Anda di halaman 1dari 2

Formulir Linen RS Muhammadiyah Babat

Instalasi / Bagian / Ruang MUSHOLA


Jumlah
No
1
2
3
4
5

Nama
Barang

Kotor
Putih
Warna
Kg HL
Kg
HL

Bersih
Helai
Putih Warna

Mukena
Sarung
Sajadah
Korden
Karpet

Pengiriman kotor

Pengiriman bersih

Tiba di linen
Tanggal :

Diambil dari ruang


Tanggal :

Jam :

Jam :

Nama & Paraf Nama & Paraf


Petugas Ruangan
Petugas Ruangan

Nama & Paraf Nama & Paraf


Petugas Linen
Petugas Linen
Berat ( Kg )

Instalasi / Bagian / Ruang MUSHOLA


Jumlah
No
1
2
3
4
5

Nama
Barang
Mukena
Sarung
Sajadah
Korden
Karpet

Kotor
Putih
Kg HL

Warna
Kg
HL

Bersih
Helai
Putih Warna

Pengiriman kotor

Pengiriman bersih

Tiba di linen
Tanggal :

Diambil dari ruang


Tanggal :

Jam :

Jam :

Nama & Paraf Nama & Paraf


Petugas Ruangan
Petugas Ruangan

Nama & Paraf Nama & Paraf


Petugas Linen
Petugas Linen

Berat ( Kg )

Anda mungkin juga menyukai