Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN
Tidur adalah keadaan organisme yang teratur, berulang dan mudah
dibalikkan yang ditandai oleh relatif tidak bergerak dan peningkatan besar
ambang respons terhadap stimuli eksternal relatif dari keadaan terjaga. Monitoring
ketat pada tidur adalah suatu bagian penting dari praktek klinis, karena gangguan
tidur sering kali merupakan gejala awal dari penyakit mental yang mengancam.
Beberapa gangguan mental adalah disertai dengan perubahan karakteristik dalam
fisiologi tidur. 1
Tidur terdiri dari dua keadaan fisiologis; tidur dengan gerakan mata tidak
cepat (NREM; non rapid eye movement) dan tidur dengan gerakan mata cepat
(REM; rapid eye movement). Dibandingkan dengan keadaan terjaga, sebagian
besar fungsi fisiologis adalah jelas menurun pada keadaan tidur NREM. Tidur
REM adalah suatu jenis tidur yang berbeda secara kualitatif yang ditandai oleh
tingkat aktivitas otak dan fisiologis yang sangat aktif yang mirip dengan keadaan
terjaga. 1
Beberapa orang secara normal adalah petidur singkat (short sleeper) yang
memerlukan tidur kurang dari enam jam setiap malam dan yang berfungsi secara
adekuat. Petidur lama (long sleeper) adalah mereka yang tidur lebih dari sembilan
jam setiap malamnya untuk dapat berfungsi secara adekuat. Petidur lama memiliki
lebih banyak periode REM dan lebih banyak gerakan mata cepat dalam masingmasing periode (dikenal sebagai densitas REM) dibandingkan petidur singkat.
Gerakan tersebut kadang-kadang dianggap sebagai ukuran intensitas tidur REM
dan berhubungan dengan kejernihan mimpi. Petidur singkat biasanya efisien,
ambisius, cakap secara sosial dan puas diri. Petidur lama cenderung terdepresi
ringan, cemas dan menarik diri secara sosial. Peningkatan kebutuhan tidur terjadi
pada kerja fisik, latihan, penyakit, kehamilan, stress mental umum dan
peningkatan aktivitas mental. Periode REM meningkat setelah stimulasi
psikologis yang kuat, seperti situasi belajar yang sulit dan stress, dan setelah
pemakaian zat kimia atau obat yang menurunkan katekolamin otak. 1
Tanpa petunjuk eksternal, jam tubuh alami mengikuti siklus 25 jam.
Pengaruh faktor eksternal seperti siklus terang-gelap, rutinitas harian, periode

makan, dan penyelaras eksternal lainnya membentuk orang menjadi siklus 24 jam.
Tidur juga dipengaruhi oleh irama biologis. Dalam periode 24 jam, orang dewasa
tidur sekali, kadang-kadang dua kali. Irama tersebut tidak terdapat saat lahir tetapi
berkembang dalam dua tahun pertama kehidupan. Pada beberapa wanita, pola
tidur berubah selama fase siklus menstruasi. Tidur sejenak (naps) yang dilakukan
pada waktu berbeda di siang hari adalah sangat berbeda dalam kandungan tidur
REM dan NREM-nya. Pada petidur malam hari yang normal, tidur sejenak yang
dilakukan pada pagi hari atau pada siang hari mengandung sejumlah besar tidur
REM, sedangkan tidur sejenak yang dilakukan pada petang hari atau menjelang
malam mengandung tidur REM yang jauh lebih sedikit. 1
Kira-kira sepertiga dari semua orang dewasa di Amerika mengalami suatu
jenis gangguan tidur selama hidupnya. Insomnia adalah gangguan tidur yang
paling sering terjadi dan paling dikenal, tetapi terdapat banyak jenis gangguan
tidur lainnya. Insomnia umumnya merupakan kondisi sementara atau jangka
pendek. Dalam beberapa kasus, insomnia dapat menjadi kronis. Hal ini sering
disebut sebagai gangguan penyesuaian tidur karena paling sering terjadi dalam
konteks situasional stress akut, seperti pekerjaan baru atau menjelang ujian.
Insomnia ini biasanya hilang ketika stressor hilang atau individu telah beradaptasi
dengan stressor. Namun, insomnia sementara sering berulang ketika tegangan baru
atau serupa muncul dalam kehidupan pasien. 1,3
Insomnia jangka pendek berlangsung selama 1-6 bulan. Hal ini biasanya
berhubungan dengan faktor-faktor stress yang persisten, dapat situasional (seperti
kematian atau penyakit) atau lingkungan (seperti kebisingan). Insomnia kronis
adalah setiap insomnia yang berlangsung lebih dari 6 bulan. Hal ini dapat
dikaitkan dengan berbagai kondisi medis dan psikiatri. Insomnia kronis juga
memiliki banyak konsekuensi kesehatan seperti berkurangnya kualitas hidup,
sebanding dengan yang dialami oleh pasien dengan kondisi seperti diabetes,
arthritis, dan penykit jantung. Kualitas hidup meningkat dengan pengobatan tetapi
masih tidak mencapai tingkat yang terlihat pada populasi umum. Selain itu,
insomnia kronis dikaitkan dengan terganggunya kinerja pekerjaan dan sosial.2
Insomnia merupakan salah satu faktor resiko depresi dan gejala dari
sejumlah gangguan medis, psikiatri dan tidur. Bahkan insomnia tampaknya

menjadi

prediksi

sejumlah

gangguan

termasuk

depresi,

kecemasan,

ketergantungan alkohol, ketergantungan obat dan bunuh diri. Insomnia sering


menetap meskipun telah dilakukan pengobatan kondisi medis atau kejiwaan yang
mendasari. Bahkan insomnia dapat meningkatkan resiko kekambuhan penyakit
primernya. Dalam hal ini, dokter perlu memahami bahwa insomnia adalah suatu
kondisi tersendiri yang membutuhkan pengakuan dan pengobatan untuk
mencegah morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup bagi pasien mereka.3

BAB II
PEMBAHASAN
2.1. DEFINISI
Menurut DSM-IV, insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal
kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang
berlangsung setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau
gangguan dalam fungsi individu. The International Classification of Diseases
mendefinisikan insomnia sebagai kesulitan untuk memulai atau mempertahankan
tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal satu bulan. Menurut
International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur
yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur
tersebut. Jadi, insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan
berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk
melakukannya. Insomnia biasanya timbul sebagai gejala suatu gangguan lain yang
mendasarinya, seperti kecemasan dan depresi atau gangguan emosi lain yang
terjadi dalam hidup manusia. 2
2.2.

EPIDEMIOLOGI
Gangguan tidur sangat sering terjadi : 40% populasi mempunyai masalah
tidur selama setahun terakhir ini, 10% dapat didiagnosis sebagai insomnia, dan
3%-4% mempunyai diagnosis hypersomnia.3
Pemahaman dan klasifikasi gangguan tidur saat ini berlandaskan pada
pengetahuan tentang tidur yang normal. Banyak dari hal ini diketahui melalui
polisomnografi, yaitu pengukuran-pengukuran elektrofisiologik (EEG, EMG,
EOG), serta aliran udara, saturasi oksigen dan lain-lain, di laboratorium tidur. Dua

kategori besar adalah disomnia (sukar tidur, tidur berlebihan) dan parasomnia
(kejadian-kejadian aneh yang dihubungkan dengan tidur).3

2.3.
ETIOLOGI
1. Stres
Kekhawatiran tentang pekerjaan, kesehatan, sekolah atau keluarga dapat
membuat pikiran menjadi aktif di malam hari, sehingga sulit untuk tidur.
Peristiwa kehidupan yang penuh stres, seperti kematian atau penyakit dari
orang yang dicintai, perceraian atau kehilangan pekerjaan, dapat menyebabkan
insomnia.
2. Kecemasan dan depresi
Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan kimia dalam otak atau
karena kekhawatiran yang menyertai depresi.
3. Obat-obatan
Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur, termasuk beberapa
antidepresan, obat jantung dan tekanan darah, obat alergi, stimulan (seperti
Ritalin) dan kortikosteroid.
4. Kafein, nikotin dan alkohol
Kopi, teh, cola dan minuman yang mengandung kafein adalah stimulan
yang terkenal. Nikotin adalah stimulan yang dapat menyebabkan insomnia.
Alkohol adalah obat penenang yang dapat membantu seseorang jatuh tertidur,
tetapi mencegah tahap lebih dalam tidur dan sering menyebabkan terbangun di
tengah malam.
5. Kondisi medis
Jika seseorang memiliki gejala nyeri kronis, kesulitan bernapas dan susah
buang air kecil, kemungkinan mereka untuk mengalami insomnia lebih besar
dibandingkan mereka yang tanpa gejala tersebut. Kondisi ini dikaitkan dengan
insomnia akibat arthritis, kanker, gagal jantung, penyakit paru-paru,
gastroesophageal reflux disease (GERD), stroke, penyakit Parkinson dan
penyakit Alzheimer.
6. Perubahan lingkungan atau jadwal kerja
Kelelahan akibat perjalanan jauh atau pergeseran waktu kerja dapat
menyebabkan tegangnya irama sirkardian tubuh., sehingga sulit untuk tidur.

Ritme sirkardian bertindak sebagai jam internal, mengatur siklus tidur-bangun,


metabolism dan suhu tubuh.
7. Belajar insomnia
Hal ini dapat terjadi ketika khawatir berlebihan tentang tidak bisa tidur
dengan baik dan berusaha terlalu keras untuk jatuh tertidur. Kebanyakan orang
dengan kondisi ini tidur lebih baik ketika mereka berada jauh dari lingkungan
tidur yang biasa atau ketika mereka tidak mencoba untuk tidur, seperti ketika
mereka menonton TV atau membaca.
Hampir setiap orang memiliki kesulitan untuk tidur pada malam hari, tetapi
resiko insomnia meningkat jika terjadi pada :
Wanita. Perempuan lebih mungkin mengalami insomnia. Perubahan hormone
selama siklus menstruasi dan menopause mungkin memainkan peran. Selama
menopause, sering berkeringat pada malam hari dan hot flashes sering

mengganggu tidur.
Usia lebih dari 60 tahun. Karena terjadi perubahan pada pola tidur, insomnia

meningkat sejalan dengan usia.


Memiliki gangguan kesehatan mental. Banyak gangguan termasuk depresi,
kecemasan, gangguan bipolar dan post-traumatik stress disorder, mengganggu

tidur
Stress. Stress dapat menyebabkan insomnia sementara, stress jangka panjang
seperti kematian orang yang dikasihi atau perceraian, dapat menyebabkan
insomnia kronis. Menjadi miskin atau pengangguran juga meningkatkan resiko

terjadinya insomnia.
Perjalanan jauh (jet lag) dan perubahan jadwal kerja. Bekerja di malam hari
sering meningkatkan resiko insomnia. 1,3

2.4. FISIOLOGI TIDUR


Semua makhluk hidup mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan
beredarnya waktu dalam siklus 24 jam. Irama yang seiring dengan rotasi bola
dunia disebut sebagai irama sirkadian1,3.
Tidur tidak dapat diartikan sebagai menifestasi proses deaktivasi Sistem Saraf
Pusat. Saat tidur, susunan saraf pusat masih bekerja dimana neuron-neuron di
substansia retikularis ventral batang otak melakukan sinkronisasi.

Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak


pada substansia ventrikulo retikularis batang otak yang disebut sebagai pusat tidur
(sleep

center).

Bagian

susunan

saraf

pusat

yang

menghilangkan

sinkronisasi/desinkronisasi terdapat pada bagian rostral batang otak disebut


sebagai pusat penggugah (arousal center).
Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:
1. Tipe Rapid Eye Movement (REM)
2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)
Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu
diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi
secara bergantian antara 4-6 kali siklus semalam.
Tidur NREM yang meliputi 75% dari keseluruhan waktu tidur, dibagi dalam
empat stadium, antara lain:
1. Stadium 1, berlangsung selama 5% dari keseluruhan waktu tidur. Stadium ini
dianggap stadium tidur paling ringan. EEG menggambarkan gambaran
kumparan tidur yang khas, bervoltase rendah, dengan frekuensi 3 sampai 7
siklus perdetik, yang disebut gelombang teta.
2. Stadium 2, berlangsung paling lama, yaitu 45% dari keseluruhan waktu tidur.
EEG menggambarkan gelombang yang berbentuk pilin (spindle shaped) yang
sering dengan frekuensi 12 sampai 14 siklus perdetik, lambat, dan trifasik yang
dikenal sebagai kompleks K. Pada stadium ini, orang dapat dibangunkan
dengan mudah.
3. Stadium 3, berlangsung

12%

dari

keseluruhan

waktu

tidur. EEG

menggambarkan gelombang bervoltase tinggi dengan frekuensi 0,5 hingga 2,5


siklus perdetik, yaitu gelombang delta. Orang tidur dengan sangat nyenyak,
sehingga sukar dibangunkan.
4. Stadium 4, berlangsung 13% dari keseluruhan waktu tidur. Gambaran EEG
hampir sama dengan stadium 3 dengan perbedaan kuantitatif pada jumlah
gelombang delta. Stadium 3 dan 4 juga dikenal dengan nama tidur dalam, atau
delta sleep, atau Slow Wave Sleep (SWS)

Sedangkan tidur REM meliputi 25% dari keseluruhan waktu tidur. Tidak
dibagi-bagi dalam stadium seperti dalam tidur NREM.1,3
2.5.

GAMBARAN KLINIK
Dignostik and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat
(DSM-IV) mengklasifikasikan gangguan tidur berdasarkan kriteria diagnostik
klinik dan perkiraan etiologi. Tiga kategori utama gangguan tidur dalam DSM-IV
adalah gangguan tidur primer, gangguan tidur yang berhubungan dengan
gangguan mental lain dan gangguan tidur lain, khususnya gangguan tidur karena
kondisi medis umum atau yang disebabkan oleh zat. 1,2,3,4

2.5.1. Gangguan tidur primer


Dua gangguan tidur primer adalah dissomnia dan parasomnia.
Dissomnia adalah suatu kelompok gangguan tidur yang heterogen yang
termasuk insomnia primer, hipersomnia primer, narkolepsi, gangguan tidur
berhubungan dengan pernapasan, gangguan tidur irama sirkardian (gangguan
jadwal tidur-bangun), dan dissomnia yang tidak ditentukan (NOS; nor
otherwise

specified).

Parasomnia

adalah

termasuk

gangguan

mimpi

menakutkan (nightmare disorder), gangguan kecemasan mimpi (dream anxiety


disorder), gangguan teror tidur, gangguan tidur berjalan, dan parasomnia yang
tidak ditentukan (NOS). 1,2,3,4
a. Dissomnia
Insomnia primer. Insomnia primer didiagnosis jika keluhan utama
adalah kesulitan dalam memulai atau mempertahankan tidur atau
merupakan tidur nonrestoratif dan keluhan terus berlangsung selama
sekurangnya satu bulan. Istilah primer menyatakan bahwa insomnia
terjadi terlepas dari adanya kondisi fisik atau mental yang diketahui.
Insomnia primer sering kali ditandai oleh kesulitan jatuh tertidur maupun
terjaga berulang kali. Meningkatnya keadaan terbangun fisiologis dan
psikologis pada malam hari dan pembiasaan negatif untuk tidur sering
kali ditemukan. Pada umumnya, pasien dengan insomnia primer
mengalami preokupasi dengan mendapatkan tidur yang cukup. Semakin

orang mencoba untuk tidur, semakin besar rasa frustasi dan

ketegangannya dan semakin sulit untuk tertidur.


Hipersomnia primer. hypersomnia primer didiagnosis jika tidak dapat
ditemukan penyebab lain untuk somnolensi berlebihan yang terjadi
sekurangnya satu bulan. Tidak terdapat gejala-gejala narkolepsi.
Kebingungan sesudah tidur, kecepatan jantung dan pernapasan

bertambah, serta mungkin terdapat depresi.


Gangguan tidur berhubungan dengan pernapasan. Gangguan tidur
berhubungan dengan pernapasan (breathing-related sleep disorder)
ditandai oleh kekacauan tidur yang menyebabkan rasa mengantuk
berlebihan atau insomnia yang disebabkan oleh gangguan tidur.
Gangguan tidur yang dapat terjadi selama tidur adalah apnea, hypopnea,
dan desaturasi oksigen. Gangguan tersebut adalah selalu menyebabkan

