Tugas PBL

Skenario 1
BENJOLAN DI PAYUDARA

Kelompo B 06
Ketua
: Raka Aditya
Sekretaris : Rinda Putri Anggraini
Anggota : Satrio BP. Wijaya
Rezkyana Danil
Leora Annastiti H
M.Fadly Salahuddin
M.Ikhsan Amadea
Nurrisya Sholyhanna
Rina Chairunnisa
Wahyu Solekhudin

1102009234
1102009248
1102007255
1102008212
1102009158
1102009182
1102009186
1102009210
1102009247
1102009295

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

TAHUN AJARAN 2011/2012
SKENARIO

BENJOLAN DI PAYUDARA
Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah
RS YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula
sebesar buji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya
kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan
terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik
kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak
mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara.
Pasien juga sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi berkurang dengan
istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T :
110/70 mmHg, N : 88 kali/menit, RR : 24 kali/menit. Status lokalis pada payudara kanan
didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7 cm3 di kuadran medial atas, keras, berbenjol,
melekat di dinding dada, peau dorange, ulkus, retraksi papilla mamae dan nipple discharge.
Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1 cm, saling melekat satu sama lain. Pada
pemeriksaan R thoraks didapatkan coin lesions di lobus superior paru kanan disertai efusi
pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsi insisi memastikan pasien menderita
kanker payudara (stadium terminal) kemudia menjalani operasi simple mastectomy
dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimana seharusnya pasien menghadapi penyakit
berat dan terminal yang dideritanya dari sisi Agama Islam?

STEP I
Lo 1. Memahami dan menjelaskan carcinoma mamae
1

1. Memahami dan menjelaskan definisi carcinoma mamae

2. Memahami dan menjelaskan epidemiologi carcinoma mamae
3. Memahami dan menjelaskan etiologi dan faktor predisposisi carcinoma mamae
4. Memahami dan menjelaskan klasifikasi carcinoma mamae
5. Memahami dan menjelaskan patogenesis dan patofisiologi carcinoma mamae
6. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis carcinoma mamae
7. Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding carcinoma mamae
8. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan carcinoma mamae
9. Memahami dan menjelaskan pencegahan carcinoma mamae
10. Memahami dan menjelaskan komplikasi carcinoma mamae
11. Memahami dan menjelaskan prognosis carcinoma mamae
Lo 2. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif yang harus diambil pasien
dalam stadium terminal dengan tawakal dan taubat

STEP II
MANDIRI
2

STEP III
LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN CARCINOMA MAMAE
1. Memahami dan menjelaskan definisi carcinoma mamae

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara.
Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase)
pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening
(limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat
pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. (Erik T, 2005)
Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung
menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh. (Elizabeth J.
Cowin, 2008)
2. Memahami dan menjelaskan epidemiologi carcinoma mamae

American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker
payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global
dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di
Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu
25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan
peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan
terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola
makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara
global, mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju.
Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive
akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan
insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan
kasus kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat
menurunnya penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan
oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus
baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85%
kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan,
baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah
seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada
4

beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat
pada beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar
antara (10-20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi
dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih
tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker
payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. (Tim
Penanggulangan Kanker RS Dharmais, 2003)
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran
lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena
dibandingkan dengan payudara kanan. (Arif Mansjoer dkk., 2008)
3. Memahami dan menjelaskan etiologi dan faktor predisposisi carcinoma mamae
Penyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat ini masih belum diketahui.
Kuat dugaan hal ini terkait dengan multifaktorial. Faktor yang berpengaruh besar dalam
insiden carcinoma mamae adalah genetik (gen BRCA1 dan BRCA2) dan hormonal
(estrogen). (Felix Kasim, 2008)
Berikut ini adalah beberapa faktor resiko dari insiden carcinoma mamae :
Riwayat pribadi carcinoma mamae, berpotensi besar menjalaran ke payudara
yang sebelahnya
Tinggi melebihi 170 cm
Wanita dengan tinggi lebih dari 170 cm, memiliki resiko terkena carcinoma
mamae. Hal tersebut karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja
membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA), pada sel tubuh yang
diantaranya berubah ke arahh sel ganas. Berhubungan dengan tingginya kadar
growth hormone.
Masa reproduksi yang relatif panjang
o Menarche pada usia muda, sebelum usia 12 tahun
o Wanita yang terlambat memasuki masa menopause, lebih dari usia 60 tahun
o Wanita yang belum memiliki anak, lebih lama terpapar dengan hormon
estrogen relatif lebih lama dibandingkan dengan yang sudah memiliki anak
Kehamilan dan menyusui
Terkait erat dengan proliferasi sel-sel kelenjar payudara
Riwayat tumor jinak pada payudara
Pemajanan radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun
Pemakaian kontrasepsi oral
Obesitas
Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan berkurang
Pemakaian preparat hormon estrogen
Preparat hormon estrogen dapat digunakan untuk keperluan kecantikan, agar
lebih terlihat awet muda. Namun, apabila digunakan selama 5 tahun atau lebih,
dapat meningkatkan insiden carcinoma mamae.
Faktor genetik
Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita
yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara.
Alkohol
Tidak pernah melahirkan anak
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh para ahli, wanita nulipara
(tidak pernah melahirkan) memiliki kadar estrogen lebih tinggi dibandingkan
5

dengan wanita yang sering melahirkan (multipara). Hal tersebut tentunya

meningkatkan proliferasi dari sel-sel epitel pada payudara, yang dapat
mengakibatkan meningkatknya insiden carcinoma mamae itu sendiri.
DES (dietilstilbestrol)
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah abortus memiliki resiko
terkena carcinoma mamae.
Stress hebat
(Erik T, 2005; Rini Indriati dkk., 2005)

4. Memahami dan menjelaskan kalsifikasi carcinoma mamae

A) Non invasive carcinoma
1) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel
kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran
menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.
Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam
mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or
irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications)
pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa
yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS
kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor
jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan
mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker
invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel
cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan
lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid,
papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat
progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan
bentuk tak beraturan.

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar
keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)
2) Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan
sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang
memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.
Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita
dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau
lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ

B) Invasive carcinoma
1) Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun
1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae,
dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya
berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin
berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan
suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid).
Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola
(Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease
meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy,
tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
2) Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%
kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik)
ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan
keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak
permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan
garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan
payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan
gambaran histologi yang bervariasi.
b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar
4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker
payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran
yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20%
kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary
8

carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari
sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk
dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau
tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini
berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer,
dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker
ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau
invasive lobular carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain
dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif,
biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada
wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat
tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada
wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.
Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawankawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term
survival mendekati 100%.
3) Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran
histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas,
dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin
dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).
Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang
tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
4) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)
Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1
Location

Lobular (%)

Ductal (%)

Combination (%)

Nipple

2.2

1.7

1.9

Central

6.0

5.3

6.1

Upper inner

7.3

9.2

8.3
9

Location

Lobular (%)

Ductal (%)

Combination (%)

Lower inner

3.8

4.7

3.9

Upper outer

37.0

36.9

37.1

Lower outer

5.8

6.4

5.7

Axillary tail

0.8

0.8

0.6

Overlapping*

18.6

18.2

19.9

NOS (not otherwise specified)

18.6

16.8

16.5

*Lesions overlap between two quadrants within the breast.

5. Memahami dan menjelaskan patogenesis dan patofisiologi carcinoma mamae
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh
struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi
yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi
dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di
dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir
semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna
dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada
sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel
atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm).
Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.
Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan
memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom
17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis
maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan
gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini
diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen
penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama
disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya.
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal
(noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
Fase induksi: 15-30 tahun

10

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada
manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa
merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat,
jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen,
lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan
jaringan dan individu.
Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang
bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung
kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai
beberapa tahun.
Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat
lain bertambah.
Patofisiologi Carsinoma Mammae
a) Pengaturan Replikasi Sel
Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi
sel dapat dibagi menjadi langkah-langkah sebagai berikut: (1) satu molekul, sering
sebagai satu faktor pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel;
(2) reseptor faktor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa
protein transduser; (3) sinyal ditansmisikan melewati sitosol melalui second
messenger menuju inti sel; (4)faktor transkri psi inti yang memulai pengaktifan
transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA).

Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase
siklus replikasi sel(Gbr. 812). Siklus sd dapat ditetapkan sebagai duplikasi
komponen intraseluler yang lebih awal, termasuk sel genom (DNA), diikuti dengan
11

pembelahan sel menjadi dua. Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: Gl (gap
1), S (sintesis), G2 (gap 2) dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam
keadaan tidak membelah disebut Go. Beberapa sel sering membelah (set labil,
seperti sel epidermal kulit dan usus); sel yang lain jarang membelah (Sel seperti sel
parenkim organ glandula), sedang permanen tidak pernah membelah sejak terbentuk
(misalnya, neuron CNS atau otot jantung). siklus sel G1, disintesis enzim dan zat
untuk replikasi DNA. Selama siklus sel fase S, terjadi sintesis menghasilkan
kromosom yang telah bereplikasi.Peristiwa ini dipicu oleh sel-sel yang
bersangkutan, yang kelihatannya kadang-kadang untuk mengevaluasi sel-sel itu
sendiri dalam fase Gl (titk restriksi G1) dan untuk menentukan apakah sel-sel
tersebut memiiki sumber untuk membelah. Sekali dimulai,proses pembelahan ini
tidak dapat mundur; sel sudah mulai membelah. Sintesis asam ribonukleat (RNA)
dan protein dibutuhkan untuk terjanya mitosis selama fase G2 bersiap untuk mitosis.

B) Protoonkogen dan Onkogen

Protoonkogen adalah gen selular yang berfungsi untuk mendorong dan
rneningkatkan pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Gen tersebut ditunjukkan
oleh huruf seperti c-rn yc atau erb-B1. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dan
gen ini disebut onkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang
menjadi ganas setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas. Kira-kira
diketahui 100 onkogen yang telah dikenali. Ketika bermutasi menjadi onkogen
karsinogenik, protoonkogen normal menjadi aktif dan mengakibatkan multiplikasi
sel yang berlebihan. lstilah onkogen berasal dan bahasa Yunani oncos yang berarti
tumor.
Kode protoonkogen untuk protein terlibat dalam proliferasi yang diaktifkan oleh
reseptor dan jalur diferensiasi seperti yang telah disebutkan sebelumnya, termasuk
juga faktor pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, protein yang terlibat dalam
sinyal transduksi, protein pengaturan inti dan pengaturan siklus sel. Protoonkogen
yang mengkode berbagai komponen dalam aliran tersebut dapat bermutasi menjadi
onkogen (menghasilkan onkoprotein yang abnormal) yang tetap mengaktifkan jalur
itu secara terus-menerus ketika sebaliknya alirannya berhenti. Onkoprotein
12

