BORNEO MEDISTRA
BALIKPAPAN
Nama
Nim
Tempat Praktek
Pembimbing
Tanggal
: Ny. R
: 25 Tahun
: Madura
: Islam
: SD
: IRT
: Km. 05
B. Data Subyektif
a. Alasan kunjungan
1. Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus
Lamanya
Banyak
Konsistensi
Warna
HPHT
Dismenorhea
Bau
Flour Albus
2. Riwayat Perkawinan
Kawin ke
Lama perkawinan
Umur saat pernikahan
pertama
: 14 Tahun
: 28 hari
: 6 hari
: 2-3 kali ganti pembalut
: Bergumpal
: Berwarna merah kehitaman
: 15-12-2015
: tidak
: Amis
: Sedikit
:1
: 6 Tahun
: 19 Tahun
1.
Tanggal
Lahir/Usia
Anak
10-08-2011
Usia
Kehamil
an
39
minggu
2.
8-11-2014
39
Minggu
No
Tempat
Persalinan
Jenis
Persalinan
RS
Spontan
pervaginam
BPM
Spontan
Pervaginam
Penolong
Persalina
n
Bidan
Bidan
Komplikasi
Ibu
Anak
JK
Tdk
ada
Tdk
ada
LakiLaki
Tdk
ada
Tidak
ada
Lakilaki
PB
(cm)
48
cm
47
Bayi
BB
(gr)
2.900
gr
2.800
gr
Nifas
Keadaan
Keadaan
Lactasi
Sehat
Normal
Sehat
Normal
ASI
EKSKLUS
IF
ASI
EKSKLUS
IF
Ada
Tidak ada
: Baik
: Composmentis
: 55 kg
: 150 cm
: 140/90 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36,6 C
a.
b.
c.
d.
Kepala
Kulit kepala
: Tampak bersih, tidak tampak lesi
dan tidak tampak ketombe
Kontruksi rambut
: Rambut tampak Ikal sebahu,
dan berwarna hitam
Distribusi rambut
: Penyebaran rambut tampak merata dan
tidak tampak rontok
Lain lain
: Tidak ada
2.
Mata
a.
Kelopak mata
: Tidak tampak odema
b.
Konjungtiva
: Tidak tampak anemis/pucat
c.
Sklera
: Tidak tampak ikterik
d.
Lain lain
: Tidak ada
3.
Muka
a.
Kloasma gravidarum
: Tampak kloasma gravidarum
b.
Oedema
: Tidak tampak oedema
c.
Pucat / tidak
: Muka tidak tampak pucat
d.
Lain lain
: Tidak ada
4.
Mulut dan gigi
a.
Gigi geligi
: Tidak tampak gigi berlubang
b.
Mukosa mulut
: Mukosa tampak lembab
c.
Caries dentis
: Tidak tampak caries
d.
Geraham
: Tidak tampak berlubang pada
geraham
e.
Lidah
: Lidah tampak bersih
f.
Lain lain
: Tidak ada
5.
Leher
a.
Tonsil
: Tidak tampak peradangan
b.
Faring
: Tidak tampak peradangan
c.
Vena jugularis
: Tidak tampak peradangan
d.
Kelenjar teroid
: Tidak tampak peradangan
e.
Kelenjar getah bening
: Tidak tampak peradangan
6.
Payudara
a) Benjolan
: Tidak tampak benjolan
b) Nyeri tekan
: Tidak ada Nyeri tekan
c) Puting susu
: Puting tampak menonjol
d) Pengeluaran
: Tampak ada pengeluaran ASI
berwarna putih bening
7.
Abdomen
a) Pembesaran
: Tidak tampak pemesaran perut
b) Bekas luka
: Tidak tampak bekas operasi
c) Nyeri tekan
: Tidak ada nyeri tekan
d) Ballotement
: Tidak teraba
8.
