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SALUD MENTAL EN ATENCION PRIMARIA

LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE


ANIMO EN WWW.1ARIA.COM

Coordinadora: Mara Jose Veleiro Tenreiro

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Trastornos del estado de nimo

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO:


Como trastornos del estado de nimo (TEA) incluimos los trastornos que tienen
como caracterstica principal una alteracin del estado del humor.
Son sndromes que debern ser diagnosticados cuando cumplen una serie de
criterios, una vez descartadas las causas de origen orgnico y las producidas
por sustancias.
Hay que recordar que un trastorno de comportamiento con expresin clnica,
cualquiera que sea su causa, es una expresin en la persona de una alteracin
psicolgica o biolgica. Esta manifestacin es considerada sntoma cuando
aparece asociada a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej.,
deterioro en la homeostasis del organismo) o a un riesgo significativamente
aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.
Los TEA se clasificarn segn los sntomas que presente el paciente y la
recurrencia de estos a lo largo de un periodo de tiempo.
El trastorno ms frecuente y caracterstico es el trastorno depresivo

NEUROBIOLOGA:
Los diferentes sntomas que aparecen en los trastornos depresin-ansiedad,
son el resultado del mal funcionamiento de las regiones cerebrales: cortex
prefrontal, tlamo, hipotlamo, hipocampo, amgdala, cerebelo; y de la
alteracin de los neurotransmisores, que producen una utilizacin errnea de la
informacin por parte de las neuronas, que dar lugar a sntomas especficos,
lo cual permite elegir el frmaco ms apropiado en cada momento. As:
La serotonina (5HT) y noradrenalina (NA), se relacionan con un nimo
depresivo, con la agitacin o la inhibicin psicomotriz; La influencia de estas
monoaminas sobre tronco enceflico, hipotlamo, tlamo que producen
hipoactivacin se relaciona con alteraciones del sueo; un mal control de 5HT
en dichas regiones, se relaciona con ideas autolticas y en su accin en el
hipotlamo regulan el peso y el apetito.
El efecto de la NA y la dopamina (DA) en el crtex prefrontal se relaciona con
sntomas como la regulacin emocional, el autocontrol, el establecimiento de
metas, la planificacin de prioridades; La alteracin a nivel de crtex prefrontal,
hipotlamo, se relacionan con la apata, sntoma diferente de la depresin, que
se asocia falta de placer, disminucin de la lbido y prdida de motivacin; En
crtex prefrontal estn relacionadas con la fatiga mental y fatiga fsica se
origina por un deficiente funcionamiento de NA sobre la mdula espinal; La
culpa y sensacin de inutilidad estn regulados por la amgdala, se conocen
como regiones emocionales.

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Trastornos del estado de nimo

La disfuncin de NORADRENALINA y de DOPAMINA se traduce en:


9
9
9
9
9

tristeza,
prdida de la alegra,
prdida del inters y
entusiasmo,
incluye disminucin de la alerta y la seguridad en uno mismo.

Disfuncin en el sistema NORADRENRGICO y SEROTONINERGICO, se


manifiestan como:
9
9
9
9
9
9
9

bajo estado de nimo,


culpa,
miedo,
ansiedad,
hostilidad,
soledad,
irritabilidad

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PREVALENCIA Y SCREENING DE TRASTORNOS AFECTIVOS:


La prevalencia de este tipo de trastornos es alta, determinados autores siguen
refiriendo entre un 12-15%; sin embargo, determinados estudios como el
estudio Rodin, realizado en el rea de A Corua dan como resultado un 2530% de la poblacin.
Los trastornos afectivos suponen una gran carga humana y econmica y,
siguen presentando un hndicap que, es que en general son
infradiagnosticadas y tratados, las ms de las veces con dosis
infrateraputicas.
La diferencia que presentan las consultas de AP con respecto a otras
especialidades es que son un continuum de tal forma que la realizacin de
dos preguntas se puede realizar en cualquier consulta a la que acuda el
paciente y, sobretodo en momentos vitales en que se espera un trastorno de
este tipo:
-

en la adolescencia, la prdida de un progenitor, ante la duda de


consumo de drogas/alcohol,

en la madurez: la prdida de trabajo, una separacin, una enfermedad


crnica o maligna,

en el anciano, ante una enfermedad crnica, mltiples cambios de


domicilio, soledad, etc.

La pregunta a realizar sera


Durante el pasado mes:
9 Ha estado con frecuencia preocupado por sentirse deprimido/a o
desesperado/a?;
9 Ha estado preocupado por sentir poco inters o placer con sus
actividades?
Diferentes estudios han demostrado una sensibilidad del 96% y una
especificidad del 57% para este cuestionario.
Existen 16 cuestionarios validados en AP para la deteccin de casos de
depresin.

ESCALAS DE EVALUACIN PSIQUITRICA:


Esto es cuestionarios, listas, evaluaciones de resultados y otros
instrumentos diferentes que les permiten establecer un diagnstico,
identificar afecciones recurrentes y evaluar el grado de funcionamiento.

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Pueden medir variables experimentadas internamente (estado de nimo), y


variables observables desde el exterior (comportamiento).
Las escalas integrales miden abstracciones amplias como la depresin y la
ansiedad.
Los tems que incluyen, trastornos del pensamiento, los trastornos del
estado de nimo y los comportamientos generales.
Escalas de evaluacin usadas en el DSM-IV-TR:
1.- Escala de evaluacin de Hamilton para la depresin y para la
ansiedad (HAM-D y HAM-A): se usan para hacer un seguimiento de la
gravedad de la depresin y de la ansiedad.
Otras escalas que se utilizan para la evaluacin de los trastornos del
estado de nimo:
2.- Escala de Beck;
3.- Escala de autoevaluacin para la depresin de Zung;
4.- Escala de Montgomery-Asberg.

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CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO


DE ANIMO:
Depresin
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
En el DSM-IV-TR hay criterios para otros trastornos que, se han incorporado
en un apndice. Algunos de estos trastornos figuran con la designacin de
no especificado; como son el trastorno depresivo menor o el trastorno
disfrico premenstrual.

DEPRESIN:
Trastorno del estado de nimo caracterizado por su sntoma clnico ms
caracterstico que es la tristeza, junto a la anhedonia, aunque puede haber
cuadros sin ella, que se denominan depresiones enmascarada o inhibidas o
cuadros ms intensos con presencia de melancola.
La tristeza suele ir acompaada de otros sntomas como:
La anhedonia,
Prdida de la vitalidad,
Indecisin y dudas,
Insomnio o somnolencia excesiva,
Disminucin de la lbido,
Irritabilidad,
Aumento de la sensibilidad al dolor,
y en ocasiones alucinaciones, y el estupor depresivo (estos ms en
relacin con sntomas psicticos).

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Subtipos
Trastorno depresivo mayor:
Trastorno distmico:
Trastorno bipolar I:
Trastorno bipolar II:
Trastorno ciclotmico:
Trastorno del estado de nimo en relacin con una enfermedad
mdica:
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias:
Los diferentes subtipos tienen sus caractersticas ms especficas:
1.- Trastorno depresivo mayor:
Se caracteriza por estado de nimo deprimido o la prdida de inters
o de placer por las actividades habituales.
Los sntomas han de estar presentes cada da, excepto ideas de
suicidio o los pensamientos de muerte que, slo han de ser
recurrentes.
Se debe diferenciar de los sntomas derivados de un duelo o si hay
sntomas psicticos en ausencia de sntomas del estado de nimo.
2.- Trastorno distmico:
Es una forma crnica de depresin que dura por lo menos 2 aos,
durante los cuales la mayora de los das el nimo es deprimido la
mayor parte del da y, por lo menos otros dos sntomas depresivos.
3.- Trastorno bipolar I:
Se caracteriza por la presencia de un episodio manaco o de un
episodio mixto manaco-depresivo.
Se puede subdividir:
9 Segn el tipo de episodio actual: manaco, hipomanaco,
depresivo y mixto;
9 Por la intensidad y grado de remisin: leve, moderado, grave
sin psicosis, grave con rasgos psicticos, remisin parcial o
total;
9 Segn la evolucin reciente: se caracteriza por una sucesin
rpida de ciclos.

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4.- Trastorno bipolar II:


Presenta episodios hipomanacos y episodios de depresin mayor.
Los criterios sintomticos par un episodio hipomanaco son los
mismos que los de un episodio manaco, aunque en la hipomana slo
se requiere una duracin mnima de 4 das.
5.- Trastorno ciclotmico:
Equivalente bipolar del trastorno distmico, es un cuadro crnico y
leve del estado de nimo con numerosos episodios depresivos e
hipomanacos durante un mnimo de 2 aos.
6.- Trastorno del estado de nimo en relacin con una enfermedad
mdica:
Son los trastornos en que hay una alteracin del estado de nimo
como consecuencia de una enfermedad mdica.
7.- Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias:
Se trata de una alteracin del estado de nimo en relacin con la
intoxicacin por una sustancia, la abstinencia de sta o un frmaco.

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TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
La ansiedad consecuencia de un estado de activacin del sistema nervioso
producida por estmulos externos.
Los sntomas derivados de la estimulacin del sistema nervioso vegetativo,
produce sntomas somticos de la ansiedad, y los sntomas derivados de la
estimulacin del sistema lmbico y del crtex que se traduce en sntomas
psquicos de la ansiedad.
As pueden presentar:
Taquicardia,
Sensacin de ahogo/ opresin torcica
Sensacin de presin gstrica
Nauseas,
Miccin frecuente,
Tensin muscular,
Sequedad de boca,
Sudoracin,
Mareos.
Tambin aparece irritabilidad, desasosiego, agobio, deseo de escapar,
dificultad para la concentracin, desrealizacin y despersonalizacin,
movimientos repetitivos, insomnio.

Subtipos
Trastorno de angustia:
Agorafobia:
Fobia especfica:
Fobia social:
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC):
Trastorno por estrs postraumtico (TEPT):
Trastorno por estrs agudo:
Trastorno de ansiedad generalizada:
Trastorno de ansiedad por una enfermedad mdica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias:

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Los subtipos tienen sus caractersticas especficas:


1.- Trastorno de angustia:
Una crisis de angustia o de pnico, se caracteriza por sentimiento de
miedo o de terror intenso que aparecen de repente, sin motivo
aparente, en situaciones en las que no hay nada que temer y, se
traduce en palpitaciones, dolor torcico, disnea o ahogo, mareo,
temblor o agitacin, sudoracin y sensacin de desfallecimiento.
Este trastorno se subdivide segn la presencia de agarofobia o no.
2.- Agarofobia:
Presenta miedo a lugares donde el paciente cree que no puede
escapar o recibir ayuda. Suele ser consecuencia del trastorno de
angustia aunque puede aparecer en ausencia del mismo.
Las personas que sufren de agorafobia evitan o lo procuran,
situaciones que creen que les podra desencadenar una crisis de
angustia.
3.- Fobia especfica:
Se trata de un miedo excesivo e irracional a objetos o situaciones
concretas que, casi siempre son producidas por el estmulo temido. El
estmulo fbico se evita.
4.- Fobia social:
Se caracteriza por el miedo a ser avergonzado o humillado por otros;
se parece al cuadro anteriormente reseado, los estmulos fbicos se
evitan y, si no se pueden evitar la persona siente mucha ansiedad.
S los estmulos fbicos incluyen la mayora de las situaciones
sociales se habla de fobia social generalizada.
5.- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC):
Lo definen la existencia de pensamientos o imgenes repetidos que
resultan inoportunos (obsesiones), comportamientos repetitivos que la
persona se siente obligada a llevar a cabo (compulsiones) o ambas.
La mayora de las veces, las compulsiones se realizan para reducir la
ansiedad asociada con el pensamiento obsesivo.

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6.- Trastorno por estrs postraumtico (TEPT):


Aparece tras un suceso traumtico en el que la persona cree que est
en peligro fsico o que su vida est en peligro; puede ser secundario a
estar presente en una situacin violenta o que amenaza la vida de
otra persona.
Los sntomas suelen producirse despus del suceso traumtico,
aunque hay casos en los que los sntomas pueden aparecer meses o
incluso aos despus.
Se diagnstica cuando una persona reacciona al suceso con miedo y
sufre por lo menos un sntomas por volver a experimentarlo, tres o
ms sntomas de evitacin y dos o ms sntomas de hiperexcitacin
que deben persistir al menos durante un mes y ser un impedimento
para su actividad normal.
7.- Trastorno por estrs agudo:
Se produce como consecuencia de un factor estresante, no se
diagnstica s los sntomas duran ms de un mes.
8.- Trastorno de ansiedad generalizada:
Se trata de una preocupacin excesiva y crnica que se produce la
mayor parte de los das y que resulta difcil de controlar. Se suele
traducir a nivel clnico por problemas de concentracin, insomnio,
tensin muscular, irritabilidad e inquietud fsica y causa angustia o
alteracin clnicamente significativas.
9.- Trastorno de ansiedad por una enfermedad mdica.
10.- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias:
S la causa de la ansiedad es la intoxicacin por una sustancia, la
abstinencia de ella o un frmaco.

