001

2. Concepto

4. Nmero de formulario

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Administracin

14. Buzn electrnico

IDENTIFICACION

25. Tipo de documento:

26. Nmero de Identificacin:

24. Tipo de contribuyente:

Lugar de expedicin

28. Pas:

27. Fecha expedicin:

29. Departamento
:

31. Primer apellido

30. Ciudad/Municipio:

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:
38. Pas
:

41. Direccin

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

CLASIFICACION

Ocupacin

Actividad econmica
Actividad principal

46. Cdigo
:

Actividad secundaria

47. Fecha inicio actividad:

48. Cdigo:

52. Nmero

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

50. Cdigo:

establecimientos

51. Cdigo

Responsabilidades
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

53. Cdigo:

Usuarios aduaneros

54. Cdigo:

Exportadores

10

55. Forma

56. Tipo

1
57. Modo
58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos:

SI

60.

61. Fe
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma del funcionario autorizado:

Firma del solicitante:

983. Nombre
984. Cargo:

001
Pgina

5. Nmero de Identificacin
Tributaria

de

Hoja

4. Nmero de formulario

Espacio reservado para la DIAN

(NIT):

6. DV 12. Administracin

14. Buzn electrnico

Caractersticas y formas de las organizaciones

63. Formas asociativas
62. Naturaleza

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y

descentralizados
67. Sociedades y organismos extranjeros

66. Cooperativas

65. Fondos
69. Otras organizaciones no clasificadas

70. Beneficio

68. Sin personera jurdica

Constitucin, Registro y ltima Reforma

Documento

1. Constitucin

Composicin del Capital

2. Ref
or
ma

71. Clase:

82. Nacional:

72. Nmero:
73. Fecha:
83. Nacional pblico:

74. Nmero de Notara:

75. Entidad de registro

%

84. Nacional privado:

76. Fecha de registro:

77. No. Matrcula
mercantil:
78. Departamento:
79. Ciudad/Municipio:

85. Extranjero:

86. Extranjero pblico:

Vigencia:
80. Desde:

87. Extranjero privado:

81. Hasta:

Entidad de vigilancia y control

88. Entidad de vigilancia y control:

5
89. Estado actual:
Item

90. Fecha cambio de estado:

Estado de la empresa o persona

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

%
%

92. D
V

Vinculacin econmica

94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial

93. Vinculacin
econmica
97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la

Matriz o Controlante:

96. DV.

001
Pgina

de

4. Nmero de
formulario

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria

(NIT):

6. DV 12. Administracin

14. Buzn electrnico

Representacin
99. Fecha inicio ejercicio representacin:
98. Representacin:

100. Tipo de documento:

101. Nmero de
identificacin:

102.

1
104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal

-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de
identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

-

2
104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal

-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de
identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

-

3
104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal

-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de
identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

-

4
104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal

-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

5
104. Primer apellido

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de
identificacin:
105. Segundo apellido

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

106. Primer nombre

107. Otros nombres

Hoja

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV 110. Razn social representante legal

-

001
Pgina

4. Nmero de formulario

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin
Tributaria

111. Tipo de documento:

de

(NIT):

6. D
V

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Socios y/o Miembros de Juntas Directivas, Consorcios, Uniones Temporales

112. Nmero de identificacin:

113. DV 114. Nacionalidad:

-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:

-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

118. Otros nombres

117. Primer nombre

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:

-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

118. Otros nombres

117. Primer nombre

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:

-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

118. Otros nombres

117. Primer nombre

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:

-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

119. Razn social

117. Primer nombre

118. Otros nombres

Hoja

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

001

Pgina

de

4. Nmero de formulario

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria

(NIT):

6. DV 12. Administracin

14. Buzn electrnico

Revisor Fiscal y Contador

125. Nmero de identificacin:
124. Tipo de documento:

126. DV 127. Nmero de tarjeta profesional:

-

Hoja

Revisor Fiscal Principal

128. Primer apellido

apellido

129. Segundo

130. Primer nombre

131. Otros nombres

132. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

133. DV 134. Sociedad o firma designada:

-

135. Fecha de inscripcin:

Revisor Fiscal Suplente

136. Tipo de documento:

137. Nmero de identificacin:

138. DV 139. Nmero de tarjeta profesional:

-

140. Primer apellido

141. Segundo apellido

144. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

142. Primer nombre

143. Otros nombres

145. DV 146. Sociedad o firma designada:

-

147. Fecha de inscripcin:

148. Tipo de documento:

149. Nmero de identificacin:

150. DV 151. Nmero de tarjeta profesional:

-

Contador

152. Primer apellido

153. Segundo apellido

156. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

154. Primer nombre

155. Otros nombres

157. DV 158. Sociedad o firma designada:

-

159. Fecha de inscripcin:

001
Pgina

4. Nmero de
formulario

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin
Tributaria

6. D
V

(NIT):

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

162. Nombre del establecimiento:

161. Actividad econmica:

de

Hoja

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

001
Hoja

Pgina

4. Nmero de
formulario

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Administracin

de

14. Buzn electrnico

Estado de la Empresa o Persona

Item

89. Estado actual:

90. Fecha cambio de estado:

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

92. DV

10

11

12

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22