Terapi farmakologi dari attention deficit hyperactivity disorder dengan ketergantungan

obat komorbiditas
Abstrak
Latar belakang: ketergantungan obat sering terjadi pada pasien dengan gangguan attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD). Namun demikian, efektivitas dan keamanan pengobatan
farmakologis pada populasi ini tidak jelas.
Metode: sebuah tinjauan sistematis dengan meta-analisis dilakukan. Uji klinis placebo acak
terkontrol menyelidiki kemanjuran pengobatan farmakologis pada pasien dengan ADHD dan
gangguan penggunaan zat (SUD) dimasukkan. Gejala keparahan ADHD, pantang obat dan
semua penyebab penghentian pengobatan adalah titik akhir primer penelitian. Efek dari pasien-,
intervensi- dan studi terkait kovariat atas hasil utama diselidiki dengan cara meta-regresi.
Hasil: tiga belas studi dimasukkan, mendaftarkan total 1.271 pasien. Pengurangan kecil sedang
dari gejala ADHD ditemukan. Meta-regresi analisis mengidentifikasi kehadiran periode lead-in
sebagai kovariat terkait dengan penurunan keberhasilan. Sebaliknya, tidak ada efek
menguntungkan diamati baik pada pantang obat atau penghentian pengobatan. Keberhasilan
pada gejala ADHD lebih kecil dalam studi dengan periode lead-in. Sebuah korelasi positif antara
khasiat untuk ADHD dan untuk SUD ditemukan.
Kesimpulan: kemanjuran dari intervensi farmakologis untuk penyebab terjadi ADHD dan SUD
telah diteliti sedikit. Hasil yang beragam diperoleh: ketika intervensi farmakologis mengenai
gejala ADHD membaik, tidak ada efek menguntungkan pada pantang obat atau penghentian
pengobatan tercatat. Kekuatan rekomendasi dari pengobatan farmakologi untuk penyebab
terjadinya ADHD dan SUD adalah sederhana. Penelitian ini terdaftar dengan calon pendaftaran
internasional dengan ulasan sistematis.
Pengantar
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) adalah gangguan masa kecil dengan
onset kronis yang berlangsung hingga dewasa dengan estimasi prevalensi 2-5% (fayyad et al,
2007;.. Kessler et al, 2006; simon et al, 2009.). ADHD dianggap sebagai faktor risiko untuk
pengembangan gangguan penggunaan zat (SUDs) (charach et al, 2011;. Lee et al, 2011.). Antara
17-45% pasien ADHD memiliki penyalahgunaan alkohol atau ketergantungan dan sampai 30%
memiliki penyalahgunaan obat atau ketergantungan (wilens, 2004). Prevalensi ADHD pada
remaja dan orang dewasa dengan SUD telah diperkirakan 23% (van emmerik-van oortmerssen et
al., 2012). Selanjutnya, ADHD dapat mempengaruhi hasil SUD. Individu dengan kedua
gangguan lebih sering penggunaan bermacam obat dan memiliki onset awal SUD, keinginan
mengkonsumsi obat lebih berat, keparahan yang lebih besar dari penggunaan narkoba, dan
respon yang lebih buruk untuk berbagai pengobatan kecanduan daibandingkan pasien tanpa
ADHD (kaye dan darke, 2012; perez de los cobos et al, 2012;. Upadhyaya, 2007).
Dua hipotesis yang menghubungkan ADHD dengan pengembangan dari SUD telah
diusulkan. Pertama, pasien ADHD dapat menggunakan obat untuk meringankan gejala yang
berhubungan dengan kelainan seperti kegelisahan, kurangnya perhatian dan impulsif (khantzian,
1985; wilens et al, 2007.). Ini adalah apa yang disebut 'hipotesis pengobatan sendiri'. Kedua,
pasien ADHD mungkin lebih rentan terhadap Penggunaan narkoba karena impulsivitas yang
merupakan ciri khas dari gangguan (urcelay dan dalley, 2012). Jika ada hubungan yang kausal
antara ADHD dan SUD, mengobati pembentukannya dapat menyebabkan peningkatan dari hasil
SUD pada pasien dengan ADHD dan SUD. Namun demikian, ada beberapa kontroversi tentang

mengobati ADHD pada pasien dengan SUD karena bersifat psiko-stimulan, yang merupakan lini
pertama pengobatan farmakologis untuk ADHD, memiliki potensi penyalahgunaan (wilens et al.,
2008a). Selain itu, psiko-stimulan juga bisa bertindak sebagai pemicu dan meningkatkan
penyalahgunaan obat(kaye dan darke, 2012). Masalah keamanan juga telah diangkat, karena
dosis terapi methylphenidate dan, mungkin, psikostimulan lain obat yang digunakan untuk
mengobati ADHD dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari penyalahgunaan obat seperti
kokain (collins et al., 2006).
