Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN INGIN JAYA


DESA DHAM CEUKOK
KEPUTUSAN KEPALA DESA DHAM CEUKOK
No :
/ KPTS / 2015
TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM GAMPONG SIAGA DESA DHAM CEUKOK
KECAMATAN INGIN JAYA KABUPATEN ACEH BESAR
PERIODE TAHUN 2015-2017

Menimbang

Mengingat

: a. bahwa untuk melaksanakan urusan wajib bidang


kesehatan
memerlukan
dukungan
dan
peran
masyarakat, swasta dan pemerintah daerah dalam
pemberdayaan masyarakat secara terarah, terkoordinasi,
terpadu dan berkesinambungan sehingga tercipta kualitas
lingkungan fisik, sosial dan perilaku hidup bersih dan
sehat;
b. bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta
masyarakat dalam bidang kesehatan, khususnya di
tingkat Desa perlu adanya Forum Gampong Siaga sebagai
wadah integrasi pembangunan kesehatan masyarakat di
tingkat desa
c. bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Pengurus
Forum Gampong Siaga di Desa .., Kecamatan
Kabupaten Aceh Besar;
: 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang
Pemerintah Daerah.
3. Undang-undang Nomor 18 Tahun 2001. tentang
Otonomi Khusus bagi Propinsi Nanggroe Aceh
Darussalam.
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/MENKES/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006


tentang Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah
Kabupaten/Kota kepada Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007
tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007
tentang Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa/Kelurahan;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011
tentang Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar
di Posyandu;
10.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2007
tentang Pedoman Pembentukan Pokjanal Operasional
Posyandu;
11.Surat
Keputusan
Menteri
Kesehatan
No
564/MENKES/SK/VIII/2007 tanggal 2 Agustus 2007
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa
Siaga;
12.Surat
Keputusan
menteri
Kesehatan
nomor
:
1529/MENKES/SK/X/2010
tentang
Pedoman
pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA

KEDUA

: Membentuk Pengurus Forum Desa Gampong Siaga Desa


.. dengan susunan pengurus sebagaimana
tersebut dalam lampiran ini
: Tugas dari Pengurus Forum Gampong Siaga Desa
.. sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA
keputusan ini adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan program Desa Siaga, yang
terdiri dari :
a. upaya penanggulangan penyakit, pelayanan kesehatan
dasar dan pengembangan upaya jaminan pemeliharaan
kesehatan masyarakat (JPKM) atau dana sehat
b. Survailans dan penanggulangan Penyakit adalah
membantu ketua dalam koordinasi dan upaya
pengamatan, pemantauan, pendataan serta upaya
penanggulangan penyakit dan pelaporan kondisi

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

KEENAM

KETUJUH

kesehatan masyarakat secara komprehensif


c. mendorong peningkatan PHBS dan Keluarga sadar Gizi
( KADARZI )
d. Pengembangan
Posyandu dan upaya kesehatan
kesehatan berbasis masyarakat (UKBM)
e. Penyelenggaraan pengembangan kegiatan gerakan
sayang ibu (GSI), serta penanganan kegawatdaruratan
kesehatan dan bencana
f. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan
sosial masyarakat, lingkungan pemukiman yang sehat,
STBM, lalu lintas dan layanan transportasi, pariwisata
sehat, perkantoran dan pertambangan sehat
g. Koordinasi dan mendorong ketersediaan dan
pendistribusian pangan
untuk ketahanan pangan,
serta
penanganan
masalah
gizi
masyarakat,
pemberdayaan industri rumah tangga
2. Menyelenggarakan Pos Kesehatan Desa/Sekretariat Posko
Kesehatan Gampong Siaga
3. Memberdayakan potensi masyarakat untuk mewujudkan
Desa Siaga yang mandiri
4. Memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas
forum desa siaga
5. Menyusun laporan bulanan dan tahunan
6. Melaksanakan koordinasi, monitoring dan evaluasi
kegiatan Padukuhan Siaga
Dalam melakanakan tugasnya Pengurus Forum Gampong
Siaga sebagaimana yang dimaksud pada diktum PERTAMA
bertanggung jawab kepada Kepala Desa
Masa bakti Pengurus Forum Gampong Siaga selama 3
( tiga ) tahun sejak diterbitkannya Surat keputusuan ini
Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya
surat keputusan ini diebankan pada APB desa dan sumber
lain yang syah dan tidak mengikat.
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila nanti dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya
Dengan diberlakukannya surat keputusan ini maka Surat
keputusan Kepala desa nomor :
/KPTS/200 tentang
Pembentukan Pengurus Forum Gampong Siaga di desa
DHAM CEUKOK dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
Ditetapkan di : Desa DHAM CEUKOK
Pada tanggal : 21 September 2015
Kepala Desa : DHAM CEUKOK

RIDWAN YAHYA

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA
No :
/ KPTS / 2015
TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM
GAMPONG SIAGA DESA DHAM CEUKOK
KECAMATAN INGIN JAYA KABUPATEN
ACEH BESAR PERIODE
TAHUN 2015-2017
SUSUNAN PENGURUS FORUM GAMPONG SIAGA
Jabatan Dalam Tim
Nama Personil
Jabatan di Masyarakat
Penanggungjawab

RIDWAN YAHYA

Kepala Desa Dham Ceukok

Ketua
:
Wakil Ketua I ( membidangi 1,4,5,6) :
Wakil Ketua II (membidangi 2,3,7):

TGK.NURDIN
ISKANDAR
MARHABAN

Kabag Kesra/Toma
Unsur Toma
Kader

Sekretaris I

NURKHALIDAH

Sekretaris II

YUHANA

Bidan desa/Bidan Pembina


wilayah
Kader

SITI BAYANI
YUSRA

Kader
Kader

NURKHALIDAH
KHAILANI

Tenaga Kesehatan
Kader

SYARIFAH NELLY
NURHIDAYATI

Kader
Kader

NAZIMAH
FITRIYANTI

Toma
Toma

SITI BAYANI
MARIANI

Toma
Toma

NURSINAH
ELISA

Toma
Kader

Bendahara I :
Bendahara II :
Satuan Tugas terdiri dari :
1. Satgas Poskesdes/Yankes
Koordinator :
Anggota :
2. Satgas DBD,TBC,HIV/AIDS,
Survailans dan penanggulangan
Penyakit
Koordinator :
Anggota :
3. Satgas PHBS dan KADARZI
Koordinator :
Anggota :
4. Satgas Pengembangan Posyandu
dan UKBM
Koordinator :
Anggota :
5. Satgas Gerakan Sayang Ibu/GSI,
Kegawatdaruratan Kesehatan dan
Bencana
Koordinator :
Anggota :
6. Satgas Pengembangan Ekonomi
Produktif dan Ketahanan
Pangan/Gizi

Koordinator :
Anggota :
7. Satgas Lingkungan Sehat dan
STBM
Koordinator :
Anggota

FATIMAH ISMAIL
ROSDIANA

Toma
Toma

HERLINA
RUSMINI

Toma
Toma

DHAM CEUKOK, 21 September 2015


Kepala Desa DHAM CEUKOK

RIDWAN YAHYA )