Anda di halaman 1dari 2

Dinas Kesehatan Kabupaten ..

Puskesmas
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
Area Kebersihan : ..

N
o

Kegiatan

Bulan

Tanggal
1

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

2
1

1.
2.
3.

Menyapu
Mengepel
Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pelaksana
Menyapu
: Setiap hari,
Mengepel
: Setiap Hari
Koordinator
Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
Melawa-lawa: 2 minggu/ sekali,

Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,


Mencuci Korden
: 3 bulan/sekali,

Mencuci linen
: 1 minggu/ sekali.
X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan

2
2

2
3

2
4

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

3
0

3
1