Bukti kemanjuran pengobatan farmakologis dari penyebab terjadi ADHD dan SUD tidak
meyakinkan; beberapa penelitian uji klinis terkontrol menunjukkan penurunan gejala ADHD dan
hasil SUD, sementara yang lain tidak menunjukkan manfaat (prez de los cobos et al., 2012).
Dalam konteks tinjauan sistematis, meta-analisis dan meta-regresi dapat digunakan untuk
menentukan apakah hasil rupanya sesungguhnya, dan, di mana ada heterogenitas, untuk
mengidentifikasi sumber-sumber potensial dari variabilitas antara studi. Informasi ini dapat
berguna saat menghubungi pengobatan ADHD dengan karakteristik pasien.
Penelitian ini pertama bertujuan untuk menilai hubungan risiko-manfaat dari intervensi
farmakologis untuk pasien ADHD dengan komorbid SUD menggunakan keparahan gejala
ADHD, pantang obat dan penghentian pengobatan sebagai hasil studi primer. Kedua, kami
menganalisis pengaruh pasien-, kovariat terkait desain intervention- dan studi hasil ini. Akhirnya,
kami juga menyelidiki korelasi antara efikasi dari intervensi dipelajari pada gejala ADHD dan
SUD capaian. Jika ADHD merupakan faktor risiko independen SUD, sebuah korelasi positif
antara ADHD dan hasil SUD bisa diharapkan: artinya, semakin tinggi efikasi pada gejala ADHD
semakin besar pantang dicapai. Untuk pengetahuan kita, ini adalah pertama sistemik ulasan
tematik dengan meta-analisis (SRMA) untuk menilai efikasi dan keamanan dari intervensi
farmakologis untuk penyebab terjadi ADHD.
Metode dan bahan
Prosedur dan desain studi
Sebuah SRMA uji klinis acak terkontrol dilakukan. Acak terkontrol plasebo uji klinis
(RPCCTS) membandingkan kemanjuran intervensi farmakologis untuk ADHD dengan plasebo
pada pasien dengan ADHD dan komorbiditas SUD dimasukkan. Tidak ada batasan bahasa yang
diterapkan. Following database digeledah (pencarian terakhir dilakukan pada tanggal 11
november 2013): cochrane central register of trials controlled (CENTRAL), pubmed, psycinfo,
ister.eu www.clinicaltrialsreg-, dan www.clinicaltrials.gov (lihat tambahan material, tabel 1 untuk
strategi pencarian). Abstrak penelitian berpotensi relevan diperiksa dan artikel penuh studi
mereka yang dianggap cocok diperoleh. Daftar referensi studi diambil dan review artikel yang
relevan (faraone et al, 2004;. Koesters et al, 2009;. Perez de los cobos et al, 2012;. Peterson et al,
2008;. Schubiner, 2005) dan pedoman ( kanada attention deficit hyperactivity disorder resource
alliance (CAADRA), 2010;. Kleber et al, 2007, kooij et al, 2010;. Institut nasional untuk
kesehatan dan clinical excellence (NICE), 2008;. Nutt et al, 2007; pliszka 2007 ) diperiksa untuk
mengidentifikasi studi lebih lanjut.
Ekstraksi data dilakukan secara independen oleh dua penyelidik (RC, XC). Karena hasil
RPCCTS sering diposting di clinicaltrials.gov, database ini juga diperiksa untuk informasi yang
tidak terpublikasi. Di mana informasi yang relevan tidak tersedia, penulis penelitian di email dan
informasi yang hilang diminta.
Hasil primer penelitian adalah: (a) keparahan ADHD gejala, yang termasuk baik diri dan
skor dokter-dinilai; (b) berpantang obat, termasuk kedua ures-langkah objektif dan subjektif; dan

(c) semua penyebab penghentian pengobatan, didefinisikan sebagai proporsi pasien secara acak
yang tidak menyelesaikan studi untuk alasan apapun. Ketika skor perubahan, skor endpoint dan
tingkat respons dari hasil yang sama (misalnya dokter-dinilai khasiat adhd menggunakan skala
penilaian adhd iv) dilaporkan dalam studi yang sama, kita lebih suka skor perubahan endpoint
satu dan yang terakhir untuk tingkat respons. Hasil sekunder adalah: (a) proporsi pasien yang
dihentikan karena kurangnya efikasi (loe); dan (b) proporsi pasien yang dihentikan karena efek
samping (ae). Niat untuk memperlakukan data lebih disukai untuk per protokol.
Kovariat berikut dikumpulkan: jenis kelamin (% laki-laki), umur, dasar ADHD keparahan
(dinyatakan sebagai persentase dari skala maksimum), jenis SUD, jenis intervensi farmakologis,
administrasi intervensi psikososial, durasi perlakuan, perekrutan pasien oleh iklan, dan kehadiran
fase lead-in.
Risiko bias dipastikan dengan instrumen cochrane collaboration (higgins dan green,
2011a), yang didasarkan pada deskripsi dan kesesuaian tujuh domain, yaitu: generasi urutan,
alokasi penyembunyian, membutakan peserta dan personil, membutakan penilaian hasil, data
lengkap hasil, selektif pelaporan hasil dan sumber bias. Kebanyakan domain yang dinilai pada
tingkat pendidikan, kecuali data hasil menyilaukan dan tidak lengkap, yang dinilai pada tingkat
hasil. Alat ini melibatkan menugaskan keputusan yang berkaitan dengan risiko bias untuk setiap
entri dalam hal risiko 'rendah', 'tinggi', atau 'tidak jelas'.
Analisis statistik
Efek ukuran dihitung sebagai berikut: odds ratio (OR) dihitung untuk hasil dikotomis,
dan perbedaan rerata standar (SMDS) untuk orang-orang yang terus-menerus. SMDS yang
kemudian dijadikan kembali dinyatakan sebagai OR untuk memungkinkan kombinasi lebih dari
hasil terus menerus dan dikotomis (higgins dan green, 2011b). Rekomendasi elbourne ini
diterapkan untuk menghitung SMDS dan OR dari studi cross-over (elbourne et al., 2002); saat ini
tidak mungkin hanya hasil dari periode pertama penelitian yang digunakan (higgins 2011c).
Dalam studi dengan beberapa dan perbandingan berkorelasi, misalnya studi tiga kelompok
membandingkan dua intervensi farmakologis yang berbeda terhadap satu kelompok plasebo,
kami menganalisis dua intervensi farmakologis secara terpisah tetapi, untuk menghindari
menghitung kelompok placebo berlebih, jumlah pasien di kelompok ini dibagi dua (higgins dan
green , 2011b). Skor berubah, skor dan tingkat respons endpoint semua digunakan, karena
menggabungkan perubahan dan endpoint skor telah terbukti valid (da costa et al., 2013), seperti
memiliki kombinasi data kontinyu dan biner (higgins dan green, 2011b) . Di mana satu penelitian
melaporkan beberapa hasil dari keparahan gejala ADHD (misalnya clinician- dan self-dinilai
keparahan gejala ADHD) atau pantang obat (misalnya dilaporkan sendiri dan pantang tujuan)
kami menghitung ukuran berlaku untuk masing-masing dan rata-rata mereka, dengan
mempertimbangkan koefisien korelasi antara dua hasil jika tersedia, dan dengan asumsi r = 1 di
mana itu tidak (borenstein et al., 2009). Metode ini memungkinkan penggabungan semua
informasi tentang kemanjuran pada, misalnya, pantang obat tersedia dari satu penelitian dalam
analisis yang sama secara akurat karena menghindari penghitungan ganda dan bobot berlebihan
penelitian.

Gambar 1. Plot forest perbandingan intervensi farmakologis vs plasebo untuk hasil utama:
efikasi dari attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) keparahan gejala (kiri atas), khasiat
dari pantang obat global (kanan atas) dan semua penyebab pengobatan penghentian (bawah). CI:
confidence interval; OR: rasio odds.
Perkiraan studi khusus dikumpulkan menggunakan kedua hal dan efek model acak
(dersimonian dan laird, 1986) dengan menggunakan metode varians terbalik. Antara-studi
heterogenitas itu dinilai menggunakan cochran q-test untuk homogenitas (cochran, 1954)
bersama-sama dengan indeks i2 (higgins et al., 2003), yang menetapkan persentase variasi dalam
estimasi gabungan disebabkan antara-studi heterogenitas. Bias publikasi dievaluasi
menggunakan plot corong bersama dengan tes begg (begg dan mazumdar, 1994).
Kovariat analisis untuk hasil utama dilakukan untuk karakteristik sebagai berikut: jenis
kelamin (% laki-laki), umur, dasar adhd keparahan (dinyatakan sebagai persentase dari skala
maksimum), jenis sud, jenis intervensi farmakologis, administrasi intervensi psikososial,
pengobatan tion dura-, perekrutan pasien dengan iklan dan kehadiran memimpin-dalam fase. Or
spesifik-strata untuk setiap kovariat yang perhitungannya culated dan perbandingan antara
masing-masing subkelompok yang dilakukan dengan menggunakan random-efek meta-regresi
(berkey et al., 1995). Hubungan antara efikasi obat studi pada gejala adhd dan pantang obat
diselidiki dengan cara analisis regresi.

Analisis sensitivitas dari hasil primer dilakukan oleh: (a) tidak termasuk orang-orang
studi yang setidaknya satu domain yang bisa mempengaruhi hasil primer dinilai sebagai
memiliki 'resiko tinggi bias' dengan cara instrumen cochrane; dan (b) tidak termasuk
Cross-over studi. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak statistik stata
(statacorp, 2011) dengan menggunakan metan (harris et al., 2008) dan perintah metareg (harbord
dan higgins, 2008).
Hasil
Deskripsi studi
Tiga belas studi dimasukkan (lihat bahan tambahan, gambar 1 untuk diagram alir) (carpentier et
al, 2005;.. Kollins et al, 2014; konstenius et al, 2010;. Levin et al, 2006, 2007;. Mcrae- clark et
al, 2010;. Riggs et al, 2004, 2011;. Schubiner et al, 2002;. Szobot et al, 2008;.. Thurstone et al,
2010; wilens et al, 2008b;.. Winhusen et al, 2010), yang terdaftar 1.271 pasien (lihat bahan
tambahan, tabel 2 untuk deskripsi karakteristik studi '). Satu studi yang tersedia dua obat
(methylphenidate dan bupropion) vs perbandingan plasebo (levin et al., 2006). Pasien memiliki
usia rata-rata 28,9 tahun, sebagian besar adalah laki-laki (74%) dan memiliki gabungan tipe
ADHD (69,5%). Diagnosis ADHD itu dibentuk dengan menggunakan manual diagnostik dan
statistik gangguan mental, edisi 4 (DSM-IV) (american psychiatric Association, 1994) atau edisi
ke-4, revisi teks (DSM-IV-TR) (american psychiatric association, 2000) kriteria diagnostik di
semua studi (satu tidak mengacu kriteria yang digunakan) dan lima dari mereka diperlukan
keparahan gejala minimum ( levin et al, 2006, 2007;. Thurstone et al, 2010;. Wilens et al,
2008b;.. Winhusen et al, 2010). Diagnosis SUD dilakukan dengan menggunakan kriteria TR
DSM-IV / DSM-IV di 10 studi, DSM-IIIR (american psychiatric association, 1987) kriteria
dalam satu (riggs et al., 2004) dan dua tidak menentukan kriteria diagnostik diterapkan ( kollins
et al, 2014;.. Winhusen et al, 2010). Busa komorbiditas diteliti adalah ketergantungan nikotin
(kollins et al, 2014;.. Winhusen et al, 2010), ketergantungan kokain (levin et al, 2007;..
Schubiner et al, 2002), penyalahgunaan alkohol / ketergantungan (wilens et al. , 2008b), opiat
ketergantungan (levin, 2006), ganja ketergantungan (mcrae-clark et al., 2010), amfetamin
ketergantungan (konstenius et al., 2010) dan empat studi terdaftar pasien dengan sud selain
ketergantungan nikotin (carpentier et al, 2005;. Riggs et al, 2004, 2011;. Szobot et al, 2008;.
Thurstone et al,.2010). Tiga studi yang dibutuhkan pasien untuk melakukan abstinensi termasuk
(carpentier et al, 2005;.. Konstenius et al, 2010;. Wilens et al, 2008b).
Lima intervensi farmakologis diselidiki:... Ylphenidate meth- (delapan studi, 875 pasien,
berarti dosis = 62,2 mg / d) (konstenius et al, 2010; levin et al, 2006, 2007; riggs et al, 2011;
schubiner et al, 2002;. Szobot et al, 2008;. Winhusen et al, 2010), atomoxetine (tiga studi, 295
pasien, berarti dosis = 89,5 mg / d) (mcrae-clark 2010, thurstone et al, 2010, wilens.. Et al.,
2008b), pemoline (satu studi, 69 pasien, berarti dosis = 105,2 mg / d) (riggs et al., 2004),
bupropion (salah satu studi, 98 pasien, dosis studi = 200-400 mg / d) (levin et al., 2006), dan
phetamine lisdexam- (satu studi, 32 pasien, studi dosis = hingga 70 mg / d) (kollins et al., 2014).
