Anda di halaman 1dari 3

Bidikmisi 2016

http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2016


Data Pribadi Pendaftar
No Pendaftaran

1116.202.15991.1467.210

NISN

9991500547

Nama Pendaftar

Ayu Ana Hanjani

Jenis Kelamin

Perempuan

Tempat, Tgl Lahir

INDRAMAYU, 15 Mei 1999

Sekolah Asal

SMAN 1 SINDANG

Alamat

Jl. Mayor Dasuki Rt 09 Rw 03 No 16 Desa Penganjang Gang 3


Kecamatan Sindang Indaramayu
Kab. Indramayu
Jawa Barat

Kode Pos

45221

No.Telepon

No.HP

089693847135

Email

ayuanahanjani@yahoo.co.id

Data Akademik
Semester 4

Semester 5

Semester 6

Nilai Ujian Nasional

Rangking

0 Rangking

0 Rangking

- Nilai UNAS

Nilai Total

0 Nilai Total

0 Nilai Total

- Jumlah Mapel

Jumlah Mapel

0 Jumlah Mapel

0 Jumlah Mapel

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler


Tidak ada data prestasi

Data Keluarga
Nama Ayah/Wali

CHASIDIN

Status Ayah/Wali

Masih Hidup

Hubungan dengan Ayah

Ayah Kandung

Pendidikan Ayah/Wali

SMA/MA / Sederajat

Pekerjaan Ayah/Wali

Lainnya

Detil Ayah

Ayah saya bekerja sebagai buruh serabutan (lebih sering mengojek),


berkerja sendiri mencari penumpang di jalan. Ayah bekerja mulai 3
tahun lalu setelah di PHK dari pekerjaan lamanya, Dalam satu hari
ayah bekerja mulai jam setengah 7 terkadang hingga pagi lagi jika
belum mendapat uang. ayah bekerja tak tentu paling banyak 6 hari
dalam satu minggu. Alhamdulillah ayah bekerja dalam kondisi yang
baik.

Nama Ibu

NENENG DUNANENGSIH

Status Ibu

Masih Hidup

Pendidikan Ibu

SMA/MA / Sederajat

Pekerjaan Ibu

TIDAK BEKERJA

Detil Ibu

Ibu saya tidak bekerja (ibu rumah tangga) sebelum berhenti dari
pekerjaannya 3 tahun lalu. ibu ada di rumah 24 jam setiap hari. ibu
ada di rumah 7 hari dalam satu minggu. alhamdulillah ibu dalam
kondisi yang baik.

Jumlah Tanggungan

1 Orang

No.Telepon Orang Tua

085219212259

Kepemilikan

Menumpang

Tahun Perolehan

2013

Sumber Listrik

PLN

Daya Listrik

900 Watt

Luas Tanah

>200 M2

NJOP/Meter

Rp. 14.000

Luas Bangunan

50-99 M2

Bahan Atap

Genting Glazur

Bahan Lantai

Ubin

Bahan Tembok

Semen/Beton

Mandi Cuci Kakus

Kepemilikan Sendiri Didalam

Sumber Air

PDAM

Jarak dari pusat kota

1 Km

Jumlah orang tinggal

3 Orang

Rencana Tinggal

Kos/Sewa

Dukungan Keluarga

Ya

Transportasi Asal

Jalur Darat

Transportasi Harian

Kendaraan Umum

Biaya Transportasi

Rp. 10.000

Penghasilan Ayah

Rp. 1.250.001 - Rp. 1.500.000

Penghasilan Ibu

Tidak Berpenghasilan

Hutang kepada pihak lain

Rp. 0

Cicilan hutang dibayar per bulan

Rp. 0

Piutang kepada pihak lain

Rp. 0

Cicilan piutang dibayar per bulan

Rp. 0

Tabungan Keluarga

Rp. 0

Data Kondisi Rumah

Data Rencana Hidup

Data Kondisi Ekonomi

Data Aset Keluarga

# Nama Barang

Merk/Tipe

Harga Beli

Harga Jual

1 Motor

Astrea grand

Rp. 2.500.000

Rp. 1.200.000

2 televisi

sharp

Rp. 1.150.000

Rp. 900.000

3 handphone

samsung

Rp. 900.000

Rp. 500.000

4 hanphone

evercoss

Rp. 500.000

Rp. 200.000

5 Handphone

Nokia 2630

Rp. 1.000.000

Rp. 200.000

6 Laptop

Lenovo B30

Rp. 5.500.000

Rp. 2.000.000

7 Kulkas

Panasonic

Rp. 2.900.000

Rp. 1.000.000

Data Jalur Seleksi


# Nama Seleksi

Pilihan Perguruan Tinggi

Pilihan Prodi 1

Pilihan Prodi 2

1 SNMPTN

Dicetak pada : 29 Februari 2016

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4

Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran

Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali