Harrison.

PrincipiosdeMedicinaInterna,19e>

Captulo153:Neumona
LionelA.MandellRichardG.Wunderink

DEFINICIN
Laneumonaesunainfeccindelparnquimapulmonar.Apesardeserunacausademorbilidadymortalidad
importante,amenudosediagnosticaconimprecisin,setratademodoequivocadoysesubestima.Antesse
clasificabadentrodetresvariantes:neumonaextrahospitalaria(CAP,communityacquiredpneumonia),
hospitalaria(HAP,hospitalacquiredpneumonia)ovinculadaconelusodeunrespiradormecnico(VAP,
ventilatorassociatedpneumonia).Noobstante,enlosltimos20aossehaobservadoquelaspersonasque
acudenaunhospitalconiniciodeneumonaestninfectadasporpatgenosresistentesamltiplesfrmacos
(MDR,multidrugresistant),queenpocaspasadasseasociabanaHAP.Entrelosfactoresqueexplicaneste
fenmenoestnlaobtencinyelempleoindiscriminadodeantibiticosoralespotenteslatransferenciams
tempranadelospacientes,deloshospitalesdecuidadosintensivosasuhogaroadiversasinstalacionescon
atencinmenosintensivalaadministracinambulatoriacadavezmsgeneralizadadeantibioticoterapiaIVel
envejecimientogeneraldelapoblacinylostratamientosinmunomoduladoresmsextensos.Laparticipacin
deestospatgenosresistentesamltiplesfrmacos(MDR)hallevadoadesignarunanuevacategorade
neumona,ladenominadaneumonavinculadaconlaatencindelasalud(HCAP,healthcareassociated
pneumonia),distintadelaCAP.LostrastornosrelacionadosconHCAPylosposiblespatgenosseincluyenen
elcuadro1531.
CUADRO1531
Situacionesclnicasquesuelencausarneumonavinculadaconlaatencindelasaludypatgenos
posibles

Situacinanormal
Hospitalizacinpor48homs
Hospitalizacindurante2dasomsenlos3meses
anteriores
Vivirenunasilodeancianosoenunainstalacinde
extensinhospitalaria
Antibioticoterapiaenlos90dasanteriores
Dilisisportiempoprolongado
Venoclisisenelhogar
Cuidadodeheridasenelhogar
Miembrodelafamiliaconinfeccinporpatgenos
MDR

Patgeno
Pseudomonas
Especiesde
MRSA
aeruginosa Acinetobacter

Enterobacterias
MDR

Abreviaturas:MDR,ceparesistenteamltiplesfrmacosMRSA,Staphylococcusaureusresistentea
meticilina.
Elnuevosistemadeclasificacinhaayudadoaelaborarestrategiasconelusoempricodeantibiticos,pero
tienealgunasdesventajas.Porejemplo,notodoslospatgenosMDRestnvinculadosatodoslosfactoresde
riesgo(cuadro1531).Msan,laHCAPconstituyeunaseleccindemltiplesfactoresderiesgoyhayque
consideraracadapacientedemaneraindividual.Porejemplo,elpeligrodeinfeccinporpatgenosMDRen
unapersonacondemenciasenilinternadaenunasiloyquepuedevestirsedemaneraindependiente,caminary
comer,esporcompletodistintodelpeligroalqueseexponeotrapersonaqueestenestadovegetativocrnico
conunatraqueostomayquetieneunasondapercutneaparasualimentacin.Adems,losfactoresderiesgode
infeccinpormicroorganismosMDRnoeliminanlaposibilidaddeneumonaporlospatgenosCAPhabituales.
Estecaptulotratasobrelaneumonaenpacientesquenoestnconsideradoscomoinmunodeprimidos.La
neumonaenpacientesconinmunodepresingrave,algunosdeloscualessesuperponenalosgruposde
pacientesconsideradosenestecaptulo,serevisaenloscaptulos104,169y226.

FISIOPATOLOGA
Laneumonaesconsecuenciadelaproliferacindemicroorganismosanivelalveolarylarespuestacontraellos
desencadenadaporelhospedador.Losmicroorganismoslleganalasvasrespiratoriasbajasenvariasformas.La
msfrecuenteeslaaspiracindesdelaorofaringe.Duranteelsueoamenudolapersonaaspiravolmenes
pequeosdematerialfarngeo(enespecialelanciano)yquienestienenmermadelconocimiento.Muchos
patgenossoninhaladosenlaformadegotitascontaminadas.Enalgunasocasioneslaneumonasurgepor
propagacinhematgena(p.ej.,deendocarditistricuspdea)oporextensincontiguadesdelosespaciospleural
omediastnicoinfectados.
Losfactoresmecnicossondeimportanciadecisivaenlasdefensasdelhospedador.Lasvibrisasyloscornetes
delasvasnasalescapturanlasgrandespartculasinhaladasantesdequealcancenlaporcinbajadelasvas
respiratorias,ylasramificacionesdelrboltraqueobronquialatrapanlosmicrobiosenelepiteliode
revestimiento,endonde,pormecanismosdeeliminacinolimpiezamucociliaryporfactoresantibacterianos
locales,elpatgenoeseliminadoodestruido.Elreflejonauseosoyelmecanismodelatosbrindanproteccin
decisivacontralabroncoaspiracin.Adems,lafloranormalqueseadhierealasclulasmucosasdela
orofaringe,cuyoscomponentessonmuyconstantes,impidequelasbacteriaspatgenasseadhieranala
superficieyassereduzcaelpeligrodeneumonacausadaporestasbacteriasmsvirulentas.
Cuandosevencenestasbarrerasocuandolosmicroorganismostienenlapequeezsuficienteparallegaralos
alvolosporinhalacin,losmacrfagosalveolarestienenextraordinariaeficienciaparaeliminarlosydestruirlos.
Losmacrfagossonauxiliadosporlasprotenaslocales(protenasAyDdelasustanciatensioactiva)que
poseenpropiedadesopsonizantespropiasyactividadantibacterianaoantiviral.Lospatgenos,despusde
engullidos(inclusosinosondestruidosporlosmacrfagos),soneliminadosporlacapamucociliarendireccin
ascendenteoporloslinfticosydejandeconstituirunproblemainfectante.Slocuandoesrebasadala
capacidaddelosmacrfagosalveolaresparafagocitarodestruirlosmicroorganismos,semanifiestalaneumona
clnica.Enestecaso,losmacrfagosdesencadenanunarespuestainflamatoriaparareforzarlasdefensasdelas
vasrespiratoriasinferiores.Estarespuestainflamatoriadelhospedadorynolaproliferacindelos
microorganismos,eselfactorquedesencadenaelsndromeclnicodeneumona.Laliberacindemediadoresde
inflamacincomointerleucina(IL)1yelfactordenecrosistumoral(TNF,tumornecrosisfactor)ocasionan
fiebre.Lasquimiocinas,comoIL8yelfactorestimulantedecoloniasdegranulocitos,estimulanlaliberacin
deneutrfilos,quesonatradosalpulmnyassurgelaleucocitosisperifricayaumentanlassecreciones
purulentas.Losmediadoresdeinflamacinliberadospormacrfagosylosneutrfilosrecinreclutadoscrean
unafugaalveolocapilarequivalentealaqueapareceenelsndromedeinsuficienciarespiratoriaaguda(ARDS,
acuterespiratorydistresssyndrome),aunqueenlaneumonaestafugaestlocalizada(cuandomenosalinicio).
Inclusoloseritrocitoscruzanlamembranaalveolocapilary,comoconsecuencia,hayhemoptisis.Lafugacapilar
semanifiestaenlasradiografascomouninfiltradoyenlaexploracinporestertoresquesepercibenenla
auscultacinylasobrecargacapilarocasionahipoxemia.Anms,algunasbacteriaspatgenasalparecer

interfierenenlavasoconstriccindeorigenhipxicoquenormalmentesurgiracuandolosalvolosestnllenos
delquido,interferenciaquepuedecausarhipoxemiagrave.Elincrementodelimpulsorespiratorioenel
sndromederespuestainflamatoriasistmica(SIRS,systemicinflammatoryresponsesyndromecap.325)causa
alcalosisrespiratoria.Ladisminucindelvolumenyladistensibilidadpulmonaresporlafugacapilar,la
hipoxemia,laintensificacindelimpulsorespiratorio,elmayorvolumendesecrecionesyavecesel
broncoespasmoporlapropiainfeccin,culminanendisneay,siesgrave,loscambiosenlamecnicapulmonar
quesonconsecuenciadedisminucionesenunoyotroparmetros(volumenydistensibilidad)yladesviacin
intrapulmonardesangrepodrncausarlamuertedelenfermo.

HISTOPATOLOGA
Laneumonaclsicapasaporunaseriedecambioshistopatolgicos.Lafaseinicialesdeedemaporlapresencia
deexudadoproteinceoyamenudobacteriasenlosalvolos.Estafaseraravezseidentificaenautopsiasopor
mediosclnicos,porqueesseguidadeinmediatoporlallamadafasedehepatizacinroja.Lapresenciade
eritrocitosenelexudadointraalveolarcelulareslaquedaaestafasesunombre,perotambinexisten
neutrfilos,quesonimportantesenlasdefensasdelhospedador.Avecesseidentificanbacteriasencultivosde
muestrasalveolaresreunidasduranteestafase.Enlatercerafase,dehepatizacingris,noseadvierte
extravasacindenuevoseritrocitosylosqueestabanpresentessufrenlisisydegradacin.Laclula
predominanteeselneutrfilo,abundandepsitosdefibrinayhandesaparecidolasbacterias.Lafaseanterior
correspondealacontencinsatisfactoriadelainfeccin,esdecir,elorganismolacircunscribeyasmejorael
intercambiodegases.Enlafasefinal,laresolucin,elmacrfagoeslacluladominanteenelespacioalveolary
hansidoeliminadoslosrestosdeneutrfilos,bacteriasyfibrinaytambinhacedidolarespuestainflamatoria.
Estasfasessonvlidassobretodoenlaneumonaneumoccicayquiznoseobservenenloscuadros
inflamatoriosdecualquierorigen,enparticularlasneumonasporvirusoPneumocystis.Enlaneumonaporuso
derespiradormecnico(VAP),antesdequeenlasradiografasseidentifiqueuninfiltrado,puedesurgir
bronquiolitisrespiratoria.Debidoalmecanismodemicroaspiracinseadvierteunaenfermedad
bronconeumnicaconmayorfrecuenciaenlasneumonasdeorigenhospitalario,entantoqueenlaCAP
bacterianaesmscomnunadistribucinlobular.Apesardelaimagenradiogrfica,lasneumonasviralypor
Pneumocystisrepresentanmsbienunataquealveolarynointersticial.

NEUMONAEXTRAHOSPITALARIA
ETIOLOGA
Lalistaextensadeposiblesmicroorganismoscausalesdelaneumonaextrahospitalaria(CAP)comprende
bacterias,hongos,virusyprotozoos.Entrelospatgenosdeidentificacinrecienteestnlosvirushanta,los
metaneumovirus,loscoronavirusqueocasionanelsndromerespiratorioagudograve(SARS,severeacute
respiratorysyndrome)ysndromerespiratoriodelMedioEsteycepasdeorigenextrahospitalariode
Staphylococcusaureusresistenteameticilina(MRSA,methicillinresistantStaphylococcusaureus).Sin
embargo,muchosdeloscasosdeCAPsoncausadosporunoscuantospatgenos(cuadro1532).Elgermenms
comnesStreptococcuspneumoniae,perotambinhayquepensarenotrosmicroorganismosdentrodelos
factoresderiesgoylagravedaddeltrastornoenelpaciente.Laseparacindelosagentespotencialesen
patgenosbacterianostpicosomicroorganismosatpicospuedeserdeutilidad.Enlaprimeracategora
estnincluidosS.pneumoniae,HaemophilusinfluenzaeyenalgunoscuantospacientesS.aureusybacilos
gramnegativoscomoKlebsiellapneumoniaeyPseudomonasaeruginosa.Entrelosmicroorganismosatpicos
estnMycoplasmapneumoniae,Chlamydophilapneumoniae(pacientesambulatorios)yespeciesdeLegionella
(pacientesinternos),ascomovirusneumotrpicoscomolosdegripe,adenovirus,metaneumovirusyvirus
sincitialesrespiratorios.LosviruspuedenserlacausadeunaltoporcentajedecasosdeCAPquerequieren
hospitalizacin,inclusoenadultos.Esimposiblecultivarconlosmedioshabitualeslosmicroorganismos
atpicosytampocoselesidentificaconlatincindeGram.Lafrecuenciaeimportanciadelataquedepatgenos
atpicostieneenormetrascendenciaeneltratamiento.Estosmicroorganismossonresistentesintrnsecamentea