Durasi pengobatan rata-rata adalah 12,2 minggu, mulai 3-16 minggu. Psikoterapi tambahan
dilaporkan telah disediakan di delapan penelitian, dengan terapi perilaku kognitif (CBT) menjadi
pendekatan yang paling banyak digunakan. Psikoterapi ditujukan SUD di enam studi (levin et al.,
2006, 2007; mcrae-clark et al, 2010.; riggs et al, 2011.; thurstone et al, 2010.; winhusen et al,
2010) dan kedua SUD dan ADHD dalam dua (konstenius et al, 2010;.. Schubiner et al, 2002)..
Hanya tiga studi diizinkan pengobatan farmakologi khusus untuk SUD selama fase double blind
studi (kollins et al, 2014;.. Levin et al, 2006; winhusen et al, 2010.).

Tabel 1. Analisis kovariat mempengaruhi atas efektivitas intervensi farmakologis pada attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD) keparahan gejala global. 'Ref.' menunjukkan kelompok
dalam setiap kovariat kategoris belajar yang telah menjabat sebagai acuan untuk perhitungan.

Gambar 2. Korelasi antara efikasi intervensi farmakologis pada attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD) keparahan gejala dan khasiat dari pantang obat global (kiri atas), pantang obat
tujuan (kanan atas), pantang obat subjektif (bawah). OR: rasio odds.
Semua studi tetapi dua (carpentier et al, 2005;.. Szobot et al, 2008) memiliki desain
paralel-kelompok. Dua penelitian menggunakan pengacakan placebo fase pra lead-in (levin et
al., 2006, 2007). Semua studi tapi tiga dilakukan di amerika serikat, salah satunya dengan
partisipasi tambahan dari kanada (wilens et al., 2008b). Penelitian lain berlangsung di swedia
(konstenius et al., 2010), belanda (carpentier et al., 2005) dan brasil (szobot et al., 2008). Semua
studi yang didanai publik kecuali satu (kollins et al., 2014) yang disponsori oleh sebuah
perusahaan farmasi (kollins et al., 2014). Studi lain mendapat dukungan pharma tambahan
ceutical ekonomi (wilens et al., 2008b).
Tidak ada studi dianggap bebas dari bias dalam semua domain dari alat cochrane (bahan
tambahan, gambar 2), terutama karena tingkat penghentian pengobatan adalah agak tinggi, yielding kemungkinan bias gesekan untuk hasil studi yang paling kecuali untuk 'semua penyebab
penghentian pengobatan ', yang tidak terpengaruh oleh bias ini. Selain itu, kemungkinan kinerja
dan deteksi bias yang dinilai menjadi mungkin karena intervensi diselidiki telah dikaitkan
dengan efek perilaku (heil et al., 2002; jasinski et al., 2008) yang dapat menghasilkan untuk
membutakan gagal- ure dan, karenanya, untuk mengungkapkan intervensi ditugaskan.
Pengecualian adalah 'pantang obat obyektif', yang kita dianggap tidak akan terpengaruh oleh bias

deteksi karena sifat tujuannya. (.. Schubiner et al, 2002; thurstone et al, 2010) dua studi mencetak
'berisiko tinggi bias' dalam apa yang disebut domain 'bias lain: satu karena karakteristik pasien
yang tidak seimbang pada awal (thurstone et al,. 2010), dan yang lain karena salah satu
kelompok studi telah dihapus ketika uji klinis sudah berlangsung (schubiner et al., 2002). Studi
dengan resiko tinggi bias yang dengan- ditarik dalam satu analisis sensitivitas.
Efikasi, keamanan dan Penghentian pengobatan
Gambar 1 menunjukkan efek dari intervensi dipelajari pada gejala ADHD, pantang obat
dan semua penyebab pengobatan tidak dilanjutkan. Terapi farmakologi mengurangi gejala
ADHD pada pasien ganda dibandingkan dengan plasebo. The dikumpulkan OR adalah 1,93 dan
heterogenitas statistik adalah moderat (i2 = 42,5%). Hasil ini mirip terlepas dari apakah penilai
adalah pasien (or = 1,98) atau klinisi (or = 1,62) (bahan tambahan, gambar 3). Hasilnya,
dikelompokkan berdasarkan jenis obat dan jenis SUD, diperlihatkan bahan tambahan, tabel 3.
Atomoxetine dan methylphenidate yang berkhasiat untuk mengurangi gejala ADHD. Sebaliknya,
bukan salah satu dari bupropion, lisdexamfetamine, dan pemoline berbeda dari plasebo pada
tingkat tidak bisa statistik signifikan. Mengenai jenis ketergantungan obat, terapi pengobatan
adalah berkhasiat dalam mengurangi gejala ADHD pada alkohol dan nikotin pasien tergantung
serta pada mereka diklasifikasikan sebagai 'tidak spesifik', tapi tidak ada perbedaan yang
ditemukan pada pasien dengan psikostimulan komorbiditas atau ketergantungan opiat.
Tidak ada intervensi farmakologis adalah berkhasiat dalam pantang upaya untuk
memperbaiki obat (OR = 1,09), (gambar 1) apakah stratifikasi analisis untuk intervensi
farmakologis, atau untuk jenis SUD (bahan tambahan, tabel 3). Hasil ini konsisten antara objektif
dan subjektif pantang obat (OR = 1,08 dan 1,23, masing-masing) (bahan tambahan, gambar 4).
Jumlah pasien yang putus karena kurangnya keberhasilan terdistribusikan hanya tersedia
di empat penelitian, yang melaporkan dua pasien putus untuk alasan ini dengan intervensi aktif
dan tidak dengan plasebo (or = 5,35, p = 0,28). Dua puluh dua pasien dihentikan karena ae dan
tidak ada perbedaan-perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan antara kelompokkelompok (or = 1,19, p = 0.58). Demikian pula, tidak ada perbedaan yang diamati pada semua
penyebab putus pengobatan (or = 1,14) (gambar 1). Hasil ini konsisten di seluruh intervensi
dipelajari dan jenis SUD (bahan tambahan, tabel 3).
Kovariat dan regresi analisis
Sumber heterogenitas diselidiki hanya untuk keparahan gejala ADHD, karena untuk SUD
hasil-hasil dan putus pengobatan ada heterogenitas statistik diamati. Tabel 1 menunjukkan efek
dari pasien-, intervention- dan mempelajari desain-kovariat terkait. Analisis ini menunjukkan
bahwa RPCCTS dengan periode lead-in plasebo memiliki khasiat lebih rendah daripada mereka
yang tidak. Kovariat ini menyumbang sejumlah besar dari total ketidakseragaman statistik.
Sebuah analisis post hoc termasuk dua studi dengan timbal-dalam periode mengakibatkan OR
untuk keberhasilan ADHD 2,26 (p <0,00001) dengan tidak ada heterogenitas yang signifikan
secara statistik (i2 = 27%, p = 0,17). Tidak ada kovariat lainnya ditemukan untuk memodifikasi
efek dari intervensi dipelajari pada gejala ADHD.
Analisis regresi antara peningkatan ADHD dan pantang obat obyektif menunjukkan
hubungan positif yang tinggi (r = 0,64), sementara itu rendah antara efikasi ADHD dan kedua
pantang obat global dan pantang obat subjektif (gambar 2).

Analisis sensitivitas dan bias publikasi

Bahan tambahan, tabel 4 menunjukkan hasil analisis sensitivitas. Tidak ada efek yang
relevan pada setiap hasil primer diidentifikasikan setelah tidak termasuk baik percobaan atau
studi cross-over dengan risiko tinggi bias dari analisis.
Tidak ada bukti bias publikasi ditemukan, seperti yang ditunjukkan oleh funnel plot dan
tes berg (bahan tambahan, gambar 5).
Diskusi
Ini adalah SRMA pertama RPCCTS yang telah menilai efikasi dan keamanan dari terapi
farmakologi pasien dengan ADHD ganda. Meskipun SUD menjadi umum gangguan komorbid
yang diakui pada pasien dengan ADHD (wilens, 2004), dan menjadi terkait dengan berbagai
konsekuensi negatif, kemanjuran intervensi farmakologis telah jarang diteliti pada populasi ini.
Selain itu, kami menemukan bahwa pada pasien ini intervensi farmakologi terutama
menargetkan ADHD gejala menunjukkan hasil yang beragam. Sedangkan gejala ADHD
meningkat dibandingkan dengan plasebo, tidak ada manfaat yang diamati pada hasil penggunaan
zat maupun di semua penyebab penghentian pengobatan.
Farmakologis pengobatan mengurangi ADHD keparahan gejala pada pasien dengan
ADHD bersamaan dan SUD dan hanya heterogenitas statistik sederhana ditemukan. Efek ukuran
kecil, seperti yang ditunjukkan oleh OR = 1,93, yang kira-kira sesuai dengan SMD = 0,30
(higgins dan green, 2011b). Efek ukuran ini lebih kecil daripada yang diamati dalam penelitian
lain di mana SUD bukanlah kriteria inklusi (castells et al, 2011, 2013;. Cunill et al, 2013;.
