini tergantung pada keadaan individual
pasien masing-masing.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Kolesteatoma
Menurut Helmi Mayer kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang dilapisi oleh
stratified squamosa epithelium yang berisi deskuamasi epitel (keratin) yang terperangkap
dalam rongga timpanomastoid, tetapi dapat juga terperangkap pada bagian manapun dari
tulang temporal yang berpneumatisasi.2
Kolesteatoma adalah suatu kista epithelial yang berisi deskuamasi epitel. Deskuamasi
terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar.3
2.2 Anatomi Telinga Tengah
Telinga tengah adalah suatu ruang antara membran timpani dengan badan kapsul dari
labirin pada daerah petrosa dari tulang temporal yang mengandung rantai tulang
pendengaran. Telinga tengah berbentuk kubus, terdiri dari membran timpani, kavum timpani,
tuba eustachius, dan prosesus mastoid.4
2.2.1 Membran Timpani
Menurut Gacek (2009) Membran timpani dibagi menjadi dua bagian, pars flaksida
yang merupakan bagian atas dan pars tensa yang merupakan bagian bawah. Membran ini
terdiri atas tiga lapis, yaitu lapisan luar, tengah dan dalam. Lapisan luar merupakan kulit
terusan dari kulit yang melapisi dinding liang telinga. Lapisan tengah merupakan jaringan
ikat yang terdiri atas dua lapisan, yaitu lapisan radier dan lapisan sirkuler. Lapisan dalam
merupakan bagian dari lapisan mukosa kavum timpani. Membran timpani merupakan
struktur yang terus tumbuh yang memungkinkannya menutup bila ada perforasi.4
2.2.2 Kavum Timpani
Kavum timpani merupakan rongga yang dibatasi di sebelah lateral oleh membran
timpani, di sebelah medial oleh promontorium, di sebelah superior oleh tegmen timpani dan
inferior oleh selapis tulang yang membatasinya dengan bulbus jugularis. Kavum timpani
terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke nasofaring melalui tuba eustachius.
Menurut ketinggian batas superior dan inferior membran timpani, kavum timpani dibagi
menjadi tiga bagian, yaitu epitimpanum, mesotimpanum dan hipotimpanum. Di dalam kavum
3

timpani terdapat tiga buah tulang pendengaran, yaitu maleus, inkus dan stapes yang
menghubungkan membran timpani dengan foramen ovale. Selain itu terdapat juga korda
timpani, muskulus tensor timpani dan ligamentum muskulus stapedius.4

Gambar 1. Anatomi Telinga5


Skutum merupakan lempeng tulang yang membatasi epitimpanum dengan sel
mastoid. Ujung bawahnya adalah bagian atas dari tonjolan tulang tempat membran timpani
melekat. Skutum relatif cepat tererosi oleh kolesteatoma.4

Gambar 2. Rongga Prussak atau resesus membran timpani anterior sebagai permulaan
terjadinya kolesteatoma primer.5

Pada telinga tengah dijumpai resesus membran timpani anterior yang disebut juga
rongga Prussak. Rongga ini dibatasi di sebelah lateral oleh pars flaksida, di sebelah superior
oleh skutum dan ligamentum maleus lateralis, di sebelah inferior oleh prosesus brevis
maleus, dan di sebelah medial oleh leher maleus. Kolesteatoma primer biasanya dimulai di
daerah ini. Telinga tengah dilapisi oleh mukosa tipis yang terutama berepitel kuboid tak
bersilia melapisi periosteum, termasuk tulang-tulang pendengaran dan ligamen-ligamen.
2.2.3 Tuba Eustachius
Tuba eustachius adalah suatu saluran yang menghubungkan nasofaring dengan telinga
tengah, yang bertanggung jawab terhadap proses pneumatisasi pada telinga tengah dan
mastoid serta mempertahankan tekanan yang normal antara telinga tengah dan atmosfir.
Kestabilannya oleh karena adanya kontraksi muskulus tensor veli palatini dan muskulus
levator veli palatini pada saat mengunyah dan menguap. Tiga perempat medial merupakan
tulang rawan yang dikelilingi oleh jaringan lunak, jaringan adiposa, dan epitel saluran nafas.4
2.2.4 Prosesus Mastoid
Prosesus mastoid merupakan suatu tonjolan di bagian bawah tulang temporal yang
dibentuk oleh prosesus zigomatikus di bagian anterior dan lateralnya serta pars petrosa tulang
temporal di bagian ujung dan posteriornya.4
Pneumatisasi mastoid ternyata saling berhubungan dan drainasenya menuju aditus ad
antrum. Terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe
pneumatik, hampir seluruh proses mastoid terisi oleh pneumatisasi, pada tipe sklerotik tidak
terdapat pneumatisasi sama sekali, sedangkan pada tipe diploik pneumatisasi kurang
berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya, sampai ke arkus zigomatikus
dan ke pars skuamosa tulang temporal.4
Antrum mastoid adalah suatu rongga di dalam prosesus mastoid yang terletak persis
di belakang epitimpani. Aditus ad antrum adalah saluran yang menghubungkan antrum
dengan epitimpani. Lempeng dura merupakan bagian tulang tipis yang biasanya lebih keras
dari tulang sekitarnya yang membatasi rongga mastoid dengan duramater, sedangkan yang
membatasi rongga mastoid dengan sinus lateralis disebut lempeng sinus. Sudut sinodura
dapat ditemukan dengan membuang sebersih-bersihnya sel pneumatisasi mastoid di bagian
superior inferior lempeng dura dan posterior superior lempeng sinus.4