todosloslactmicosyesimportanteenestoscasosutilizarunmacrlido,unafluoroquinolonaouna
tetraciclina.Encercade10a15%deloscasosdeCAPdetipopolimicrobiano,dentrodelosmecanismos
etiolgicosseobservaunacombinacindepatgenostpicosyatpicos.
CUADRO1532
Causasmicrobianasdeneumonaextrahospitalaria,segnelsitiodeatencinclnica
Pacienteshospitalizados
Pacientesambulatorios FueradeICU
ICU
Streptococcuspneumoniae S.pneumoniae
S.pneumoniae
Mycoplasmapneumoniae M.pneumoniae
Staphylococcusaureus
Haemophilusinfluenzae Chlamydiapneumoniae EspeciesdeLegionella
C.pneumoniae
H.influenzae
Bacilosgramnegativos
a
EspeciesdeLegionella H.influenzae
Virusrespiratorios
Virusrespiratoriosa
aVirusdeinfluenza(gripe)AyB,metaneumovirushumanos,adenovirus,virussincitialrespiratorioyvirusde

parainfluenza.
Nota:Losmicroorganismossesealanenordendescendentedefrecuencia.ICU,unidaddecuidadosintensivos.
Losanaerobiosintervienendeformaimportanteslocuandoseprodujounepisodiodebroncoaspiracindaso
semanasantesdelepisodioinicialdeneumona.Elprincipalfactorderiesgoeslacombinacindelasvas
respiratoriasindefensas(individuosquehaningeridoalcoholodrogasenexcesooquehantenidoconvulsiones)
otambingingivitissignificativa.Lasneumonasporanaerobiossuelencomplicarseporlaformacinde
abscesosyempiemasoderramesparaneumnicosimportantes.
LaneumonaporS.aureusesuntrastornoque,talcomosesabeendetalle,complicalainfeccinporinfluenza
(gripe).Sinembargo,sehasealadoquecepasdeMRSAsonlascausasdeCAP.Estaentidadannoesmuy
frecuente,perolosmdicosdebenconocersusconsecuenciaspotencialmentegraves,comolaneumona
necrosante.Dosfactoresimportanteshancausadoelproblema:lapropagacindeMRSAprocedentedelentorno
hospitalarioaunmedioextrahospitalarioylaaparicindecepasgenticamentediferentesdeMRSAenla
comunidad.EstacircunstanciatienemsprobabilidaddegenerarHCAP,entantolascepasnuevasdeMRSAde
origenextrahospitalario(communityacquiredMRSA,CAMRSA)produceninfeccinenindividuossanosque
nohabantenidocontactoconlosserviciosdesalud.
Pordesgracia,apesardelaanamnesisylaexploracinfsicacuidadosas,ascomodelaprcticadeestudios
radiogrficossistemticos,sueleserdifcilpreverculpatgenointervendr,concerteza,enalgncasodeCAP
enmsdelamitaddeloscasosnuncaseidentificalacausaespecfica.Apesardeelloesimportantepensaren
factoresepidemiolgicosyderiesgoquepodranorientarhacialaidentidaddealgunospatgenos(cuadro153
3).
CUADRO1533
Factoresepidemiolgicosquesugierenposiblescausasdelaneumonaextrahospitalaria
Factor
Alcoholismo
EPOC,tabaquismooambos

Patgenosposibles
Streptococcuspneumoniae,anaerobiosdelaboca,Klebsiella
pneumoniae,especiesdeAcinetobacter,Mycobacteriumtuberculosis
Haemophilusinfluenzae,Pseudomonasaeruginosa,especiesde
Legionella,S.pneumoniae,Moraxellacatarrhalis,Chlamydia

pneumoniae
Neumopataestructural(p.ej.,
bronquiectasia)
Demencia,apoplejaydisminucin
delniveldeconciencia
Abscesopulmonar

P.aeruginosa,Burkholderiacepacia,Staphylococcusaureus
Anaerobiosdelaboca,bacteriasentricasgramnegativas
CAMRSA,aerobiosdelaboca,hongosendmicos,M.tuberculosis,
bacteriasatpicas

ViajesalosvallesfluvialesdeOhioo
Histoplasmacapsulatum
SanLorenzo
Viajesalosestadosdelazona
Hantavirus,especiesdeCoccidioides
suroccidentaldeEstadosUnidos
Viajealsudesteasitico
Burkholderiapseudomallei,virusdegripeaviar
Ocupacindeunhoteloviajeenun
EspeciesdeLegionella
cruceroenlas2semanasanteriores
Presenciadegripe(influenza)local Virusdegripe(influenza),S.pneumoniae,S.aureus
Exposicinamurcilagosopjaros H.capsulatum
Exposicinapjaros
Chlamydiapsittaci
Exposicinaconejos
Francisellatularensis
Exposicinaovejas,cabrasygatas
Coxiellaburnetii
parturientas
Abreviaturas:CAMRSA,Staphylococcusaureusresistenteameticilina,deorigenextrahospitalarioEPOC,
enfermedadpulmonarobstructivacrnica.
EPIDEMIOLOGA
EnEstadosUnidosseproducenmsde5millonesdecasosdeCAPcadaaoporlogeneral,80%delossujetos
afectadossetratademaneraambulatoriay20%enelhospital.Latasademortalidadentrelospacientes
ambulatorioscasisiemprees1%,mientrasqueenlosenfermoshospitalizadosvaradecasi12a40%,segnse
tratendentroofueradelaunidaddecuidadosintensivos(ICU,intensivecareunit).LaCAPcausamsde1.2
millonesdehospitalizacionesymsde55000muertescadaao.Elcostoanualcalculadototalrelacionadocon
laCAPesde12000millonesdedlares.Laincidenciaesmayorenlosextremosdeedad.Latasaanualgeneral
enEstadosUnidosesde12casos/1000personas,perolacifraaumentaa12a18/1000entrelosniosmenores
decuatroaosya20/1000entrelaspersonasmayoresde60aos.
LosfactoresderiesgodequesurjaCAP,entrminosgenerales,yloscorrespondientesalaneumona
neumoccicaenparticular,repercutenenlosregmenesteraputicos.LosfactoresderiesgodeCAPcomprenden
alcoholismo,asma,inmunodepresin,hospitalizacinytener70aos.Enlosadultosmayores,losfactores
comoladisminucindelatosylosreflejosnauseosos,ascomoeldecrementoenlasrespuestasdeanticuerpos
ydelreceptortipoTollaumentanlaprobabilidaddeneumona.Losfactoresderiesgodequesurjaneumona
neumoccicacomprendendemenciasenil,cuadrosconvulsivos,insuficienciacardiaca,enfermedadvascular
cerebral,alcoholismo,tabaquismo,enfermedadpulmonarobstructivacrnicaeinfeccinporVIH.Existemayor
posibilidaddequesurjainfeccinporCAMRSAensujetosconpielcolonizadaoinfeccinconCAMRSA.
Lasenterobactericeastiendenaafectaraindividuosqueenfecharecientefueronhospitalizados,sometidosa
antibioticoterapiaoquemuestranotraspatologas,comoalcoholismoeinsuficienciacardiacaorenal.P.
aeruginosatambininfectaaestospacientesyalosquetienenalgunaneumopataestructuralgrave,como
bronquiectasia,fibrosisqusticaoEPOCgrave.AlgunosfactoresderiesgoparainfeccinporLegionellason
diabetes,neoplasiasmalignashematolgicas,cncer,nefropatagrave,infeccinporVIH,tabaquismo,gnero
masculinoypermanenciarecienteenunhoteloenuncrucero.(HabraquereclasificarcomoHCAPamuchos
delosfactoresderiesgoenalgunoscasosquehabansidoclasificadoscomoCAP.)
MANIFESTACIONESCLNICAS

MANIFESTACIONESCLNICAS
LasintomatologainicialdeCAPpuedevariardepocoactivaafulminanteydelevealetal.Lossignosy
sntomasquedependendelaevolucinygravedaddelainfeccincomprendenmanifestacionesdendole
generalyotrascircunscritasalpulmnyaestructurasvecinas.Alaluzdelosaspectosbiopatolgicosdela
enfermedadseesperalaaparicindemuchosdelossignosenunciados.
Elindividuoamenudotienefiebreytaquicardia,oantecedentesdeescalofrosysudacin.Latosaveceses
productivayexpulsaesputomucoso,purulentoohemoptoico.Lahemoptisisevidentesugiereneumonapor
CAMRSA.Segnlagravedaddelainfeccin,elindividuoavecespuededecirfrasescompletasoquedarsesin
aliento.Sihayafectacindelapleurapuedesurgirdolorpleurtico.Incluso20%delospacientespuedemostrar
sntomasdelaparatodigestivocomonusea,vmitoodiarrea.Otrossntomassonfatiga,cefalea,mialgiasy
artralgias.
Lossignosdetectadosenlaexploracinfsicavaranconelgradodeconsolidacinpulmonarylapresenciao
ausenciadederramepleural.Esfrecuenteobservartaquipneayelempleodemsculosaccesoriosdela
respiracin.Lapalpacinpuederevelarunfrmitotctilmsintensoodisminuidoyenlapercusinpueden
variardematesadestacablesysonreflejodelaconsolidacinsubyacenteylapresenciadelquidopulmonary
pleural,respectivamente.Enlaauscultacinsepercibenavecesestertorescrepitantes,ruidosbronquialesy
quizunfrotepleural.Lasintomatologainicialquiznosemanifiestedemaneraclaraenelpacientesenil,
quienpuedemostraralinicioconfusinpsquicarecienteoempeoramientodelamismayotrasmanifestaciones
escasas.LosindividuosgravesquetienenchoquespticoaconsecuenciadeCAPmuestranhipotensinya
vecessignosdefallaorgnica.
DIAGNSTICO
Elmdico,anteuncasodeposibleCAP,debeplantearsedospreguntas:setratadeneumona?y,siesas,cul
essuorigen?Laprimeradudaesesclarecidapormtodosclnicosyradiogrficosentantoque,parasolucionar
lasegunda,senecesitantcnicasdelaboratorio.
Diagnsticoclnico

Eneldiagnsticodiferencialhayqueincluirenfermedadesinfecciosasynoinfecciosascomobronquitisaguda,
exacerbacinagudadebronquitiscrnica,insuficienciacardiaca,emboliapulmonar,neumonitispor
hipersensibilidadyneumonitisporradiacin.Nuncaestdemsinsistirenlaimportanciadeunaanamnesis
completa.Porejemplo,algunacardiopatadiagnosticadapuedesugeriragravamientodeledemapulmonar,en
tantoqueuncarcinomaprimariopuedesugerirlesinpulmonarqueesconsecuenciaderadiacin.
Pordesgracia,nosonptimaslasensibilidadylaespecificidaddelossignosobtenidosenlaexploracinfsica,
quesonenpromediodel58y67%,respectivamente.Poresarazn,suelesernecesarialaradiografadetrax
paradiferenciarCAPdeotraspatologas.Lossignosradiogrficossirvendeinformacinprimariaypueden
incluirfactoresderiesgodeunamayorgravedad(p.ej.,cavitacinyataquemultilobular).Enocasiones,los
resultadosdelexamenradiogrficoindicanunposiblemicroorganismocausal.Porejemplo,losneumatoceles
sugiereninfeccinporS.aureus,yunacavidadenellbulosuperiorsugieretuberculosis.LaCTraravezes
necesaria,peroavecesestilenelindividuoenquiensesospechaneumonaposobstructivacausadaporun
tumorouncuerpoextrao.Enpacientesambulatorios,lavaloracinclnicayradiogrficasuelesertodoloque
serealizaantesdeiniciareltratamiento,porqueelmdiconoobtieneconlaprontitudsuficientelosresultados
depruebasdelaboratoriocomoparaconsiderarloseneltratamientoinicial.Enalgunoscasosadquieregran
importanciaelhechodedisponerconrapidezdelosresultadosdeestudiosdiagnsticosalacabeceradel
paciente(p.ej.,eldiagnsticorpidodeinfeccinporelvirusdelagripepuedeposibilitaruntratamiento
farmacolgicoespecficocontraelpatgenoyunaprevencinsecundaria).
Diagnsticoetiolgico

Sielmdicoseatienesloalasmanifestacionesclnicas,nopodridentificarlacausadelaneumona.Excepto
porlospacientesconCAPinternadosenlaICU,nosehanpublicadodatosqueindiquenqueeltratamiento
orientadocontraunpatgenoespecficoseamejorentrminosestadsticosqueeltratamientoemprico.Porello,
habraquecuestionarlosbeneficiosdedefinirunorigenmicrobiano,enparticularsisetienenencuentalos
costosdelosmtodosdiagnsticos.Sinembargo,esposibleplantearrazonesparaintentareldiagnstico
etiolgico.Laidentificacindeunpatgenoinesperadodisminuyelasopcionesdelrgimenempricoinicialy
asreducelapresindeelegirelantibiticoyconellodisminuyeelpeligrodequesurjaresistenciaaellos.Los
patgenoscontrascendenciaimportanteenlaseguridadpblicacomoMycobacteriumtuberculosisyvirusde
gripe,causanalgunoscasos.Porltimo,sinlosdatosdecultivoysensibilidadesimposiblevigilarconexactitud
lastendenciasencuantoaresistenciayesmsdifcilestructurarregmenesteraputicosempricosapropiados.
TINCINDEGRAMYCULTIVODEESPUTO