Koesters et al, 2009.). Namun demikian, ada kemungkinan bahwa efek ukuran sedikit lebih besar
karena gejala ADHD mungkin over lap dengan orang-orang dari SUD, menghambat baik
diagnosis ADHD dan penilaian perubahan beratnya (dakwar et al., 2012). Analisis kovariat
mengidentifikasi satu desain uji klinis karakteristik - kehadiran periode lead-in plasebo sebelum
acak- dikaitkan dengan efek ukuran yang lebih rendah. Dua penelitian (levin et al., 2006, 2007)
termasuk placebo lead-in periode. Hanya pasien yang menyelesaikan periode ini adalah acak.
Sangat mungkin bahwa prosedur ini dipilih pasien paling termotivasi, yang mungkin
menjelaskan mengapa respon plasebo dalam studi ini adalah besar (levin et al., 2006, 2007).
Oleh karena itu, setiap ruang untuk perbaikan lebih lanjut adalah sedikit, seperti efek dari
intervensi diselidiki dalam studi ini. Pengecualian dari studi ini menghasilkan ukuran yang
sedikit lebih besar efek (or = 2.26), yang korespon ke SMD 0,45 tanpa geneity keragaman
signifikan secara statistik. Ukuran efek ini sederhana dan jatuh antara dua obat yang disetujui
untuk ADHD dewasa, methylphenidate dan atomoxetine (castells et al, 2013;. Cunill et al,
2013.). Harus dicatat bahwa efek plasebo lead-in mungkin menjadi berlawanan dari satu terlihat
dalam penelitian ini ketika periode lead-in dimaksudkan untuk mengecualikan pasien yang
membaik dengan plasebo. Melakukan hal ini diharapkan akan menghasilkan plasebo-respon
kecil selama fase buta ganda dan, dengan demikian, ukuran efek yang lebih tinggi.
Dua poin kunci dalam pengelolaan pasien ADHD penyalahgunakan zat adalah jenis
pengobatan farmakologis dan waktu inisiasi dalam kaitannya dengan detoksifikasi atau lainnya
intervensi untuk mengurangi penggunaan zat. Studi ini tidak menemukan perbedaan-perbedaan
antara intervensi diperiksa. Mengenai waktu terbaik untuk memulai terapi farmakologi, argumen
untuk dan terhadap terapi farmakologi segera ADHD telah diusulkan, tetapi tidak ada konsensus
yang ada (kleber et al, 2007;. Mariani dan levin 2007;. Nutt et al, 2007; perez de los cobos et al.,
2012). Kami menemukan bahwa kemanjuran pengobatan farmakologis untuk ADHD tidak
berbeda antara RPCCTS yang pantang obat merupakan kriteria inklusi dan orang-orang yang itu

tidak. Keputusan tentang jenis intervensi farmakologis yang akan dibuat dan waktu untuk
memulai pengobatan harus, sana kedepan, didasarkan pada keselamatan daripada keberhasilan.
Misalnya, sejumlah farmakokinetik berbahaya dan farmakodinamik interaksi antara
penyalahgunaan obat dan obat untuk mengobati adhd telah dijelaskan (collins et al., 2006,
delavenne et al., 2013, patrick et al., 2007, tirado et al., 2008). Untuk alasan keamanan, mungkin,
oleh karena itu, disarankan untuk menunda memulai pengobatan farmakologis untuk ADHD
sampai pantang dicapai.
Karena ADHD dikaitkan dengan SUD - mungkin karena impulsivitas yang merupakan
fitur dari ADHD, atau karena pasien 'mengobati diri' dengan obat - itu diharapkan bahwa
mengurangi gejala ADHD pada pasien dengan hidup bersama ADHD dan SUD akan
menyebabkan penggunaan narkoba pengurangan. Namun demikian, kami menemukan bahwa
pengobatan farmakologi, meskipun mengurangi ADHD keparahan gejala, tidak meningkatkan
SUD hasil-hasil. Temuan ini menunjukkan tidak ada heterogenitas statistik dan ini adalah
konsisten di semua analisis yang dilakukan. Hasil ini dapat ditambahkan ke studi publikasikan
baru-baru menunjukkan bahwa pengobatan farmakologi pasien ADHD tidak melindungi mereka
dari perkembangan masa depan SUD (humphreys et al, 2013;. Molina et al, 2013.). Sementara
pengobatan farmakologi obatan tidak meningkatkan pantang obat, kami menemukan bahwa
khasiat lebih ADHD berkorelasi positif dengan pantang obat di beberapa analisis, menunjukkan
bahwa semakin besar khasiat untuk ADHD, semakin besar pantang obat. Bersama-sama, temuan
ini dapat menunjukkan bahwa pengobatan ADHD pada pasien dengan komorbiditas SUD bisa
memiliki efek positif pada pantang obat jika ukuran efek pada gejala ADHD lebih besar. Pada
pasien dengan gangguan depresi mayor dan komorbiditas sud itu menemukan bahwa pengobatan
antidepresan dicapai penggunaan narkoba reduksi ketika ukuran efek pada gejala depresi di atas
sebuah SMD 0,5, ini adalah ketika kemanjuran antidepresan adalah sederhana untuk tinggi
(nunes dan levin, 2004). Namun demikian, interpretasi ini agak spekulatif dan harus dikonfirmasi
di masa depan.