2.2.5 Ossicula Auditoria


Ossicula auditoria (malleus, incus, dan stapes) membentuk sebuah rangkaian tulang
yang teratur melintang di dalam cavitas tympanica, dari membranan tympanica ke fenestra
vestibuli. Malleus melekat pada membran tympani, dan stapes menempati fenestra vestibuli.
Incus terdapat di antara dua tulang tersebut dan bersendi dengan keduanya. Ossicula auditoria
dilapisi membran mukosa yang juga melapisi cavum tympani.4
Bagian superior malleus yang agak membulat, yakni caput mallei, terletak di dalam
recessus epitympanicus. Collum mallei terdapat pada bagian membran tympani yang kendur,
dan manubrium mallei tertanam di dalam membran tympani dan bergerak bersamanya. Caput
mallei bersendi dengan incus, dan tendo musculus tensor tympani berinsersi pada manubrium
mallei. Chorda tympani menyilang permukaan medial collum mallei.4
Corpus incudis yang besar, terletak di dalam recessus epitympanicus dan disini
bersendi dengan caput mallei. Crus longum incudis bersendi dengan stapes, dan crus breve
incudis berhubungan dengan dinding posterior cavum tympani melalui sebuah ligamentum.
Basis stapedis, tulang pendengar terkecil, menempati fenestra vestibuli pada dinding medial
cavum tympani. Capur stapedis yang mengarah ke lateral, bersendi dengan incus.4
Malleus berfungsi sebagai pengungkit yang lengan panjangnya melekat pada
membran tympani. Basis stapedis berukuran jauh lebih kecil daripada membran tympani.
Akibatnya ialah bahwa gaya getar stapes 10 kali gaya getar membran tympani. Maka,
ossicula auditoris meningkatkan gaya getaran, tetapi menurunkan amplitudi getaran yang
disalurkan dari membran tympani.4
Terdapat dua otot menggerakkan ossicula auditoris dan dengan demikian
mempengaruhi membran tympani, yaitu : musculus tensor tympani dan musculus stapedius.
Musculus tensor tympani berinsersi di manubrium mallei dipersarafi oleh nervus
mandibullaris, menarik manubrium mallei ke medial, menegangkan membran tympani, dan
mempersempit amplitudo getarannya. Ini cenderung mencegah terjadinya kerusakan pada
auris interna sewaktu harus menerima bunyi yang keras. Musculus stapedius berinsersi di
collum stapedis dipersarafi oleh nervus cranialis VII, menarik stapes ke posterior dan
menjungkitkan basis stapedis pada fenestra vestibuli, dan dengan demikian menarik ketat
ligamentum annulare stapediale dan memperkecil amplitudo getaran. Otot ini juga mencegah
terjadinya gerak stapes yang berlebih.4

2.3 Etiologi
Kolesteatoma biasanya terjadi karena tuba eustachius yang tidak berfungsi dengan
baik karena terdapatnya infeksi pada telinga tengah. Tuba eustachius membawa udara dari
nasofaring ke telinga tengah untuk menyamakan tekanan telinga tengah dengan udara luar.
Normalnya tuba ini kolaps pada keadaan istirahat, ketika menelan atau menguap, otot yang
mengelilingi tuba tersebut kontraksi sehingga menyebabkan tuba tersebut membuka dan
udara masuk ke telinga tengah. Saat tuba tidak berfungsi dengan baik udara pada telinga
tengah diserap oleh tubuh dan menyebabkan di telinga tengah sebagian terjadi hampa udara.
Keadaan ini menyebabkan pars plasida di atas colum maleus membentuk kantong retraksi,
migrasi epitel membran timpani melalui kantong yang mengalami retraksi ini sehingga terjadi
akumulasi keratin. Kantong tersebut menjadi kolesteatoma.
Kolestoma kongenital dapat terjadi ditelinga tengan dan tempat lain misal pada tulang
tengkorak yang berdekatan dengan kolesteatoma.1
2.4 Epidemiologi
Insiden kolesteatoma di Amerika Serikat tidak di ketahui secara pasti, tetapi di
kejadian kolesteatoma di Amerika merupakan alasan unum untuk dilakukan operasi Otologi.
Kematian akibat komplikasi intracranial dari kolesteatoma jarang terjadi, dengan adanya
perubahan seperti diagnosis dini kolesteatoma, intervensi bedah, dan terapi antibiotic yang
mendukung. Kolesteatoma tetap menjadi penyabab umum dari tuli konduktif pada anak dan
orang dewasa.1
Vikram et al. (2008) melaporkan, dijumpai 17,43% penderita otitis media kronis dari
7.210 orang yang berobat ke klinik THT di India sejak Juli 2003 hingga Desember 2005.
Pada 187 penderita dijumpai kolesteatoma, dimana 62 diantaranya mengalami komplikasi.
Penelitian restrospektif selama sepuluh tahun di Departemen THT-KL Universitas Ain Shams
Kairo menemukan 28,24% kasus kolesteatoma dari 3.364 penderita OMSK, 12,54%
diantaranya dengan komplikasi. Prahlada (1995) melaporkan pada penelitian yang dilakukan
selama 18 bulan terhadap 25 penderita OMSK dengan kolesteatoma usia kurang dari 14
tahun di Rumah Sakit Nehru Chandigarh, India.6