ConlatincindeGramdelesputosebuscaasegurarqueunamuestraesidneaparasercultivada.Sinembargo,
avecespermiteidentificaralgunospatgenos(comoS.pneumoniae,S.aureusybacteriasgramnegativas)porsu
aspectocaracterstico.Lamuestradeesputo,paraseradecuadaparacultivo,debetener>25neutrfilosy>10
clulasdelepitelioescamosoporcampodepocoaumento.Lasensibilidadylaespecificidaddelatincinde
Gramyelcultivodeesputosonmuyvariables.Inclusoencasosdeneumonaneumoccicabacterimica
comprobada,laconfirmacinobtenidaporcultivospositivosenmuestrasdeesputoes50porciento.
Algunospacientes,yenparticularlosancianos,quiznogenerenunamuestradeesputoapropiada.Esposible
queotroshayancomenzadoarecibirantibiticos,locualinterferirenlosresultadoscuandoseobtengala
muestra.Laimposibilidaddegeneraresputopuedeserconsecuenciadeladeshidratacinysiselecorrige,la
produccinpuedeaumentaryenlasradiografasdetraxseobservarninfiltradosmsevidentes.Enelcasode
personashospitalizadasenICUeintubadas,hayqueenviarconlamayorrapidezposibleallaboratoriode
microbiologalamuestradematerialaspiradocontcnicaprofundaodelavadobroncoalveolar(obtenidade
formabroncoscpicaodeotramanera).LascausasdeCAPgravesondiferentes,enciertomodo,delasque
causanuncuadromenosintenso(cuadro1532),raznporlacualelmayorbeneficioqueobtieneelmdicode
latincinyelcultivodesecrecionesdevasrespiratoriasesalertarlorespectodelapresenciadepatgenosno
sospechados,resistentesoconambascaractersticas,opermitirunamodificacinapropiadadeltratamiento.
Otrastincionesycultivostambinsontiles(p.ej.,tincinespecficaparaM.tuberculosisuhongos).
HEMOCULTIVOS

Elndicedeconfirmacindiagnsticapormediodehemocultivos,inclusolosquesepracticanantesdela
antibioticoterapia,esdecepcionantementebajo.Slo5a14%deestoshemocultivosobtenidosdepacientes
hospitalizadosporCAPsonpositivosyelpatgenoaisladoconmayorfrecuenciaesS.pneumoniae.Los
regmenesempricosrecomendadostienenunespectroprotectorampliocontraneumococosy,porello,sienel
cultivoseidentificaestemicroorganismo,suefectoesmnimo(siesquelotiene),eneldesenlaceclnico.A
pesardeello,losdatosdelantibiogramapermitenavecesreducirlasopcionesdeantibiticosenloscasos
apropiados.Loshemocultivos,antesubajatasadeconfirmacindiagnsticayelhechodequenoejerzanuna
trascendencianotableenlosresultados,yanosonconsideradoscomomtodosobligatoriosentodoslos
enfermosdeCAPhospitalizados.Sinembargo,habrquehacerelhemocultivoenalgunosenfermosdealto
riesgo,comolosquetienenneutropeniaaconsecuenciadeunaneumona,asplenia,deficienciadecomplemento,
hepatopatascrnicasoCAPgrave.
PRUEBASURINARIASCONANTGENOS

Dostcnicasqueseexpendenenelcomerciopermitendetectarantgenosdeneumococoyalgunosde
Legionellaenlaorina.ElestudiodeLegionellapneumophiladetectasloelgruposerolgico1,peroestegrupo
eselquecausagranpartedeloscasosdelaenfermedaddeloslegionariosextrahospitalariaenEstadosUnidos.
LasensibilidadylaespecificidaddelmtodoparadetectarantgenodeLegionellaenorinapuedellegara90y
99%,respectivamente.Elmtodoparadetectarantgenodeneumococotambinessensibleyespecfico(80y

msde90%,respectivamente).Esposiblequesurjanresultadospositivosfalsosenmuestrasobtenidasdenios
colonizados,peroentrminosgenerales,latcnicageneraresultadosfiables.Losdosmtodosdetectanel
antgenoinclusodespusdeliniciodelaantibioticoterapiaapropiada.
REACCINENCADENADELAPOLIMERASA(PCR)

SecuentaconvariantesdeestamismatcnicaqueamplificanelDNAoRNAdelmicroorganismoparadetectar
diversospatgenos.LaPCRdelosfrotisrinofarngeosseconvirtienelestndarparaeldiagnsticodela
infeccinrespiratoriaviral.Adems,pormediodelaPCRmltiplesepuededetectarelcidonucleicode
especiesdeLegionella,M.pneumoniaeyC.pneumoniaeymicobacterias.Apesardeello,elempleodeestas
tcnicassecircunscribemsbienalmbitoexperimental.Enlospacientesconneumonaneumoccica,una
cargabacterianaintensaconfirmadamediantePCRserelacionaconaumentodelriesgodechoquesptico,
necesidaddeventilacinmecnicaymuerte.Esconcebiblequeestetipodepruebaayudeaidentificaralos
pacientesquesonelegiblesparaingresoaICU.
MTODOSSEROLGICOS

EntrminosgeneralesseconsideraqueelincrementoalcudrupleenlaconcentracindeanticuerposIgM
especficosentrelamuestrasricadefaseagudayladelaconvalecencia,confirmaeldiagnsticodeinfeccin
conelpatgenoencontrado.Antesseutilizabanestudiosserolgicosparaidentificarpatgenosatpicosy
tambinotrostpicosaunquerelativamentepococomunescomoCoxiellaburnetii.Apesardeello,yanoseles
utilizaporeltiempoqueesnecesarioesperarparaobtenerelresultadofinalenlamuestradesujeto
convaleciente.
BIOMARCADORES

Hayvariassustanciasquepuedenservircomomarcadoresdelainflamacingrave.Lasdosusadasenla
actualidadsonlaprotenaCreactiva(CRP,Creactiveprotein)ylaprocalcitonina(PCT).Lasconcentraciones
deestosreactantesdefaseagudaaumentanenpresenciadeunarespuestainflamatoria,sobretodocontra
patgenosbacterianos.LaCRPpuedesertilparadetectarlaagravacindelaenfermedadolafallateraputica,
ylaPCTpuedeayudaradeterminarlanecesidaddetratamientoantibacteriano.Estaspruebasnodebenusarse
solas,perocuandoseinterpretanenconjuntoconotroshallazgosdelinterrogatorio,exploracinfsica,
radiologaypruebasdelaboratorio,ayudanatomardecisionessobrelosantibiticosyeltratamientoadecuado
depacientesgravesconCAP.
TRATAMIENTO:NEUMONAEXTRAHOSPITALARIASITIODEATENCIN
Elcostodeltratamientohospitalarioexcedealambulatorioenunfactorde20ylahospitalizacincomponegran
partedelosgastosvinculadosconCAP.Portanto,ladecisindeadmitiraunpacienteconCAPenelhospital
tienerepercusionesimportantes.Sinduda,algunosenfermospuedensertratadosensuhogaryotrosnecesitanla
atencindentrodeunhospital,peroavecesesdifcilestadecisin.Losmediosparaevaluardemaneraobjetiva
elriesgoderesultadosadversos,incluidasenfermedadgraveymuerte,puedenhacerquesellevenalmnimolas
hospitalizacionesinnecesariaseidentifiquenalaspersonas.Secuentacondosconjuntosdecriterios:elllamado
ndicedegravedaddelaneumona(PSI,Pneumoniaseverityindex),unmodelopronsticoquepermite
identificarindividuosconpocopeligrodefalleceryloscriteriosCURB65queevalanlagravedaddela
enfermedad.
ParacalcularelPSIseconcedenpuntuacionesa20variablescomoedad,enfermedadescoexistentes,datos
anormalesdelaexploracinfsicayestudiosdelaboratorio.Conbaseenlasumaresultanteseasignaalpaciente
aunadecincocategorasconlastasasdemortalidadsiguientes:clase1,0.1%clase2,0.6%clase3,2.8%
clase4,8.2%,yclase5,29.2%.AmenudoespocoprcticaladeterminacindelPSIenunasaladeurgencias
atareadaporelnmerodevariablesquedebenevaluarse.Sinembargo,losestudiosclnicosdemuestranqueel

usohabitualdelPSIderivaentasasmsbajasdehospitalizacindepacientesclase1yclase2.Lospacientesde
clase3puedeningresarseaunaunidaddeobservacinhastaquepuedatomarseotradecisin.
LoscriteriosdeCURB65incluyencincovariables:confusin(C)urea,>7mmol/L(U)frecuenciarespiratoria
30/min(R)presinarterial,sistlica90mmHgodiastlica60mmHg(B),yedad65aos.Lospacientes
conpuntuacinde0,enquieneslatasademortalidadalos30dasesde1.5%,puedensertratadosfueradel
hospitalenelcasodeunapuntuacinde2,latasaesde9.2%yhabraquehospitalizaralosenfermos.Silos
pacientestienenpuntuaciones3,lastasasdemortalidadenformaglobalsonde22%yenestoscasoses
indispensableinternarlosenunaunidaddecuidadosintensivos.
Esdifcilpronunciarseporlasuperioridaddealgunosdelosinstrumentosdeevaluacin.Seacualseaelsistema
utilizadoesimportantevalorarelusodeestoscriteriosobjetivosconlaconsideracincuidadosadefactoresque
sonimportantesencadaenfermo,incluidalacapacidaddecumplirconunrgimenabasedeantibiticosorales
ylosrecursosdequedisponefueradelhospital.
NielPSInielCURB65sonexactosparadeterminarlanecesidaddeingresoalaICU.Elchoquespticoola
insuficienciarespiratoriaenlasaladeurgenciassonindicacionesobviasparaatencinenlaICU.Sinembargo,
lastasasdemortalidadsonmayoresentrelospacientesmenosgravesqueingresanalpisoyluegosedeterioran,
queentrelospacientesdelamismagravedadquesevigilanenlaICU.Sehanpropuestodiversascalificaciones
paraidentificaralospacientesconmayorprobabilidaddedeteriorotemprano(cuadro1534).Lamayorpartede
losfactoresdeestascalificacionessonsimilaresaloscriteriosmenoresdegravedadpropuestosporlaInfectious
DiseasesSocietyofAmerica(IDSA)ylaAmericanThoracicSociety(ATS)ensuslineamientosparael
tratamientodeCAP.
RESISTENCIAANTIBITICA
Laresistenciaalosantimicrobianosesunproblemagravequealalargapuededisminuirlasopciones
teraputicas.Elempleoerrneodeantibiticoscausamayorespresionesenlasmutacionesgenticasenrelacin
conlosantibiticosyconelloafectaenformalocaloinclusogloballaresistencia,pordiseminacinclonal.En
loquerespectaaCAP,losproblemasprincipalesderesistenciaseobservanmsbienenS.pneumoniaeyMRSA
deorigenextrahospitalario.
S.pneumoniae
Entrminosgenerales,laresistenciaaneumococosseadquiere:1)porincorporacindirectadelDNAy
remodelacinqueesconsecuenciadelcontactoconbacteriascomensalesoralesmuysimilares2)porelproceso
detransformacinnatural,y3)pormutacindealgunosgenes.
Loslmitesdelaconcentracinmnimainhibidora(minimalinhibitoryconcentration,MIC)paralapenicilinaen
neumonason2g/mLparalasusceptibilidad,>24g/mLparasensibilidadintermediay8g/mLparala
resistencia.Unamodificacindelosumbralesdesensibilidadprodujounadisminucindrsticadelaproporcin
decepasaisladasdeneumococosconsideradascomoresistentes.Enelcasodelameningitis,losvaloresdeMIC
siguensiendolosmismos.Porfortunalaresistenciaalapenicilinaparecialcanzarunamesetainclusoantesde
quesemodificaranlosvaloresumbraldeMIC.Laresistencianeumoccicaalosfrmacoslactmicosslose
debealaexistenciadeprotenasdeuninalapenicilinaconafinidadbaja.Losfactoresderiesgodeinfeccin
neumoccicaresistenteapenicilinaincluyentratamientoantimicrobianoreciente,edadmenordedosaoso
mayorde65aos,atencinenguarderas,hospitalizacinrecienteeinfeccinporVIH.