abnormal, yang menyerupai prothik onkogen normal tanpa elemen pengaturan

penting dan produksinya tidak bergantung pada faktor pertumbuhan atau sinyal
eksternal lain. Dapat mengakibatkan produksi yang berlebihan dari faktor
pertumbuhan, membanjiri sel tersebut dengan sinyal replikasi, stimulasi jalur
intermedial yang tidak terkontrol, atau menggerakkan faktor pertumbuhan yang
tidak terkendali dengan meningkatkan kadar faktor transkripsi. Slain itu, mutasi
siklin dan kinase bergantung siklin (CDK), yang secara normal berkembang melalui
siklus replikasi sel dapat menyebabkan disregulasi.
Protoonkogen dapat diubah menjadi onkogen dengan empat mekanisme dasar:
mutasi point, amplifikasi gen, pengaturan kembali kromosom, dan insersi genom
virus. Mutasi ini menyebabkan perubahan struktur gen, menyebabkan sintesis
produksi gen abnormal (onkoprotein) dengan fungsi yang berbeda, atau perubahan
dalam pengaturan ekspresi gen, menyebabkan sekresi yang tidak adekuat atau
peningkatan protein yang meningkatkan pertumbuhan normal secara struktural.
Mutasi poin. Mekanisme ini melibatkan substitusi berdasar tunggal dalam rantai
DNA yang mengakibatkan kesalahan mengkode protein yang memiliki satu
asam amino substitusi untuk yang lain. Mutasi poin telah terdapat dalam
proporsi tumor pembawa gen ras yang besar, termasuk karsinoma kolon,
pankreas, dan tiroid. Protein ras normal terlibat dalam pengaturan jalur
transduksi sinyal sitosol dan dalam pengaturan sikius sel.
Amplifikasi gen. Mekanisme ini menyebabkan sel memerlukan peningkatan
jumlah salinan protoonkogen yang menyebabkan ekspresi berlebihan dan hasil
produksinya. Dua contoh yang menarik adalah neuroblastoma yaitu sel-sel
tumor yang berisi banyak salinan gen N-myc dan pada beberapa kanker
payudara dengan banyak salinan gen c-erb-B2. Lebih banyak salinan gen yang
terdapat dalam sel, lebih ganas tumornya dan lebih buruk prognosisnya.
Pengaturan kembali kromosomal. Translokasi satu fragmen kromosom ke
kromosom lainnya, atau penghapusan satu fragmen kromosom, mnenyebabkan
jukstaposisi gen yang normalnya berjauhan satu dengan yang lain.
Insersi genom virus. Insersi genom virus ke dalam genom sel hospes
menyebabkan kekacauan struktur kromosom normal dan disregulasi genetik.
Banyak virus telah diketahui bersifat onkogenik pada hewan. Beberapa jenis
virus, kebanyakan dalam bentuk virus DNA telah terlibat menyebabkan kanker
pada manusia. HPV khususnya tipe 16 dan 18 yang ditularkan melalui hubungan
seksual memiliki hubungan kanker serviks uterus. Hepatitis B dan C (HBV dan
HCV) memiliki hubungan dengan karsinoma hepatoselular. Virus Epstein-Barr
(EBV) terlibat dalam patogenesis empat jenis kanker: linfoma Burkitt, limfoma
sel-B, karsinoma nasofaringeal dan beberapa kasus limfoma Hodgkin. Hanya
satu tipe virus RNA yaitu virus leukemia T-sel manusia tipe 1 (HTLV-1) yang
benar-benar sering terlibat dalam menyebabkan bentuk limfoma atau leukimia
sel-T di Jepang.
C) Gen- gen Supresor Tumor
Gen- gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau "mengambil
kerusakan" pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor
tumor menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal
penghambat, memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang
tinggi dari pertumbuhan yang tidak terkontrolkanker. Neoplasia adalah akibat dari
hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi
protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik
13

pemeriksaan G1-S, sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah
emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan
replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi
transkripsi untuk menghentikan siklus sel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan
terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor
adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.
D) Gen- gen yang Mengatur Apoptosis
Gen- gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan
menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan
apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).
E) Gen- gen Perbaikan DNA
Gen - gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat
menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan
mutasi selanjutnya pada gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk.
(Price dan Wilson, 2006)

14

6. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis carcinoma mamae

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:
a) Benjolan pada payudara
Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mulamula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau
menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

15

Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

b) Erosi atau eksema puting susu
Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah
muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti
kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara.
Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat
menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciriciri lainnya antara lain:
Pendarahan pada puting susu.
Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar,
sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.
Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak
(edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria
operbilitas Heagensen sebagai berikut:
Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
Adanya nodul satelit pada kulit payudara;
Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
Terdapat model parasternal;
Terdapat nodul supraklavikula;
Adanya edema lengan;
Adanya metastase jauh;
Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit,
edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila
berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu
sama lain.

Kulit payudara mengerut seperti kulit

jeruk.

16

Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).
c) Keluarnya cairan (Nipple discharge)
Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan
tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang
hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada
apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah
atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus
menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.

Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.

