Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS UJIAN

TONSILOFARINGITIS KRONIK
EKSASERBASI AKUT

Pembimbing
dr. M. Setiadi, Sp.THT, M.Si Med
Disusun oleh :
Sabrina
1420221127
FK UPN VETERAN JAKARTA
KEPANITERAAN ILMU KLINIK TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN
PERIODE 8 FEBRUARI 2016 12 MARET 2016
RSUD AMBARAWA

LAPORAN KASUS UJIAN


I.1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pekerjaan
No. RM

:
:
:
:
:
:
:

Ny. SS
60 tahun
Perempuan
Islam
Pojoksari 2/1 Ambarawa, Lowokwaru
Ibu rumah tangga
084xxxx

I.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Sakit tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang
Sakit tenggorokan dirasakan sejak 3 hari, sakit tenggorokan dirasakan
hilang timbul. Pasien mengeluhkan tenggorokan terasa mengganjal dan terasa
kering. Pasien mengeluhkan rasa sakit saat menelan makanan, namun tidak
mengalami kesulitan dalam menelan makanan (padat/lunak) dan minum. Pasien
merasakan mulutnya berbau. Pasien mengalami demam sebelumnya, namun saat
dianamnesa pasien mengaku sudah tidak demam. Pasien mengeluhkan badannya
terasa lemas dan pusing.
Karena rasa sakit saat menelan, pasien mengaku nafsu makannya juga
menurun. Tidak terjadi penurunan berat badan pada pasien. Pasien tidak
mengalami kesulitan dalam membuka mulut. Pasien tidak mual dan muntah.
Pasien tidak mengeluhkan batuk dan pilek, ataupun adanya dahak di dalam
tenggorokan. Pasien tidak mengeluhkan suaranya serak. Pasien tidak sesak nafas.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan di kedua telinganya. Pasien
juga tidak mengeluhkan hidung tersumbat.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat ISPA
Riwayat alergi
Riwayat penyakit serupa
sama.

: disangkal
: disangkal
: pasien pernah mengalami keluhan yang

Riwayat sakit gigi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


-

Riwayat alergi
Riwayat penyakit serupa

: disangkal
: disangkal

Riwayat Pengobatan
Saat sakit seperti ini sebelumnya, pasien berobat ke puskesmas, tetapi
pasien sering tidak minum obat secara teratur. Untuk sakit yang saat ini
dialaminya, pasien belum melakukan pengobatan.
Riwayat Ekonomi
Biaya kesehatan pasien di tanggung oleh pasien sendiri (pasien umum)
I.3. Pemeriksaan fisik
1. Status generalis
Kondisi umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

: TD: 110/80mmHg
Suhu: 36.9 0C

RR : 20x/menit
Nadi: 80x/menit

2. Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)


2.1.
Kepala dan Leher
Kepala : Mesocephale
Wajah : Simetris
Leher
2.2.

: Pembesaran kelenjar submandibular (+), nyeri tekan (+)

Gigi dan mulut


Gigi geligi : gigi tidak berlubang

2.3.

Lidah

: normal, kotor (-), tremor (-)

Pipi

: bengkak (-)
Pemeriksaan Telinga

Bagian Auricula

Dextra
Bentuk normal,

Sinistra
Bentuk normal

Auricula

nyeri tarik (-)

nyeri tarik (-)

nyeri tragus (-)


Bengkak (-)

nyeri tragus (-)


Bengkak (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

fistula (-)
Bengkak (-)

fistula (-)
Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)


Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)


Bengkak (-),

Nyeri tekan (-)


Serumen (+)

Nyeri tekan (-)


Serumen (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)
Intak

Sekret (-)
Intak

Putih mengkilat

Putih mengkilat

Refleks cahaya (+)

Refleks cahaya (+)

Pre auricular

Retro auricular
Mastoid

CAE

Membran timpani

2.4.

Pemeriksaan Hidung

Bagian Hidung Luar


Bentuk
Inflamasi atau tumor
Nyeri tekan sinus
Deformitas
atau
deviasi
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi
Dasar cavum nasi
Sekret
Mukosa
Benda asing
Perdarahan
Adenoid
Konka nasi media
Konka nasi inferior.
Septum

Dextra
Normal
septum

Sinistra
Normal
-

Normal

Normal
Normal

Hiperemis (-)
-

Hiperemis (-)
-

Hipertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)
Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)
Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)
Deviasi (-)

Transluminasi

2.5.

Tidak ada sinusitis

Pemeriksaan tenggorokan
Lidah
Uvula
Tonsil
Ukuran
Permukaan
Warna
Kripte
Detritus
Faring

Ulkus (-), Stomatitis (-)


Bentuk normal, posisi di tengah
Dextra
Sinistra
T3
T3
Tidak Rata
Tidak Rata
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Melebar (+)
Melebar (+)
(+)
(+)
Mukosa hiperemis (+), dinding tidak rata, granular (+)

I.4. Pemeriksaan Penunjang


Usulan Pemeriksaan Penunjang

Swab Tenggorok Kultur

Pemeriksaan Darah Rutin : Leukosit, Hb, Trombosit, CT/BT

Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax

Pemeriksaan EKG

I.5. Resume
1

Anamnesis

Sakit tenggorokan

Tenggorokan terasa mengganjal

Tenggorokan terasa kering

Bau mulut

Sakit saat menelan

Nafsu makan mengalami penurunan

Demam muncul dirasakan oleh pasien sehari sebelum timbulnya keluhan


nyeri tenggorokan tersebut

Mengorok saat tidur

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat penyakit serupa

: pasien pernah mengalami keluhan yang

sama dalam 1 tahun terakhir ( 4x dalam setahun).


Riwayat Pengobatan

Saat sakit seperti ini sebelumnya, pasien berobat ke puskesmas, tetapi


pasien sering tidak minum obat secara teratur.
2

Pemeriksaan Tenggorokan

Pembesaran kelenjar limfe submandibular (+), nyeri tekan (+)

Tonsil: T3-T3, permukaan tidak rata, mukosa hiperemis, kripte melebar,


detritus (+)

Faring: Mukosa hiperemis (+), dinding tidak rata, granular (+)

I.6. Diagnosis banding

Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut

Tonsilitis kronis eksaserbasi akut

Faringitis kronis hiperplastik eksaserbasi akut

I.7. Diagnosis sementara


- Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut
I. 8. Terapi
1. Non medikamentosa

Bedrest
Hindari makanan yang mengiritasi (makanan pedas, asam)
Diet lunak
Kumur dengan air hangat atau obat kumur yang mengandung
desinfektan

2. Medikamentosa
Antibiotik
Antiinflamasi

: Cefixim 2x200 mg
: Metilprednisolon 2x4 mg

3. Edukasi
Istirahat
Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter.

Menjaga higiene mulut dengan baik (sikat gigi pagi hari dan sebelum
tidur).
Jangan makan makanan atau minuman yang mengiritasi.
I.9. Prognosa
-

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam