SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah

Nama Pegawai yang diperintah

a. Pangkat dan Golongan Menurut

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

Maksud Perjalanan Dinas

Alat angkut yang dipergunakan

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Berangkat tanggal
c. Kembali tanggal

Pengikut

Pembebankan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10

Keterangan lain - lainnya

Pegawai Yang Diberi Perintah

YUNIDES,SKM.M.CIO
Nip. 19761201 200003 2 002

Tiba di

PADANG

Pada Tanggal

2 Desember 2015

Kepala

Jasmarizal
II

Tiba di
Pada Tanggal

III

Kepala

Tiba di

Pada Tanggal

Kepala

IV Tiba kembali di
Pada Tanggal

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas dilakukan a

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

V
VI

CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara men

Lembar Ke
Kode No
Nomor

:
:
: /PRJ/2015

INTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

YUNIDES,SKM.M.CIO
Penata Muda TK I / III.b

Kasi .Penunjang Medik

Meyelesaikan Administrasi Pembelian Bahan RO dan Survey Harga Alkes

Kendaraan Umum
RSUD LUBUK BASUNG
PT.Miranti Ardilha
1 ( SATU ) HARI
2 Desember 2015
2 Desember 2015

RSUD LUBUK BASUNG

1.2.4.2

Dikeluarkan di
Pada tanggal

: RSUD LUBUK BASUNG

2 Desember 2015
DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

Dr.H.BAKHRIZAL,MKM
Pembina / IV.a
NIP. 19670425 199903 1 003
SPPD No
Berangkat dari
( tempat kedudukan )
Pada tanggal
Ke

:
:
PADANG
2 Desember 2015
PT.Miranti Ardilha
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

ADITIYAWARMANSYAH,S.Sos.MM
NIP. 19680513 198912 1 002
Berangkat dari

PADANG

Ke

LUBUK BASUNG

Pada Tanggal

2 Desember 2015

Kepala

Jasmarizal

Pada Tanggal

Kepala

Berangkat dari

Ke

Pada Tanggal

Kepala

ahwa perjalanan tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk
ng sesingkat - singkatnya
DIREKTUR RSUD LUBUK BASUNG

Dr.H.BAKHRIZAL,MKM
Pembina / IV.a
NIP. 19670425 199903 1 003

akukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
aturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.