Anda di halaman 1dari 2

Anamnesis Obstetri

Ny.
,
Thn, G
P
O ,Agama
, Suku
Pekerjaan
, I/d Tn.
,
Thn, Agama
Pendidikan
, Pekerjaan

, Pendidikan
, Suku
,

KU: mules-mules mau melahirkan, keluar lendir bercampur darah, keluar air-air
dari kemaluan,keluar darah dari kemaluan, tekanan darah tinggi
T: Dialami os sejak tgl
pkl
Riwayat mules-mules mau melahirkan ( + / - )sejak tgl
pkl
Riwayat keluar lendir bercampur darah ( + / - )sejak tgl
pkl
Riwayat keluar air-air dari kemaluan ( + / - ) sejak tgl
pkl
Riwayat trauma ( + / - )Kapan
, Riwayat perut dikusuk ( +
/ - )Kapan
Riwayat minum Jamu-jamuan ( + / - ) kapan
Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil ( + / - ), Riwayat
Tekanan darah tinggi saat hamil ( + / - ), BAB
:
BAK :
RPT :
RPO :
HPHT :
TTP :
ANC : Bidan
SpOG
Riwayat Persalinan
No.
JK
BBL KDR
Sht/meninggal
1.
2.
3.
4.
5.

Vital Sign
Sens:
BP:
HR:
RR:
T:

mm/Hg
x/i
x/i
C

S. Obstetri
Abdomen: Membesar
TFU:
Teregang:
Terbawah:

PSP/SC

Bidan/dr

Rmh/Klinik/RS

Usia

Anemis:
Ikterik:
Sianosis:
Dipsnoe:
Oedema:

His:
DJJ:
TBJ:

x
x/i
gr

/10

Anamnesis Obstetri
Ny.
,
Thn, G
P
O ,Agama
, Suku
Pekerjaan
, I/d Tn.
,
Thn, Agama
Pendidikan
, Pekerjaan

, Pendidikan
, Suku
,

KU: mules-mules mau melahirkan, keluar lendir bercampur darah, keluar air-air
dari kemaluan,keluar darah dari kemaluan, tekanan darah tinggi
T: Dialami os sejak tgl
pkl
Riwayat mules-mules mau melahirkan ( + / - )sejak tgl
pkl
Riwayat keluar lendir bercampur darah ( + / - )sejak tgl
pkl
Riwayat keluar air-air dari kemaluan ( + / - ) sejak tgl
pkl
Riwayat trauma ( + / - )Kapan
, Riwayat perut dikusuk ( +
/ - )Kapan
Riwayat minum Jamu-jamuan ( + / - ) kapan
Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil ( + / - ), Riwayat
Tekanan darah tinggi saat hamil ( + / - ), BAB
:
BAK :
RPT :
RPO :
HPHT :
TTP :
ANC : Bidan
SpOG
Riwayat Persalinan
No.
JK
BBL KDR
Sht/meninggal
1.
2.
3.
4.
5.

Vital Sign
Sens:
BP:
HR:
RR:
T:

mm/Hg
x/i
x/i
C

S. Obstetri
Abdomen: Membesar
TFU:
Teregang:
Terbawah:

PSP/SC

Bidan/dr

Rmh/Klinik/RS

Usia

Anemis:
Ikterik:
Sianosis:
Dipsnoe:
Oedema:

His:
DJJ:
TBJ:

x
x/i
gr

/10