PHS/POT/05/1211

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Line: 500085
customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id

PENTING!
Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total Nilai Tunai Penarikan
Dana Investasi PRUlink Non Syariah/Syariah lebih besar dari total
Premi/Kontribusi dan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal yang
telah dibayarkan, maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak
penghasilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

FORMULIR PENARIKAN DANA INVESTASI POLIS (WITHDRAWAL) PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH

- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda
pada kotak jawaban yang sesuai.
- Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan form spesimen tanda tangan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap menandatangani dan melengkapi seluruh persyaratan yang tertera pada formulir ini. PT. PRUDENTIAL LIFE
ASSURANCE TIDAK MENANGGUNG SELISIH HARGA UNIT AKIBAT KETIDAKLENGKAPAN PENGAJUAN YANG DITERIMA.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis

: R AH A R DI A N TO

Nomor Polis

3 19 79 4 1 4

DW I

P U T R AN T O

setuju untuk mengajukan Penarikan Dana Investasi atas Produk PRUlink Non Syariah/Syariah saya di atas sebagai berikut:
Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah:
PRUlink

X PRUlink assurance account (PAA)

investor account (PIA)

Jenis Dana Investasi Non Syariah

Nominal*

PRUlink Rupiah Equity Fund

Rp

PRUlink Rupiah Managed Fund

Rp

PRUlink Rupiah Fixed Income Fund

Rp

PRUlink Rupiah Cash Fund

Rp

PRUlink Rupiah Managed Fund plus

Rp

PRUlink US Dollar Fixed Income Fund

PRUlink fixed pay (PFP)

Unit*

1 0 . 0 0 0 . 0 0 0

USD

Penarikan Dana Investasi PRUlink Syariah:

PRUlink syariah investor account (PIA syariah)
Jenis Dana Investasi Syariah

PRUlink syariah assurance

account (PAA syariah)

Nominal*

PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

Rp

PRUlink Syariah Rupiah Managed Fund

Rp

Unit*

Rp
PRUlink Syariah Rupiah Cash & Bond Fund
* Pilih salah satu, dalam jumlah nominal atau unit. Pengajuan Penarikan Dana tidak dapat diproses apabila pilihan dituliskan pada kedua kolom: nominal dan unit.
Mohon bentuk pembayaran dilakukan dengan cara sebagai berikut: (Pilihan boleh lebih dari satu)

X Ditransfer ke Rekening:
Jumlah

1 0 . 0 0 0 . 0 0 0

Nama Pemilik Rekening** : R A H A R D I A N T O

DW I
P U T R AN T O
Nomor Rekening
: 1 2 50 0 1 1 16 4 2 0 9
Nama Bank
: B AN K M AN D I R I
Cabang/Unit
: KE L A P A
G A D I NG
Kota
: J AKA R T A
U T A RA
Jenis Mata Uang Rekening : X Rupiah
US Dollar
Lainnya, sebutkan
SWIFT Code/ABA/IBAN*** :
** Sesuai ketentuan no.6 dan 15 yang tertera di balik halaman ini.
*** Wajib diisi untuk pembayaran yang ditujukan ke bank di luar negeri (Sesuai ketentuan no.14 yang tertera di balik halaman ini).
Digunakan untuk Pembayaran Premi/Kontribusi**** :
Nomor Polis :

Jumlah :

Periode :

s/d

(tgl/bln/thn)

Nomor Polis :

Jumlah :

Periode :

s/d

(tgl/bln/thn)

Nomor Polis :

Jumlah :

Periode :

s/d

(tgl/bln/thn)

Nomor Polis :

Jumlah :

Periode :

s/d

(tgl/bln/thn)

Nomor Polis :
Jumlah :
Periode :
s/d
(tgl/bln/thn)
**** Apabila dana digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi Polis yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penarikan Dana ini ditolak dan apabila setelah pengalihan dana
masih terdapat sisa Nilai Tunai Penarikan Dana, maka sisa dana akan digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi Polis tujuan yang disebutkan terakhir.

Digunakan untuk Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal*****:

Nomor Polis :
Jumlah :
***** Harap melampirkan Formulir Top-up Polis Non Syariah/Syariah. Apabila dana dialihkan ke Polis yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penarikan Dana ini ditolak
PEMEGANG POLIS WAJIB MENANDATANGANI FORMULIR DI HALAMAN BERIKUTNYA

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Penarikan Dana Investasi Polis
PRUlink Non Syariah/Syariah yang tertera pada formulir pengajuan ini. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena formulir ini
ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya sebagai Pemegang Polis.
Tanggal Pengajuan

20

1 2

1 2

(tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis

(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan
Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan)

