SELAYAR, 17 MEI 2016

KEPADA
YTH. BUPATI KEPULAUAN SELAYAR
DIBENTENG
1. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
A. NAMA
: DEDI ANSHAR, S.Kep,Ns
B. TEMPAT TANGGAL LAHIR
: WAITETES 17 DESEMBER 1990
C. JENIS KELAMIN
: LAKI - LAKI
D. PENDIDIKAN TERTINGGI
: SI KEPERAWATAN + NERS
E. JABATAN YANG DILAMAR
: TENAGA PERAWAT
F. AGAMA
: ISLAM
G. ALAMAT
: DUSUN TANABAU
NO.TELPON RUMAH
: NO.HP
: 082345324224

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NON PNS KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR.
2. SEBAGAI BAHAN
LAMPIRKAN :

PERTIMBANGAN

BAPAK,

MAKA

BERSAMA

INI

SAYA

A. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR

OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
B. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK
C. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 3 x 4 SEBANYAK 2 LEMBAR
D. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT UNTUK DIANGKAT MENJADI
CALON PEAGAWAI NEGERI SIPIL
E. FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA HONORER
DARI KEPALA SKPD DAN DILEGALISIR OLEH KEPALA SKPD
F. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GAJI YANG BESARNYA DILUAR
KEMAMPUAN DAERAH
G. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MERANGKAP PEKERJAAN PADA
LEMBAGA LAIN
3. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN
LAMARAN INI.
4. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS ERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
PEMOHON

DEDI ANSHAR,S.Kep,Ns

SELAYAR, 17 MEI 2016

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI KEPULAUAN SELAYAR
DITEMPAT
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN YANG DILAMAR
AGAMA
ALAMAT
NO.TELPON RUMAH
NO.HP

: ANDI RATIH ARIFKA, A.Md,Kep

: BONTODATARA, 28 MARET 1994
: PEREMPUAN
: DIII KEPERAWATAN
: TENAGA PERAWAT
: ISLAM
: JL.HATI SUCI NO.17 BENTENG
:: 085242237456

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI PEGAWAI NON PNS KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG
2. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK
3. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 3 x 4 SEBANYAK 2 LEMBAR
4. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON
PEAGAWAI NEGERI SIPIL
5. FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA HONORER
DARI KEPALA SKPD DAN DILEGALISIR OLEH KEPALA SKPD
6. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GAJI YANG BESARNYA DILUAR
KEMAMPUAN DAERAH
7. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MERANGKAP PEKERJAAN PADA
LEMBAGA LAIN
BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.
DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
PEMOHON

ANDI RATIH ARIFKA, A.Md,Kep