2.5 Patofisiologi dan Klasifikasi7,8,9


Kolesteatoma bersifat progresif, dimana kolesteatoma yang semakin luas bisa
mendestruksi tulang yang dilaluinya. Infeksi sekunder dapat menyebabkan nekrosis septik di
jaringan lunak yang dilalui kolesteatoma dan mengancam bisa terjadinya komplikasi, berupa
komplikasi intratemporal dan intrakranial. Glasscock dan Shambaugh membagi tipe invasi
tulang menjadi tiga golongan yaitu :
I.

Tipe invasi tulang yang dimulai dengan invaginasi pars flaksida, sehingga terbentuk
kantong kecil di atik, kemudian terisi kolesteatoma (primary acquired cholesteatoma).

II.

Tipe invasi tulang dengan perforasi marginal atau total membran timpani karena
invasi epidermis dan berisi kolesteatoma (secondary acquired cholesteatoma).

III.

Tipe invasi tulang dengan osteomielitis kronis atau skuestrum (chronic osteitis).
Patogenesis congenital kolesteatoma masih belum diketahui secara pasti dan masih

menjadi perdebatan. Ada beberapa teori patogenesis congenital cholesteatoma :


I.

Teori Migrasi
Anulus timpanikus mempunyai peranan yang penting dalam mengatur proliferasi dan
migrasi dari kulit liang telinga selama masa perkembangan janin. Hilangnya jaringan
ikat dari anulus timpanikus menyebabkan lapisan ektodermal bermigrasi dari liang
telinga ke telinga tengah dan membentuk kolesteatoma.

II.

Teori Kontaminasi Cairan Amnion


Kolesteatoma berkembang dari inokulasi telinga tengah dengan sel-sel epidermal
yang ada di cairan amnion, yang memasuki anterosuperior mesotimpanum melalui
tuba eustachius.

III.

Teori Inklusi
Pada kondisi inflamasi yang berulang, terdapat peningkatan risiko terjadinya retraksi,
perlekatan dan pelepasan membran timpani dari tulang-tulang pendengaran. Pada
proses pelepasan membran timpani, beberapa sel dari membran timpani menjadi
terperangkap pada kavum timpani dan membentuk kolesteatoma.

IV.

Teori Pembentukan Epidermoid


Penebalan lapisan ektodermal epitel berkembang di dekat ganglion genikulatum, ke
arah medial dari leher maleus. Massa epitel ini segera mengalami involusi untuk
menjadi lapisan telinga tengah yang matur. Jika gagal mengalami involusi, bentuk ini
menjadi sumber dari kolesteatoma kongenital.

Kolesteatoma kongenital terbentuk sebagai akibat dari epitel skuamosa terperangkap


di dalam tulang temporal selama embriogenesis, ditemukan pada telinga dengan membran
tympani utuh tanpa ada tanda-tanda infeksi. Lokasi kolesteatoma biasanya di mesotimpanum
anterior, daerah petrosus mastoid atau di cerebellopontin angle. Kolesteatoma di
cerebellopontin angle sering ditemukan secara tidak sengaja oleh ahli bedah saraf.
Penderita sering tidak memiliki riwayat otitis media supuratif kronis yang berulang,
riwayat pembedahan otologi sebelumnya, atau perforasi membran timpani. Kolesteatoma
kongenital paling sering diidentifikasi pada anak usia dini (6 bulan 5 tahun). Saat
berkembang, kolesteatom dapat menghalangi tuba estachius dan menyebabkan cairan telinga
tengah kronis dan gangguan pendengaran konduktif. Kolesteatom juga dapat meluas ke
posterior hingga meliputi tulang-tulang pendengaran dan, dengan mekanisme menyebabkan
tuli konduktif.

