Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN

A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 57 tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Alamat

:KarangPlumbon, Mojolaban, Sukoharjo

Tanggal masuk

: 26 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 9Februari 2016


No. CM
B.

: 01320333

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak napas yang dirasakan terus menerus dan
semakin memberatdalamsemingguterakhir.Sesaksudahdirasakansejak 1
bulan yang lalu.Sesak tidak dipengaruhi perubahancuaca, aktivitas
maupunperubahanposisi.Sesaksemakinmemberatsaatbatukdanberkurang
denganistirahat.Pasientidurdengan

bantal.Terbangunmalamharikarenasesak (-).Pasien juga mengeluhkan


batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk berdahak warna putih. Batuk darah
(-). Batuk dirasakan terus menerus.Nyeri dada (-), mengi (-), riwayat
trauma (-).
Pasienjugamengeluhlemas.Demam (-), demamsumer-sumer (+),
keringatmalam (+), BB turun (+), nafsumakanmenurun (+), mual (+),
muntah (+), BAK danBAB tidakadakelainan.
Satubulan

yang

lalupasienmengalamikeluhan

yang

samayaitusesaknapaskemudianpasiendirawat di RSDM dengan diagnosis

masukyaituhidropneumothoraks (D) danabsesparu (S) ecinfeksi non TB


kemudiandilakukanpemasangan

WSD.

Setelahmengalamiperbaikanpasiendipulangkandengan
keluaryaituhidropneumothoraks

(D)

ecinfeksi

non

diagnosis
TB

dd

TB

danabsesparu (S) perbaikan.


3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat konsumsi OAT

: disangkal

Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat hipertensi

: (+) tidakterkontrol

Riwayat diabetes mellitus

: (+) sejak 2 tahun, tidakterkontrol

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Merokok

: (+) 20 batangsehari, selama 10

Tahun (20x10=200 IB sedang)


Konsumsi minuman beralkohol

: disangkal

Berolahraga

: jarang

6. Riwayat Sosial dan Ekonomi


Saat ini pasien bekerjasebagaipedagangpupukdanalat-alatpertanian.
Pasienberobatdenganmenggunakan BPJS.

C.

PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum
Sikap / keadaan umum

: tampak sakit sedang

Derajat kesadaran

: kompos mentis

Derajat gizi

: kesan cukup

2. Tanda vital
Tekanan darah

: 160/80

Nadi

: 101 x/menit

Pernafasan

: 26 x/menit

Suhu

: 36,0 C (per axilla)

3. Kepala
Mesocephal.
4. Mata
Bulu mata rontok (-), konjunctiva anemis (-/-), palpebra edema (-/-),
sekung (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+ 3 mm/ + 3mm), air mata
(+/+)
5. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deformitas (-)
6. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), lidah kotor dan hiperemis (-)
7. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), tragus pain (-/-)
8. Tenggorok
Uvula di tengah, tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
9. Leher
JVP tidakmeningkat, trakeadi tengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi (-)
10. Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (-), krepitasi (-)

Pulmo :

Inspeksi

: pengembangan dinding dada kanan < kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: hipersonorredup/sonorsetinggi SIC VI

Auskultasi

: suara dasar: vesikuler (+ mulai SIC VI/+),


suara tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-),
wheezing (-/-)

Cor :

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidakmelebar

Auskultasi

:bunyi jantung I II intensitas normal, reguler,


bising (-)

11. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut = dinding dada, distended (-)

Auskultasi : bisingusus (+) normal


Perkusi

: timpani

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, asites (-), pekak alih (-),
undulasi (-), turgor kulit kembali cepat, supel, nyeri tekan
(-), teraba massa (-)

12. Ekstremitas
Akral dingin - - edema
- ADP kuat
CRT < 2 detik

-- -

13. Status Lokalis


Regio Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (-), krepitasi (-)
Pulmo :

Inspeksi

: pengembangan dinding dada kanan < kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: hipersonorredup/sonorsetinggi SIC VI

Auskultasi

: suara dasar: vesikuler (+ mulai SIC VI/+),


suara tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-),
wheezing (-/-)

Cor :

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidakmelebar

Auskultasi

:bunyi jantung I II intensitas normal, reguler,


bising (-)

D.

ASSESMENT I
Suspek hydropneumothorax dextra ec suspek TB paru

E.

PLANNING I
1. O2 nasal canule 2 lpm
2. IVFD NaCl 0,9%20 tpm
3. Cek lab darah rutin, golongan darah, GDS, HbsAg, AGD, elektrolit
4. Foto rontgen thorax PA/lateral
5. Pemeriksaan sputum BTA/kultur sputum
6. Pungsi pleura
7. WSD pemeriksaan sitologi

F.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium darah
Hb : 9,5 g/dl ()
AL :9,5 ribu/ul
AT :214 ribu/ ul
AE : 3,06 juta/ul()
Hct : 26% ()
Gol. Darah :O

2. Foto thorax PA/lateral

GDS : 335 mg/dl ()


Na : 95 mmol/L()
K
: 2,8 mmol/L()
Cl
: 70 mmol/L()
Albumin: 2,8 g/dl ()
HbsAg
: non reaktif

Kesimpulan: Hidropneumothoraks Kanan


3. Pemeriksaan Sputum BTA
Sewaktu
:Negatif
Pagi
:Negatif
Sewaktu
: Negatif
4. Analisa Gas Darah
PH
:7.230
BE
: -9.6 mmmol/L
PCO2
: 42.0 mmHg
PO2
:104 mmHg
Hct
: 20%
HCO3
: 17,2mmol/L
Total CO2 :18.5 mmmol/L
Laktat Arteri :1.76 mmol/L
Kesimpulan : Asidosismetabolikterkompensasisempurna

5. Pemeriksaanpungsi pleura
Kesimpulan :Didapatkan pus padapungsi di SIC VII lineaaxillaris
anterior
6. Pemeriksaan sitologi cairan pleura
Kesimpulan : Anemia Normokromik dengan neutrofilia absolut mengarah
proses kronik disertai infeksi
7. Pemeriksaan Mikrobiologi
Kesimpulan: Pseudomonas Aeruginosa
G.

ASSESMENT II
Pyopneumothoraks (D) ec infeksinon TB + post WSD
Hipoalbuminemia,Hiponatremia, Hipokalemia, Hipokloremia
Anemia

H.

PLANNING II
1. Pro Torakotomi dekortikasi
2. Perbaikan KU dari TS Paru