Manual Breve Emergencia Obstetrica

Manual breve para la prctica clnica en
EMERGENCIA OBSTTRICA
Recomendaciones para la prevencin,
diagnstico y tratamiento de la
Hemorragia Post-parto
Hipertensin en el Embarazo
Sepsis Puerperal
Sepsis Post-aborto
Edicin 2012
AUTORIDADES NACIONALES
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Juan Luis Manzur
Secretario de Promocin y Programas Sanitarios
Dr. Mximo Andrs Diosque
Subsecretario de Salud Comunitaria
Dr. Guillermo Pedro Gonzlez Prieto
Directora Nacional de Maternidad e Infancia
Dra. Ana Speranza
AUTORES DEL MANUAL

Ministerio de Salud de la Nacin
rea de Ginecologa y Obstetricia, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia
Dr. Ignacio Asprea
Dra. Ingrid Di Marco
Dr. Daniel Lipchak
Maternidad Sard de la Ciudad de Buenos Aires
Dr. Jos Luis Golubicki, Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos
PRESENTACIN
La Mortalidad Materna representa en nuestro pas un serio problema de
salud pblica. Por otra parte, sabemos tambin que tras cada muerte
materna se produce un drama familiar y social.
Hace ms de 20 aos que la Razn de Mortalidad no muestra una tendencia
decreciente, sino que mantiene una oscilacin de entre 39 y 50 muertes
maternas por cada 100.000 nacimientos.
Dnde, cmo, por qu ocurre esto? La mayora de las muertes maternas
causas estn directamente relacionadas con el embarazo. Entre estas
causas estn el aborto, la hemorragia post-parto, los estados hipertensivos
del embarazo y las infecciones (sepsis) vinculadas con el aborto y el
puerperio.
Por cierto, todas estas causas se pueden prevenir por medio de medidas
oportunas y especficas.
En consecuencia, resulta fundamental mejorar la calidad de atencin en
los Servicios de Obstetricia, particularmente la que concierne al manejo de
las emergencias obsttricas, a fin de que sus equipos profesionales puedan
actuar en forma adecuada y sin demoras.
El presente manual ha sido elaborado en el marco del Proyecto de
capacitacin para el manejo integral de la emergencia obsttrica.
En l se incluyen recomendaciones sobre tratamiento y manejo de los
casos, a implementar tanto en los Servicios de Maternidad como en las
Unidades de Cuidados Intensivos.
En consecuencia, est dirigido a todos los profesionales y personal de
salud involucrados en la atencin de las emergencias obsttricas, a saber:
mdicos obstetras, mdicos intensivistas, obsttricas, tocogineclogos,
generalistas, anestesistas, hemoterapistas y enfermeras.
Asimismo, a todos los responsables del planeamiento y la direccin de los
Servicios de Maternidad.
Manual breve para la prctica clnica en la Emergencia Obsttrica
en la Argentina ocurren dentro de las maternidades. Y sus principales
Su contenido est en un todo de acuerdo con los lineamientos desarrollados

en las siguientes recomendaciones nacionales:
Gua para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la Hemorragia postparto. Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nacin, 2008.
Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el embarazo.

Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nacin, 2010.
Gua para el mejoramiento de la atencin Post-Aborto. Buenos Aires,
Ministerio de Salud de la Nacin, 2010.
Esperamos que su atenta lectura y, sobre todo, los consecuentes cambios
favorables en la prctica cotidiana y en el funcionamiento de los equipos
de salud, conduzcan a un decidido descenso de la Mortalidad Materna, as
como a la atencin ptima y humanizada que nuestras madres merecen.
NDICE
Recomendaciones para la prevencin, diagnstico

y tratamiento de la Hemorragia Post-parto
32

y tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo
50

y tratamiento de la Sepsis Puerperal
58

y tratamiento de la Sepsis Post-aborto
Recomendaciones para la
prevencin, diagnstico
y tratamiento de la
Hemorragia Post-parto
OBJETIVOS
Se propone unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico,
tratamiento y referencia oportuna de la hemorragia post-parto (HPP) en los
Servicios de Obstetricia, sobre la base de la mejor evidencia disponible, a fin
de contribuir a la disminucin de las tasas de morbimortalidad materna en la
Argentina.
DEFINICIN
Hemorragia Post-parto: Sangrado post-parto que excede los 500 ml.

Hemorragia Post-parto severa: sangrado vaginal que excede los 1.000 ml.
Tambin se entiende por Hemorragia Post-parto: cualquier prdida hemtica
post-parto que cause compromiso hemodinmico de la paciente.
A su vez se clasifica en temprana (dentro de las 24 hs. del parto) y tarda.
Muchas mujeres toleran bien una perdida mayor que lo normal, cercana a
500 ml de sangre, y no sufren repercusin clnica; sin embargo, los efectos
varan segn cada mujer. En el caso de las mujeres anmicas, la prdida de
incluso 200 o 250 ml de sangre podra resultar muy peligrosa.

CAUSAS
Las causas de hemorragia post-parto pueden clasificarse en 4 grandes grupos:

Trastornos de la contractilidad uterina.
Restos y adherencias placentarias.
Traumatismos del tracto genital.
Trastornos de la coagulacin.
La hemorragia post-parto es el sangrado anormal y excesivo proveniente del

sitio de insercin placentaria, de traumatismos del tracto genital o estructuras
adyacentes.
Luego de la salida de la placenta se produce un sangrado fisiolgico que no
debe exceder los 500ml aproximadamente. Existen diferentes definiciones de
Hemorragia post-parto. La gran mayora hace referencia al volumen de sangre
perdido, al estado clnico de la paciente y al momento de aparicin.
Las definiciones ms utilizadas son las siguientes:
10
Figura: Causas de hemorragia post-parto
Estimacin del Riesgo

Un adecuado control prenatal, es una de las principales estrategias para mejorar
los resultados perinatales. Se identificarn a aquellas pacientes con mayor riesgo
para sufrir complicaciones, entre ellas las hemorragias (grandes multparas,
embarazos mltiples, placenta previa, etc.). Las pacientes debern ser derivadas
en forma oportuna a una institucin de la regin que cuente con el nivel de
atencin adecuado, con las condiciones necesarias para resolver la patologa de
base o las posibles complicaciones.
De todas formas, 2/3 de los casos de Hemorragia Post-parto ocurren en mujeres
sin Factores de Riesgo que puedan identificarse.
Todas las instituciones que asisten partos deberan estar preparadas para la
eventualidad de una emergencia durante el parto y sus posibles complicaciones.
11
Condiciones Obsttricas y Neonatales Esenciales

Funcin quirrgica y procedimientos obsttricos: poder realizar
cesreas, reparacin de desgarros por va vaginal, rotura uterina,
histerectoma, ectpico, frceps, extraccin de placenta, legrados.
Funcin Anestsica: general y regional.
Transfusin de sangre segura: determinar grupo y factor Rh, prueba
cruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable.
Tratamientos mdicos: resolver shock, sepsis, eclampsia.
Asistencia neonatal inmediata: recepcin y reanimacin
cardiopulmonar, control trmico.
riesgo obsttricos y neonatales para derivacin al nivel de complejidad
adecuado.
Transporte oportuno al nivel de referencia: tel. / radio y vehculo
permanente.
Adaptado de la Gua para la Atencin del Parto Normal en Maternidades Centradas en la
Familia. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2004.
Prevencin intraparto: Manejo activo del 3 perodo del parto

El Tercer Perodo del parto es el lapso comprendido entre el nacimiento y la
expulsin de la placenta. Los volmenes de sangre que se pierden son inversamente
proporcionales al tiempo en que se produce la expulsin de la placenta. El manejo
activo del tercer perodo consiste en la aplicacin de intervenciones que facilitan la
salida de la placenta aumentando las contracciones uterinas, acortando los tiempos,
previniendo la hemorragia post-parto por atona uterina.
El manejo activo del trabajo de parto constituye la principal estrategia

de prevencin de la Hemorragia Post parto. Disminuye la Hemorragia
Posparto en un 60%.
Evaluacin del riesgo materno y neonatal: listados de factores de
12
El cordn umbilical puede ser ligado inmediatamente luego del parto o en forma
ms tarda. La ligadura tarda u oportuna es la prctica de eleccin, es una prctica
fisiolgica con claros efectos beneficiosos sobre la madre y el recin nacido,
disminuyendo la anemia infantil.
Los componentes actuales del Manejo activo incluyen:

Administracin de drogas uterotnicas (uterorretractores).

Traccin controlada del cordn umbilical.

Masaje uterino posterior a la salida de la placenta.
La ligadura temprana slo se justifica ante la existencia de contraindicaciones para
la ligadura tarda. Las principales contraindicaciones constituyen:

Depresin neonatal severa.

Circular de cordn ajustada al cuello.

Madre RH negativa sensibilizada.
Ligadura oportuna del cordn umbilical: Procedimiento

Luego del nacimiento, debe sostenerse al recin nacido a la altura de la
placenta, o colocarlo encima del vientre materno, cubrindolo con compresas
secas, evitando que se enfre. Luego de 1 a 3 minutos, o cuando el cordn deje
de latir, se pinza el cordn umbilical y se corta. No se recomienda administrar
drogas uterotnicas antes del pinzamiento del cordn umbilical.
Administracin de drogas tero retractoras
La Ocitocina es la droga uterotnica ms utilizada y de primera eleccin para el manejo
activo del tercer estado. La Ocitocina se prefiere por su rpido efecto, dentro de los 3
minutos despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se puede usar en
todas las mujeres. La dosis utilizada es de 10 UI (EV).
La Ergonovina: es eficaz, pero no puede ser utilizada en hipertensas y se asocia
a efectos secundarios: dolor de cabeza, nuseas, vmitos y aumento de la presin
sangunea. La dosis para el manejo activo es de 1 ampolla: 0,2 mg (IM o EV lenta).
La Carbetocina es un anlogo sinttico de la Ocitocina que posee vida media ms
prolongada (40 minutos). Administrada en forma IM o IV, inmediatamente luego
del nacimiento, es tan eficaz como la Ocitocina para la prevencin primaria de la
hemorragia post-parto y posee menos efectos adversos, aunque actualmente es
sustancialmente ms costosa.
Las prostaglandinas tambin son efectivas para prevencin de la HPP y para controlar
el sangrado. Poseen efectos secundarios, entre los que se cuentan diarrea, vmitos y
dolor abdominal. El uso de Misoprostol (600 mcg V.O) slo debera considerarse ante
la inexistencia o el fracaso de las otras drogas mencionadas.
13
Atencin del tercer perodo del parto

Sostenga al beb a la altura de la placenta, o
colquelo encima del vientre de la madre.
Aguarde de 1 a 3 minutos o al
cese de los latidos.
Pince el cordn umbilical cerca del perin y

crtelo.
Evite que el beb se enfre.
No administre drogas uterotnicas

antes del pinzamiento del cordn
umbilical.
Si no dispone de Ocitocina,
administre Ergonovina 0,2 mg IM.
Sostenga el condn pinzado con una mano y

aplique contra-traccin al tero con la otra mano
Mantenga tensin leve en el cordn

y espere una contraccin
(2 3 minutos).
Administre Ocitocina 10U IM

(o IV si la mujer ya tiene venoclisis).
Cuando el tero se redondee o el

cordn se alargue.
Si la placenta no desciende
despus de 30-40 segundos no
contine tirando del cordn.
Sostenga el cordn
umbilical y espere una
nueva contraccin.
Tire suavemente del cordn hacia abajo para

extraer la placenta. Con la otra mano, contine
ejerciendo contra-traccin sobre el tero.
Al ser expulsada la placenta, sostngala con las

manos y hgala girar hasta que las membranas
queden retorcidas.
Si las membranas se
desgarran, examine cuello uterino
y la parte superior de la vagina.
COMPLETE LA EXTRACCIN
Repita la traccin
controlada del
cordn, manteniendo
la contra-traccin.
Si el cordn umbilical se
separ de la placenta o esta
no se ha expulsado luego de 30
minutos, puede ser necesaria la
remocin manual de la misma
bajo anestesia.
Masajee el fondo del tero hasta

conseguir que se contraiga.
Examine la placenta para
asegurarse de que est ntegra.
Si se produce una inversin

uterina, coloque el tero
nuevamente en su posicin bajo
anestesia.
Retire cualquier trozo de

membrana retenido, con una
pinza.
Si falta una porcin de la

superficie materna de la
placenta o hay desgarros de
membranas vascularizadas,
sospeche retencin de restos
placentarios. Realice Legrado
uterino bajo anestesia.
14
MANEJO INICIAL
Uno de los principales y ms graves errores en el manejo de la Hemorragia postparto es la demora en iniciar las acciones correspondientes. Los casos de peor
evolucin son aquellos donde existe una demora considerable en identificar la
causa, realizar las medidas de sostn hemodinmico o efectuar el tratamiento
necesario tendientes a detener el sangrado.
La Hemorragia post-parto rara vez puede resolverse de manera individual y es
necesario que varias medidas comiencen de forma simultnea. El profesional que
asiste el parto o cesrea deber pedir ayuda inmediatamente.
La conformacin temprana y oportuna de un equipo de profesionales para la
atencin de esta emergencia obsttrica es fundamental. Para lograr esto los
hospitales debern contar con los planteles de personal necesarios para afrontar
estos casos. La conformacin del equipo es interdisciplinaria e incluye diferentes
integrantes:

Mdicos obstetras

Obsttricas

Enfermeras entrenadas en rea de partos

Hemoterapistas

Personal de laboratorio

Mdicos anestesistas
Una vez que la hemorragia post-parto ha sido identificada, el manejo del caso
debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo
SIMULTNEAMENTE:
Comunicar
al personal
pertinente
Reanimacin
Inicio de
maniobras de
reposicin de
lquidos y de
oxigenacin
Monitorizacin
e investigacin
de la causa
Detencin del
sangrado
El xito del tratamiento entonces depender de la posibilidad de realizarlo en

tiempo adecuado, de contar con personal y recursos necesarios, as como tambin
se considera trascendente la supervisin de las medidas que se llevan a cabo por
un especialista con experiencia suficiente.
15
Medidas Iniciales

Pedir Ayuda!: El trabajo en equipo es clave.

Realizar una adecuada evaluacin clnica: Ex. Perin, vagina, crvix
y palpacin uterina y estado hemodinmica.
Colocar accesos Venosos (14g).
Administrar soluciones Expansoras.
Obtenga muestras de sangre: Hemoterapia y Lab. (recuento de
glbulos rojos, Hto, Hb. coagulograma incluyendo productos de
degradacin del fibringeno, estado cido-base, electrolitos, urea,
creatinina).
Administrar Oxigeno: 68 litros por minuto con mscara.
Medir diuresis con Sonda vesical.
16
DIAGNSTICO DE HEMORRAGIA POST-PARTO
Manifestaciones iniciales
y otros signos y sntomas
tpicos
Hemorragia posparto
inmediata
tero blando y no retrado
Hemorragia posparto
inmediata
No se palpa fondo uterino en

la palpacin abdominal
Signos y sntomas
que a veces se
presentan
Hipotensin
Taquicardia
Placenta ntegra
tero contrado
Inversin uterina
visible en la vulva
Hemorragia posparto
inmediata
Hemorragia posparto
inmediata (el sangrado es
intraabdominal y/o vaginal)
Shock
Dolor abdominal severo

(puede disminuir despus de
la rotura)
Taquicardia
Falta una porcin de la

superficie materna de la
placenta o hay desgarros de
membranas
Se produce sangrado ms de
24 horas despus del parto
tero ms blando y ms
grande que lo previsto segn
el tiempo transcurrido desde
el parto
Frecuencia y
Etiologa
70%
Dolor leve o intenso
No se expulsa la placenta
dentro de los 30 minutos
despus del parto
Diagnstico
Atona uterina
Causa:
Anomala de la
Contractilidad
Desgarros del
cuello uterino,
la vagina o el
perineo
Inversin uterina
20%
Causa:
Traumtica
Rotura uterina
Abdomen doloroso
tero contrado
Retencin
placentaria
Hemorragia posparto
inmediata
Retencin
de restos
placentarios
tero retrado
10%
Causa:
Sangrado variable
(leve o profuso,
continuo o irregular)
y de mal olor
Retencin
de restos
placentarios
Retencin de
Productos de
la gestacin
Anemia
Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Postparto. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2008.
17
Tratamiento de la Hemorragia Post-parto

El tratamiento especfico depender de la causa subyacente (ver cuadro pg.16).
Desgarros vaginales o cervicales: se proceder a la reparacin de los mismo
utilizando valvas vaginales y suturas reabsorbibles, bajo anestesia local o general, de
acuerdo a la profundidad de los mismos. En aquellos desgarros cervicales altos que
van por encima de la cpula vaginal deber realizarse Laparotoma exploradora.
Hematomas vaginales: deben ser drenados de inmediato, con el fin de encontrar
el vaso sangrante y ligarlo. Luego se colocar un drenaje y se cierra la vagina por
planos con suturas reabsorbibles.
Retencin Placentaria: se ha observado un procedimiento eficaz que se

recomienda realizar antes de proceder al alumbramiento manual bajo anestesia.
Dicho procedimiento es la Inyeccin de uterorretractores en la vena umbilical.
La llegada de la droga al espacio intervelloso provoca una potente contraccin
uterina que produce el desprendimiento de la placenta y el alumbramiento. Segn
un estudio de Carroli y col., publicado en la biblioteca Cochrane, la inyeccin de
20 cc. solucin fisiolgica + 20 a 40 UI de ocitocina o misoprostol (800 g) en la
vena umbilical result ms efectiva que la inyeccin de solucin fisiolgica sola o
el manejo expectante RR 0.79 (IC 0.69 0.92).
Ruptura Uterina: el procedimiento de eleccin ser en la mayora de los casos la
Histerectoma o la reparacin de la rotura, lo antes posible.
Acretismo Placentario: el procedimiento de eleccin ser en la mayora de los
casos la Histerectoma, lo antes posible. Algunos pocos casos podrn resolverse
con tcnicas quirrgicas conservadoras que se detallan ms adelante.

Requiere la mayor complejidad del sistema: 3 Nivel.
Adecuada informacin a la paciente.
Ciruga programada a las 35-36 semanas.
Acceso a UTI disponible.
Restos placentarios: se proceder a la remocin de los mismos mediante Legrado

Uterino bajo anestesia.
18
Equipo multidisciplinario (Tocogineclogos., Cirujanos vasculares,

Urlogos).
Cistoscopia y cateterizacin de urteres.
Anestesia: General (placenta increta y percreta).

Evitar la incisin en el sitio de insercin de la placenta.
Prevencin de la hemorragia: antes de intentar el alumbramiento o
de la histerectoma realizar embolizacin de las arterias uterinas o
clampeo de la Aorta.
Atona Uterina: es la causa principal de HPP, por lo tanto las medidas que se
mencionan a continuacin corresponden principalmente a esta, aunque algunos
de los procedimientos que se mencionan se realizan tambin para otras causas.

1) Tratamiento inicial
Masaje uterino mediante compresin fundica, en primera instancia

o bimanual (fig.), en caso de escasa respuesta. Estas acciones debe
realizarse de inmediato y en forma simultnea.
Administracin de drogas uterorretractoras
Figura. Masaje compresivo bimanual del tero.
19
El tratamiento farmacolgico se realizar de acuerdo a la disponibilidad de

drogas, preferentemente se administrarn en forma escalonada, paso a paso, en
las siguientes dosis:
1. Ocitocina: Dosis inicial de 10 UI en bolo lento, de no obtenerse
respuesta se utilizarn de 20 a 40 UI / 1000 ml e goteo (EV). Dosis
Mxima: 60 UI.
2. Metilergonovina: 1 ampolla de 0,2 mg (IM).

Si se requiere una segunda dosis, administrar IM a los 15 minutos.
Si se requiere, administrar dosis siguientes cada 4 horas IM o EV

(lento). Dosis mxima: 5 dosis (1 mg.)
3. Carbetocina: 100 mcg (EV lento). Dosis Mxima: nica dosis.
4. Misoprostol: Existiendo uterorretractores endovenosos, no se

recomienda para tratamiento de la Hemorragia Post-parto. Dosis
Mxima: 600 mcg (sublingual) u 800 mcg (rectal).
An no est definida cul es la mejor combinacin de drogas uterorretractoras,

las vas de administracin, las dosis ptimas y la mejor opcin teraputica cuando
fracasa el tratamiento con uterorretractores para el tratamiento de la Hemorragia
post-parto. Esto se debe a que pueden existir diversas combinaciones, as como
diferente disponibilidad de drogas en los distintos pases.
20
Drogas uterorretractoras utilizadas

Ocitocina
Ergonovina /
Carbetocina
Misoprostol*
IV: Infunda 20
unidades en 1
L de lquidos IV
a 60 gotas por
Dosis y va
minuto
de administracin
IM: 10 a 20
IM o IV
(lentamente):
0,2 mg
unidades
IV 100 mcg
una sola vez
400-600 mcg. (va

oral o Sublingual)
(administrar
en bolo, en
un lapso de 1
minuto)
Hemorragia
800-1.000 mcg
va rectal
Posparto 20 a 40
unidades
Repita 0,2 mg
IM despus de
IV: Infunda 20
Dosis
continua
15 minutos
unidades en 1
L de lquidos IV
Si se requiere,
a 40 gotas por
administre 0,2
minuto
mg IM o IV
No administrar
nica dosis
100 mcg
600 mcg (va oral
(lentamente)
cada 4 horas
No ms de 3 L
Dosis
de lquidos IV
mxima
que contengan
ocitocina
5 dosis (un
total de 1,0
mg)
o Sublingual)
(Una ampolla
de 1 ml).
Preeclampsia,
Precauciones
/ contraindicaciones
No administre en
hipertensin,
Hipertensin
bolo IV
cardiopata.
crnica,
Asma
insuficiencia
No administre
coronaria
en bolo IV.
*Se utilizara slo cuando no se encuentren disponibles otras drogas.

Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Postparto. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2007.
21
El adecuado almacenamiento de las drogas uterorretractoras inyectables es muy

importante. Dichas drogas expuestas a la luz y a temperaturas mayores a 30
pierden su actividad biolgica en forma precoz (1 a 3 meses).
Labilidad de las drogas uterorretractoras
Droga
Foto sensibilidad
Temperatura de almacenamiento
Muy sensible
4-8
Ocitocina
Sensible
4-8
Cabertocina
Sensible
4-8
Misoprostol
Poco sensible
4-30
2) Tcnicas compresivas intrauterinas

Las tcnicas compresivas intrauterinas deben considerarse como el ltimo
procedimiento pre quirrgico en casos de atona uterina o como un nico recurso
teraputico en lugares donde no se puede llevar a cabo una ciruga, teniendo en
cuenta un traslado de urgencia.
Si estos procedimientos no detienen el sangrado, debe desarrollarse a la brevedad
una intervencin quirrgica conservadora o no conservadora, lo antes posible.
Existen dos tipos: el taponamiento con Gasas y el taponamiento con Baln.
Taponamiento con Gasas

Es una antigua tcnica que se ha practicado desde hace muchos aos en algunos
servicios, sin existir evidencia suficiente sobre su eficacia. Posee desventajas ya
que es una tcnica difcil, requiere experiencia y rapidez para la colocacin de la
gasa. Presenta adems riesgos de Infeccin y de lesin uterina, y muchas veces
no se logra compresin adecuada dentro del tero. Por estos motivos es una
tcnica que se desaconseja, a menos que no exista otro recurso.
Metilergonovina
22
Taponamiento con Baln
En las ltimos 20 aos se han publicado varios trabajos con el uso de balones
hidrostticos para el tratamiento de la HPP que demuestran ser superiores al
taponamiento con gasas. Los ms utilizados han sido: El catter de Foley, el Baln
de Bakri, el catter esofgico de Sengstaken Blakemore, el baln urolgico de
Rusch y el condn.
Estos dispositivos actan en la cavidad uterina, logrando la detencin del sangrado
por compresin la pared. Debe considerarse que el volumen intrauterino a cubrir
es entre 150 y 300 ml. Los dispositivos de Bakri, Rusch y SengstakenBlakemore
poseen la ventaja de tener un volumen de hasta 500 ml. Estos Balones no solo
comprimen el tero sino que tambin permite el drenaje de sangre, por este motivo
son los recomendados. La tasa de xito reportada en las distintas series oscila entre
75 y 85%, en donde se detuvo la HPP y se evit la Histerectoma.
El Taponamiento con Baln puede realizarse como ltima

intervencin, como Test, que define la realizacin de una
Laparotoma exploradora o no.
Generalmente son suficientes de 4 a 6 horas de permanencia para lograr la

hemostasia. No se aconseja dejarlos ms de 24 horas y si no se consigui controlar
la hemorragia no deben recolocarse y se proceder a la ciruga.
23
Figura: Baln de Rusch
Existen bsicamente dos tipos de tcnicas quirrgicas, teniendo en cuenta

la preservacin de la fertilidad en la paciente:

Tcnicas conservadoras del tero

o Suturas Compresivas
o Ligaduras Vasculares sucesivas
o Ligadura de Arterias Hipogastricas
Tcnicas no conservadoras
o Histerectoma Total
o Histerectoma Subtotal
La eleccin del procedimiento depender fundamentalmente de:

Causa de la Hemorragia
Experiencia del equipo interviniente
Infraestructura y los recursos disponibles
Historia y deseos reproductivos de la paciente
Entre las diversas consideraciones del equipo quirrgico interviniente, deber

tenerse en cuenta para decidir un tratamiento quirrgico conservador la historia
reproductiva de la paciente. En los casos donde el tratamiento quirrgico
conservador no est indicado, o si este es de difcil realizacin o si se realiz y
3) Procedimientos quirrgicos
24
ha fracasado, la decisin de llevar a cabo una Histerectoma no debe demorarse. La

demora en la decisin puede ser letal.
En casos de Rotura uterina o Acretismo placentario el procedimiento de eleccin
ser en la gran mayora de los casos la Histerectoma. Las tcnicas conservadoras del
tero se pueden aplicar en estos casos, pero se reservan para casos seleccionados,
llevadas a cabo en un centro especializado. Pueden considerarse lesiones uterinas
pequeas y delimitadas y con paciente estable.
Suturas compresivas
La sutura compresiva del tero ejerce una tensin sostenida en sentido vertical y
antero-posterior, esto permite la adhesin de la pared anterior y posterior del tero y
el acortamiento de sus paredes en sentido vertical; de tal forma que no se permite
la formacin del espacio virtual en la cavidad endometrial, impidiendo la coleccin
de sangre. De este modo se realiza el cierre compresivo de los vasos de las arterias
espiraladas. Para realizar la tcnica se necesita una aguja curva de 5 cm y el ayudante
debe comprimir el tero mientras se tensa la sutura.
La tcnica original y ms conocida, fue descripta por B-Lynch en 1997. La misma
es adecuada cuando el tero ya ha sido abierto por cesrea. Varios autores han
reportado variaciones de esta tcnica, entre ellos Hayman en el ao 2002, quien
present su tcnica de sutura compresiva que no requiere la apertura de la cara
anterior del tero.
Segn el Comit Escocs de Morbilidad Materna Severa, se identificaron 52 casos
donde la sutura compresiva fue utilizada, observando que la histerectoma fue
evitada en 42 mujeres (81%). Estos datos observacionales, indican que estas tcnicas
son eficaces en el control de la HPP severa y reducen la necesidad de recurrir a una
histerectoma. Se han reportado solo 2 casos de complicaciones, relacionadas con
necrosis uterina e infeccin. La experiencia an es limitada, pero promisoria.
25
Figura: Suturas compresivas
La ligadura sucesiva de los vasos que irrigan el tero tiene como objetivo controlar
el sangrado, conservando el tero. Esta tcnica realizada en forma secuencial,
generalmente logra detener el sangrado en los primeros pasos. Posee ventajas,
ya que es fcil realizar y requiere menor tiempo quirrgico.
Los pasos son 5:
1. Ligadura unilateral de la arteria uterina (en un sector alto de la incisin uterina).
2. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el primer paso
3. Ligadura unilateral de la arteria uterina (3-5 cm debajo de donde se realiz la
primera ligadura).
4. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el paso 3.
5. Ligadura bilateral de las arterias ovricas
Ligaduras Vasculares
26
En 10 al 15 % de los casos de atona uterina, es suficiente la ligadura unilateral de

la arteria uterina para controlar la hemorragia; la ligadura bilateral controlar un
75 % adicional de estos casos.
Figura: Ligaduras vasculares en sus distintos niveles
Ligadura de Arterias Hipogstricas

Esta tcnica posee una desventaja principal frente a las otras tcnicas
conservadoras, que es su dificultad y mayor demora. De todas formas es un recurso
para tener muy en cuenta ante el fracaso de otras tcnicas, particularmente en
casos de hemorragia post-histerectoma.
Un trabajo reciente de serie de casos, describe a 84 mujeres con Hemorragia
Post-parto que fueron intervenidas con Ligadura de arteria ilaca interna como
intervencin quirrgica de primera lnea. La Histerectoma fue requerida en
33/84 mujeres (39%).
Histerectoma
La Histerectoma subtotal es en la mayora de los casos el procedimiento
de eleccin, siempre y cuando no existan reas de sangrado por debajo del
segmento. La histerectoma total puede ser necesaria en el caso de desgarro
del segmento inferior, cuando se extiende hacia abajo hasta el cuello uterino, o
cuando hay sangrado despus de una placenta previa o casos de anomalas de
27
insercin placentaria. Debido a que este procedimiento se realiza habitualmente

con sangrado activo, es importante clampear, seccionar y ligar rpidamente los
pedculos vasculares. Para evitar daar los urteres, las arterias uterinas deberan
ser ligadas no muy cerca del segmento uterino inferior y luego si fuese necesario,
progresar hacia abajo, realizando sucesivas pequeas tomas. Debido a que puede
ser dificultosa la palpacin del cuello uterino, es preferible abrir la vagina y luego
circunscribir el cuello uterino. Se aconseja habitualmente asegurar los ngulos
vaginales con una sutura en forma de ocho y luego cerrar los bordes vaginales.
Considerar la colocacin intraoperatoria de drenajes abdominales para control
de posibles hemorragias post-operatorias.
Procedimientos quirrgicos conservadores
Ligadura de
Arterias Uterinas
Uni Bilateral
Ventajas de la Tcnica
Desventajas de la
Tcnica
Comentarios
Conserva la Fertilidad
Fcil acceso y realizacin
Menor Riesgo
Escasa prctica
35 a 75% de eficacia
Ms rpida
Se realiza en forma
Ligadura de
secuencial a la Ligadura
Ligamento
Fcil acceso
de las Uterinas en caso
Uteroovrico
Fcil Realizacin
de que el sangrado
contine.
Mayor dificultad
Ligadura de
las arterias
Aplicable en caos de
Hipogstricas
grandes hematomas del

Ligamento Ancho
Mayor tiempo
quirrgico.
Mayor riesgo de
complicaciones
serias (Rotura de la
Vena Ilaca, ligadura
del Urter).
Requiere experiencia
en el abordaje del
Retroperitoneo.
La ligadura doble debe
realizarse a 2,5 cm.
distal a la bifurcacin de
la arteria Ilaca.
ltimo recurso de
sutura.
Sutura envolvente
Suturas
Compresivas
Conservan la Fertilidad
Escasa difusin
continua de las paredes

anteriores y post del
tero. Eficacia: 80%
Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Postparto. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2007.
Procedimiento
28
Sangrado post-histerectoma
Si el sangrado persistente en el lecho quirrgico es considerable y mltiple, debe
sospecharse la instauracin de un trastorno de la coagulacin. Se debe realizar el
tratamiento especfico con una adecuada reposicin de hemoderivados (glbulos
rojos, plasma fresco congelado, plaquetas). Si la institucin cuenta con un
servicio de radiologa intervencionista, puede considerarse vlida la realizacin
de embolizacin por angiografa para detener el sangrado. Tambin se puede
evaluar la realizacin de taponamiento con gasas del lecho quirrgico (Packing).
Este debe ser removido luego de la estabilizacin de la paciente y dentro de las
48 hs posteriores a su colocacin.
Las alternativas teraputicas en estas pacientes, adems de un adecuado sostn
y reposicin de hemoderivados, incluyen:
Laparotoma exploradora + Packing con Gasas
Embolizacin angiogrfica
Uso del Factor VIIa recombinante
Sostn hemodinmico, manejo anestsico y

post-operatorio
Las medidas de resucitacin deben realizarse lo antes posible, con el fin de

restaurar el volumen sanguneo perdido. Los lquidos de reposicin intravenosos
son el tratamiento inicial para la hipovolemia. La administracin precoz con
estos lquidos puede salvar vidas y proporcionar algo de tiempo para controlar
la hemorragia y obtener sangre para la transfusin. Cuando la prdida de
sangre es masiva y supera los 4 litros (80% del volumen sanguneo total) y ya
se han incorporado fluidos para reemplazar el volumen perdido, la instauracin
de una coagulopata por prdida de factores es inminente. Para evitar esto,
deben incorporarse hemoderivados en forma urgente. Si bien es recomendable
el asesoramiento por un hematlogo y realizar anlisis de la coagulacin, se
puede realizar en forma emprica la transfusin de hasta 1 litro de plasma fresco
congelado (PFC) y 10 unidades de crio precipitado (dos paquetes).
El banco de sangre debe estar en condiciones de proveer:
6U de Glbulos Rojos desplasmatizados (GRD)
6 U de plasma fresco congelado (PFC)
6 U de concentrado de plaquetas y 10 U de crio
precipitados.
29
Experiencias recientes demuestran las ventajas de no demorar la reposicin de

factores de la coagulacin, administrando plasma fresco congelado en una relacin
1:1 o 1:2 con la transfusin de GRD. Un exceso de infusiones puede derivar en
edema agudo de pulmn o en una coagulopata por dilucin. Es muy importante
evitar la hipotermia, pues modifica la cascada de la coagulacin y el tono vasomotor.
Si se detectan acidosis y hipo calcemia, deben ser corregidas rpidamente.
La colocacin de una va central es fundamental en los casos de HPP severa.
Luego de la intervencin quirrgica, la mayora de los casos requieren un seguimiento

conjunto estricto en Unidad de Cuidados Intensivos, teniendo en cuenta el riesgo
de complicaciones agudas y sobreagudas asociados a la hipovolemia y shock.
El tiempo de estada en UTI depender de las complicaciones orgnicas y de la
recuperacin de la paciente.
HEMORRAGIA Post-PARTO SECUNDARIA o TARDA

Este evento ocurre la mayora de los casos durante las dos semanas posteriores al
parto y suele asociarse con endometritis o con la retencin de restos placentarios.
La hemorragia suele ser moderada, presentndose el tero subinvolucionado,
presentndose en algunos casos dolor hipogstrico, anemia y fiebre.
Deben administrarse terorretractores para disminuir la hemorragia,
en dosis similares a HPP primaria. Si hay signos de infeccin
(fiebre, secrecin vaginal de mal olor), debern administrarse
antibiticos Endovenosos, recomendndose el siguiente esquema:
Ampicilina 2 g. (cada 6 horas) + Gentamicina 5 mg/kg (cada 24 horas) +
Metronidazol 500 mg (cada 8 horas).
Si existiera inestabilidad hemodinmica o signos de coagulopata no debe

realizarse anestesia regional, ya que la misma bloquea en forma parcial la
respuesta simptica y puede profundizar la hipotensin. En los casos de sangrado
activo o descompensacin hemodinmica el procedimiento de eleccin es la
anestesia general. Debe realizarse una secuencia rpida de induccin anestsica
para disminuir el riesgo de aspiracin, al igual que el uso de agentes inotrpicos
y ventilacin con altas concentraciones de oxigeno hasta que el sangrado pueda
controlarse.
30
Deber efectuarse Ecografa abdominal y ginecolgica para descartar la presencia

de restos placentarios u otros hallazgos, como lquido libre en el abdomen.
Cuando existan restos placentarios, deber efectuarse un Legrado evacuador con
mucha precaucin, ya que el tero se encuentra reblandecido, con mayor riesgo de
ser perforado durante el procedimiento.
Si el sangrado no logra controlarse, deben adoptarse medidas quirrgicas
mayores.
Algoritmo del Manejo de la Hemorragia PosT-parto

Medidas iniciales
Proceda
Pida ayuda:
sin demora
Tocogineclogo
Hemoterapia
Anestesilogo
Hemorragia
Post parto
Evale el estado Coloque acceso

clnico:
Pulso, tensin
arterial, coloracin,
estado de conciencia
venoso:
16 g mayor
administre soluciones
expansoras
Metoclopramida
Diagnstico
NO
NO
Retencin
placentaria
Acretismo
placentario
Restos placentarios
Atonia uterina
NO
SI
Examen de
vagina y cuello
normal?
Inversin uterina
terorretractores
retractores (E.V.)
Masaje uterino
Compresin
bimanual
Restitucin manual
bajo anestesia
general con uso de
halogenados
SI
Sin respuesta
Sin respuesta
Laparatoma
exploradora:
Puntos de B-Lynch
Ligaduras arteriales
Histerectoma
subtotal
Laparatoma
exploradora:
Correccin por va
abdomino-vaginal
Ciruga de Haultain
Desgarros
Sutura
por va vaginal
Rotura uterina
Laparatoma
exploradora:
Histerorrafia
Histerectoma
SI
Examen uterino
manual normal?
Histerectoma
subtotal / total
Legrado uterino
NO
NO
Compatibilizacin
Hematocrito
Recuento de plaquetas
Coagulograma
Fibringeno, P.D.F.
Alumbramiento
manual bajo
anestesia
SI
tero retrado
in situ?
de sangre:
Tratamiento
quirrgico
Maniobras
Sin
respuesta
Obtenga muestra
Sin Plano
de Clivaje
Sin respuesta
despus de 30 min.
Placenta
ntegra?
vesical:
Cuantifique diuresis
+ Masaje uterino
+ Traccin
controlada
del cordn
SI
Inyeccin
intraumbilical
de Ocitocina
Ocitocina
10 UI (E.V.)
Se produjo el
alumbramiento?
Administre O Coloque sonda
Sospechar
coagulopata
Tratamiento especfico
Hemoderivados:
Glbulos RD
Plasma fresco
Crioprecipitados
31
Recomendaciones
para la prevencin,
diagnstico y
tratamiento de la
Hipertensin en el
Embarazo
33
INTRODUCCIN
En el presente manual se incluyen los tratamientos y el manejo recomendados para
llevar a cabo en los Servicios de Maternidad, as como en las Unidades de Cuidados
Intensivos. Ha sido elaborado de acuerdo a los lineamientos desarrollados en la
reedicin de la Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el
embarazo (Septiembre 2010).
OBJETIVOS
Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada los trastornos hipertensivos
del embarazo. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculadas a la
hipertensin en el embarazo.
1) Hipertensin Gestacional
Deteccin de valores de TA igual o mayores a 140/90 mmHg en dos tomas separadas
por 6 hs., descubierta por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin. El
diagnstico de Hipertensin Gestacional o Inducida por el Embarazo es confirmado
si la TA ha retornado a valores normales dentro de las 12 semanas del post-parto.
2) Preeclampsia
Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas
de gestacin, con TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia
de Proteinuria. Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas en
pacientes con Enfermedad Trofoblstica Gestacional o Sndrome Antifosfolipdico
Severo.
Segn se exprese, podr subclasificarse en:
2.a) Preeclampsia leve: Con valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en
dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior
a 300 mg. / 24 hs.
2.b) Preeclampsia grave: Con TA igual o mayor a 160/110 mm Hg o an con valores
tensionales menores, pero asociados a uno o ms de los siguientes eventos clnicos o
de laboratorio (indicativos de dao endotelial en rgano blanco):

Proteinuria >5g/24 hs.

Alteraciones hepticas: Aumento de transaminasas. (GOT-GPT >70 UI/L)
Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos
Dolor en cuadrante superior en el abdomen.
CLASIFICACIN
Es fundamental su conocimiento, ya que en ello se basa el manejo y la toma de
decisiones:
34
Alteraciones hematolgicas: Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3)

Hemlisis ( LDH > 600 UI/L- Hto)
CID (Coagulacin Intravascular Diseminada)
Alteraciones de funcin renal: Creatinina srica >0.9 mg. /dl.
Oliguria (menos de 50 ml. /hora)
Alteraciones neurolgicas: Hiperreflexia tendinosa.
Cefalea persistente.
Hiperexcitabilidad psicomotriz.
Alteracin del sensorio-Confusin.
Alteraciones visuales : Visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa,
fotofobia.
Restriccin del crecimiento intrauterino / Oligoamnios.
Desprendimiento de placenta.
Cianosis - Edema Agudo de Pulmn (no atribuible a otras causas).
3) Hipertensin Crnica:
Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas
de gestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo
y no resuelve a las 12 semanas post-parto.
Puede ser primaria o esencial (la mayora), o secundaria a patologa renal,
renovascular, endocrina (tiroidea, suprarrenal) o coartacin de aorta.
La hipertensin crnica durante el embarazo se clasifica como:

Leve: TA >140 / 90 mm Hg

Severa : TA >160 / 110 mm Hg
4) Hipertensin Crnca con Preeclampsia sobreimpuesta
DEBE PRESUMIRSE PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA

CON LOS SIGUIENTES INDICADORES:
Proteinuria (definida como la eliminacin de 0,3 gr. o ms de protenas en orina
de 24 hs.) de reciente aparicin en mujeres con hipertensin y sin proteinuria al
inicio de la gestacin (antes de la semana 20).
Aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hipertensin y proteinuria basal
antes de la semana 20 de gestacin.
Aumento brusco de la TA en mujeres hipertensas previamente y bien controladas.
Aumento de la TGO y TGP sobre los valores normales.
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000 /mm3).
Presencia de sntomas neurosensoriales: cefalea persistente, visin borrosa,
escotomas centellantes.
Dolor persistente en epigastrio / hipocondrio derecho, nuseas, vmitos.
Hiperreflexia patelar.
35
5) Eclampsia
Desarrollo de convulsiones tnico-clnicas generalizadas y/o de coma inexplicado
en la segunda mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a
otras patologas.
6) Sndrome Hellp
Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin
heptica y trombo-citopenia en una progresin evolutiva de los cuadros severos
de hipertensin en el embarazo.
EVALUACIN DE LA PACIENTE EMBARAZADA O PURPERA

HIPERTENSA

1. Evaluacin clnica
Anamnesis orientada a la patologa.
Evaluacin clnica general: Sensorio, TA, Pulso, aparato cardiovascular y
respiratorio, presencia de edemas localizados y/o generalizados, vrices, reflejos
osteotendinosos, palpacin abdominal. Evaluacin obsttrica: Amenorrea. altura
uterina, maniobras de Leopold, MF, FCF, tono y contractilidad uterinos, prdidas
genitales (sangre-lquido amnitico), especuloscopa y tacto vaginal segn
corresponda, evaluacin puerperal si se manifiesta post-nacimiento.
2. Exmenes complementarios
* Exmenes de Laboratorio: Imprescindible para medir el impacto de la enfermedad
hipertensiva en los diferentes rganos determinando as la severidad y progresin
del cuadro hipertensivo.
La frecuencia de su realizacin se establecer de acuerdo a cada caso, segn
condiciones clnicas.
Funcin renal: Creatinina plasmtica, Uremia, Uricemia, Sedimento
urinario.
Proteinuria: por mtodo cuantitativo en orina de 24 hs o por mtodo
cualitativo: tiras reactivas (valores de 2 + equivalen a 300 mg/dl o
mayor).
Estudios hematolgicos: Hematocrito, Recuento de Plaquetas.,
Frotis de sangre perifrica, Coagulograma (PDFFibringeno ante
Desprendimiento placentario).
Funcin heptica: TGP-TGO-LDH y Bilirrubina.
36
DETERMINACIN
Creatinina plamtica
INTERPRETACIN
Valor elevado o en aumento es
marcador de PE.
VALORES NORMALES EN
EMBARAZO
Hasta 0,8 mg %
Su aumento progresivo es frecuente.

Uricemia
Se asocia con retardo de crecimiento < 4 mg %

intrauterino.
Proteinuria de
24 hs.
La presencia de > 300 mg/da.
Sedimento de
orina en fresco
La presencia de cilindros granulosos

indica dao renal.
Hematocrito
La hemoconcentracin (Hto. > 37%)

es caracterstica de la patologa. Los
niveles pueden descender en caso de
hemlisis (Grado de recomendacin
D).
< 37 %
Recuento plaquetario
Recuentos < 100.000, corresponden

con la severidad del cuadro
(Sndrome HELLP) (Grado de
recomendacin C).
De 150.000 a 300.000 /mm3
Coagulograma
con fibringeno
Hipofibrinogenemia slo en
casos severos, con aumento de
los productos de degradacin del
fibringeno (PDF), especialmente
complicado con DPNI o CID.
Los valores normales de

fibringeno aumentan durante
el embarao normal hasta en un
50% (200-400 mg%)
Frotis de sangre
perifrica
Pueden aparecer esquitocitos

que indican la magnitud de dao
endotelial con la presencia de
hemlisis.
Serie y morfologa normal.

Discreta leucocitosis.
GOT y GPT
Su aumento sugiere PE con

compromiso heptico.
No se modifican en un
embarazo normal
GOT: 8-33 UI/L*
GPT: 4-36 UI/L*
* estos valores podrn
variar segn metodologa
y tecnologa de cada
laboratorio.
LDH
Niveles elevados se asocian con

hemlisis y dao heptico
Hasta 230 UI/L
FUNCIN
RENAL
ESTUDIOS
HEMATOLOGICOS
FUNCIN
HEPATICA
< 300 mg/da

Hace diagnstico de PE.
37
Vigilancia de Salud Fetal

HIPERTENSION GESTACIONAL
PREECLAMPSIA
Ecografa: Evaluacin del crecimiento
fetal y volumen de lquido amnitico
inicial. Con resultados normales
repetir biometra cada 2 semanas, con
evaluacin semanal, de lquido amnitico.
Monitoreo Fetal Anteparto: Al

momento del diganstico y reiterar
semanalmente o cada 72 hs a partir de
las 32 semanas.
Monitoreo Fetal Anteparto: Al momento

del diagnstico y reiterar cada 72 hs, a
partir de las 32 semanas.
Doppler: Evaluacin de arterias

umbilical, cerebral media y uterinas.
Reiterar segn criterio para cada caso,
cada 7 a 14 das.
Doppler: Evaluacin de arterias umbilical,

cerebral media, uterinas. Reiterar segn
criterio para cada caso, cada 7 a 14 das.
CRITERIOS DE INTERNACIN
Se recomienda hospitalizacin en aquellas embarazadas que presenten
preeclampsia, en cualquiera de sus formas, ya que la presencia de proteinuria
mayor a 300 mg. /24 hs., implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase
inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de forma
impredecible:

TA Sistlica > 160 mm Hg, TA. Diastlica > 110 mm Hg

Presencia de sntomas. neurosensoriales
Preeclampsia
HTA crnica + preeclampsia sobreimpuesta.
RCIU / Oligoamnios
HTA Gestacional con TAD> 99 mm Hg.
HTA crnica con mal control ambulatorio.
Alteraciones especficas del laboratorio
Incumplimiento al tratamiento
Se recomienda internacin / observacin (ambulatoria o diurna) a toda paciente

embarazada con HTA gestacional y TAD entre 90 y 99 mm Hg. para control estricto de
TA.
Ecografa: Evaluacin del crecimiento

fetal y volumen de lquido amnitico.
Si es normal, repetir cada cuatro
semanas, o antes si la condicin
materna se modifica.
38
Evaluacin inicial y conducta

en la paciente hipertensa
> 140/90
2 Toma de TA
> 140/90
< 140/90
Factores de riesgo
+
Laboratorio
de Ecografa
Laboratorio
Normal
Anormal
Manejo
Ambulatorio
Control de TA
Citacin a consultorio
de obstetricia en
menos de 7 das
PREECLAMPSIA
INTERNACIN
Normal
Anormal
39
Maduracin Pulmonar Fetal

Con glucocorticoides inyectables en las embarazadas con hipertensin arterial,
entre las 24 y 34 semanas de gestacin:
Betametasona:1 ampolla IM de 12mg (6 mg de Fosfato + 6 mg de
acetato) cada 24 hs, total 2 dosis o bien,
Dexametasona: 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.
MANEJO TERAPUTICO
Ante cifras tensionales mayores a 160/100 mm Hg, la terapia

antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las complicaciones
maternas, como la hemorragia cerebral.
Drogas recomendadas para el manejo va oral (ambulatorio o sin emergencia):

DROGA
DOSIS DIARIA
ALFA METILDOPA
Recomendacin I-A
500 a 2.000 mg/

da comprimidos
de 250 y 500 mg
en 2 a 4 dosis.
LABETALOL
Recomendacin I-A
200 a 1.200 mg/

da, comprimidos
de 200 mg en 2 a
4 dosis
NIFEDIPINA
Recomendacin I-A
10-40 mg/da,
comprimidos de
10 y 20 mg en 1 a
4 dosis
COMENTARIOS
Agonista alfa adrenrgico central que
disminuye la resistencia perifrica.
Primera eleccin para la mayora de las
sociedades cientficas. Seguridad bien
documentada luego del 1 trimestre y
mientras dure la lactancia.
Bloqueante no selectivo de los
receptores alfa y beta, con actividad
agonista parcial de receptores Beta2.
Disminucin de la resistencia perifrica
por bloqueo alfa en los vasos perifricos.
Seguridad en embarazo y lactancia.
Bloqueante de los canales de Calcio.
Se recomiendan los preparados por
va oral de liberacin lenta. No debe
administrarse por va sublingual para
evitar riesgo de hipotensin brusca.
Seguridad en embarazo y lactancia.
Tratamiento Farmacolgico
A tener en cuenta: Al administrar medicacin antihipertensiva, una disminucin
pronunciada de la TA puede reducir el flujo tero-placentario y comprometer la
salud fetal. Por lo tanto, no es recomendable reducir la TA. diastlica a menos de 80
mm Hg como objetivo del tratamiento farmacolgico.
40
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Preeclampsia Grave:
Crisis hipertensiva: TA > 160/110 mm Hg
Por qu tratarla?
Para prevenir la hemorragia intracraneana.
Qu se considera una respuesta satisfactoria a la terapia?
Una disminucin de 30 mm Hg en la TA sistlica y 20 mm Hg en la TA diastlica
Qu precauciones tomar?
Tener en cuenta los efectos adversos posibles, fundamentalmente la cada brusca
de la tensin arterial que trae aparejado la hipoperfusin tisular y la consiguiente
disminucin del flujo tero-placentario.
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DROGA
LABETALOL
Amp. De 4 ml =
20 mg
Recomendacin
I-A
DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIN

Infusin EV Intermitente: 20 mg (1 ampolla diluida en 100 ml sol. Dextrosa 5%)
IV lento, a pasar en 10-15 min. Efecto mximo: a partir de los 5 minutos. Si no
desciende la TA a los 15 minutos, duplicar la dosis: 40 mg
(2 ampollas), si no desciende la TA, duplicar la dosis: 80 mg (4 ampollas).
Si persiste la HTA, a los 15 minutos repetir dosis anterior: 80 mg (4 ampollas).
Dosis mxima EV total: 220-300 mg y 80 mg diluidos por bolo lento.
Infusin continua (Bomba de Infusin): 40 ml = 10 ampollas en 160 ml Sol.
Dextrosa 5% (200 ml): pasar 1 a 2 ml/min = 1 a 2 mg/min.
Efecto materno: Cefalea, Bradicardia. Contraindicada en asma bronquial,
ICC, Bloqueo A-V. Efecto fetal: bradicardia leve.
NIFEDIPINA
Comp. de 10 y
20 mg, liberacin
lenta
Recomendacin
I-A
10 mg VO cada 30 40 minutos segn respuesta. La dosis mxima es de 40

mg. Solo se administrar con paciente consciente.
Efecto materno: Cefalea, tuforadas. Contraindicada en > 45 aos, Diabetes >
10 aos de evolucin. Efecto fetal: taquicardia.
HIDRALAZINA
Amp. de 1 ml =
20 mg
5 mg EV (luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15 20 minutos hasta

alcanzar una dosis total de 40 mg. Logrado el efecto, continuar con esa
dosis cada 6 hs. Importante efecto taquicardizante materno-fetal. Se asoci
a mayor incidencia de desprendimiento placentario.
CLONIDINA
Amp. de 1 ml =
1,5 mg
Utilizar slo cuando las otras drogas no estn disponibles.

Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cm3 de sol. Dextrosa al 5% a 7
gotas / min. 21 micro gotas.
Efecto adverso: Cada brusca de la TA, con disminucin de flujo teroplacentario y compromiso fetal. Aumento de la TA al suspender el
tratamiento (efecto rebote) y depresin del SNC (puede confundir
prdromos de eclampsia).
41
Si la paciente no estaba recibiendo previamente medicacin oral, comenzar a administrar la

misma en simultneo, antes de retirar la medicacin parenteral para que, una vez superada
la emergencia, quede establecida la medicacin va oral de mantenimiento.
Prevencin de la Eclampsia en Preeclampsia Grave:
Existe suficiente evidencia de que el Sulfato de Magnesio debe ser utilizado

como droga de primera lnea para la prevencin de las convulsiones eclmpticas
durante el embarazo, parto o puerperio en aquellas pacientes con diagnstico de
Preeclampsia Grave.
El Sulfato de Magnesio no debe ser utilizado como droga antihipertensiva, siempre

debe asociarse a aqullas recomendadas para tal fin.
Administracin de Sulfato de Magnesio:
* Esquema Endovenoso
Es el universalmente recomendado
Ataque: Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml 2
ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5% Sol Ringer, en bolo endovenoso
lento, a pasar en 10-15 minutos.
Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16
ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa al 5%
Sol Ringer, a 21 microgotas/minuto, con bomba de infusin continua, que es lo
recomendado por razones de seguridad , o de no contarse con ello, a 7 gotas/
minuto con macrogotero (1 gramo / hora).
Duracin del tratamiento: 24 hs, tanto en el embarazo como en el puerperio.
Si ha presentado Eclampsia y tiene recurrencia de convulsiones se debe repetir el
bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio.
Monitoreo clnico de la paciente con Sulfato de Magnesio:
El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios:
1. Reflejo rotuliano presente
2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto
3. Diuresis mayor a 100 ml/h
Los reflejos rotulianos y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30 minutos.
Uso de Sulfato de Mg
42
Tener en cuenta:
El Sulfato de Magnesio se elimina completamente por orina, por lo que se
debe constatar un ritmo de diuresis horaria adecuado, medido en bolsa
colectora, para evitar alcanzar niveles plasmticos de toxicidad.
Si disminuye la excrecin urinaria, se debe reducir velocidad de infusin a la
mitad o retirar, si no responde a expansin controlada o eventualmente luego
de uso de furosemida. Garantizada la adecuada respuesta diurtica, podr
reinstalarse la infusin de Sulfato de Magnesio.
Intoxicacin por Sulfato de Magnesio:

Ante sospecha clnica de intoxicacin (disminucin de la frecuencia respiratoria,
depresin respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardaco):
El Gluconato de Calcio, es el antdoto, y se administrar 1g IV lento
(1 ampolla prellenada).
Administre Oxgeno a 4 l/min. por catter nasal o 10 l/min. por mscara,
realice oximetra de pulso y, en casos ms severos, proceder a la intubacin
endotraqueal y asistencia respiratoria mecnica.
43
Finalizacin del embarazo:
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA
INTERNACIN
en 2do 3er nivel
< 37 sem
< 24 sem
24 a 33 sem
Sin
compromiso
materno
severo
MPF
> 37 sem
Con
compromiso
materno
severo
> 34 sem
Derivar a
3er nivel
CONDUCTA
EXPECTANTE
con control de la
vitalidad fetal y
de laboratorio
FINALIZACION
DEL EMBARAZO
CONDUCTA
EXPECTANTE , SI:
TA estable con
Proteinuria
> 5gr/da, pero
sin otra alteracin
materna, clnica ni
bioqumica
RCIU con vitalidad

fetal normal
FINALIZACION
DEL EMBARAZO
GRAVE
LEVE
44
Indicaciones para la interrupcin de la gestacin

1. Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento
2. Alteracin de la vitalidad fetal
3. Restriccin del Crecimiento Intrauterino Severo/Oligoamnios severo
4. Eclampsia.
5. Desprendimiento Prematuro de Placenta
6. Impacto de rgano blanco:
Edema agudo de pulmn.
Compromiso de la funcin renal (aumento de creatinina >1mg/dl,
oligoanuria que no responde a expansin controlada).
Alteraciones de la funcin heptica: TGO o TGP duplicadas del valor
normal y/o epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho y/o nuseas
persistentes o vmitos, que solos o asociados indican Sndrome Hellp en
curso.
Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones neurolgicas.
Alteraciones de la coagulacin (Plaquetopenia progresiva CID).
Va del parto:
Estar determinada por las caractersticas individuales de cada caso.
No se contraindica el parto vaginal. La va del parto depender del estado de salud
materno y fetal.
La decisin del parto o inicio de la cesrea se realizar cuando la paciente se
encuentre estabilizada.
Manejo intraparto de los Trastornos Hipertensivos
CONTROL ESTRICTO DE TA (registro horario) Y DE APARICIN DE SIGNOS O
SINTOMAS QUE PREDICEN UN ATAQUE ECLAMPTICO.
Se recomienda realizar siempre manejo activo del 3er estado del parto con Ocitocina
EV o IM. Se contraindica el uso de ergotamina, por su accin vasoconstrictora
potente.
Anestesia- Analgesia
La analgesia peridural es considerada el mtodo preferido de alivio de dolor en las
mujeres con hipertensin gestacional y pre-eclampsia. Tanto la peridural, espinal, o
las tcnicas combinadas son consideradas el mtodo de eleccin para la cesrea.
Est contraindicada cuando hay coagulopata y trombocitopenia (recuento de
plaquetas <50.000/mm3).
45
Eclampsia
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas. La mujer suele morder su propia
lengua, a no ser que se encuentre protegida. Luego sobreviene un perodo postictal,
de duracin variable. En algunos casos, el ataque eclmptico precede a otras
manifestaciones clnicas (HTA) o de laboratorio (proteinuria, etc.) caractersticas
de la preeclampsia. Puede presentarse anteparto en el 38-53%, intraparto en el
18-36% o post-parto en el 11- 44%. El 91% se presenta en embarazos mayores
de 28 semanas.
Manejo ante un episodio de Eclampsia: Declogo de acciones
Objetivo
Solicite ayuda

Tubo de Mayo-mordillo
Lateralizar la cabeza
Aspiracin
Aspirar secreciones
Traumatismo
Barras elevadas y protegidas
Sujecin
Mscara con O al 8-10%
Oximetra de pulso
Asegurar permeabilidad de la va area
2. Prevenir la injuria materna:
3. Soporte respiratorio
4. Prevencin de Recurrencia
SO4 Mg : Carga: 5 gr, iv lento

Mantenimiento: 1gr/h por 24 hs.
Labetalol iv.
5. Manejo de la HTA
Hidralazina iv.
Nifedipina (slo con sensorio normal)
6. Vigilancia fetal
Auscultacin Monitoreo continuo
7. Control de diuresis
Colocar sonda Foley y registro/hora
8. Control del medio interno: gases

en sangre
9. Realizar laboratorio seriado
10. Finalizacin del embarazo
Correccin de la acidemia
Evaluar complicacin con Sindr Hellp, falla renal
o coagulopata
Una vez estabilizado el estado de la madre y el feto
No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam ni fenitona
1. No intentar abolir el cuadro
Actividad
46
Recurrencia de convulsiones: volver a administrar dosis de ataque y mantener

infusin por 24 hs desde el ltimo episodio o calcular duracin del tratamiento
desde la desaparicin de sntomas prodrmicos neurosensoriales (visin borrosa,
escotomas centellantes, diplopa, cefalea, hiperreflexia rotuliana).
Ante falta de respuesta a los tratamientos IV , reiterando episodios convulsivos,
se deber completar evaluacin neurolgica mediante RMN o TAC cerebral, para
establecer la posibilidad de complicacin hemorrgica o diagnstico diferencial
con otras patologas neurolgicas.
Sndrome Hellp
Criterios clnicos
Dolor progresivo o brusco en cuadrante superior derecho y/o epigastrio o irradiado
a hombro, nuseas, vmitos, signos de shock, oligoanuria, bradicardia fetal hasta
muerte fetal si se demora la intervencin, en una mujer embarazada de ms de
20 semanas o purpera (excepcionalmente antes de las 20 semanas asociado a
Sndrome Antifosfolipdico Catastrfico o Enf. Trofoblstica Gestacional).
Criterios diagnsticos de Laboratorio
HEMLISIS
LDH > 600 UI/L

Anormalidad en frotis de sangre perifrica
(Esquistocitos, Clulas en timn de rueda, en erizo)
Bilirrubina srica > 1,2 UI/L
ENZIMAS HEPTICAS
ELEVADAS
GOT > 70 UI/L

GPT > 40 UI/L
LDH > 600 UI/L
< 100.000 por mm3
RECUENTO DE PLAQUETAS
BAJO
CLASE 1: < 50.000 por mm3

CLASE 2: 50.000 a 100.000 por mm3
CLASE 3: 100.000 a 150.000 por mm3
Ecografa heptica/abdominal:
Ante sospecha clnica de hematoma subcapsular, rotura heptica, hemoperitoneo
por dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, omalgia, cada brusca del
hematocrito, signos de shock y para realizar diagnstico diferencial con otras
patologas.
Conducta y manejo del Sndrome Hellp
Se basa en cuatro pilares:
1. El diagnstico temprano.
47
2. La finalizacin del embarazo expeditivo.

3. La terapia agresiva de las complicaciones.
4. Prevencin de Eclampsia con Sulfato de Magnesio.
La paciente debe ser ingresada para su manejo interdisciplinario en UTI.
El manejo antihipertensivo sigue lo arriba recomendado.
Todas las mujeres embarazadas o purperas con Sndrome Hellp

debern recibir Sulfato de Magnesio IV, para prevencin de eclampsia
Corticoides en altas dosis:

Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejora de
Recuento Plaquetario.
Transfusin de Plaquetas:
Con recuento de plaquetas < 50.000/dl, con rpida cada y/o coagulopata
y sangrado.
Con recuento de plaquetas < 20.000/dl previo a la finalizacin del embarazo
o en puerperio.
Transfusin de glbulos rojos y hemoderivados:
Ante hemlisis o hemorragia, cada del Hematocrito
Ciruga exploratoria:
Ante sospecha clnica y/o diagnstico ecogrfico de rotura espontnea de
hematoma subcapsular : shock, hemoperitoneo, la laparotoma de urgencia,
con asistencia de Cirujano General y sostn hemodinmico y transfusional
intensivo puede salvar la vida. (Packing, Lobectoma, ligadura de pedculos
hepticos).
El manejo especfico del Sndrome Hellp contempla:
48
Manejo del Sndrome Hellp

Corticoides
Dexametasona
10 mg c/12 hs
Antihipertensivo
Transfusin de
Plaquetas:
< 50.000 ante cada rpida
< 20.000 previo
a la finalizacin
Sulfato de Mg
(Prevencin de
Eclampsia)
Transfusin de
glbulos rojos
ante hemorragia
o hemlisis
Ciruga exploratoria
(con cirujano general)
ante shock con
sospecha o
dignstico ecogrfico
de rotura heptica
MANEJO POST-PARTO
Estricta vigilancia: el agravamiento y las complicaciones, como eclampsia,
preeclampsia sobreimpuesta, Sndrome Hellp o inestabilidad de las cifras
tensionales son frecuentes en este perodo.
Control riguroso de la TA .
Evaluar aparicin de sintomatologa asociada (neurosensorial - hiperreflexiaepigastralgia).
Manejo de la retraccin uterina: con Ocitocina, contraindicados los ergotnicos
por su accin vasoconstrictora.
Manejo de fluidos: Mantener un estricto control del ingreso de fluidos y de la
diuresis.
Estas mujeres habitualmente reciben grandes cantidades de fluidos IV en la
prehidratacin antes de la peridural, durante la administracin de ocitocina y/o
49
sulfato de magnesio en el trabajo de parto o cesrea y post-parto. Adems,

durante el perodo post-parto hay movilizacin del fluido extracelular que lleva
al aumento del volumen intravascular.
Las mujeres con preeclampsia severa tienen un aumento del riesgo de edema
pulmonar y exacerbacin de su hipertensin severa, si no se realiza una
expansin controlada de fluidos evaluando el aporte IV, la ingesta oral, los
hemoderivados, y la diuresis, as como auscultacin pulmonar y de ser posible
oximetra de pulso, por lo que se recomienda manejo interdisciplinario
en Unidades de Cuidados Intensivos.
Recomendaciones al alta: En mujeres que presentaron Preeclampsia Grave,

sin otras complicaciones o con ellas, (Eclampsia, Sndrome Hellp, etc), se
recomienda un control clnico-cardiolgico y bioqumico completo, con el
ajuste de la medicacin adecuado, para otorgar el alta.
Se deber mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistlica es igual o
mayor a 155 mm Hg y/o si la diastlica es mayor o igual a 105 mm Hg.
Se discontinan las medicaciones antihipertensivas si la presin permanece
debajo de 140/90 mm Hg durante por lo menos por 48 horas.
Lactancia

Beta Bloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio: seguras durante

la lactancia.
Alfa Metil Dopa: ha demostrado su seguridad, si bien puede asociarse a
efecto depresor del SNC y somnolencia que podra agravar los sntomas
psicolgicos propios del puerperio.
IECA: Enalapril: (comprimidos de 5-10-20mg) administrados cada
12 hs., droga segura para purperas hipertensas que amamantan y til en
el manejo de pacientes que evolucionan a hipertensin crnica.
Diurticos: reducen la produccin de leche materna en dosis mayores a
50 mg por da. Se reservan para situaciones graves con compromiso de la
funcin renal, insuficiencia cardaca o edema agudo de pulmn.
Tromboprofilaxis: Considerar los factores de riesgo para realizar

tromboprofilaxis (heparinas de bajo peso molecular, medias de compresin
graduada, movilizacin precoz), tanto en UTI, como en salas de internacin
obsttrica
Recomendaciones
para la prevencin,
diagnstico y
tratamiento de la
SEPSIS PUERPERAL
51
SHOCK SPTICO EN OBSTETRICIA

DEFINICIN
Presencia de signos de una reaccin inflamatoria sistmica relacionada con
un proceso infeccioso, junto con hipotensin no corregida pese a la reposicin
intravenosa de lquidos y manifestaciones clnicas de hipoperfusin tisular.
Causas de muerte materna - Argentina 2008
Por complicaciones spticas del embarazo, puerperio y por aborto:
36% aproximadamente.
Corioamnionitis
Endometritis
Endomiometritis
Infeccin de sitio quirrgico
Infecciones urinarias
Mastitis / Abscesos mamarios
Tromboflebitis pelviana
Abscesos plvicos
Pelviperitonitis
Piosalpingitis
Infecciones respiratorias
Causas de shock sptico en obstetricia
52
SEPSIS PUERPERAL
Factores de Riesgo:
Trabajo de parto prolongado
Alumbramiento incompleto- Retencin de restos ovulares
Duracin del tiempo de latencia de R.P.M.
Nmero de exmenes vaginales
Va de nacimiento: cesrea - frceps
Obesidad
Anemia
Tipo de anestesia
Parto pretrmino
Lesin de tejidos blandos (desgarros-hematomas)
Lquido amnitico meconial
Vaginosis bacteriana
Ambiente quirrgico y sala de partos que no cuentan con normativas
de seguridad del paciente.
Bajo nivel Socioeconmico
Diferencias conceptuales:
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en sangre.
Septicemia: Este concepto ha desaparecido de la clnica (SIRS ms
infeccin).
Sepsis grave: Infeccin asociada a disfuncin orgnica y/o hipotensin
arterial que responde a expansin de volumen.
Choque sptico: Sepsis grave que necesita el uso de vasoconstrictores
Choque sptico refractario: Dura al menos una 1hora y no responde a
la administracin de lquidos o vasopresores.
SDOM (Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple): Disfuncin de
ms de un rgano que requiere intervenciones para mantener la
Homeostasis.
SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica)
SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica)
Temperatura >38 o <36C.
Taquicardia: Frecuencia cardaca >90 x min
Taquipnea: Frecuencia respiratoria > 20 x min
PCO2 <32 mm Hg
Recuento de glbulos blancos >12.000 o <4.000 o ms de 10% en
banda.
La Infeccin ha dejado de ser local
53
Sepsis Grave
La hora de oro: Campaa Sobreviviendo a la sepsis, 2008.
Diagnstico y tratamiento rpido inicial: 1-6 horas
(Disminuye mortalidad de 37,2 a 30,8 %)
Ver: http://www.survivingsepsis.com/files/translations/spanish_
sepsis_guidelines.pdf
(texto en castellano)
Segunda fase
Volumen efectivo disminuye
> Hipoperfusin tisular
Acidosis lctica
Vasoconstriccin severa
Hipovolemia
Se agrava la Hipoperfusin tisular
Fase potencialmente irreversible
Se agrava la Acidosis metablica
Lesiones parenquimatosas
Disfuncin orgnica mltiple (DOM) terminal
Tercera fase
Factor depresor del miocardio
Contractilidad Gasto cardaco
Tensin arterial
Choque refractario
Reversible: Disfuncin orgnica mltiple (DOM)
Irreversible: Falla orgnica mltiple (FOM). Parmetros:
Manifestaciones Clnicas
Primera fase
Es un estado hiperdinmico: taquicardia, taquipnea.
Escalofros
Fiebre (38 C ) o hipotermia (< 36 C)
TA (Hipertensas pueden presentarse con TA engaosamente
normal)
Hipoperfusin tisular
Palidez
Gasto cardaco aumentado, taquicardia
PVC baja
Acidosis metablica
54
o
o
o
Cardiovascular: Tensin arterial sistlica 50 Frecuencia cardaca

50/minuto
Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular Paro cardaco
Pulmonar: Frecuencia respiratoria 5 o 50/minuto Asistencia
respiratoria mecnica (ARM): Requerimiento por ms de 3 das o
Fio2 40 PEEP
Renal: Creatinina en sangre 3.5mg% Oliguria Anuria
Requerimiento de dilisis
Neurolgico: Escala Glasgow <6
Hematolgico: Hematocrito 20% - Glbulos blancos 3.000/
mm3 Plaquetas 50.000/mm3 Coagulacin intravascular
diseminada (CID).
Heptico: Ictericia Bilirrubina 3 mg% TGO/ TGP 2 veces
de valores normales Encefalopatia heptica Hemorragia
gastrointestinal Pancreatitis hemorrgica Perforacin intestinal Colecistitis alitisica
TRATAMIENTO DEL SHOCK SPTICO

1. Medidas de soporte general. Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva para
manejo conjunto entre este servicio y el de Obstetricia/Ginecologa.
Manejo de la hipoxia
segn grado de Distress respiratorio
Oxigenoterapia:
Aporte con mscara
de O2 al 100%
Manejo cido-base
de acuerdo a
gasometra en sangre
Soporte nutricional
Asistencia
Ventilatoria
Mecnica
55
2. Control de la infeccin. Dirigido a grmenes prevalentes: Streptococos A y B,

Enterococos, Escherichia coli, Bacteroides, Estafilococos, etc.

Tratamiento inicial 0 a 6 horas: Concepto de La hora de oro

Esquemas Antibiticos intravenosos:
o Ceftriaxzona + Clindamicina + Ampicilina
o Betalactmicos + Aminoglucsidos
o Clindamicina + Aminoglucsidos o Quinolonas
o Betalactmicos + Aminoglucsidos + Metronidazol
o Cefalosporinas 3ra Generacin + Quinolona
o Carbapenem + Vancomicina
3. Mantenimiento
Volemia adecuada
Cristaloides
Coloides
Transfusin
Noradrenalina
Dobutamina
Drogas Vasoactivas
Dopamina
Abordaje quirrgico
Remocin del foco primario: Restos placentarios intrauterinos. Aborto
incompleto con restos ovulares.
Aborto Sptico Colecciones en sitio quirrgico -Fascitis Necrotizante
Pelviperitonitis Abscesos para-uterinos y abdominopelvianos.
Histerectoma: Llevar a acabo ante un cuadro de:
Endomiometritis sin respuesta al tratamiento medico intensivo
combinado con evacuacin uterina adecuada (Legrado Aspiracin).
Gangrena Uterina
Infeccin polimicrobiana: mantener esquema A.T.B. combinado
56
Falla multiorgnica
Rin: Flujo sanguneo renal Necrosis tubular aguda

Intestino: Vasoconstriccin e isquemia
Pulmn: Insuficiencia respiratoria aguda
Hgado: Consumo de reservas hepticas (glugeno), Hiperglucemia,
Hiperinsulinemia e Hiperglucagonemia
Insuficiencia cardaca
Pronstico
Depende de:
Diagnstico precoz
Aplicar
recomendaciones
de Campaa
Sobreviviendo a la
sepsis
Concepto Hora de Oro:

Antibioticoterapia
combinada, IV y precoz.
57
Manejo de Sepsis Puerperal
Diagnstico o sospecha de infeccin

ms Hipotensin arterial
Expansin de volumen (20ml/kg)