Gambar 3. Kolesteatoma Kongenital1


Beberapa teori patogenesis pada acquired cholesteatoma antara lain menurut Chole &
Nason (2009) :
I.

Primary acquired cholesteatoma


a. Teori Invaginasi
Invaginasi membran timpani dari atik atau pars tensa regio posterosuperior
membentuk retraction pocket. Kemudian pada tempat ini terbentuk matriks dari
kolesteatoma berupa sel-sel epitel yang tertumpuk pada tempat tersebut.

b. Teori hiperplasia sel basal


Pada teori ini sel-sel basal pada lapisan germinal pada kulit berproliferasi akibat
dari infeksi sehingga membentuk epitel skuamosa berkeratinisasi.
c. Teori otitis media
Pada anak dengan retraksi di regio atik, tuba eustachius lebih sering berkonstriksi
daripada dilatasi ketika menelan. Tekanan negatif di kavum timpani yang
disebabkan oleh disfungsi tuba eustachius dapat menyebabkan retraksi dari pars
flaksida dan menyebabkan penumpukan debris deskuamasi.
Kolesteatoma akuisital primer timbul sebagai akibat dari retraksi membran timpani.
Kolesteatoma akuisital primer klasik berawal dari retraksi pars flaksida di bagian medial
membran timpani yang terlalu dalam sehingga mencapai epitimpanum. Saat proses ini
berlanjut, dinding lateral dari epitympanum (disebut juga skutum) secara perlahan terkikis,
menghasilkan defek pada dinding lateral epitympanum yang perlahan meluas. Membran
timpani terus yang mengalami retraksi di bagian medial sampai melewati pangkal dari
tulang-tulang pendengaran hingga ke epitympanum posterior. Destruksi tulang-tulang
pendengaran umum terjadi. Jika kolesteatoma meluas ke posterior sampai ke aditus ad
antrum dan tulang mastoid itu sendiri, erosi tegmen mastoid dengan eksposur dura dan/atau
erosi kanalis semisirkularis lateralis dapat terjadi dan mengakibatkan ketulian dan vertigo.
Kolesteatoma akuisital primer tipe kedua terjadi apabila kuadran posterior dari
membran timpani mengalami retraksi ke bagian posterior telinga tengah. Apabila retraksi
meluas ke medial dan posterior, epitel skuamosa akan menyelubungi bangunan-atas stapes
dan membran tympani terteraik hingga ke dalam sinus timpani. Kolesteatoma primer yang
berasal dari membran timpani posterior cenderung mengakibatkan eksposur saraf wajah (dan
kadang-kadang kelumpuhan) dan kehancuran struktur stapes.
II.

Secondary acquired cholesteatoma


a. Teori implantasi
Implantasi iatrogenik dari kulit ke telinga tengah atau membran timpani akibat
operasi, benda asing atau trauma ledakan.
b. Teori metaplasia
Infeksi kronis ataupun jaringan inflamasi diketahui dapat mengalami perubahan
metaplasia. Perubahan dari epitel kolumnar menjadi keratinized stratified
squamous epithelium akibat dari otitis media yang kronis atau rekuren.

10

c. Teori invasi epitel


Teori ini menyatakan invasi epitel skuamosa dari liang telinga dan permukaan luar
dari membran timpani ke telinga tengah melalui perforasi marginal atau perforasi
atik. Epitel akan masuk sampai bertemu dengan lapisan epitel yang lain. Jika
mukosa telinga tengah terganggu karena inflamasi, infeksi atau trauma karena
perforasi membran timpani, mucocutaneus junction secara teori bergeser ke
kavum timpani. Menyokong teori ini van Blitterswijk dkk. menyatakan bahwa
sitokeratin (CK 10), merupakan intermediate filament protein dan marker untuk
epitel skuamosa, dimana ditemukan matriks kolesteatoma pada epidermis liang
telinga tetapi tidak ada di mukosa telinga tengah. Perforasi marginal dipahami
sebagai penyebab pertumbuhan epidermal dari pada perforasi sentral, karena
lokasi perforasi marginal membuka keadaan mukosa telinga tengah dan struktur
dinding tulang liang telinga.
Pada kasus otitis media kronis dengan kolesteatoma, erosi dari tulang hampir selalu
ada dan merupakan penyebab utama dari morbiditas penyakit ini. Konsep yang bertentangan
antara nekrosis akibat tekanan atau sekresi faktor-faktor proteolitik oleh matriks
kolesteatoma, sekarang telah dipahami bahwa terjadi resorpsi tulang karena aktivitas
osteoklas pada kondisi inflamasi. Pembentukan osteoklas dari sel-sel prekursor dikontrol oleh
dua esensial sitokin yaitu Receptor Activator of Nuclear Factor B Ligand (RANKL) dan
Macrophage Colony Stimulating Factor (M-CSF). Kolesteatoma yang terinfeksi diketahui
lebih cepat mendestruksi tulang. Peningkatan level dari virulensi bakteri sepertinya
memegang peranan penting terhadap fenomena ini.
Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tempat pertumbuhan kuman
(infeksi), yang paling sering adalah Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Sebaliknya infeksi
dapat memicu respons imun lokal yang mengakibatkan produksi berbagai mediator inflamasi
dan berbagai sitokin. Sitokin yang diidentifikasi terdapat pada matriks kolesteatoma adalah
interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor- (TNF-), tumor growth
factor (TGF). Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma bersifat
hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis.

11

Tabel 1. Distribusi kuman dari kavum tympani pada Otitis Media Supuratif Kronis dengan
Kolesteatoma7
Jenis Kuman
Jumlah temuan
Pseudomonas aeruginosa
9
31,5%
Proteus mirabilis
17
58,5%
Difteroid
1
3,3%
Streptococcus -hemolyticus
1
3,3%
Enterobacter sp.
1
3,3%
Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta
menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang diperhebat
oleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini
mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirintitis, meningitis, dan abses otak.
2.6 Histologi
Berdasarkan histologi, kombinasi dari material keratin dan stratified squamous
epithelium merupakan diagnosis patologik untuk kolesteatoma. Adanya epitel skuamosa di
telinga tengah adalah abnormal. Pada keadaan normal telinga tengah dilapisi oleh epitel
kolumnar bersilia di bagian anterior dan inferior kavum timpani serta epitel kuboidal di
bagian tengah dari kavum timpani dan di atik. Tidak seperti yang terdapat pada epidermis
kulit, epitel skuamosa ini tidak mempunyai struktur adneksa. Hal ini mungkin karena
letaknya berbatasan dengan jaringan granulasi atau fibrosa yang mengalami inflamasi, dan
juga reaksi giant cell pada material keratin.1
2.7 Gejala Klinis
Gejala khas dari kolesteatoma adalah otorrhea tanpa rasa nyeri, yang terus-menerus
atau sering berulang. Ketika kolesteatoma terinfeksi, kemungkinan besar infeksi tersebut sulit
dihilangkan. Karena kolesteatoma tidak memiliki suplai darah (vaskularisasi), maka
antibiotik sistemik tidak dapat sampai ke pusat infeksi pada kolesteatoma. Antibiotik topikal
biasanya dapat diletakkan mengelilingi kolesteatoma sehingga menekan infeksi dan
menembus beberapa milimeter menuju pusatnya, akan tetapi, pada kolestatoma terinfeksi
yang besar biasanya resisten terhadap semua jenis terapi antimikroba. Akibatnya, otorrhea
akan tetap timbul ataupun berulang meskipun dengan pengobatan antibiotik yang agresif.1
Gangguan pendengaran juga merupakan gejala yang umum pada kolesteatoma.
Kolesteatoma yang besar akan mengisi ruang telinga tengah dengan epitel deskuamasi
12

dengan atau tanpa sekret mukopurulen sehingga menyebabkan kerusakan osikular yang
akhirnya menyebabkan terjadinya tuli konduktif yang berat.1
Pusing adalah gejala umum relatif pada kolesteatoma, tetapi tidak akan terjadi apabila
tidak ada fistula labirin akibat erosi tulang atau jika kolesteatoma mendesak langsung pada
stapes footplate. Pusing adalah gejala yang mengkhawatirkan karena merupakan pertanda
dari perkembangan komplikasi yang lebih serius.1
Pada pemeriksaan fisik, tanda yang paling umum dari kolesteatoma adalah drainase
dan jaringan granulasi di liang telinga dan telinga tengah tidak responsif terhadap terapi
antimikroba. Suatu perforasi membran timpani ditemukan pada lebih dari 90% kasus.
Kolesteatoma kongenital merupakan pengecualian, karena seringkali gendang telinga tetap
utuh sampai komponen telinga tengah cukup besar. Kolesteatoma yang berasal dari
implantasi epitel skuamosa kadangkala bermanifestasi sebelum adanya gangguan pada
membran tympani. Akan tetapi, pada kasus-kasus seperti ini, (kolesteatoma kongenital,
kolesteatoma implantasi) pada akhirnya kolesteatoma tetap saja akan menyebabkan perforasi
pada membran tympani.1
Seringkali satu-satunya temuan pada pemeriksaan fisik adalah sebuah kanalis
akustikus eksternus yang penuh terisi pus mukopurulen dan jaringan granulasi. Kadangkala
menghilangkan infeksi dan perbaikan jaringan granulasi baik dengan antibiotik sistemik
maupun tetes antibiotik ototopikal sangat sulit dilakukan. Apabila terapi ototopikal berhasil,
maka akan tampak retraksi pada membran tympani pada pars flaksida atau kuadaran
posterior.1
Pada kasus yang amat jarang, kolesteatoma diidentifikasi berdasarkan salah satu
komlikasinya, hal ini kadangkala ditemukan pada anak-anak. Infeksi yang terkait dengan
kolesteatoma dapat menembus korteks mastoid inferior dan bermanifestasi sebagai abses di
leher. Kadangkala, kolesteatoma bermanifestasi pertama kali dengan tanda-tanda dan gejala
komplikasi pada susunan saraf pusat, yaitu : trombosis sinus sigmoid, abses epidural, atau
meningitis.1
2.8 Pemeriksaan Penunjang10
CT scan merupakan modalitas pencitraan pilihan karena CT scan dapat mendeteksi
cacat tulang yang halus sekalipun. Namun, CT scan tidak selalu bisa membedakan antara
jaringan granulasi dan kolesteatoma. Densitas kolesteatoma dengan cairan serebrospinal
hampir sama, yaitu kurang-lebih -2 sampai +10 Hounsfield Unit, sehingga efek dari desakan
massa itu sendirilah yang lebih penting dalam mendiagnosis kolesteatoma yang telah
13