Adiferenciadelaresistenciaalapenicilina,haidoenaumentolaresistenciaalosmacrlidosyenella
intervienenvariosmecanismos.Lamodificacindelsitiodeaccindelfrmacoescausadapormetilacindel
ribosomaenrRNA23S,codificadoporelgenermB,produceunaresistenciamarcada(MIC64g/mL)alos
antibiticostipomacrlidos,lincosamidasyestreptograminaB.Elmecanismodesalida,codificadoporelgen
mef(fenotipoM)casisiempreserelacionaconresistencialeve(MIC132g/mL).Estosdosmecanismos

causan45y65%,respectivamente,delosaisladosneumoccicosresistentesenEstadosUnidos.La
resistenciaelevadaalosmacrlidosesmsfrecuenteenEuropa,mientrasqueenNorteamricapredominala
resistencialeve.
Tambinhahabidosealamientosderesistenciadeneumococosalasfluoroquinolonas(p.ej.,aciprofloxacinay
levofloxacina).Sehanidentificadocambiosenunooambossitiosdeaccin(topoisomerasasIIyIV)por
mutacionesenlosgenesgyrAyparC,respectivamente.Adems,enlaresistenciadeestosmicroorganismosa
lasfluoroquinolonaspudieraintervenirlabombadesalidaoexpulsin.
Seconsideraquelascepasaisladasconresistenciaafrmacosdetresomsclasesantimicrobianascon
mecanismosdeaccindistintossonMDR.Tambingenerainquietudlapropensinaqueexistaalgunarelacin
entrelaresistencianeumoccicaalapenicilinayladisminucindelasensibilidadaotrosfrmacos,como
macrlidos,tetraciclinasytrimetoprimsulfametoxazol.EnEstadosUnidos,58.9%delascepasdeneumococo
resistentesalapenicilinaqueseaslanenlasangretambinmuestraresistenciaalosmacrlidos.
Elfactorderiesgomsimportanteparalainfeccinporneumococosresistentesaantibiticoseselusodealgn
antibiticoespecficoeneltranscursodelostresmesesanteriores.Deahqueelantecedentedetratamientocon
antibiticosconstituyaunfactorcrucialparaevitarlaadministracindeunfrmacoinapropiado.
CAMRSA
LaneumonadeorigenextrahospitalariocausadaporMRSApuedeprovenirdecepasclsicasdeorigen
hospitalarioocepasdeidentificacinrecientedeorigenextrahospitalario,distintasensugenotipoyfenotipo.
Muchasinfeccionesconlascepasprimerasseadquirierondemaneradirectaoindirectaporcontactoconel
entornoasistencialyenlaactualidadselesclasificaradeHCAP.EnalgunoshospitaleslascepasCAMRSA
handesplazadoalascepasnosocomialesclsicas,tendenciaquesugierequelasmsrecientespudieranserms
potentes.

LaresistenciadeS.aureusalameticilinadependedelgenmecAquecodificalaresistenciaatodoslos
lactmicos.Sehandescritocomomnimocincotiposdemecdelcasetecromosmicoestafiloccico(SCCmec,
staphylococcalchromosomalcassettemec).LatpicacepanosocomialpertenecealtipoIIoIII,entantoque
CAMRSAposeeelelementoSCCmecdetipoIV.LosgrmenesdeCAMRSAtiendenasermenosresistentes
quelasantiguascepasdeorigenhospitalarioysuelensersusceptiblesaTMPSMX,clindamicinaytetraciclina,
ademsdeserloalavancomicinayalalinezolida.Apesardeello,ladistincinmsimportanteesquelascepas
CAMRSApuedenposeergenesdesuperantgenoscomolasenterotoxinasByCylaleucocidinadePanton
Valentine,unatoxinamembranotrpicaquepuedecrearporoscitolticosenlospolimorfonucleares,los
monocitosylosmacrfagos.
Bacilosgramnegativos
Rebasaloslmitesdeestecaptulohaceruncomentariosobrelaresistenciadebacilosgramnegativos(cap.186).
AlparecerescadavezmsfrecuentelaresistenciaalafluoroquinolonaencepasdeEscherichiacolideorigen
extrahospitalario.Enformatpica,algunasespeciesdeEnterobactersonresistentesalascefalosporinaslos
frmacosmsindicadoscontraellassuelenserlasfluoroquinolonasoloscarbapenmicos.Demanerasimilar,si
secorroboraosospechaquelasinfeccionessoncausadasporbacteriasqueproducenlactamasasdeamplio
espectro(extendedspectrumbetalactamases,ESBL),hayquerecurriraunafluoroquinolonaoaun
carbapenemhaymayorposibilidaddequelascepasMDRintervenganenlaneumonavinculadaconla
atencindelasalud.
ANTIBIOTICOTERAPIAINICIAL
AlcomenzareltratamientoelmdicoraravezconocelaidentidaddeCAP,raznporlacuallasprimeras
medidassonempricasyconellassebuscaabarcarensuespectroatodoslosmicroorganismoscausalesms

frecuentes(cuadro1535).Entodosloscasoshayqueiniciaralamayorbrevedadposiblelaantibioticoterapia.
LoslineamientosteraputicoscontraCAP(resumidosenelcuadro1535)constituyencriteriosconjuntosy
unificadosplanteadosporlaInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)ylaAmericanThoracicSociety
(ATS)loslineamientoscanadienseshansidoplanteadosporlaCanadianInfectiousDiseaseSocietyyla
CanadianThoracicSociety.Enestaspautasselograactividadcontraneumococosymicroorganismosatpicos.
Adiferenciadeello,loslineamientosprovenientesdealgunospaseseuropeosnosiempreincluyenla
proteccincontramicroorganismosatpicos,basadosendatosepidemiolgicoslocales.Laestrategia
estadounidensecanadiensesebasaendatosretrospectivosderivadosdevariosestudiosdebasesdedatos
administrativas,queincluyenamilesdepacientes.Laproteccincontramicroorganismosatpicosquebrindaun
macrlidoounafluoroquinolonasehaacompaadodenotabledisminucinenlascifrasdemortalidaden
comparacinconlasobtenidasconlaaccindeunsololactmico.
Laadministracindeunmacrlidoounafluoroquinolonaenlos90dasanteriores,seacompaadeunamayor
posibilidaddeinfeccinporalgunacepadeS.pneumoniaeresistenteacualquieradelosdosfrmacos.Poresta
razn,habrquerecurriraunrgimenbasadoenfluoroquinolonasenindividuosqueenfechareciente
recibieronunmacrlidooviceversa(cuadro1535).
Unavezqueseconocenlosmicroorganismoscausalesylosdatosdesensibilidadafrmacos,semodificael
tratamientoparadirigirseamicroorganismosespecficos.Sinembargo,taldecisinnosiempreesinmediatao
directa.SienloshemocultivosseidentificaS.pneumoniaesensibleapenicilinadespusdedosdasde
administrarunmacrlidoyademsunlactmicoounafluoroquinolona,seplanteaeldilemadesihabraque
cambiaralapenicilina.Noseraeficazestaltimaen15%deloscasosposiblesconalgunainfeccin
coexistenteporunmicroorganismoatpico.Noexisteunsistemaestndar.Entodosloscasoshayquepensaren
elpacienteylosdiversosfactoresderiesgo.
Eneltratamientodelaneumonaporneumococosnohayconsenso.Losdatosdeestudiossinasignacinalazar
sugierenqueelusodecombinaciones(sobretodoconunmacrlidoyunlactmico)generatasasmenoresde
mortalidadqueelusodeunsolofrmaco,enparticularenindividuosenestadomuygrave.Sedesconocela
explicacinexactayalgunasdeellaspodranserunefectoaditivoosinrgicoantibacteriano,tolerancia
antimicrobiana,lainfeccincoexistentepormicroorganismosatpicosolosefectosinmunomoduladoresdelos
macrlidos.
EnelcasodepersonasconCAPinternadosenICU,aumentaelpeligrodeinfeccinporP.aeruginosaoCA
MRSAyhayquepensarenelespectrodeproteccinsielpacientetienefactoresderiesgoolatincindeGram
sugierelapresenciadeestosmicroorganismos(cuadro1535).SisesospechainfeccinporCAMRSA,habr
queagregaralrgimenempricoiniciallinezolidaovancomicina.Existepreocupacinrespectodelaprdidade
potenciadelavancomicinacontraelMRSA,lapenetracindeficienteallquidoderecubrimientoepitelial,ala
faltadeefectoenlaproduccindetoxinaconrespectoalalinezolida.
Porcostumbre,eltratamientoinicialensujetoshospitalizadosincluyelavaintravenosa,peroalgunosfrmacos
yenparticularlasfluoroquinolonasseabsorbenmuybienysepuedenadministrarporvaoraldesdeel
comienzo,paraasseleccionaralospacientes.EnelcasodequeeltratamientoinicialseaporvaIV,conviene
cambiaralapresentacinoralenelmomentoenquelapersonaingierayabsorbalosfrmacos,muestre
estabilidadhemodinmicaytambinmejoraclnica.
Enfechareciente,laduracindeltratamientoencasodeCAPhageneradonotableinters.Porloregularel
tratamientosehahechopor10a14das,peroinvestigacionesrecientesconfluoroquinolonasytelitromicina
sugierenquebastaunciclodecincodasenelcasodeCAPsincomplicaciones.Inclusounasoladosisde
ceftriaxonasehavinculadoconunatasadecuracinsignificativa.Senecesitaunciclomslargoenpersonas
conbacteriemia,infeccinmetastsicaoinfeccinporunpatgenoparticularmentevirulentocomoP.
aeruginosaoCAMRSA.
GENERALIDADES

Ademsdelaadministracindeantibiticosapropiados,sonvlidasalgunasconsideracioneseneltratamiento
deCAPoHCAP,oHAP/VAP.Cuandosenecesitanlahidratacinadecuada,laoxigenoterapiaparatratarla
hipoxemiaylaventilacinasistida,sonmedidasdeimportanciadecisivaparaobtenerbuenosresultados.Las
personasconCAPgraveenquienespersistelahipotensinapesardeltratamientoconlquidos,puedentener
insuficienciasuprarrenalymejorarconlosglucocorticoides.Nosehacomprobadoquetenganvalorotras
variantesdetratamientocomplementarioparaelmanejodelaCAP,incluidosglucocorticoides,estatinase
inhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina.
Ineficaciateraputica
Larespuestalentaaltratamientodebeserrevaloradaeneltercerda(antes,sisuestadoempeora,envezdeque
simplementenomejoran)yhayquepensarendiversassituacionesqueexplicaranelproblema.Diversas
enfermedadesnoinfecciosassimulanlaneumonayentreellasestnedemayemboliapulmonares,carcinoma
depulmn,neumonitisporradiacinyporhipersensibilidadyenfermedadesdetejidoconjuntivoqueafectan
lospulmones.SielenfermotieneCAPyeltratamientosedirigecontraelmicroorganismoexacto,laausencia
derespuestapodraexplicarseendiversasformas.Elmicroorganismopudieraserresistentealfrmacoescogido
otalvezunfocosecuestrado(comoabscesooempiemapulmonar)bloqueeelaccesodelosantibiticosal
microorganismo.Quizlapersonarecibaelfrmacoequivocadooelcorrectoperoendosisequivocadasocon
unafrecuenciainadecuadadeadministracin.TambinesposiblequelaCAPseaeldiagnsticopreciso,peroel
problemaseacausadoporotromicroorganismo(comoCAMRSA,M.tuberculosisounhongo).Adems,las
infeccionessobreaadidasdeorigenhospitalario(pulmonaresyextrapulmonares)sonposiblesexplicacionesde
lafaltademejoraoelagravamiento.Silarespuestaesmuylentaoelestadodelenfermosedeteriora,habrque
revalorarlocongrancuidadoyrealizarpruebasapropiadasydiversas,comoCTybroncoscopia.
Complicaciones
Comoseobservaenotrasinfeccionesgraves,entrelascomplicacionescomunesdeCAPgraveestnla
insuficienciarespiratoria,elchoqueylafallademltiplesrganos,ditesishemorrgicasylaexacerbacinde
enfermedadescoexistentes.Tresproblemasmuyimportantessonlainfeccinmetastsica,losabscesosde
pulmnyelderramepleuralcomplicado.Lainfeccinmetastsica(p.ej.,abscesoscerebralesoendocarditis),a
pesardeserpococomn,justificalaatencininmediataporpartedelmdicoylaprcticadeinvestigaciones
detalladasytratamientoapropiado.Elabscesodepulmnpuedeaparecerporbroncoaspiracinoporinfeccin
causadaporunsolomicroorganismodeCAPcomoCAMRSA,P.aeruginosaoenrarasocasionesS.
pneumoniae.Enformatpica,laneumonaporbroncoaspiracinesunainfeccinporvariospatgenosmixtos,
aerobiosyanaerobios.Elderramepleuralnotabledebeserevacuadoporpuncinconfinesdiagnsticosy
teraputicos.SiellquidotienepH<7,concentracindeglucosa<2.2mmol/L,concentracindelactato
deshidrogenasa>1000U/Losiseidentificanlasbacteriasosedetectanenuncultivo,hayquedrenarlopor
mediodeunasondatorcica.Avecesesnecesarialatoracoscopiaasistidaporvideoparaeltratamientotardoo
loscasosdifciles.
Vigilancia
Lafiebreylaleucocitosisporlogeneralmuestranresolucinentrminodedosacuatrodas,respectivamente.
EnpersonasenbuenestadoperoconCAP,lossignosfsicospuedenpersistirmstiempo.Lasanomalasenlas
radiografasdetraxmuestranmayorlentitudparasuresolucinyavecesnecesitancuatroa12semanaspara
desaparecerylarapidezconquelohacendependedelaedaddelapersonaylaneumopataprimaria.Los
pacientespuedenserdadosdealtadelhospitalunavezquesucondicinclnicaseestabiliza,entantonoexistan
problemasmdicosactivosquejustifiquenlaatencinhospitalaria.Elsitioderesidenciatraselegreso
(residenciadeancianos,hogarconfamiliaosinella)esunaspectoimportantequedebeanalizarse,enparticular
enpacientesancianos.Silapersonamuestramejoraensuproblemayesdadadealta(encasodeestar
hospitalizada),puedehacerseunaradiografadecontrolcuatroaseissemanasdespus.Sisecorroborarecidiva
orecadasobretodoenelmismosegmentopulmonar,hayquepensarenlaposibilidaddeunaneoplasiaoculta.
CUADRO1534