Aporte de Oxgeno al 100%
Laboratorio general y toma de cultivos (Siempre hemocultivo)
Remocin quirrgica del foco primario
Si la Tensin Arterial
sistlica persiste < 90mm Hg.
Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva

para manejo interdisciplinario.
Iniciar tratamiento con Dopamina
Noradrenalina, segn corresponda.
Manejo de la Hipoxia (evaluar ARM),
Manejo del Medio Interno y
Continuar esquema ATB combinado (EV)
Comenzar ATB antes

de la primera hora
(una vez realizada la toma
de Hemocultivo/Urocultivo)
Recomendaciones
para la prevencin,
diagnstico y
tratamiento de la
SEPSIS POST-ABORTO
59
ABORTO SPTICO
Introduccin
Las complicaciones por aborto, especialmente la sepsis, constituyen la primera
causa de Mortalidad Materna en la Argentina: 20,5% en el 2010 (Fuente: Direccin
de Estadsticas e Informacin en Salud, Ministerio de Salud de la Nacin, 2011).
Factores predisponentes
Edad
Estado de salud previo
El mtodo abortivo utilizado
La demora en la consulta
Dificultad en acceder a los centros de salud
Habilidad de quien lo realiza
El tiempo de gestacin, avanza el riesgo a medida que avanza el
embarazo
Fisiopatologa
Los grmenes involucrados pertenecen a la flora vaginal o intestinal o a ambas:
Escherichia coli, Streptococos aerobios, y anaerobios, Clostridium, Bacteroides,
Enterococos, etc. Una de las que reviste mayor gravedad es la Gangrena uterina
producida por Clostridium.
Los restos ovulares favorecen un ambiente para la replicacin bacteriana, con
infeccin primaria del endometrio, que progresa al miometrio, a otros rganos
pelvianos, al abdomen y puede llevar a la sepsis.
Manifestaciones Clnicas
Los ms frecuentes:
Fiebre: temperatura axilar 38 C
El abordaje de las complicaciones del aborto debe realizarse desde una perspectiva
integral, que va desde el episodio mismo, hasta poner en prctica la consejera y
alternativas anticonceptivas, evitando el recurso a los abortos repetidos. Debe
enmarcarse en el respeto de los derechos reproductivos, como parte fundamental
de los derechos humanos de la mujer y como un deber de todo profesional de la
salud. (Gua para el mejoramiento de la atencin post-aborto, 2 edicin, Setiembre
de 2007) .
60
Metrorragia
Dolor abdominal
Adems puede acompaarse de:

Nuseas/vmitos
Pulso dbil y rpido
Hipotensin arterial
Respiracin rpida y superficial
Palidez
Mialgias
Distensin abdominal, abdomen tenso, doloroso a la palpacin, signo
de Blumberg presente
RHA disminuidos o ausentes
Dolor en el hombro
Diarrea
Sensorio alterado: inquietud, confusin, mareos, prdida de la
conciencia
Oligoanuria
Diagnstico
Anamnesis Amenorrea.
Examen clnico general: Piel y mucosas, sensorio, Tensin arterial, Frecuencia
cardaca, Tempertura axilar, Palpacin y auscultacin abdominal, presencia
de Ruidos hidro areos (RHA).
Examen ginecolgico:
o Especuloscopa para observar sangrado y lesiones de vagina
o cervix.
o Examen bimanual de vagina, crvix, tero y anexos.
Exmenes complementarios
Laboratorio (Al ingreso a la guardia)
o Grupo y Factor Rh
o Test de embarazo en orina o sangre
o Hemograma con recuento de plaquetas
o Frotis de sangre perifrica
o Hepatograma: Bi- TGO.TGP
o Urea, Creatinina plasmtica
o
Coagulograma
61
Bacteriologa (Al ingreso a la guardia)

o
Hemocultivos x 2 (grmenes aerobios y anaerobios)
o
Urocultivo
o
Cultivo del material intraopertorio de colecciones
abdominales
Imgenes (Al ingreso a la guardia)

o
Rx de abdomen: cuerpos extraos, presencia de gas

intrauterino, neumoperitoneo, niveles hidroareos
o
Ecografa abdomino-pelviana: presencia de restos ovulares
retenidos, colecciones abdomino-pelvianas, engrosamiento
endometrial, perforacin uterina, gas intramiometrial.
Otros mtodos, segn complicaciones

o
TAC de abdomen y pelvis
o
Ecocardiograma
o
Centellograma pulmonar
Estudio Antomo-patolgico
o
Material de raspado uterino
o
Del tero, en caso de histerectoma
Ante complicaciones
o
Tejido uterino: para Bacteriologa, en caso de
Histerectoma
o
Lquido Cefalorraqudeo
o
Lquido pleural, etc
62
Complicaciones

Hemorragia
Lesiones viscerales traumticas
Fallas orgnicas por la Sepsis:
o Peritonitis
o Abscesos intra-abdominales
o Perforacin de vsceras huecas
Ictericia: presente en el 50% de los casos:

o Por disfuncin heptica por sepsis: Bi directa e indirecta
o Por hemlisis: Bi Indirecta
Tiempo de Protrombina 60% por disfuncin heptica por sepsis
Hipoglucemia e hipoproteinemia
Sndrome Tricolor de Mondor (por la toxina del Clostridium

perfringens):
o Insuficiencia renal aguda: oligoanuria de la urea y creatinina
plasmticas (casi 70% requerirn dilisis).
o Hemlisis, Hemoglobinemia, Hemoglobinuria con Hiper BiIctericia.
o Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
o Sus tres colores caractersticos:
- Palidez, debido a la Anemia.
- Amarillo, debido a la Ictericia.
- Azul, debido a la Cianosis por hipoperfusin tisular.
Estas son las causas de muerte ms frecuente en las primeras 48
horas de instalado el cuadro de shock sptico, con altsima mortalidad
(60%).
Complicaciones pulmonares: :
o Sndrome de dificultad respiratoria.
o Neumona.
o Empiema
o Tromboembolismo pulmonar
63
Pronstico:
La mortalidad por Aborto sptico se correlaciona con la falla orgnica:
Falla
Mortalidad %
1 rgano
7%
2 rganos
13 %
3 rganos
51%
4 rganos
65%
5 rganos
100%
TRATAMIENTO DEL ABORTO SPTICO

1.
Medidas generales: Evaluar momento oportuno de ingreso a UTI, para

manejo conjunto.
Reanimacin temprana
Aporte de oxgeno (mscara al 100% o, ante agravamiento,
Asistencia Ventilatoria Mecnica)
Sonda Foley y control de diuresis
Expansin de volumen con cristaloides
Administracin de vasopresores, de ser necesario
Profilaxis antitetnica (suero y vacuna)
Evaluar necesidad de transfusin de Glulos rojos y plaquetas
Toma de muestras para bacteriologa: Hemocultivos, Urocultivo
Evacuacin uterina: Legrado evacuador o AMEU
2.
Antibioticoterapia:
Se iniciar precozmente, una vez tomadas las muestras bacteriolgicas.
Esquemas combinados intravenosos recomendados:
Ceftriaxzona 2 gr/da + Clindamicina 30 mg/ Kg/da
Ceftriaxzona 2 gr/da + Metronidazol 30 mg/Kg/da
Ampicilina 4 a 8 gr/da o Penicilina G Sdica 200.000 U/Kg/da +
Metronidazol 30 mg/ Kg/da o Gentamicina 3 mg/Kg /da
Clindamicina 30 mg/Kg/da + Gentamicina 3 mg/Kg/da
Fallas asociadas individualmente con mortalidad: respiratoria (60%),

neurolgica (75%), circulatoria (30%), renal (27), hematolgica (25%).
64
Los aminoglucsidos (Gentamicina) no deben ser

incluidos en presencia de falla renal
Duracin del Tratamiento ATB intravenoso: 10 a 14 das y se deber evaluar la

situacin individual con infectologa.
3.
Tratamiento quirrgico:
3.1. Evacuacin uterina: Legrado evacuador bajo anestesia general o AMEU:
remocin del foco primario
3.2. Laparotoma exploratoria: En caso de
o Abdomen agudo
o Puncin abdominal o del fondo de saco de Douglas positivo para
pus, sangre o material entrico
o Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire intramiometrial
o Signos de gangrena (especuloscopa)
o Diagnstico ecogrfico o sospecha de perforacin uterina NO
puntiforme o colecciones Abdominales Pelvianas
3.3. Histerectoma:
La actitud frente a la decisin de Histerectoma debe ser cautelosa e
indicarse teniendo en cuenta las complicaciones siguientes:
Tiene su indicacin ante:
o Gangrena uterina
o Endomiometritis SIN respuesta al tratamiento mdico instituido
o Perforacin uterina anfractuosa (NO puntiforme)
o Ttanos del foco uterino
4.
Hemodilisis:
Deber considerarse el paciente con Aborto Sptico, complicada con
insuficiencia renal aguda, con Oligoanuria, que no responde a medidas
de expansin de volumen, al uso de drogas vasoactivas, ni a diurticos.
5.
Nutricin:
Debe iniciarse precozmente, teniendo en cuenta que se trata de un
estado hipercatablico. Siempre que sea posible, utilizar la va enteral.
65

Manual Breve Emergencia Obstetrica

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Manual breve para la prctica clnica en

AUTORES DEL MANUAL

Manual breve para la prctica clnica en la Emergencia Obsttrica

en la Argentina ocurren dentro de las maternidades. Y sus principales

Su contenido est en un todo de acuerdo con los lineamientos desarrollados

Manual breve para la prctica clnica en la Emergencia Obsttrica

Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el embarazo.

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico

Hemorragia Post-parto: Sangrado post-parto que excede los 500 ml.

Trastornos de la contractilidad uterina.

Restos y adherencias placentarias.

Traumatismos del tracto genital.

Manual breve para la prctica clnica en la Emergencia Obsttrica

La hemorragia post-parto es el sangrado anormal y excesivo proveniente del

Manual breve para la prctica clnica en la Emergencia Obsttrica

Figura: Causas de hemorragia post-parto

Estimacin del Riesgo

Condiciones Obsttricas y Neonatales Esenciales

Prevencin intraparto: Manejo activo del 3 perodo del parto

El manejo activo del trabajo de parto constituye la principal estrategia

Manual breve para la prctica clnica en la Emergencia Obsttrica

Evaluacin del riesgo materno y neonatal: listados de factores de

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Ligadura oportuna del cordn umbilical: Procedimiento

Atencin del tercer perodo del parto

Pince el cordn umbilical cerca del perin y

Evite que el beb se enfre.

No administre drogas uterotnicas

Sostenga el condn pinzado con una mano y

Mantenga tensin leve en el cordn

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Administre Ocitocina 10U IM

Cuando el tero se redondee o el

Tire suavemente del cordn hacia abajo para

Al ser expulsada la placenta, sostngala con las

Masajee el fondo del tero hasta

Si se produce una inversin

Retire cualquier trozo de

Si falta una porcin de la

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El xito del tratamiento entonces depender de la posibilidad de realizarlo en

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Pedir Ayuda!: El trabajo en equipo es clave.

DIAGNSTICO DE HEMORRAGIA POST-PARTO

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No se palpa fondo uterino en

Dolor abdominal severo

Falta una porcin de la

Dolor leve o intenso

Tratamiento de la Hemorragia Post-parto

Retencin Placentaria: se ha observado un procedimiento eficaz que se

Requiere la mayor complejidad del sistema: 3 Nivel.

Adecuada informacin a la paciente.

Ciruga programada a las 35-36 semanas.

Acceso a UTI disponible.

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Restos placentarios: se proceder a la remocin de los mismos mediante Legrado

Equipo multidisciplinario (Tocogineclogos., Cirujanos vasculares,

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Anestesia: General (placenta increta y percreta).

Masaje uterino mediante compresin fundica, en primera instancia