Genitalia:
a) Posisi Rahim
: Normal
b) Tumor
: Tidak tampak tumor
c) Tanda-tanda peradangan : Tidak tampak tanda peradangan
d) Tanda-tanda kehamilan
e) Perdarahan
f) Varices
D. Pemeriksaan penunjang
: Tidak ada
Dasar
DS : Ibu mengatakan :
1. Bernama Ny.R Usia 25 tahun
2. Mempunyai anak 2
3. Datang ke BPM Bidan Suryati Ingin Suntik KB
3 bulan sesuai jadwal
4. Sedang menyusui
5. Baru saja selesai haid
DO : Ku
:Baik
Kes
:Composmentis
Tanda-tanda vital
TD
:140/90 mmHg
N
: 88x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36,6C
TB/BB
:150 cm/55 kg
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak
ikterik,Tidak ada odema pada wajah/ekstrimitas
dan tidak ada varises.
Masalah
Tekanan darah meningkat
Dasar
TD : 140/90 MmHg
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Hipertensi
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Pemberian terapi obat dan kondom
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Bina hubungan yang baik dengan ibu
2. Cek kartu KB ibu
3. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
LANGKAH VI
PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI
1. Membina hubungan yang baik dengan ibu, menyapa ibu dengan ramah dan
sopan
2. Mengecek kartu KB ibu untuk memastikan jadwal Suntik KB 3 bulan tepat
pada tanggal 03-02-2016 dan baru 2 kali suntik KB 3 bulan
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa tekanan darah ibu tinggi dan
ibu harus rileks terlebih dahulu agar nanti saat diulang tensinya tidak tinggi.
4. Melakukan tensi ulang 15 menit kemudian dan hasilnya tensi masih tinggi
5. Memberikan ibu obat Nifedipine untuk penurun tekanan yang dimunun 1x1
yang diminum tiap pagi
Dam memberikan ibu kondom yang digunakan saat berhubungan
6. Menganjurkan ibu untuk datang 3 hari lagi
7. Melakukan pendokumentasian pada buku KB dan rekam medic pada tanggal
03-02-2016 pukul: 19.15 Wita
LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal : 03-02-2015
Pukul : 19.15Wita
1. Terbina hubungan yang baik antara ibu dengan petugas kesehatan
2. Tanggal dikartu KB sudah tepat untuk suntik KB 3 bulan
3. Ibu mengerti dan tampak ibu sedang berbaring rileks
4. Hasil tensi ibu masih tinggi
5. Ibu mengerti dan bersedia untuk meminum obat dan menggunakan kondom
jika berhubungan
6. Ibu mengerti dan bersedia datang 3 hari lagi
7. Telah dilakukan Pendokumentasian dikartu KB dan buku laporan dinas
DOKUMENTASI KEBIDANAN
S : Ibu mengatakan :
1.
2.
3.
4.
5.
O:
:Baik
Kes
:Composmentis
Tanda-tanda vital
TD
:140/90 mmHg
N
: 88x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36,6C
TB/BB
:150 cm/55 kg
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik,Tidak ada odema pada
wajah/ekstrimitas dan tidak ada varises.
A:P
-
2002
P:
1. Membina hubungan yang baik dengan ibu dan ibu mersa lebih nyaman
2. Mengecek kartu KB ibu, Tanggal dikartu KB sudah tepat untuk dilakukan
penyuntikan lagi
3. Menjelaskan pada ibu kondisi kesehatan saat ini bahwa tekanan darah ibu
tinggi dan ibu harus rileks terlebih dahulu, ibu mengerti dan tampak sedang
berbaring dengan rileks
4. Melakukan tensi ulang 15 menit kemudian, dan hasilnya tensi ibu masih
tinggi.
5. Memberikan ibu obat Nifedipine dan kondom, ibu mengerti dan bersedia
untuk meminum obat dan memakai kondom saat berhubungan
6. Menganjurkan ibu untuk datang 3 hari lagi, ibu mengerti dan bersedia untuk
datang lagi