______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
RAHARDIANTO DWI PUTRANTO
(______________________________________)
Nama Jelas
PERHATIAN:
Ada kemungkinan setelah pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah disetujui, unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar
Biaya Asuransi/Tabarru dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed. Mohon Pemegang Polis selalu memonitor kecukupan Unit sehingga pertanggungan
dapat terus berjalan.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL) PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH
Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat:
1. Formulir Penarikan Dana Investasi Polis (Withdrawal) PRUlink Non Syariah/Syariah (Formulir) asli yang telah diisi lengkap dan jelas.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Fotokopi buku rekening bank Pemegang Polis.
Ketentuan:
1. Polis dalam status aktif (In Force).
2. Formulir sudah harus diterima Kantor Pusat paling lambat pukul 14.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit agar
mendapatkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat berikutnya.
3. Apabila dokumen pengajuan diterima tidak lengkap dan/atau tidak benar, maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit pada tanggal
perhitungan terdekat berikutnya setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat.
4. Tanggal formulir ditandatangani sampai dengan tanggal formulir diterima oleh Kantor Pusat adalah tidak lebih dari 30 hari kalender. Apabila tanggal
formulir ditandatangani lebih dari 30 hari kalender, maka pengajuan Penarikan Dana tidak dapat diproses dan Pemegang Polis dapat mengajukan
ulang formulir baru beserta kelengkapan dokumen pendukung.
5. Apabila kelengkapan dokumen belum diterima di Kantor Pusat hingga 30 hari kalender sejak tanggal pengajuan Penarikan Dana diterima, maka
pengajuan Penarikan Dana dianggap batal dan Pemegang Polis dapat mengajukan ulang formulir baru beserta kelengkapan dokumen pendukung.
6. Dana Penarikan hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis. Nama dan data rekening harus lengkap dan sama dengan yang
tertera pada bank. Apabila ada perbedaan nama antara data Polis dan nama pada rekening bank, harap melampirkan surat pernyataan dan dokumen
pendukung mengenai perbedaan penulisan nama tersebut.
7. Dalam hal dana Penarikan Polis ini digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi dan/atau Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal*,
hanya dapat ditujukan ke Polis lain atas nama Pemegang Polis, Tertanggung Utama, Tertanggung Tambahan 1, Tertanggung Tambahan 2 dan/atau
Ahli Waris Polis yang mengajukan penarikan.
8. Dana penarikan yang digunakan untuk pembayaran Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal di Polis yang sama atau Polis lain sesuai
dengan ketentuan nomor 7 akan dikenakan biaya Top-up sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Formulir Top-up Polis Non Syariah/Syariah harus
dilampirkan bersamaan dengan Formulir Penarikan Dana (Withdrawal)
9. Minimum penarikan untuk PRUlink Non Syariah:
a. Minimum penarikan PIA (Polis terbit sebelum 01/10/2007): Rp1.000.000 atau USD250 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah
Rp5.000.000 atau USD1.500.
b. Minimum penarikan PIA (Polis terbit mulai 01/10/2007): Rp1.000.000 atau USD250 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah
Rp12.000.000 atau USD1.500.
c. Minimum penarikan PAA : Rp500.000 atau USD100 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp1.000.000 atau USD250.
d. Minimum penarikan PFP : Rp500.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp1.000.000 (Apabila penarikan Dana Investasi
PFP dilakukan bukan dari Unit yang terbentuk dari Top-up Premi Tunggal maka Uang Pertanggungan menjadi tidak dijamin).
Minimum penarikan untuk PRUlink Syariah:
a. Minimum penarikan PIA Syariah : Rp1.000.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp12.000.000.
b. Minimum penarikan PAA Syariah : Rp1.000.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp3.000.000.
10. Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total Penarikan Dana Investasi PRUlink Non Syariah/Syariah lebih besar dari total Premi/Kontribusi
dan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal yang telah dibayarkan, maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak penghasilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
11. Apabila jumlah Penarikan Dana menyebabkan sisa Dana Investasi kurang dari jumlah minimum yang ditentukan, maka secara otomatis Penarikan
Dana akan tetap diproses dan jumlah dana serta jenis Dana Investasi yang dapat ditarik akan disesuaikan agar sisa dana setelah Penarikan Dana
memenuhi ketentuan nomor 9. Oleh karena itu mohon Pemegang Polis memperhatikan jenis dan jumlah Dana Investasi sebelum mengajukan
Penarikan Dana.
12. Apabila setelah pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah disetujui, Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk
membayar Biaya Asuransi/Tabarru dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed, maka PT Prudential Life Assurance tidak
bertanggung jawab atas berubahnya status Polis menjadi batal/lapsed.
13. Pembayaran atas Polis US Dollar yang ditransfer ke dalam rekening Rupiah akan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal
pembayaran.
14. Pembayaran yang ditujukan ke rekening bank di luar negeri wajib mencantumkan SWIFT Code/ABA/IBAN dan jenis mata uang rekening bank
tersebut.
15. PT Prudential Life Assurance tidak bertanggung jawab atas tidak tepatnya pembayaran dana penarikan, atau bila pembayaran dana tersebut
terlambat diterima, atau bila pembayaran dana tersebut diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan salah penafsiran oleh perwakilan bank
yang disebabkan tidak jelasnya informasi yang diberikan Pemegang Polis, atau adanya cacat pada berita yang diterima dan sebagainya.
16. Formulir Penarikan Dana Investasi Polis (Withdrawal) PRUlink Non Syariah/Syariah yang telah diterima tidak dapat dibatalkan dengan alasan
apapun.