Stadium Carcinoma Mamae
Stadium
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
Stadium
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV

T
Tis (LCIS/DCIS)
T1
T1
T2
T2
T3
T1/T2
T3
T4
Any T
T
Tis (LCIS/DCIS)
T1
T1
T2
T2
T3
T1/T2
T3
T4
Any T

N
N0
N1
N0
N1
N0
N2
N1/N2
Any N
Any N
N
N0
N1
N0
N1
N0
N2
N1/N2
Any N
Any N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

5 year survival rate

93%
72%
72%
41%
41%
18%
5 year survival rate
93%
72%
72%
41%
41%
18%
17

Keterangan:
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)
T1 : Tumor diameter 2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)
Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai
N0 : KGB tidak terlibat
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler
Mx : Metastasis tidak dapat dinilai
M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya
Perkembangan Kanker
Stadium I (Stadium Dini)
Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran
(metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan
penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase
ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium.

Stadium II
Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar
getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 %
tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya
dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian
penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi
sel-sel kanker yang tertinggal.

18

Stadium III
Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan
kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada
artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie
(pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan
operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk
menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan
penderitaan penderita semaksimal mungkin.

19

Stadium IV
Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

7. Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding carcinoma mamae

Diagnosis karsinoma payudara didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik
dan pemeriksaan penunjang.
a) Anamnesis
Harus mencakup status menstruasi, perkawinan, partus, laktasi, riwayat kelainan
mammae sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit
ginekologik, dan lainnya yang termasuk sebagai faktor resiko dari penyakit ini.
Dalam riwayat penyakit sekarang terutama harus diperhatikan waktu timbulnya
massa, kecepatan pertumbuhan, dan hubungan dengan menstruasi, serta lainnya
(Desen, 2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh (sesuai dengan pemeriksaan rutin)
dan pemeriksaan kelenjar mammae. Karena organ payudara sangat dipengaruhi oleh
factor hormonal (estrogen dan progeteron) maka seaiknya pemeriksaan dilakukan
saat pengaruh hormonal seminimal mungkin, kurang lebih satu minggu setelah
menstruasi.
Teknik pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut :
1) Posisi duduk
Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping
dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi.
Perhatikan keadaan payudara kanan dan kiri, simetris/tidak, adakah kelainan
papila, letak dan bentuknya, retraksi puting susu, kelainan kulit berupa peau de
orange, dimpling, ulserasi, atau tanda-tanda radang. Lakukan juga dalam
keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan
tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal,
dimpling, dan lainnya.
2) Posisi berbaring
Sebaiknya dengan punggung diganjal dengan bantal, lakukan palpasi mulai
dari kranial setinggi costa 2 sampai distal setinggi costa 6, serta daerah
subareolar dan papila atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan
penekanan daerah papila untuk melihat apakah ada cairan yang keluar.

20

Tetapkan tanda tumornya, yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya,

ukuran, konsistensi, batas tegas/tidak, dan mobilitas terhadap kulit, otot
pektoralis, atau dinding dada.
3) Pemeriksaan kelenjar getah bening regional di daerah :
aksila, yang ditentukan kelompok kelenjar
mamaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis
subskapularis di posterior aksila
sentral di pusat aksila
apikal di ujung atas fasia aksilaris
supra dan infraklavikular, serta KGB leher utama
4) Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis, yaitu hepar, lien,
tulang belakang, dan paru.

c) Pemeriksaan penunjang
Dilakukan untuk membantu diagnosis karsinoma payudara yaitu USG payudara,
mammografi, MRI mammae, pemeriksaan laboratorium, aspirasi jarum halus, dan
pemeriksaan
biopsi.
Untuk
menentukan
adanya
metastasis
dapat
dilakukan pemeriksaan foto thoraks, bone survey, USG abdomen/hepar.
USG
Pemeriksaan USG hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid atau kistik,
tetapi dapat mengetahui pasokan darah serta kondisi jaringan sekitarnya.
Mammografi
Radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting.
Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba.
Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat
keganasan dari massa yang teraba.Mamografi dapat digunakan sebagai
21

pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan

keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.
Pada mammografi, keganasan dapat memberikan tanda-tanda primer dan
sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stellata), adanya
perbedaan yang nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya
mikrokalsifikasi, adanya spikulae, dan distorsi pada struktur arsitektur payudara.
Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi,
perubahan posisi papila dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah
tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di
belakang mammae, dan adanya metastasis ke kelenjar (gambaran initidak khas).
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,
bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. MRI payudara
tahunan direkomendasikan untuk wanita-wanita yang :
mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu risiko
kanker payudara yang diwariskan yang kuat,
mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1 atau
BRCA2 namun belum dites untuk mutasinya, atau
menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kankerkanker lainnya, misalnya berumur antara 10 dan 30.
MRI mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi
dalam diagnosis karsinoma mammae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup
mahal, sulit digunakan meluas, hanya menjadi suatu pilihan dalam diagnosis
banding terhadap mikrotumor.
Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker payudara. CEA
memiliki nilai positif bervariasi dari 20 hingga 70 %, antibodi monoklonal CA
15-3 angka positifnya sekitar 33-60 %,semuanya dapat untuk referensi diagnosis
dan tindak lanjut klinis.
Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaanhistology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2
tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pembedahan.
I.
Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik
atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil
mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa
srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa
menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka
ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.
II.
Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy
mammografi dan computer untuk memandu jarum pada massa/lesi tersebut.
Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih
cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.
III.
Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
IV. Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat. Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk
dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section.
22

Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang

dilakukan dengan :
Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit
jaringan sehat disekitarnya, dilakukan bila ukuran atau diameter tumor < 2 cm.
Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan
sehat, dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperabel atau lebih besar dari 2 cm.
d) Pemeriksaan penunjang lain
Laboratorium meliputi:
Morfologi sel darah
Laju endap darah
Tes faal hati
Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
sponyan dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari
ekskoriasi.
Diagnosis banding
1. Fibro adenoma
2. Kelainan fibrokistik
3. Kistosarkoma filoides
4. Galactocele
Massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran atau duktus
laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau sedang menyusui.
5. Mastitis
Infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang
menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

FAM
Fibrokistik
Kistosarkom
a foloides

Konsistensi

Batas

Nyeri

padat-kenyal
padat-kenyal
kistik
padat-kenyal
>> FAM

tegas

tidak

difus

saat haid

Tegas

Tidak

Mobil
e
ya

Terapi

ya

mastektomi simple

eksisi
medika mentosa
simptomatis

8. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan carcinoma mamae

Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh
terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi.
Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan obat
penghambat hormon. Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat
pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening.
Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembanganbiak
dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon
(obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker)
digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.
Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir
23

Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi
pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat
sebanyak mungkin tumor. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah
mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving
(hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).
Pembedahan
Pembedahan breast-conserving
Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di
sekitarnya
Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan jaringan
normal di sekitarnya yang lebih banyak
Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara.
Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan
peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari
pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.
Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan
berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.
Mastektomi
Mastektomi radikal
Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh
kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik,
lemak subskapular.
Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m.
pektoralis mayor dan minor.
Mastektomi total
Hanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar
limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien
lanjut usia.
Mastektomi segmental
Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi
mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila.
Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi
tumor.
Terapi penyinaran
Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi
resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di
sekitarnya. Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening
mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon.
Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm
bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm,
setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih
besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.
Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat
dan tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral
(pengangkatan kedua payudara). Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang
menjadi kanker invasif sehingga banyak penderita yang memilih untuk tidak
menjalani pengobatan.
24

Jika penderita memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan

mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama
dengan karsinoma lobuler. Jika penderita menginginkan pengobatan selain
mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen.
Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal
in situ tidak pernah mengalami kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani
lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.
Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang
terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak.
Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.
Radioterapi
Radioterapi murni kuratif
Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien
dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
Radioterapi adjuvan
Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi
praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien
stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae nonoperabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh
mammae pasca operasi konservasi mammae.
Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan
metastasis.
Rekonstrusi payudara
Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun
jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan
bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari. Akhirakhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang
merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan
bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah.
Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah
pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini
menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.
Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi
tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat
menyembuhkan kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di
mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.
Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa
ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah
kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis
kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga
menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek
samping tersebut akan menghilang.
Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi
lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen
25

dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya
mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan
resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes
ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.
Kemoterapi
Kemoterapi pra-operasi
Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intraarterial.
Kemoterapi adjuvant pasca operasi
Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap
semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau
sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.
Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan
metastatik
Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai
regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis
golongan antrasiklin.
Terapi Hormonal
Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya
adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping
trombosis vena dalam, karsinoma endometrium.
Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi
atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.
Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.
Obat sejenis progestrogen
Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah
melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamushipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan
manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.
Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar
Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang
paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan
kulit. Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau
bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati.
Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala
biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan
seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.
Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi
untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker hanya
ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan
pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke
otak.
Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:
kanker yang didukung oleh estrogen
26

penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2

tahun setelah terdiagnosis - kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa
penderita.
Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun
dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau
kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.
Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama.
Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan
untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan
ovarium.
Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah
pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang
lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk
mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon
steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid
menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.
Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel,
dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai
tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.
9. Memahami dan menjelaskan pencegahan carcinoma mamae
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar,
yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap
epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit
tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker
payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:
A. Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan
diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup
sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan
payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor
risiko terkena kanker payudara.
B. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk
terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid
normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder
dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus
mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi
90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada
mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan
dengan beberapa pertimbangan antara lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan
mammografi setiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai
mencapai usia 50 tahun.
27

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih
sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara
Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk
mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi
maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
C. Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif
menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara
sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang
harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan
kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan
pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh
banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis,
dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu,
pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk
mencari pengobatan alternatif.
10. Memahami dan menjelaskan komplikasi carcinoma mamae
Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan
juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering
untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang
kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia.
Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan
metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.
11. Memahami dan menjelaskan prognosis carcinoma mamae
Faktor yang mempengaruhi prognosis:
a) Ukuran tumor, makin besar makin buruk prognosisnya.
b) Penyebaran ke KGB dan banyaknya kelenjar yang positif maka kelangsungan
hidup akan 5 tahun:
80% pada pasien dengan KGB negative
50 % dengan 1-3 kelenjar positif
21% untuk pasien dengan 4 atau lebih kelenjar positif
c) Stadium tumor secara histologi, meliputi gambaran inti sel dan derajat
diferensiasi. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara
yang telah menjalani pengobatan yang sesuai mendekati:
95% untuk stadium 0
88% untuk stadium I
66% untuk stadium II
36% untuk stadium III
7% untuk stadium IV

28

LO 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN SIKAP DAN TINDAKAN POSITIF

YANG HARUS DIAMBIL PASIEN DALAM STADIUM TERMINAL DENGAN
TAWAKAL DAN TAUBAT
1. Tawakal
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti;
menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang
yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan
mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.
Derajat Tawakal
a. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya
b. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha
c. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali,
yaitu Allah SWT.
d. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi
bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya
e. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT
f. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT
g. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu
hanya kepada Allah SWT.



Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat
akan
hamba-hamba-Nya".
Tawakal Dalam Al-Quran
a. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)
b. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai
penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)
c. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
d. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif
yang kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)
e. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)
f. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.
Allah berfirman (QS. 8 : 49)
g. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42)
h. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3)

29

Tawakal Dalam Hadits

a. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa
hisab.
b. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.
c. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.
d. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.
e. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.
f. Tawakal adalah setelah usaha.
2. Taubat
Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.
Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat
menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya.
Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah.
Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan
sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai
orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31).
"Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang
benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8).
Syarat-syarat Taubat.
Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:
a. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang
selama ini ia lakukan.
b. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.
c. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika
perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga
syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:
d. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan
itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka
dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut
diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini
dikenal dengan nama shalat taubat.
Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud
dan Ibnu Majah )
Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam
taubatnya
a. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa.
"orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah,
Shahih Jami'us Shaghir 3005)
b. Allah berjanji menerima taubat mereka.
Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah
menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya
Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104).
c. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia.

30

Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang
yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us
Shaghir 4391).
DAFTAR PUSTAKA
1. Arif Mansjoer dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI.
2. Kumay Vinar, Robbins S.T. 2007. Robbins Basic Pathology Ed 8th. Pennsylvania :
Saunders
3. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit
Edisi 6. Jakarta : EGC
4. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC
5. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC
6. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
7. www.itokindo.org
8. http://www.eramuslim.com/syariah/

31