FactoresderiesgoparaeldeteriorotempranoenCAP
Infiltradosmultilobulares

Hipoalbuminemia

Hipoxemiagrave(saturacinarterial<90%)

Neutropenia

Acidosisgrave(pH<7.30)

Trombocitopenia

Confusinmental

Hiponatremia

Taquipneagrave(>30respiracionesporminuto) Hipoglucemia
CUADRO1535
Antibioticoterapiaempricadelaneumonaextrahospitalaria
Pacientesambulatorios
1.Personasquehabanestadosanasyquenohanrecibidoantibiticosenlosltimos90das
Unmacrlido[claritromicina(500mgorales,dosvecesalda)oazitromicina(unasoladosisoralde500mg
paraseguircon250mgalda)]o
Doxiciclina(100mgoralesdosvecesalda)
2.Otrostrastornosconcomitantesoantibioticoterapiaenlosltimos90das:seleccionarotrofrmacodeclase
diferente
Unafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias[moxifloxacina(400mgoralesalda),gemifloxacina
(320mgoralesalda)olevofloxacina(750mgoralesalda)]o
Unlactmico[depreferencia:dosisaltasdeamoxicilina(1gtresvecesalda)olacombinacinde
amoxicilina/clavulanato(2gdosvecesalda)otrasposibilidades:ceftriaxona(12gIValda),cefpodoxima
(200mgoralesdosvecesalda),cefuroxima(500mgoralesdosvecesalda)]yademsunmacrlidoa
3.Enregionesenqueesmuyfrecuentelaresistenciadealtoniveldeneumococosamacrlidos,bpensaren
lasalternativasmencionadasenprrafosanterioresensujetosqueademstienenotrasenfermedades
SujetoshospitalizadosperonoenICU
Unafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias[moxifloxacina(400mgoralesoIValda)
levofloxacina(750mgoralesoIValda)]
Unlactmicoc[cefotaxima(12gIVc/8h)ampicilina(12gIVc/46h)cefotaxima(12gIVc/8h)
ertapenem(1gIValda)]yademsunmacrlidod[claritromicinaoazitromicinaorales(comosesealen
prrafosanterioresenpersonasquehabanestadosanas)oazitromicinaIV(1gunavezparaseguircon500mg
alda)]
SujetoshospitalizadosyenICU
Unlactmicoe[cefotaxima(2gIVc/8das)ampicilinasulbactam(2gIVc/8h)]ocefotaxima(12gIV
c/8h)yademsazitromicinaounafluoroquinolona(comoseindicaenprrafosanterioresparasujetos
hospitalizadosperonoenICU)
Observacionesespeciales
SiexistelaposibilidaddeafectacinporPseudomonas
UsarunlactmicocontraPseudomonas[piperacilina/tazobactam(4.5gIVc/6h)cefepima(12gIVc/12
h)imipenem(500mgIVc/6h)meropenem(1gIVc/8h)]yademsciprofloxacina(400mgIVc/12h)o
levofloxacina(750mgIValda)
Loslactmicosanterioresyademsunaminoglucsido[amikacina(15mg/kgalda)otobramicina(1.7
mg/kgalda)yazitromicina]
Loslactmicosantessealadosfmsunaminoglucsidomsunafluoroquinolonacontraneumococos
SiexistelaposibilidaddeafectacinporCAMRSA

SiexistelaposibilidaddeafectacinporCAMRSA
Agregarlinezolida(600mgIVc/12h)ovancomicina(15mg/kgc/12halprincipio)
aEnvezdelmacrlidosepuedeusardoxiciclina(100mgoralesdosvecesalda).
bLasMICson>16g/mLen25%delascepasaisladas.
cConvieneutilizarensujetosalrgicosalapenicilina,unafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias.
dEnvezdelmacrlidosepuedeusardoxiciclina(100mgIVc/12h).
eEnsujetosalrgicosalapenicilinaadministrarunafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratoriasy

aztreonam(2gIVc/8h).
fEnsujetosalrgicosalapenicilinautilizaraztreonam.

Abreviaturas:CAMRSA,StaphylococcusaureusresistenteameticilinaydeorigenextrahospitalarioICU,
unidaddecuidadosintensivosIV,vaintravenosa.
PRONSTICO

Dependedelaedaddelpaciente,detrastornoscoexistentesydelsitiodetratamiento(sujetohospitalizadoo
ambulatorio).Laspersonasjvenessinotrasenfermedadesevolucionandemanerasatisfactoriayserestablecen
porcompletodespusdeunasdossemanas.Losindividuosdemayoredadylosquetienenotrostrastornos
puedennecesitarmssemanasparasurecuperacintotal.Latasademortalidadglobalparaelgrupo
ambulatorioes<1%.Entrequienesnecesitanhospitalizacinestacifrasehacalculadoen10%y,enpromedio,
lamitaddelosfallecimientosesatribuibledemaneradirectaalaneumona.
PROFILAXIA

Laprincipalmedidapreventivaeslavacunacin(cap.148).Hayquecumplirconlasrecomendacionesdel
AdvisoryCommitteeonImmunizationPracticesencuantoalasvacunascontragripeyneumococos.
Existeunavacunadepolisacridoneumoccico(PPV23)yunaneumoccicadeprotenaconjugada(PCV13)en
EstadosUnidos.Laprimeracontienematerialcapsularde23serotiposdeneumococosenlaltima,el
polisacridocapsularde13delosneumococospatgenosmsfrecuentesenniosseuneconunaprotena
inmungena.PCV13produceantgenosdependientesdeclulasTquegeneranunamemoriainmunitaria
prolongada.Laadministracindeestavacunaanioshaproducidoundescensogeneralenlaprevalenciade
neumococosresistentesaantibiticosyenlaincidenciadeenfermedadneumoccicainvasivaenniosy
adultos.Sinembargo,lavacunacinpuedeirseguidadelremplazodelosserotiposdelavacunaporserotipos
quelavacunanoincluye,comoseobservconlosserotipos19Ay35Bdespusdelaintroduccindelavacuna
conjugadaheptavalenteoriginal.AhoraserecomiendalaPCV13paraancianosypacientesjvenes
inmunodeprimidos.Debidoalriesgoelevadodeinfeccinneumoccica,inclusoentrepacientessinenfermedad
pulmonarobstructiva,debealentarsealosfumadoresasuspenderelconsumodetabaco.
Existendosformasdevacunacontragripe:vacunadesactivadaintramuscularyvacunavivaatenuadaadaptada
alfroqueseaplicaporvaintranasal.Estaltimaestcontraindicadaenpacientesinmunodeprimidos.Encaso
deunbrotedegripe,lospacientesnoprotegidosconriesgodecomplicacionesdebenvacunarsedeinmediato,
ademsderecibirprofilaxiaconoseltamivirozanamivirdurantedossemanas,osea,hastaquelaconcentracin
deanticuerposinducidosporlavacunasealobastantealta.

NEUMONAPORMICROORGANISMOSVINCULADOSCONLA

NEUMONAPORMICROORGANISMOSVINCULADOSCONLA
ATENCINDELASALUD
Laneumonavinculadaconlaatencindelasalud(HCAP)representaunatransicinentrelaCAPclsicayla
HAPtpica.LadefinicindelaHCAPanestenprocesodeajustedebidoalacarenciadeestudiosagran
escala.Variosestudiosdisponiblessloreclutaronpacientesconneumonaconcultivospositivos.Enestos
estudios,laincidenciadepatgenosMDRenlaHCAPfuetanaltaomayorqueenlaHAP/VAP.Enparticular,
elMRSAfuemsfrecuenteenlaHCAPqueenlaHAP/VAPtradicional.Porelcontrario,losestudios
prospectivosrealizadosencentrosdeatencinquenosondetercernivelobservaronunaincidenciabajade
patgenosMDRenlaHCAP.
LospacientesquetienenelriesgomsaltodepadecerHCAPnoestnbienidentificados.Losindividuosque
provienendeasilosnosiempretienenriesgoaltodeinfeccinporpatgenosMDR.Lavaloracincuidadosade
losindividuosconneumonaqueresidenenasilossugierequesuriesgodeinfeccinMDResbajosino
recibieronantibiticosenfecharecienteyrealizanporssoloslamayorpartedesusactividadesdelavida
cotidiana.Lahospitalizacinreciente(enlos90dasprevios)tambinesunfactorderiesgosustancialparala
infeccinconpatgenosMDR.Porelcontrario,lospacientesqueprovienendeasilostienenriesgomsaltode
infeccinporvirusdelagripeyotrospatgenosquegeneraneumonaatpica.Lapreocupacindesmedida
respectodelaexistenciadepatgenosMDRenocasionestraeconsigolaimposibilidaddeatacarlospatgenos
atpicoscuandosetrataalospacientesqueprovienendeestetipodeinstituciones.Adems,laspersonasque
recibentratamientomediantevenoclisisenelhogaroquesesometenadilisiscrnicapodranencontrarseen
riesgosingulardepadecerneumonaporMRSA,peronopresentarunriesgomsaltodeadquiririnfeccinpor
PseudomonasoAcinetobacterencomparacinconotrospacientesquetienenCAP.
Engeneral,elmanejodelaHAPdebidaapatgenosMDRessimilaraladelaHAP/VAPporelmismotipode
patgenos.Portanto,estetemaseabordaenlasseccionesposterioressobreHAPyVAP.Elpronsticoparala
HAPesintermedioentreeldelaCAPylaVAP,yesmsparecidoaldelaHAP.
NEUMONAPORMICROORGANISMOSDEVENTILADORESMECNICOS(VAP)
MuchasinvestigacionessobreVAPsehanorientadoalasenfermedadesenelentornohospitalario.Sinembargo,
esposibleaplicarlainformacinylosprincipiosbasadosenestasinvestigacionesaHAPdiferentedelaICUy
HCAP.LamayordiferenciaentreVAPyHCAP/HAPesqueparaeldiagnsticomicrobiolgicodeVAP(como
porloquerespectaaCAP)sedependedelesputoexpectorado,situacincomplicadaporlacolonizacin
frecuentedelmismoconmicroorganismosenindividuosconHAPoHCAP.Portanto,lamayorpartedela
bibliografasehaenfocadoenlaHCAPolaHAPquerequiereintubacin,enlaquedenuevo,elaccesoalas
vasrespiratoriasinferioresfacilitaeldiagnsticoetiolgico.
Causas

LosposiblesmicroorganismoscausalesdeVAPcomprendenMDRybacteriasquenosonMDR(cuadro1536).
EsteltimogrupoescasiidnticoaldelosmicroorganismosquecausanCAPgrave(cuadro1532)nodebe
sorprenderquepredominenlosmicroorganismosdeesetiposisurgeVAPenlosprimeroscincoasietedasde
permanenciahospitalaria.Apesardeello,silospacientestienenotrosfactoresderiesgodequeaparezcaHCAP,
hayquepensarenlosmicroorganismosquemuestranresistenciaamltiplesfrmacos,inclusoaliniciodela
evolucinhospitalaria.Lafrecuenciarelativademicroorganismosindividuales(MDR)varademaneranotable
conelhospitaleinclusoentrediferentesunidadesdecuidadosintensivosdentrodelamismainstitucin.
MuchoshospitaleshantenidoproblemasconP.aeruginosayMRSA,perootrosmicroorganismoscon
resistenciaamltiplesfrmacospertenecendemaneraespecficaaunasolainstitucin.Conmenorfrecuencia
loshongosylosviruscausanVAP,queafectaamenudoaindividuosconinmunodeficiencia.Enalgunas
ocasioneslosvirusextrahospitalarioscausanminiepidemias,porlogeneralcuandosonintroducidospor
personalasistencialenfermo.

CUADRO1536
Causasmicrobiolgicasdelaneumonaporusoderespiradormecnico
Patgenossinresistenciaamltiplesfrmacos(MDR) PatgenosconMDR
Streptococcuspneumoniae
Pseudomonasaeruginosa
OtrasespeciesdeStreptococcus
MRSA
Haemophilusinfluenzae
EspeciesdeAcinetobacter
MSSA
Enterobacteriasresistentesaantibioticos
Enterobacteriassensiblesaantibioticos
EspeciesdeEnterobacter
Escherichiacoli
CepaspositivasaESBL
Klebsiellapneumoniae
EspeciesdeKlebsiella
EspeciesdeProteus
Legionellapneumophila
EspeciesdeEnterobacter
Burkholderiacepacia
Serratiamarcescens
EspeciesdeAspergillus
Abreviaturas:ESBL,lactamasadeespectroextendidoMDR,cepaconresistenciaamltiplesfrmacos
MRSA,StaphylococcusaureusresistenteameticilinaMSSA,S.aureussensibleameticilina.
Caractersticasepidemiolgicas

Laneumonaesunacomplicacinfrecuenteenindividuosquenecesitanrespiracinmecnica.Lasestimaciones
deprevalenciasealanquesurgendeseisa52casospor100pacientes,segnlapoblacinestudiada.En
cualquierdaparticulardentrodeICU,cercade10%delosenfermostendrneumona(VAPenlaabrumadora
mayora).Lafrecuenciadeaparicindeestaenfermedadnoesestticasinoquecambiaconladuracindela
respiracinmecnicayelmximoriesgoseencuentraenlosprimeroscincodas,parallegaraunafasede
equilibrioencasosadicionales(1%alda)despusdedossemanas.Apesardeello,latasaacumuladaenlos
individuosquenecesitansersometidosarespiradormecnicoinclusodurante30dasllegaa70%.Lascifras
anterioresamenudonoreflejanlareaparicindeVAPenelmismopaciente.Unavezqueelenfermoes
transferidoaunainstitucindecuidadosalargoplazo(crnicas)oasuhogar,laincidenciadeneumona
disminuyeenformasignificativa,enparticularsinohayotrosfactoresderiesgoneumnicos.Sinembargo,en
lasunidadesparaventilacinmecnicacrnica,latraqueobronquitispurulentaseconvierteenunproblema
importante,quemuchasvecesinterfiereenlosesfuerzosparadesconectaralpacientedelrespirador(cap.323).
TresfactoressondecisivosenlapatogeniadeVAP:colonizacindelaorofaringeconmicroorganismos
patgenosaspiracindelosmismosdesdelaorofaringealaporcinbajadevasrespiratoriasydeteriorodelos
mecanismosnormalesdedefensadelhospedador.Muchosfactoresderiesgoysusestrategiascorrespondientes
deprevencinentraranenalgunosdelostresfactoresmencionados(cuadro1537).
CUADRO1537
Mecanismospatgenosyestrategiascorrespondientesdeprevencinenlaneumonaporusode
respiradormecnico
Mecanismopatgeno
Estrategiaspreventivas
Colonizacindelaorofaringe
porbacteriaspatgenas
Eliminacindelafloranormal Evitarlosciclosprolongadosdeantibioticoterapia
Aspiracinorofarngeaen
granvolumen,paraelmomento
Ciclosbrevesdeantibiticosconfinprofilcticoenloscomatososa
delaintubacin
Alimentacinenteralpospilricabevitarquequedegranvolumenresidualen

Reflujogastroesofgico

Alimentacinenteralpospilricabevitarquequedegranvolumenresidualen
elestmagousodefrmacosprocinticos

EvitarlosfrmacosprofilcticosqueincrementanelpHgstricob
descontaminacinselectivadelaparatodigestivoconantibiticosno
absorbiblesb
Infeccinpormicroorganismos Lavadodemanos,enparticularconsustanciasparafrotarconbasedealcohol
provenientesdeotrospacientes enseanzaintensivaparaerradicarinfeccionesaaislamientolimpieza
colonizados
adecuadadelequiponodesechable
Aspiracindegranvolumende Intubacinendotraquealtcnicadeintubacindesecuenciarpidaevitar
material
sedacindescompresindeobstruccionesdeintestinodelgado
Microaspiracinalrededordela
sondaendotraqueal
Intubacinendotraqueal
Respiracinsinpenetracincorporala
Proliferacinbacteriana
excesivaenelestmago

Ventilacinprolongada
Anomalasenlafuncinde
deglucin

Disminucindiariadelestadodesedacinaprotocolosdedesconexina
Traqueostomapercutneatempranaa

Elevacindelacabeceraaaspiracincontinuadesecrecionessubglticaspor
Secrecionesacumuladaspor
a
arribadelasondaendotraqueal mediodeunasondaendotraquealespecial evitarnuevaintubacinllevara
nivelmnimolasedacinyeltransportedelenfermo
Disminucindelasdefensasen
Controlglucmicoestrictoadisminuirlacifralmitepararealizar
laporcinbajadelasvas
transfusionesdeconcentradoshemoglobnicos
respiratoriasdelhospedador
aEstrategiasquehandemostradosueficaciaenunainvestigacincomparativayconasignacinalazar,como

mnimo.
bEstrategiasconinvestigacionesconasignacinalazarquehangeneradoresultadosnegativoso

contradictorios.
Elfactorderiesgomsevidenteeslapresenciadelasondaendotraqueal(endotrachealtube,ET)conlacualse
evitanlosfactoresmecnicosnormalesqueimpidenlabroncoaspiracin.Lapresenciadelasondapuedeevitar
laaspiracindegrandesvolmenes,perolamicroaspiracinesagravadaporsecrecionesqueseacumulanpor
arribadelmanguito.Lasondaendotraquealylanecesidadconcomitantedeaspirarporellalesionanlamucosa
delatrqueayconellofacilitansucolonizacin.Adems,lasbacteriaspatgenasformanunabiocapade
glucoclizenlasuperficiedelasondaendotraqueal,quelasprotegedelosantibiticosylasdefensasdel
hospedador.Durantelaaspiracintambinsedesalojanbacteriasypuedenvolverainocularlatrqueaose
propaganenformadembolos,fragmentospequesimosdelglucocliz,hastallegaralaporcindistaldelas
vasrespiratoriasyarrastrarconsigobacterias.
Enunaltoporcentajedeindividuosenestadocrticolafloranormaldelaorofaringeessustituidapor
microorganismospatgenoslosfactoresderiesgodemayorimportanciasonlaaccinselectivaqueejercenlos
antibiticosparagenerarmutacionesqueculminanenresistenciainfeccinprovenientedeotrospacientes
infectados/colonizadosodeequipocontaminadoydesnutricin.Entreestosfactores,laexposicinaantibiticos
representapormuchoelriesgomsimportante.LospatgenoscomoP.aeruginosacasinuncaproducen
infeccinenindividuossinexposicinpreviaaantibiticos.Elnfasisrecienteenlahigienedelasmanosredujo
latasadeinfeccincruzada.
Noseconoceendetallelaformaenquequedanrebasadaslasdefensasdelaporcinbajadevasrespiratorias.
Casitodoslossujetosintubadospresentanmicroaspiracinycuandomenossoncolonizadosenformatransitoria
conbacteriaspatgenas.Noobstante,slocercade33%depacientescolonizadosterminapormostrarVAP.Los

recuentosdecoloniasalcanzancifrasaltas,enocasionesdasantesdeldesarrollodelaneumonaclnicaestos
incrementossugierenqueelpasofinalparaeldesarrollodelaVAP,demaneraindependienteala
broncoaspiracinylacolonizacinorofarngea,esquelasdefensasdelhospedadorseveansuperadas.Los
individuosenestadomuygraveconsepticemiaytraumatismo,alparecerinicianunestadodeinmunoparlisis
dasdespusdesuinternamientoenICU,fechaquecorrespondealmximoriesgodepresentarVAP.Nose
conoceelmecanismodeestainmunodepresin,sibiensehansugeridoalgunosfactores.Lahiperglucemia
menoscabalafuncindelosneutrfiloseinvestigacionesrecientessugierenquesilaglucemiaseconservaen
lmitescercanosalonormalpormediodeinsulinaexgenaselograrnefectosbeneficiosos,queincluyenun
menorpeligrodeinfeccin.Tambinhayunamodificacinpositivadelarespuestainmunitariasiseusan
transfusionesmsfrecuentes.
Manifestacionesclnicas

LasmanifestacionesclnicasdeVAPporlogeneralsonigualesalasdeotrasformasdeneumona:fiebre,
leucocitosis,mayorvolumendesecrecionesdevasrespiratoriasyconsolidacinpulmonardetectadaenla
exploracinfsica,ascomoconinfiltradosnuevosocambiantesenlaimagenradiogrfica.Lafrecuenciade
anomalasenlasradiografasdetraxantesdequecomiencelaneumonaensujetosintubadosylaslimitaciones
delastcnicasradiogrficasconaparatoporttil,dificultanlainterpretacindelasradiografasenpacientesque
noestabanintubados.Otrossignosclnicospuedenincluirtaquipnea,taquicardia,empeoramientodela
oxigenacinyunamayorventilacinporminuto.
Diagnstico

Ningnconjuntoaisladodecriteriospuedeconfirmardemaneraconfiableeldiagnsticodeneumonaenun
sujetoconectadoaunrespirador.Laimposibilidaddeidentificaraestospacientesmengualosintentosdeevitar
ycombatirVAPeinclusohacequelasestimacionesdelimpactodeVAPenlastasasdemortalidadsean
cuestionables.
LaaplicacindeloscriteriosclnicossiemprepropiciaundiagnsticoexcesivodeVAP,esdecirunnmerode
casosmayordelreal,engranmedidaporquelospacientesenriesgomuestrantressignoscomunes:1)
colonizacindelatrqueaporbacteriaspatgenasenpersonasconET2)otrascausasmltiplesdeinfiltrados
radiogrficosenindividuosunidosaunrespiradormecnico,y3)laaltafrecuenciadeotrascausasdefiebreen
personasenestadocrtico.EneldiagnsticodiferencialdeVAPdebenincluirseotrasentidadescomoedema
pulmonaratpico,concusin,hemorragiapulmonar(oambas),neumonaporhipersensibilidad,ARDSy
emboliapulmonar.Lossignosclnicosensujetosconrespiradorquetienenfiebre,leucocitosisoambossignos
pudierandenotarotrascausas,comodiarreadespusdeusarantibiticos,sinusitis,infeccionesdevasurinarias,
pancreatitisyfiebremedicamentosa.Amenudosecorroboralapresenciadeenfermedadesqueparecen
neumonaenindividuosenquienespormediodetcnicasdiagnsticasprecisassedescartlapresenciadeVAP.
Enmuchasdelasenfermedadesalternativasmencionadasnosenecesitaantibioticoterapiaparaeltratamiento
ptimosenecesitanantibiticosdistintosdelosutilizadosparacombatirVAPuotrasintervenciones,comoel
drenajequirrgicoolaextraccindelcatter.
Eldilemadiagnsticohageneradodebateycontroversia.Ladudaprincipalessilaestrategiaconestimacin
cuantitativadelcultivocomoformadeeliminarlosdiagnsticosclnicospositivosfalsosseamejorquela
estrategiaclnica,reforzadaporprincipiosobtenidosdeestudiosdecultivocuantitativo.Loslineamientos
recientesdeIDSA/ATSencuantoaHAP/VAPsugierenquecualquieradelasdosestrategiastienevalidez
clnica.
ESTRATEGIADECULTIVOSCUANTITATIVOS