Beberapa pasien putus karena ae. Hal ini bertentangan dengan penelitian sebelumnya
yang menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari penghentian pengobatan ae-diinduksi pada
pasien yang menerima terapi farmakologi untuk ADHD (castells et al, 2013;. Cunill et al, 2013.).
Lebih rendah tingkat putus sekolah ae-induced ini bisa menjadi konsekuensi dari fakta bahwa
populasi penelitian terdiri dari pasien obat-dependent yang mungkin terbiasa ae diinduksi obat
tertentu perilaku seperti mengantuk atau insomnia, yang adalah penyebab umum dari
penghentian pengobatan di non pasien ADHD dual. Secara keseluruhan, tidak ada perbedaan
yang ditemukan di semua penyebab putus pengobatan. Hal ini konsisten dengan temuan bahwa
pengobatan farmakologi memiliki khasiat sederhana dan bahwa itu ditoleransi.
Keterbatasan studi termasuk orang-orang dari RPCCTS disertakan bersama dengan
orang-orang khas SRMA a. RPCCTS bias menyebabkan srma bias. Tidak ada studi ditemukan
bebas dari bias dan beberapa dari mereka mencetak tinggi untuk risiko bias. Tampaknya bahwa
studi ini tidak terlalu mempengaruhi temuan kami karena pengucilan mereka dari analisis utama
menghasilkan hasil yang sama. Bias publikasi juga harus diingat. Namun, bias ini tampaknya
tidak mungkin dalam penelitian ini, seperti yang ditunjukkan oleh fakta bahwa tes BEGG
disediakan tidak ada bukti efek studi kecil. Selain itu, plot corong yang simetris Harus
ditekankan bahwa validitas eksternal penelitian ini dapat dikompromikan oleh durasi studi
singkat yang paling RPCCTS disertakan. Tidak seperti meta-analisis, analisis co-variabel
memberikan bukti tidak langsung dengan risiko tinggi bias seleksi. Selanjutnya, tidak ada
penyesuaian untuk beberapa perbandingan dibuat, dan risiko asosiasi positif palsu harus

diperhitungkan. Selain itu, kemungkinan bahwa beberapa studi co-variabel con- menemukan satu
sama lain tidak dapat dikesampingkan. Pengganggu dapat dikendalikan dengan cara multivariabel meta-regresi. Namun demikian, jenis analisis tidak dapat dilakukan karena jumlah kecil
RPCCT yang ada. Akhirnya, ketepatan efek dihitung dibatasi oleh berkurangnya jumlah RPCCT,
sebagian besar yang memiliki ukuran sampel yang kecil. Keterbatasan ini relevant terutama di
subkelompok dan meta-analisis regresi karena
Beberapa kategori termasuk sejumlah rendah studi; oleh karena itu, kekuatan statistik dari
analisis ini adalah kecil.
Kesimpulan
Penelitian ini menemukan hasil yang beragam khasiat terapi pengobatan untuk pasien
dengan ADHD dan obat penyerta ketergantungan. Sementara kecil pengurangan moderat gejala
ADHD dicapai, tidak ada perbaikan dalam pantang obat atau penghentian pengobatan
ditemukan. Penurunan moderat perhatian dan hiperaktif / impulsif yang tidak disertai dengan
peningkatan pantang obat pada pasien dengan ADHD dan komorbiditas SUD adalah kepentingan
klinis terbatas. Ini, bersama dengan fakta bahwa beberapa RPCCTS jangka pendek telah
dilakukan, memberikan bukti sederhana untuk mendukung terapi farmakologi pada pasien
dengan ADHD dan ketergantungan obat penyerta.