No.

Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI MATERNAL
RAHASIA
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI

PENYEBAB KEMATIAN (Lihat Panduan)

Kode
(Penggunaan Resmi)
Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:
Penyebab Akhir Kematian: Sebutkan:
Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan) dalam
kematian. Sebutkan:

FAKTOR YANG DAPAT DIHINDARKAN, KEHILANGAN PELUANG DAN

ASUHAN YANG TIDAK MEMENUHI STANDAR
1. HAL YANG TERKAIT DENGAN PASIEN
Masalah pribadi

Masalah keluarga

Masalah
masyarakat

Hal 1 dari 4

RAHASIA

No. Kasus
2. KEGAGALAN SISTEM ADMINISTRASI/KESEHATAN
Masalah transportasi

Hambatan untuk rawatinap di rumah sakit atau

klinik
Kurangnya akses atau
keterjangkauan

Kurangnya fasilitas
asuhan kesehatan
(termasuk berfungsinya
fasilitas)
Kurangnya petugas atau
staf

Kurangnya petugas/staf
yang mendapat
pelatihan yang
diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas)
Masalah komunikasi

3. ASUHAN/LAYANAN MEDIK
Masalah untuk mendapat asuhan antenatal secara rutin

Masalah untuk asuhan intrapartum

Masalah untuk asuhan postpartum

Hal 2 dari 4

RAHASIA

No. Kasus

Masalah terhadap kejadian gawatdarurat (sebutkan periode dalam kehamilan

saat kondisi gawatdarurat terjadi)
Hamil muda

Antenatal

Intrapartum

Postpartum

Penilaian awal
Masalah
identifikasi
masalah/diagnos
is
Rencana
tatalaksana
Penatalaksanaa
n
Pemantauan
lanjutan
Masalah resusitasi
Masalah anestesi
Tindakan kurang profesional atau mengabaikan keselamatan pasien

Hal 3 dari 4

RAHASIA

No. Kasus

4. KOMENTAR DAN RANGKUMAN SINGKAT TENTANG KASUS INI

Tanggal diterima:
Penilai 1
Tandatangan:

Hal 4 dari 4

Penilai 2
Tanda-tangan:

Tanggal kembali:
Penilai 3
Tanda-tangan:

Penilai 4
Tanda-tangan:

RAHASIA