Elplanteamientodeestaestrategiaesdiferenciarentrelacolonizacinylainfeccinrealalconocerelnmero
debacterias.Cuantomsdistanteenelrbolrespiratorioestelsitioenqueseobtuvieronmuestrasparael
diagnstico,msespecficossernlosresultadosyconellosermenorelnmerodepatgenosqueproliferaron,

necesariosparadiagnosticarneumonitisydescartarlacolonizacin.Porejemplo,elmaterialendotraqueal
obtenidoporaspiracin,detipocuantitativo,permitetenermuestrasaproximadasylacifralimtrofeparael
diagnsticoesde106unidadesformadorasdecolonias(colonyformingunits,cfu)/mL.Adiferenciadeello,con
elmtododeobtencinprotegidadelamuestraobtenidaconcepillo,seobtienenmuestrasdesitiosdistalesyla
cifralmiteesde103cfu/mL.Porlocontrario,lasensibilidaddisminuyeconformeseobtienensecrecionesen
puntoscadavezmsdistales,enparticularsilaobtencinsehizoaciegas(porunatcnicadiferentedela
broncoscopia).Entrelosmtodosadicionalesqueavecesmejoranelndicedeconfirmacindiagnsticaestnla
tincindeGram,elrecuentodiferencial,latincinenbuscademicroorganismosintracelularesyladeteccinde
protenaslocalesmayoresenreaccinalainfeccin.
Elpuntomsdbildelaestrategiacuantitativaeselefectodelaantibioticoterapia.Enelcasode
microorganismossensibles,conunasoladosisdeantibiticosesposibledisminuirelnmerodecoloniaspor
debajodelacifradiagnsticalmite.Loscambiosrecientesenlaantibioticoterapiatienenmximaimportancia.
Despusdeadministrardemaneraconstanteantibiticosdurantetresdasomscontraotrainfeccinantesde
quesesospecheneumona,nosemodificalaprecisindeestudiosdiagnsticosqueorientanhaciaesta
infeccin.Porelcontrario,elnmerodecoloniasquerebasalacifralmitediagnsticadurantela
antibioticoterapiasugierequesonineficaceslosantibiticosqueseadministran.Inclusolarespuestanormaldel
hospedadorquizbasteparadisminuirelnmerodecultivoscuantitativospordebajodelacifralmite
diagnsticasielmuestreosedemora.Enresumen,esdemximaimportanciacontarconunexpertoentcnicas
decultivoscuantitativosyqueseobtengalamuestraencuantosesospechalapresenciadeneumonayantesde
iniciaromodificarlaantibioticoterapia.
Enunestudioenquesecompararonlasestrategiascuantitativaylaclnica,elempleodecultivoscuantitativos
dematerialobtenidoporbroncoscopiacausunadisminucinsignificativaenelconsumodeantibiticosalos
14dasdespusdeliniciodelestudioytasasmenoresdemortalidadydemortalidadajustadaalagravedadalos
28das.Adems,seidentificaronmssitiosdiferentesdeinfeccinenindividuosasignadosalazaralseguiruna
estrategiadecultivoscuantitativos.Unaspectotrascendentaldeesteestudiofuequeseinicila
antibioticoterapiasloenpacientescuyamuestradematerialrespiratorioteidacontcnicasdeGramfue
positivaoquemostraronsignosdeinestabilidadhemodinmica.Menosde50%delospacientesfuerontratados
deneumonaenelgruposometidoabroncoscopiaysloen33%deellosseobtuvieroncultivosde
microorganismos.
ESTRATEGIACLNICA

LainespecificidaddeldiagnsticoclnicodeVAPcausintentosdemejorarloscriteriosdiagnsticos.En
EstadosUnidossecrelaClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)alponderarloscriteriosclnicosutilizados
demanerahabitualparaeldiagnsticodeVAP(cuadro1538).ElempleodelosCPISpermiteseleccionar
individuosdebajoriesgoquequiznecesitenslociclosbrevesdeantibioticoterapiaoningntratamiento.
Adems,algunosestudioshandemostradoquelaausenciadebacteriasenelaspiradoendotraquealteidopor
tcnicasdeGramhacequelaneumonanoseaunacausaprobabledefiebrenideinfiltradospulmonares.Estos
hallazgosylamayorconcienciadelaposibilidaddequeexistanotrasentidadespatolgicasenpacientesen
quienessesospechaVAP,puedenimpedireltratamientoinapropiadodelaenfermedad.Adems,losdatos
indicanquelaausenciadeunmicroorganismoMDRenelcultivodematerialaspiradodelatrqueaeliminala
necesidaddeproteccindeMDRcuandosevuelvemsselectivalaantibioticoterapiaemprica.Las
explicacionesmsplausiblesdelbeneficiodeloscultivoscuantitativosdelmaterialobtenidoporbroncoscopia,
enlatasademortalidad,incluyeunamenorpresindeseleccingenticaquelosantibiticosimponenalos
microorganismosparamutacionesqueculminanenresistencia(yconellosereduceelriesgodenuevas
infeccionesconmicroorganismosMDR)ylaidentificacindeotrosorgenesdelainfeccin,unaestrategia
diagnsticaclnicaquealincorporarestosprincipiospuededarresultadossimilares.
CUADRO1538
Calificacindeinfeccionespulmonaresclnicas(CPIS)

Criterio
Fiebre(C)
38.5pero38.9
>39o<36
Leucocitosis
<4000clulaso>11000clulas/L
Bandas>50%
Oxigenacin(mmHg)
PAO2/FIO2<250ysinARDS

Calificacin
1
2
1
1(adicional)
2

Radiografadetrax
Infiltradolocalizado
2
Infiltradoirregularodifuso
1
Progresindelinfiltrado(nohayARDSniCHF) 2
Materialobtenidodeaspiracintraqueal
Proliferacinmoderadaoabundante
1
IgualmorfologaenlatincindeGram
1(adicional)
a
12
Calificacinmxima
aSedesconocelaprogresindelinfiltradoylosresultadosdelcultivodelmaterialtraquealaspiradotodavano

lleganparaelmomentodeldiagnsticooriginalporeso,lacalificacinmximaenunprincipioesde8a10
puntos.
Abreviaturas:ARDS,sndromedeinsuficienciarespiratoriaagudaCHF,insuficienciacardiacacongestiva
(congestiveheartfailure).
Otrosestudiosextensoscondistribucinalazarquenodemostraronunimpactoprovechososimilardelcultivo
cuantitativoenlosresultados,novinculaneltratamientoantibiticoconlosresultadosdelcultivocuantitativoy
otraspruebas.Debidoalosresultadoscontradictoriossloexplicadosenparteporproblemasmetodolgicos,los
lineamientosdeIDS/ATSsugierenbasarlaeleccinenladisponibilidadylaexperiencialocales.
TRATAMIENTO:NEUMONAPORUSODERESPIRADORMECNICO
Muchosestudioshandemostradotasasmsaltasdemortalidadconlaantibioticoterapiaempricainapropiada
queconlaapropiada.ElfactorclaveenlaantibioticoterapiadeVAPesconocerlascaractersticasyperfilesde
resistenciademuchosdelosmicroorganismosposiblesencualquierpaciente.
RESISTENCIA
SinofueseporelpeligrodeinfeccinpormicroorganismosMDR(cuadro1531)serafactibletratarVAPcon
losmismosantibiticosutilizadoscontraCAPgrave.Sinembargo,laspresionesmutacionalesqueculminanen
laresistenciaaantibiticosoriginanlaparticipacinfrecuentedemicroorganismosMDR,conlaaparicinde
microorganismosfarmacorresistentesdentrodelosmicroorganismoscomunes(MRSAyenterobacteriascon
positividaddeESBLocarbapenemasas)omicroorganismosintrnsecamenteresistentes(P.aeruginosay
especiesdeAcinetobacter).Elempleofrecuentedelactmicosyenparticularcefalosporinas,alparecer
constituyeelprincipalfactorderiesgodequelainfeccinestcausadaporcepasdeMRSAyESBLpositivas.
P.aeruginosaposeelacapacidaddegenerarresistenciaatodoslosantibiticosdeusocomn.Pordesgracia,
inclusosilascepasdeP.aeruginosainicialmentefueronsensibles,tienenunapropensinacrearresistencia
duranteeltratamiento.Lainterrupcindelarepresindegenesderesistenciaolaseleccindeclonesresistentes
dentrodelgraninculobacterianoserelacionancontodaslasneumonas.Acinetobacter,Stenotrophomonas

maltophiliayBurkholderiacepaciasonresistentesintrnsecamenteamuchosdelosregmenesde
antibioticoterapiaempricosempleados(vasemsadelante).LaVAPcausadaporestosmicroorganismos
apareceduranteeltratamientodeotrasinfeccionesylaresistenciasiempreesevidenteeneldiagnsticoinicial.
TRATAMIENTOEMPRICO
Enelcuadro1539seincluyenlasopcionesempricasrecomendadas.Esimportanteiniciareltratamientouna
vezquesehanobtenidolasmuestrasparaelcultivo.Elprincipalfactorparaescogerlosfrmacosesla
presenciadefactoresderiesgodequeexistanmicroorganismosMDR.Laseleccinentrelasopcionesdel
cuadrodependedelascaractersticaslocalesderesistenciaydelaexposicinquehatenidolapersonaa
antibiticosantes.
LamayoradelosindividuossinfactoresderiesgodequesurjaunainfeccinporespeciesMDRpuederecibir
unsolofrmaco.LadiferenciaprincipalenrelacinconCAPeslaincidenciaenextremopequeade
microorganismosatpicosenVAPlaexcepcinlaconstituyeLegionella,quepuedeserunmicroorganismo
nosocomial,enparticularsisurgendeficienciaseneltratamientodelosabastosdeaguapotabledelhospital.
Larecomendacinhabitualrespectodepacientesconfactoresderiesgodequeexistaunainfeccinporcepas
MDRincluyetresantibiticos:dosdirigidoscontraP.aeruginosayotrocontraMRSA.Lavariacinmximaen
laproteccinbuscadaresideenlaseleccindellactmico,aunqueelempleodelfrmacodeespectroms
amplio(queesuncarbapenmico,inclusoencombinacinantibitica),anconstituyeuntratamientoinicial
inapropiadoen10a15%deloscasos.
TRATAMIENTOESPECFICO
Unavezqueseconfirmaeldiagnsticoetiolgico,esposiblemodificareltratamientoempricoyusar
antimicrobianosdeamplioespectroparaatacardemaneraespecficaalmicroorganismoidentificado.Enelcaso
depersonasconfactoresderiesgodequeexistancepasdeMDR,losregmenesconantibiticossepueden
limitaraunsolofrmacoenmsde50%deloscasosoaunacombinacindedosdeellos,enmsde25%de
losenfermos.Slounaminoradepacientesnecesitaunciclocompletocontresfrmacos.Lanegatividaddel
cultivodelmaterialaspiradodelatrqueaolaproliferacinennmerosquenoalcanzanlacifralmitede
cultivoscuantitativos,enparticularsiseobtuvolamuestraantesdecualquiercambioenlaantibioticoterapia,
sugierensindudaquehabrqueinterrumpirelusodeantibiticos.Laidentificacindeotrossitiosconfirmados
osospechadosdeinfeccinobligaavecesacontinuarlaantibioticoterapia,peroelespectrodemicroorganismos
(ylosantibiticoscorrespondientesqueseescojan)puedenserdistintosdelosqueprivanencasodeVAP.Si
disminuyeCPISenlosprimerostresdashabrqueinterrumpirelusodeantibiticosdespusdeochodas.El
ciclodetratamientodeochodastienelamismaeficaciaqueotrodedossemanasyseacompaaconmenor
frecuenciadelaaparicindecepasantibioticorresistentes.
LaprincipalcontroversiaencuantoaltratamientoespecficocontraVAPresideenlanecesidaddeltratamiento
constantecombinadocontrainfeccinporPseudomonas.Ningnestudioconasignacinalazarcomparativoha
demostradobeneficiodelascombinacionesdeunlactmicoyunaminoglucsido,nielanlisisdesubgrupos
enotrasinvestigacioneshadetectadounbeneficioenlasobrevidaconunrgimendeesandole.Lascifras
inaceptablementealtasdeineficaciaclnicaymuerteporVAPcausadaporP.aeruginosaapesardela
combinacindefrmacos(conslteseIneficaciateraputica,msadelante),denotaquesenecesitanmejores
regmenes,incluidosquizlosantibiticosenaerosol.LaVAPcausadaporcepasdeMRSAorigina40%de
casosdeineficaciaclnica,cuandoseutilizaladosisestndardevancomicina.Unasolucinpropuestaes
administraruntratamientoindividualizadoenaltasdosis,peroelriesgodetoxicidadrenalseincrementacon
estamedida.Adems,laMICdelavancomicinahaaumentadoyhayunaltoporcentajedefallasclnicascuando
laMICestenlapartesuperiordelintervalodesensibilidad(osea,1.5a2g/mL).Lalinezolidaalpareceres
15%mseficazqueladosiscorrientedevancomicinaydebeserelfrmacodeeleccinensujetoscon
insuficienciarenalyenaquellosconMICaltaaisladasdeMRSA.
INEFICACIATERAPUTICA

LaineficaciateraputicaesfrecuenteencasosdeVAP,enparticularenelcasodemicroorganismosdeMDR.
Ademsdelacifrade40%deineficaciaenelcasodeinfeccinporMRSAtratadaconvancomicina,VAPpor
Pseudomonasconllevaunndicedeineficaciade50%seacualseaelrgimen.Lascausasdeestasituacin
inapropiadavaranconlosmicroorganismosylosantibiticos.Eltratamientoinapropiadopuededisminuirpor
elempleodeesquemasdetresfrmacos(cuadro1539).Sinembargo,unproblemaimportanteeslaaparicinde
resistenciaalactmicosduranteeltratamiento,enparticulareninfeccionesporespeciesdePseudomonasy
Enterobacter.EsposiblequereaparezcaVAPcausadaporelmismomicroorganismo,porquelabiocapasobrela
sondaendotraquealpermitereintroducirelmicroorganismo.Sinembargo,estudiosdeVAPcausadapor
Pseudomonasindicanque,enpromedio,lamitaddeloscasosrecurrentessoncausadosporunanuevacepa.Es
posiblequelaineficaciateraputicaenVAPcausadaporMRSAprovengadelasconcentracioneslocales
inadecuadasdevancomicina.
Laineficaciateraputicaesmuydifcildediagnosticar.Laneumonacausadaporunainfeccinsobreaadida
nueva,lapresenciadeinfeccinextrapulmonarylosefectostxicosdelosfrmacossonfactoresquedeben
tenerseencuentaeneldiagnsticodiferencialdelaineficacia.LasCPISseriadasalpareceridentificancon
bastanteprecisinlarespuestaclnica,entantoqueconloscultivoscuantitativosrepetidossepuedeesclarecerla
respuestamicrobiolgica.Esposibleque,sidemanerapersistenteaumentalacifradeCPISoestenfasede
incrementoparaeltercerdadetratamiento,ellodenoteineficaciateraputica.Elcomponentemssensiblede
CPISeslamejoradelaoxigenacin.
COMPLICACIONES
Salvoelfallecimiento,laprincipalcomplicacindeVAPeslaprolongacindelarespiracinmecnicaycon
elloaumentatambinlapermanenciaenlaICUyenelhospital.Enmuchosestudios,fuefrecuenteque
transcurrieraunasemanamsderespiracinmecnicaporVAP.Losgastosadicionalesdeestacomplicacin
justificanlosintentoscaroseintensivosparasuprevencin.
Encasosraros,algunostiposdeneumonanecrosante(p.ej.,lacausadaporP.aeruginosa)resultanen
hemorragiapulmonar.Msamenudo,lasinfeccionesnecrosantescausancomplicacionesduraderascomo
bronquiectasiaycicatricesdelparnquima,quellevananeumonasrepetitivasestascomplicacionesnohansido
identificadasensufrecuenciareal.Laneumonaoriginaunestadocatablicoenunapersonacuyoestado
nutricionaleradeficienteypeligroso.Laprdidademasamuscularyladebilidadgeneralporunepisodiode
VAPobliganavecesaunarehabilitacinprolongadayenlosancianosculminaenlaimposibilidadderecuperar
susfuncionesindependientesy,comoconsecuencia,lanecesidaddeinternamientoenunainstitucin.
VIGILANCIA
Encasodesurgirmejoraclnica,porlogeneralseadvierteentrminode48a72hdehaberiniciadoel
tratamientoantimicrobiano.Lossignosdelaradiografadetraxsuelenempeorarinicialmenteduranteel
tratamientoyporellosonmenostilesqueloscriteriosclnicoscomoindicadoresderespuestaclnicaenla
neumonagrave.Lospacientesgravesconneumonaenmuchasocasionessesometenaseguimiento
radiogrficodiario,porlomenoshastaqueseretirandelaventilacinmecnica.
CUADRO1539
Antibioticoterapiaempricaenlaneumonavinculadaconlaatencindelasalud
PacientessinfactoresderiesgoencuantoamicroorganismosMDR
Ceftriaxona(2gIVc/24h)ocefotaxima(2gIVc/68h)o
Moxifloxacina(400mgIVc/24h)ciprofloxacina(400mgIVc/8h),olevofloxacina(750mgIVc/24h)o
Ampicilina/sulbactam(3gIVc/6h)o
Ertapenem(1gIVc/24h)
PacientesconfactoresderiesgodetenermicroorganismosMDR
1.Unlactmico

1.Unlactmico
Ceftazidima(2gIVc/8h)ocefepima(2gIVc/812h)o
Piperacilina/tazobactam(4.5gIVc/6h)o
Imipenem(500mgIVc/6ho1gIVc/8h),omeropenem(1gIVc/8h)
ms
2.Unsegundofrmacoqueseaactivocontrabacteriasgramnegativas:
Gentamicinaotobramicina(7mg/kgIVc/24h)oamikacina(20mg/kgIVc/24h)o
Ciprofloxacina(400mgIVc/8h)olevofloxacina(750mgIVc/24h)
ms
3.Unfrmacoactivocontrabacteriasgrampositivas:
Linezolida(600mgIVc/12h)o
Vancomicina(15mg/kgc/12hinicialconajustedeladosis)
Abreviatura:MDR,cepasconresistenciaamltiplesfrmacos.
Pronstico

LaVAPseacompaademortalidadimportante.Hanaparecidotasasbrutasdemortalidadde50a70%en
publicaciones,peroelproblemarealeslamortalidadatribuible.MuchossujetosconVAPtienentambin
enfermedadesprimariasocultasqueculminanenmuerteinclusosinoexistieraVAP.Enunestudiodecohortes
igualadas,lamortalidadatribuiblerebaslacifrade25%,mientrasqueotrosestudiosmsrecienteshan
sugeridocifrasmuchomenores.LosindividuosqueterminaronpormostrarVAPtuvieronunaposibilidaddos
vecesmayor(comomnimo)defallecerquequienesnotuvieronestacomplicacin.Algunasdelasvariaciones
enlascifrasnotificadastienenrelacinnetaconeltipodepacienteylaICUestudiada.LaVAPenindividuos
traumatizadosnoguardrelacinconlamortalidadatribuible,talvezporquemuchosdelossujetosestaban
sanosantesdesufrirlalesin.Sinembargo,elmicroorganismocausaltambinintervienedemaneraimportante.
Enformageneral,losmicroorganismosquesonMDRpropicianunamortalidadatribuiblebastantemayorque
losmicroorganismosquenosonresistentesamltiplesfrmacos.Laneumonacausadaporalgunos
microorganismos(comoS.maltophilia)estanslounmarcadordelpacientecuyosistemainmunitarioesttan
deterioradoqueescasiinevitablesumuerte.
Profilaxia

(cuadro1537)AntelaimportanciadelasondaendotraquealcomofactorderiesgodequesurjaVAP,la
intervencinpreventivademayortrascendenciaesnorealizarlaintubacin,oreduciralmximoladuracinen
queestcolocadalasonda.Elempleosatisfactoriodelarespiracinnopenetrantepormediodeunamascarilla
nasalodetodalacaraimpidemuchosdelosproblemasquesurgenconlassondasendotraqueales.Las
estrategiasqueacortanladuracindelarespiracintienenenormeeficaciaparaevitarneumonavinculadacon
elusoderespiradores.
Pordesgracia,avecessenecesitaelegirentrevariosriesgos.Losintentosdeextubacintempranaaveces
culminanenunanuevaintubacin,locualconllevapeligrodeVAP.Lasedacinprofundaycontinuaagravael
riesgo,perolaextubacinporelpropiopacientetambinconstituyeunriesgoporlasedacinmuysuperficial.
Laeleccinentrevariosriesgosquizseailustradamejorporlaantibioticoterapia.Laprofilaxiaconciclos
brevesdeantibiticospuededisminuirelpeligrodeVAPenpacientescomatososquenecesitanintubacinylos
datossugierenqueestosfrmacosdisminuyenlastasasdeVAP,entrminosgenerales.Sinembargo,elprincipal
beneficioalpareceresunadisminucinenlaincidenciadeVAPdecomienzotempranocausadaamenudopor
microorganismosmenospatgenosquenotienenresistenciaamltiplesfrmacos.Porlocontrario,ciclos
duraderosdeantibiticossiempreagravanelpeligrodeVAPcausadaporpatgenosconMDR,msletales.La
VAPcausadaporPseudomonas,apesardesuvirulenciaylamortalidadqueconlleva,esraraenindividuosque
nohanrecibidoantibiticosenfechareciente.

Lasmedidasparallevaralmnimolamicroaspiracinalrededordelmanguitodelasondaendotraquealtambin
constituyenunaestrategiaparaevitarVAP.Lasimpleelevacindelacabeceradellecho(comomnimo30por
arribadelplanohorizontal,perodepreferencia45),disminuyelastasasdeVAP.Tambinesposibleevitareste
problemaconelusodeETmodificadosespecialmenteyquepermitanlaextraccindelassecreciones
acumuladasporarribadelmanguito.Hayqueanalizarconenormecautelalarelacinriesgobeneficiode
transportaralpacientefueradelaICUparalarealizacindemtodosopruebasdiagnsticas,porqueenestas
situacionessiempreaumentanlastasasdeneumonavinculadaconelusoderespiradoresmecnicos.
HadisminuidoelnfasisconcedidoanoutilizarfrmacosqueincrementenelpHestomacalyalusodela
descontaminacinorofarngea,porlosresultadosequvocosyantagnicoseninvestigacionesclnicasrecientes.
TampocosehaconcedidotantaimportanciaalaparticipacinqueenlapatogeniadeVAPtienelaproliferacin
excesivadecomponentesbacterianosdelafloraintestinalenelestmago.MRSAyP.aeruginosayalgunas
especiesdeAcinetobacterquenosonmicroorganismosfermentadores,noconstituyennormalmentepartedela
floraintestinal,sinoquevivenporloregularenlasvasnasalesyenlapiel,respectivamente.Porestarazn,
sloenalgunaspoblacionesasumeimportanciaelcontroldelaproliferacinexcesivadelafloraintestinal,
comolosindividuossometidosatrasplantehepticoypacientesquehansidosometidosacirugas
intraabdominalesmayoresoquehanpadecidoobstruccinintestinal.
EnbrotesdeVAPpormicroorganismosespecficoshayqueinvestigarlaposibilidaddequesehayan
transgredidolasnormasdeerradicacindeinfecciones(enparticularlacontaminacindelequipono
desechable).InclusolosmicroorganismosquehansidofrecuentesenalgunaICUparticularpuedenser
consecuenciadeinfeccionescruzadas.Medidasdeorientacinyrecordatoriosdelanecesidaddelasprcticasde
erradicacinconstantedeinfeccionespuedenllevaralmnimoesteriesgo.
NEUMONADEORIGENHOSPITALARIO
Laneumonadeorigenhospitalario(HAP)enpersonasnointubadas,atendidasdentroyfueradeICU,tiene
frecuenciasimilaraladelaVAP,aunqueencomparacinconestaltima,nohasidoestudiadalosuficiente.Las
diferenciasprincipalesresidenenlamayorfrecuenciaconquesurgenmicroorganismosquenoposeenMDRy
unamejorinmunidadprimariadelhospedadorenpersonasnointubadas.Lamenorfrecuenciade
microorganismosconMDRpermiteelusodeunsolofrmacoenunaproporcinmayordecasosdeHAPque
enneumonavinculadaconelusoderespiradores.
LosnicosmicroorganismosquesonmsfrecuentesenlapoblacinquenomuestraVAPsonlosanaerobios.El
peligromayordemacroaspiracinensujetosnointubadosylasmenorestensionesdeoxgenoenlaporcin
inferiordevasrespiratoriasdeestospacientesagravanlaposibilidaddequelosanaerobiosacten.Sibienson
mscomunesenpacientesconHAP,engenerallosanaerobiosslocontribuyenalasneumonas
polimicrobianas,exceptoenpersonasconaspiracindevolumenaltoocuandoexisteobstruccinoleo
intestinal.AligualqueenelmanejodelaCAP,quiznoestindicadoeltratamientoespecficocontra
anaerobios(amenosquesesospecheaspiracinintensa),puestoquemuchosdelosantibiticosrecomendados
tienenactividadcontraesosmicroorganismos.
EldiagnsticoestodavamsdifcilenelcasodeHAPenelpacientenointubadoencomparacinconVAP.Es
muchomsdifcilobtenermuestrasdelaporcininferiordevasrespiratoriasqueseanadecuadasparacultivo
enlossujetosnointubados.Muchasdelasenfermedadesprimariasquepredisponenaunpacienteamostrar
HAPtambinconllevanlaincapacidaddelsujetoparatoserdemaneraadecuada.Muypocasveceslos
hemocultivossonpositivos(<15%deloscasos)yporellolamayoradelosindividuosconHAPnocuentacon
datosdecultivosenloscualessebasenlasmodificacionesdelaantibioticoterapia.Portanto,existemenor
posibilidaddequeeltratamientovayademayoramenorenindividuosconfactoresderiesgodepresentar
patgenosconMDR.Apesardeestasdificultades,lasmejoresdefensasenindividuosquenosonatendidosen
ICUresultantasasdemortalidadmenoresquelasdocumentadasencasodeVAP.Adems,esmenorla
frecuenciadelpeligrodeineficaciadeantibiticosenlaneumonadeorigenhospitalario.
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