menunjukkan bahwa perluasan antrum mastoid dapat dilihat pada 92% dari kolesteatoma
telinga tengah dan 92% pulalah hasil CT scan yang membuktikan erosi halus tulang-tulang
pendengaran. Defek yang dapat dideteksi dengan menggunakan CT scan adalah sebagai
berikut:
a. erosi skutum
b. fistula labirin
c. cacat di tegmen
d. keterlibatan tulang-tulang pendengaran
e. erosi tulang-tulang pendengaran atau diskontinuitas
f. anomali atau invasi dari saluran tuba

Gambar 5. CT scan yang menggambarkan erosi tulang dan kolesteatoma10


MRI digunakan apabila ada masalah sangat spesifik yang diperkiraka dapat
melibatkan jaringan lunak sekitarnya. Masalah-masalah ini termasuk yang berikut:
a. keterlibatan atau invasi dural
b. abses epidural atau subdural
c. Herniasi otak ke rongga mastoid
d. Peradangan pada labirin membran atau saraf fasialis
e. trombosis sinus sigmoid
2.9 Penatalaksanaan
Terapi Medis
Terapi medis bukanlah pengobatan yang sesuai untuk kolesteatoma. Pasien yang
menolak pembedahan atau karena kondisi medis yang tidak memungkinkan untuk anestesi
umum harus membersihkan telinga mereka secara teratur. Pembersihan secara teratur dapat
14

membantu mengontrol infeksi dan dapat memperlambat pertumbuhan kolesteatom, tapi tidak
dapat menghentikan ekspansi lebih lanjut dan tidak menghilangkan risiko komplikasi. Terapi
antimikroba yang utama adalah terapi topikal, akan tetapi terapi sistemik juga dapat
membantu sebagai terapi tambahan.1,3
Antibiotik oral bersama pembersihan telinga atau bersama dengan tetes telinga lebih
baik hasilnya daripada masing-masing diberikan tersendiri. Diperlukan antibiotik pada setiap
fase aktif dan dapat disesuaikan dengan kuman penyebab. Antibiotik sistemik pertama dapat
langsung dipilih yang sesuai dengan keadaan klinis, penampilan sekret yang keluar serta
riwayat pengobatan sebelumnya. Sekret hijau kebiruan menandakan Pseudomonas , sekret
kuning pekat seringkali disebabkan oleh Staphylococcus, sekret berbau busuk seringkali
disebabkan oleh golongan anaerob.1
Kotrimokasazol, Siprofloksasin atau ampisilin-sulbaktam dapat dipakai apabila curiga
Pseudomonas sebagai kuman penyebab. Bila ada kecurigaan terhadap kuman anaerob, dapat
dipakai metronidazol, klindamisin, atau kloramfenikol. Bila sukar mentukan kuman
penyebab, dapat dipakai campuran trimetoprim-sulfametoksazol atau amoksisillin-klavulanat.
Antibitotik topikal yang aman dipakai adalah golongan quinolon. Karena efek samping
terhadap pertumbuhan tulang usia anak belum dapat disingkirkan, penggunaan ofloksasin
harus sangat hati-hati pada anak kurang dari 12 tahun.1,3
Pembersihan liang telinga dapat menggunakan larutan antiseptik seperti Asam Asetat
1-2%, hidrogen peroksisa 3%, povidon-iodine 5%, atau larutan garam fisiologis. Larutan
harus dihangatkan dulu sesuai dengan suhu tubuh agar tidak mengiritasi labirin setelah itu
dikeringkan dengan lidi kapas.1
Terapi Pembedahan
Indikasi Pembedahan
Hampir semua kolesteatoma harus dibersihkan. Kadangkala dilakukan pengecualian
apabial keadaan umum pasien sangat buruk sehingga membuat prosedur pembedahan terlalu
berisiko. Beberapa pasien yang memiliki kolesteatoma di satu-satunya telinga yang dapat
mendengar, dengan alasan yang rasional, enggan untuk menjalani operasi. Risiko kehilangan
pendengaran akibat dari operasi pengangkatan umumnya lebih kecil daripada risiko yang
berhubungan dengan membiarkan kolesteatoma in situ.11