hipersomnia.
Gangguan tidur irama sirkardian. Gangguan tidur irama sirkardian
(circadian rhythm sleep disorder) termasuk berbagai kondisi yang
melibatkan ketidaksejajaran (misalignment) antara periode tidur yang
diinginkan dan yang sesungguhnya. DSM-IV menuliskan empat tipe
gangguan tidur irama sirkardian : (1) tipe fase tidur terlambat (delayed
sleep phase type), (2) tipe jet lag, (3) tipe pergeseran kerja (shift work
type), dan (4) tidak ditentukan (unspecified)
Tipe gangguan tidur terlambat. Gangguan tidur irama sirkardian
tipe fase tidur terlambat ditandai oleh waktu tidur dan terjaga yang lebih
lambat dari yang diinginkan. Gangguan ini sering kali tampak dengan
keluhan utama kesulitan tertidur pada waktu konvensional yang
dikehendaki. Mengantuk disiang hari sering kali terjadi sekunder karena
tidak tertidur.
Tipe jet lag. Tipe jet lag biasanya menghilang secara spontan dalam
dua sampai tujuh hari, tergantung pada panjang perjalanan dan kepekaan
individual. orang lain merasakan bahwa apa yang tampak sebagai gejala
jet lag (kelelahan dan sebagainya) sebenarnya berhubungan dengan

kekurangan tidur dan dengan semata-mata mendapatkan tidur yang


cukup akan membantu.
Tipe pergeseran kerja. Gangguan tidur irama sirkardian tipe
pergeseran kerja terjadi pada orang yang secara teratur dan cepat
mengubah jadwal kerjanya dan kadang-kadang pada orang dengan
jadwal tidur yang kacau. Gelaja yang paling sering ditemukan adalah
periode insomnia dan somnolensi yang bercampur. Tetapi, banyak gejala
lain dan masalah somatik, termasuk ulkus peptikum, mungkin menyertai
dengan pola ini setelah beberapa saat. Beberapa remaja dan dewasa muda
tampaknya tahan pada perubahan tersebut dengan sedikit gejala, tetapi
orang yang lebih tua dan orang yang peka terhadap perubahan tersebut
jelas merasa terpengaruhi.
Tidak ditentukan. Sindrom fase tidur yang maju. Sindrom fase tidur
yang maju ditandai oleh onset tidur dan waktu terbangun yang lebih awal
dari yang diinginkan. Tidak seperti fase tidur yang terlambat, kondisi ini
tidak

menganggu

kerja

dan

sekolah.

Keluhan

utama

adalah

ketidakmampuan untuk tetap terjaga di malam hari dan untuk tidur di

pagi hari sampai waktu konvensional yang diinginkan.


Dissomnia yang tidak ditentukan. Kategori dissomnia yang tidak
ditentukan adalah untuk insomnia, hipersomnia, atau gangguan irama
sirkardian yang tidak memenuhi kriteria dissomnia spesifik. Contohnya
adalah :
1) Keluhan insomnia atau hipersomnia yang bermakna secara klinis yang
disebabkan faktor lingkungan (misalnya, bising, cahaya, sering ada
gangguan)
2) Mengantuk berlebihan yang disebabkan kekurangan tidur yang lama
3) sindrom tungkai gelisah idiopatik : sensasi tidak menyenangkan
(misalnya, sensasi geli yang tidak menyenangkan atau kegelisahan)
yang menyebabkan dorongan kuat untuk menggerakkan tungkai.
Biasanya, sensasi mulai malam hari sebelum onset tidur dan dapat
dihilangkan secara sementara dengan menggerakkan tungkai atau
berjalan.

Sensasi

dapat

memperlambat

onset

tidur

atau

membangunkan orang dari tidur.

4) Gerakan tungkai periodik idiopatik (mioklonus nocturnal) :


sentakan anggota gerak yang singkat, amplitude rendah, berulang,
terutama pada anggota gerak bawah. Gerakan tersebut dimulai dekat
dengan onset tidur dan menurun selama stadium 3 atau 4 tidur NREM
(non-rapis eye movement) dan REM (rapid eye movement). Gerakan
biasanya terjadi secara berirama setiap 20-60 detik, menyebabkan
terjaga yang berulang kali dan singkat. Individu biasanya tidak
menyadari gerakan sesungguhnya, tetapi dapat mengeluh insomnia,
sering terjaga, atau mengantuk disiang hari jika jumlah gerakan sangat
banyak.
5) Situasi dimana klinis telah menyimpulkan bahwa terdapat disomnia
tetapi tidak mampu menentukan apakah primer, karena kondisi medis
umum, atau akibat zat.
b. Parasomnia
Gangguan mimpi buruk (nightmare disorder). Mimpi buruk
ditandai oleh mimpi yang lama dan menakutkan, dimana seseorang

terbangun dalam keadaan ketakutan.


Gangguan teror tidur. Adapun kriteria diagnostik untuk gangguan
teror tidur adalah :
1) Episode rekuren terjaga tiba-tiba dari tidur, biasanya terjadi selama
sepertiga bagian pertama episode tidur utama dan dimulai dengan
teriakan panik.
2) Rasa takut yang kuat dan tanda rangsangan otonomik, seperti
takikardi, napas cepat, dan berkeringat selama tiap episode.
3) Relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk
menenangkan penderita tersebut selama episode.
4) Tidak ada mimpi yang diingat dan terdapat amnesia untuk episode
5) Episode menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis
atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting
lain.
6) Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dan suatu zat
(misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis
umum.

10

Gangguan tidur berjalan. Tidur berjalan (sleep walking), juga


dikenal sebagai somnambulisme, terdiri dari urutan perilaku kompleks
yang dimulai dalam sepertiga bagian pertama malam hari selama tidur
non-REM. Dan sering kali, walaupun tidak selalu, dilanjutkan dengan
tanpa kesadaran penuh atau ingatan tentang episode tersebut kemudian

meningggalkan tempat tidur dan berjalan berkeliling-keliling.


Parasomnia yang tidak ditentukan.
Kategori parasomnia yang tidak ditentukan adalah untuk gangguan
yang ditandai oleh perilaku atau kejadian fisiologis abnormal selama
tidur atau saat transisi tidur dan terjaga, tetapi tidak memenuhi kriteria
untuk parasomnia yang lebih spesifik. Contohnya adalah :
1) Gangguan perilaku tidur REM: aktivitas motorik, sering dengan
sifat kekerasan, yang timbul selama tidur REM (rapid eye
movement). Tidak seperti tidur berjalan, episode tersebut sering
terjadi larut malam dan disertai dengan pengingatan mimpi yang
jelas.
2) Paralisis tidur: ketidakmampuan untuk melakukan gerakan voluner
selama transisi antara terjaga penuh dan tidur. Episode dapat terjadi
pada onset tidur (hipnagogik) atau saat terbangun (hipnopompik).
Episode biasanya disertai dengan kecemasan yang hebat dan pada
beberapa kasus rasa takut akan datangnya kematian.
3) Situasi dimana klinis telah menyimpulkan bahwa terdapat
parasomnia tetapi tidak mampu untuk menentukan apakah primer,
karena kondisi medis umum atau akibat zat.

2.5.2. Gangguan tidur berhubungan dengan gangguan mental lain


a. Insomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II
Adapun kriteria diagnostik untuk insomnia yang berhubungan dengan
gangguan aksis I atau aksis II adalah :
1) Keluhan yang menonjol adalah kesulitan memulai atau mempertahankan
tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama sekurangnya satu bulan
yang disertai dengan kelelahan di siang hari atau gangguan fungsi di
siang hari.

11

2) Gangguan tidur (atau sekuela di siang harinya) menyebabkan penderitaan


yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial,
pekerjaan atau fungsi penting lain.
3) Insomnia dianggap berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II
lainnya (misalnya, gangguan depresif berat, gangguan kecemasan umum,
gangguan penyesuaian dengan kecemasan) tetapi cukup parah untuk
menetukan perhatian klinis tersendiri.
4) Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan tidur lain
(misalnya, narkolepsi, gangguan tidur berhubungan dengan pernapasan,
suatu parasomnia)
5) Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat
(misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis
umum.
b. Hipersomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II.
Hipersomnia yang terjadi untuk sekurangnya satu bulan dan yang
berhubungan dengan gangguan mental ditemukan pada berbagai kondisi,
termasuk gangguan mood. Adapun kriteria diagnostiknya adalah :
1) Keluhan yang menonjol adalah mengantuk berlebihan