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TRASTORNOS SOMATOMORFOS:
Se caracterizan porque el cuadro clnico son los sntomas fsicos
compatibles con una enfermedad mdica pero, no se justifican por ella.
Subtipos:
Trastorno por somatizacin:
Trastorno somatomorfo indiferenciado:
Trastorno de conversin:
Trastorno por dolor:
Hipocondra:
Trastorno dismrfico corporal:
1.- Trastorno por somatizacin:
Se expresa por mltiples sntomas mdicos sin explicacin en diversos
sistemas orgnicos que se producen durante varios aos y, no los
pueden explicar enfermedades mdicas.
Habitualmente los sntomas son:
9 dolorosos,
9 gastrointestinales,
9 sexuales y
9 seudoneurolgicos.
Deben estar presentes sntomas de cada uno de los grupos, que
produzcan dificultades funcionales o requieran tratamiento.
Suele iniciarse antes de los 30 aos de edad.
2.- Trastorno somatomorfo indiferenciado:
Se caracteriza por sntomas mdicos sin explicacin que no son tan
generalizados ni duraderos como los trastornos por somatizacin.
3.- Trastorno de conversin:
Lo definen deficiencias de la musculatura estriada o deficiencias
sensitivas sin explicacin que sugieran la presencia de una enfermedad
neurolgica u otra enfermedad mdica.

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Se acepta que un conflicto psicolgico es el responsable de los


sntomas.
4.- Trastorno por dolor:
Su caracterstica principal es un dolor incapacitante o angustioso que es
el centro de atencin principal.
Los factores psicolgicos tienen una funcin importante en el inicio, el
grado y el mantenimiento del dolor.

5.- Hipocondra:
Es una preocupacin angustiosa e incapacitante debida a la creencia de
padecer una enfermedad importante, en base a una falsa interpretacin
de unos sntomas fsicos.
Tras diferentes estudios
preocupacin contina.

ser

descartada

la

enfermedad,

la

6.- Trastorno dismrfico corporal:


Se trata de una preocupacin angustiosa e incapacitante por un defecto
imaginario o leve de la apariencia fsica, s este defecto se mantiene con
intensidad delirante, tambin se podra tratar de trastorno delirante
somtico.

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TRATAMIENTO:
Los frmacos utilizados para tratar los trastornos psiquitricos se llaman
psicofrmacos. Sin embargo, hay varios criterios para denominarlos:
9 Por su estructura por ej., triciclicos;
9 Por su mecanismo: inhibidores de la monoaminooxidasa;
9 Por el momento en que se desarrollaron: 1 generacin, etc.;
9 Por su indicacin: antidepresivos.
Adems hay frmacos utilizados para enfermedades neurolgicas u orgnicas
que tambin se utilizan como psicofrmacos.
El frmaco con el que se debe tratar a un paciente debe ser elegido
individualmente y de acuerdo con la experiencia de cada mdico; influyen a la
hora de la eleccin las caractersticas del frmaco y del trastorno que presenta
el paciente.
La respuesta a un frmaco, incluidas las reacciones adversas, son el resultado
de la interaccin entre el frmaco y la predisposicin del paciente a sus
efectos.
El mecanismo de los diferentes frmacos no es conocido del todo en la
actualidad y, las explicaciones de los efectos se centran en el modo en que los
frmacos alteran las concentraciones sinpticas de dopamina, serotonina,
noradrenalina, histamina, cido gamma-aminobutirico, o acetilcolina.
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
(ISRNS).
Inhibidores selectivos de la recaptacin de dopamina y noradrenalina
(ISRND).
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la noradrenalina (ISRN).
Antidepresivos tricclicos y tetracclicos. Inhibidores de la recaptacin
de aminas.
Antagonista de los receptores serotoninergicos (SARI).
Agonistas de la melatonina.
Antagonistas de los receptores alfa-2 presinpticos (NaSSA).
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO).