15

Kontraindikasi Pembedahan
Gangguan pendengaran di telinga kontralateral adalah kontraindikasi relatif untuk
pembedahan. Seringkali, kolesteatoma menyebabkan risiko lebih besar untuk sisa
pendengaran daripada pembedahan itu sendiri, dan, lebih sering daripada tidak, operasi
pengangkatan adalah pilihan yang baik bahkan ketika kolesteatoma berada di satu-satunya
telinga yang dapat mendengar.11
Terapi pembedahan bertujuan untuk mengeluarkan kolesteatoma. Dalam keadaan
tertentu, ahli bedah dapat membuat keputusan untuk menggunakan teknik canal wall up atau
canal wall down. Jika pasien memiliki beberapa episode kekambuhan dari kolesteatoma dan
keinginan untuk menghindari operasi masa depan, teknik canal wall down adalah yang paling
sesuai.11
Beberapa pasien tidak dapat menerima tindakan canal-wall down.Pasien tersebut
dapat diobati dengan tertutup (canal wall-up), asalkan mereka memahami bahwa penyakit
lebih mungkin kambuh dan mereka mungkin membutuhkan beberapa serial prosedur
pembedahan.11
Meskipun semua kelebihan dan kekurangan kedua teknik operasi itu menjadi relatif di
tangan ahli bedah yang berpengalaman, tiap ahli bedah telinga mempunyai alasan sendiri
mengapa memilih satu teknik dari teknik yang lain. Hal yang jelas berbeda adalah bahwa
timpanoplasti dinding utuh (canal wall-up) berusaha maksimal mempertahankan bentuk
fisiologis liang telinga dan telinga tengah.11
Mastoidektomi radikal dengan timpanoplasti dinding runtuh
Mastoidektomi radikal klasik adalah tindakan membuang seluruh sel-sel mastoid di
rongga mastoid, meruntuhkan seluruh dinding kanalis akustikus eksternus posterior,
pembersihan total sel-sel mastoid yang memiliki drainase ke kavum timpani. Inkus dan
malleus dibuang, hanya stapes yang dipertahankan. Begitu pula seluruh mukosa kavum
tympani.11
Timpanoplasti dinding runtuh merupakan modifikasi dari mastoidektomi radikal,
bedanya adalah mukosa kavum timpani dan sisa tulang-tulang pendengaran dipertahankan
setelah proses patologis dibersihkan. Tuba eustachius tetap dipertahankan dan dibersihkan
agar terbuka. Kemudian kavitas operasi ditutup dengan fasia m.temporalis baik berupa free
fascia graft maupun berupa jabir fasia m.temporalis, dilakukan juga rekonstruksi tulangtulang pendengaran.
16

Tabel 2. Keunggulan dan kelemahan timpanoplasti dinding utuh dan dinding runtuh11
Teknik Operasi Timpanoplasti

Dinding Utuh

Dinding Runtuh

Fisiologik
Residivitas
Kesulitan
Komplikasi (iatrogenik)
Perbaikan pendengaran
Keperluan operasi kedua
Pembersihan spontan rongga
ooperasi (self cleansing)
Hearing aid

Lebih fisiologik
Lebih tinggi
Lebih tinggi
Lebih tinggi
Lebih tinggi
Ya
Lebih baik

Kurang fisiologik
Lebih rendah
Lebih rendah
Lebih rendah
Lebih rendah
Tidak
Memerlukan lebih sering
control
Sukar

