CHEK LIST SUPERVISI /PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

DI PUSKESMAS CAKRANEGARA
PROGRA:
KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN
NAMA PETUGAS/PELAKSANA
NO
1
2
3
4
5

6
7

8
9
10

11
12

13

14

ne
Jadwal pelaksanaan(ada surat pemberitahuan
kepada masyarakat
Jumblah sasaran yang datang(minimal 25
orang)
Menyiapkan alat dan bahan(ATK,alat peraga,
ember dll.)
Menyiapkan tempat pemetaan sosial dan
ikan
Melakukan perkenalan menyampaikan
maksud dan tujuan(bukan untuk memberikan
penyuluhan atau bantuan ,tapi ingin melihat
ember dll.)
Menanyakan kepada masy.apakah merka
Melakukan bina suasana oleh salah satu tim,
sehingga proses fasiltasi berjalan lancar,lebih
dekat/akrab.
sehingga proses fasiltasi berjalan lancar,lebih
oleh masy.untuk tinja
Melakukan pemetaan sbg upaya partisipasi
masy.(tempat biasa untuk BAB)
Melakukan trasct walk(mengunjungi lokasi
yang sering dijadikan tempat BAB bersama
masy.dan berdiskusi di lokasi tsb.
Melakukan penghitungan tinja perorang
perhari,perminggu,perbulan,dst
Melakukan penelusuran alur kontaminasi
dari tinja ke makmin.shg timbul menimbulkan
penyakit
melakukan simulasi air yang tekontaminasi
tinja,mengajak masy.untuk minum berkumur
dgn air tsb.
Mlakukan FGD untuk membahas kebiasaan
BAB masy.(shg menimbulkan rasa malu,jijik
takut kna penyakit,berdosa.)

15
16
17

Mempasilitasi masy,untuk menyusun RTL

(Jika telah terpicu)
Memberikan semangat kpd masy.bahwa mereka
bisa &mampu mncapai 100% bebas BAB sembarangan
Melakukan monitoring minimal setelah
seminggu,sambil memberikan semangat
dan mmantau perkembangan

PROGRAM

:
:
:
:
:
HASIL/NILAI

KETERANGAN

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya
a.ya

b.tidak
b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak

a.ya

b.tidak