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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA


(ISRS):
Aparecen en 1987, el primero es la fluoxetina, mejor tolerados que los
Antidepresivos tricclicos (ATC) y los IMAO.
Desde 1990 han aumentado el nmero de indicaciones.
Son:
9 Fluoxetina,
9 Fluvoxamina,
9 Paroxetina,
9 Sertralina ,
9 Citalopram y
9 Escitalopram (ismero del citalopram)
La estructura molecular es diferente en cada uno, de aqu las diferencias
que, existen, en tolerabilidad y en la respuesta de estos frmacos.
La principal diferencia hace referencia a su semivida, la fluoxetina es la que
tiene una vida media ms prolongada, hasta 4-6 das.
La administracin de fluoxetina o paroxetina con un opioide interfiere sus
efectos analgsicos.
Los que presentan menos interacciones son: Sertralina, citalopram y
escitalopram.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y
NORADRENALINA (ISRSN):
Venlafaxina es inhibidor potente de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina e un inhibidor dbil de la recaptacin de dopamina.
Duloxetina, se presenta en cpsulas de liberacin retardada as, se reduce
el riesgo de naseas intenso.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE DOPAMINA Y NORADRENALINA
(ISRN):
Bupropin: por la forma que tiene de actuar, tiene un riesgo bajo de producir
sedacin o disfuncin sexual o, aumentos de peso que, siempre sern
moderados.
Es el nico autorizado por la FDA para la prevencin de trastornos
depresivos estacionales.
No produce sndrome de abstinencia.

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ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y TETRACCLICOS (Inhibidores de la


recaptacin de aminas):
Desarrollados en los aos 50. Se utilizan como antidepresivos, trastorno de
angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrs
postraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo y los sndrome dolorosos.
Conforman este grupo:
Antidepresivos tricclicos:
9 Imipramina,
9 Amitriptilina,
9 Nortriptilina,
9 Desipramina.
y:
9 Amoxapina,
9 Mianserina y
9 Trazodona.
Son metabolizados en el hgado por el citocromo P450.
AGONISTAS DE LA MELATONINA:
Agomelatina es agonista de los receptores MT1 y MT2 y antagonista de los
receptores serotoninrgicos (5HT), a travs de ambas acciones puede tener
su efecto antidepresivo, es un inductor del sueo.
ANTAGONISTAS DE ALFA2 COMO DESINHIBIDORES DE SEROTONINA Y
NORADRENALINA (DISNs) Y ANTAGONISTAS E INHIBIDORES DE LA
RECAPATACIN DE SEROTONINA (ASIRs):
Mirtazapina es un ISNDs y Trazodona y Nefazodona son IRSAs,
No producen los efectos secundarios gastrointestinales y los efectos ms
frecuentes son su accin sedante y aumento de peso.
Asociados a otros antidepresivos disminuye los efectos secundarios de
estos frmacos, as mismo, en pacientes sometidos a quimioterapia por
cncer puede ser til por sus dos efectos.
La Mirtazapina es eficaz para la depresin y, tiene una accin muy sedante,
tambin produce aumento de peso. Asociado a otro antidepresivo disminuye
los efectos secundarios gastrointestinales como las naseas, vmitos.

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Se puede utilizar en pacientes sometidos a quimioterapia ya que, adems de


disminuir naseas y vmitos, su efecto sedante y el de aumento de peso, en
este caso se consideran favorables.

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Bibliografa:
Kaplan & Sadock; Sadock B y Sadock V. Sinopsis de Psiquiatra Clnica. Ed.
Wolter Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins (10 ediccin). 2009.
Cryan JF y Leonard BE; Depression From Psychopathology
Pharmacotherapy. Ed. S Krager AG. Basilea Suiza. 2010

to

Alfonso Chinchilla Moreno, Tratado de teraputica psiquitrica. 2010.


Stahls Illustrated. Stahl SM. Antidepressants. Ed Cambridge University
Press. New York. 2009.
Evidencia Cientfica en Ansiedad y depresin, 2 edicin. Editado por el
Ministerio de Sanidad Poltica Social e Igualdad. 2011
Gua de Buena Prctica Clnica en Algoritmos de decisin en Depresin.
Editado por el Ministerio de Sanidad Poltica Social e Igualdad. 2011.