Lebih mudah

2.10 Komplikasi12
Komplikasi operasi pada mastoidektomi dan timpanoplasti dibagi berdasarkan
komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera termasuk parese nervus fasialis,
kerusakan korda timpani, tuli saraf, gangguan keseimbangan, fistel labirin, trauma pada sinus
sigmoid, bulbus jugularis, likuor serebrospinal. Infeksi pasca-operasi juga dapat dimasukkan
sebagai komplikasi segera.
Komplikasi lambat termasuk kolesteatoma rekuren, reperforasi, lateralisasi tandur,
stenosis liangg telinga luar, displasi atau lepasnya prostesis tulang pendengaran yang
dipasang. Pada kebanyakan, kasus trauma nervus fasialis tidak disadari pada waktu operasi.
Trauma nervus fasialis yang paling sering terjadi adalah pada pars vertikalis waktu
melakukan mastoidektomi, bisa juga terjadi pada pars horizontal waktu manipulasi daerah di
dekat stapes atau mengorek daerah bawah inkus baik dari arah mastoid ataupun dari arah
kavum timpani. Trauma dapat lebih mudah terjadi bila tpografi daerah sekitarnya sudah tidak
dikenali dengan baik, misalnya pada kelainan letak kongenital, jaringan parut karena operasi
sebelumnya, destruksi kanalis fasialis karean kolesteatoma.
Derajat parese harus ditentukan, paling sederhana adalah menurut klasifikasi HouseBregmann. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG untuk melihat derajat kerusakan pada
saraf dan menentukan prognosis penyembuhan spontan.
Trauma operasi terhadap labirin sukar diketahui dengan segera, sebab vertigo pascaoperasi dapat terjadi hanya karena iritasi selam operasi, belum tentu karena cedera operasi.
Trauma terhadap labirin bisa menyebabkan tuli saraf total. Manipulasi di daerah aditus ad
antrum dan sekitarnya pada lapangan operasi yang ditutupi oleh jaringa kolesteatoma dan
matriks koleteatoma dapat menyebabkan fistel labirin.
17

Trauma terhadap tulang pendengaran diperkirakan akan memperbuuk sistem konduksi


telinga tengah sedapat mungkin langsung rekonstruksi. Trauma terhadap dinding sinus dan
duramater sehingga terjadi perdarahan dan bocornya cairan otak, bila tidak luas dapat
ditungggu sebentar dan langsung ditutup dengan tandu komposit sampai kebocoran berhenti.
Trauma pada sinus lateralis, sinus sigmoid, bulbus jugularis, dan vena emissari dapat
menyebabkan perdarahan besar.
2.11 Prognosis
Mengeliminasi kolesteatoma hampir selalu berhasil, namun mungkin memerlukan
beberapa kali pembedahan. Karena pada umumnya pembedahan berhasil, komplikasi dari
pertumbuhan tidak terkendali dari kolesteatoma sekarang ini jarang terjadi.1
Timpanoplasti dinding runtuh menjanjikan tingkat kekambuhan yang sangat rendah
dari kolesteatoma. Pembedahan ulang pada kolesteatoma terjadi pada 5% kasus, yang cukup
menguntungkan bila dibandingkan tingkat kekambuhan timpanoplasti dinding utuh yang 2040%.1
Meskipun demikian, karena rantai osikular dan/atau membran tympani tidak selalu
dapat sepenuhnya direstorasi kembali normal, maka kolesteatoma tetaplah menjadi penyebab
umum relatif tuli konduktif permanen.1

18

DAFTAR PUSTAKA
1. Roland PS. Middle Ear, Cholesteatoma. Emedicine. June 29, 2009 (cited August 25,
2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/860080-overview.
2. Helmi A. Otitis media supuratif kronis: Pengetahuan Dasar, Terapi Medik,
Mastoidektomi, Timpanoplasti. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 2005.
3. Restuti RD, Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah, dalam : Buku ajar ilmu kesehatan
teliga, hidung dan tenggorokan. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FKui; 2011.h. 70-1.
4. Gacek RR. Anatomy of the auditory and vestibular systems, Ballengers Manual of
Otorhinology Head and Neck Surgery. England: Bc publisher; 2009.p. 1-15.
5. Anatomi telinga tengah. Diunduh dari http://www.earsite.com/cholesteatomatreatment, 22 September 2016.
6. Vikram BK, Khaja N, Udayashankar SG, Venkatesha BK. Clinico-epidemiological
study of complicated and uncomplicated chronic suppurative otitis media. The
Journal of Laryngology & Otology (122): 2008.p. 442-6
7. Gopen Q. Pathology and clinical course of inflamatory diseases of the middle ear,
Glassock-Shambaugh Surgery of The Ear. 6th edition. USA: Peoples Medical
Publishing House-USA; 2010.p. 425-35
8. Kuczkowski, J, Sakowicz-Burkiewicz M, Izycka-Swieszewska E, Mikaszewski B,
Pawelczyk T. Expression of tumor necrosis factor-, interleukin-1, interleukin-6 and
interleukin-10 in chronic otitis media with bone osteolysis. ORL (73): 2011.p. 93-9.
9. Kutz JW & Friedman RA. Congenital middle ear cholesteatoma, Ear, Nose & Throat
Journal (86) (11): 654.
10. Lee KJ. Head and neck radiology in Essential Otolaryngology Head and Neck
Surgery. USA: Mc Graw Hill; 2011.p. 1-20
11. Meyer TA, Strunk TL, Lambert PR. Cholesteatoma, head & neck surgeryotolaryngology. Texas: Lippincott Publisher: 2009.p.2094-112
12. Vikram BK, Udayashankar SG, Naseeruddin K, Venkatesha BK. Complications in
primary and secondary aqcuired cholesteatoma: a prospective comparative study of
62 ears. American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and
Surgery (29): 2008.p.1-6.

19

20