selama

sekurangnya satu bulan yang ditunjukkan oleh episode tidur yang


memanjang atau episode tidur di siang hari yang terjadi hampir setiap
hari.
2) Rasa kantuk berlebihan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara
klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting
lain.
3) Hipersomnia dianggap berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis
II lainnya (misalnya gangguan depresif berat, gangguan distimik), tetapi
cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis tersendiri
4) Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan tidur lain
(misalnya, narkolepsi, gangguan tidur berhubungan dengan pernapasan,
suatu parasomnia) atau oleh jumlah tidur yang tidak adekuat.
5) Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat
(misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis
umum.
2.5.3. Gangguan Tidur Lain
12

a. Gangguan tidur karena Kondisi Medis Umum


Tiap jenis gangguan tidur (sebagai contoh, insomnia, hipersomnia,
parasomnia, atau suatu kombinasinya) dapat disebabkan oleh suatu kondisi
medis umum.
Hampir semua kondisi medis yang disertai oleh nyeri dan rasa tidak
nyaman (sebagai contoh, arthritis, angina) dapat menghasilkan insomnia.
Beberapa kondisi adalah berhubungan dengan insomnia kendatipun tidak
terdapat nyeri atau rasa tidak nyaman yang spesifik. Keadaan tersebut
adalah neoplasma, lesi vaskular, infeksi, dan kondisi degeneratif dan
traumatik. Kondisi lain, khususnya penyakit endokrin dan metabolik, sering
kali melibatkan beberapa gangguan tidur.
b. Gangguan tidur akibat zat

2.6.

DIAGNOSIS
Untuk mendignosis insomnia, dilakukan penilaian terhadap :
c. Pola tidur penderita
d. Pemakaian obat-obatan, alkohol atau obat terlarang
e. Tingkat stres psikis
f. Riwayat medis
g. Aktivitas fisik
h. Diagnosis berdasarkan kebutuhan tidur secara individual.
Sebagai tambahannya, dokter akan melengkapi kuisioner untuk menentukan
pola tidur dan tingkat kebutuhan tidur selama 1 hari. Jika tidak dilakukan
pengisian kuisioner, untuk mencapai tujuan yang sama Anda bisa mencatat waktu
tidur Anda selama 2 minggu.
Pemeriksaan fisik akan dilakukan untuk menemukan adanya suatu
permasalahan yang bisa menyebabkan insomnia. Ada kalanya pemeriksaan darah
juga dilakukan untuk menemukan masalah pada tiroid atau pada hal lain yang bisa
menyebabkan insomnia.
Jika penyebab dari insomnia tidak ditemukan, akan dilakukan pemantauan dan
pencatatan selama tidur yang mencangkup gelombang otak, pernapasan, nadi,
gerakan mata, dan gerakan tubuh.3,4

13

Kriteria Diagnostik Gangguan tidur non-organik berdasarkan PPDGJ (F51)5

Kelompok gangguan ini termasuk :


a) dyssomnia = kondisi psikogenik primer dimana gangguan utamanya
adalah jumlah, kualitas atau waktu tidur yang disebabkan oleh hal-hal
emosional, misalnya: insomnia, hipersomnia, gangguan jadwal tidur-jaga;
dan
b) parasomnia = peristiwa episodik abnormal yang terjadi selama tidur;
(pada kanak-kanak hal ini terkait terutama dengan perkembangan anak,
sedangkan pada dewasa terutama pengaruh psikogenik)
Misalnya : somnambulisme (sleepwalking), teror tidur (night terrors),

mimpi buruk (nightmares).


Pada kebanyakan kasus, gangguan tidur adalah salah satu gejala dari gangguan
lainnya, baik mental atau fisik. Walaupun gangguan tidur yang spesifik terlihat
secara klinis berdiri sendiri, sejumlah faktor psikiatrik dan atau fisik yang
terkait memberikan konstribusi pada kejadiannya. Secara umum adalah lebih
baik membuat diagnosis gangguan tidur yang spesifik bersamaan dengan
diagnosis lain yang relevan untuk menjelaskan secara adekuat psikopatologi
dan atau patofisiologinya.

Kriteria Diagnostik Insomnia Non-Organik berdasarkan PPDGJ (F51.0)5

Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti:


a) Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau
kualitas tidur yang buruk
b) Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan
c) Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan peduli yang
berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari
d) Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan
penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan

pekerjaan
Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi dan anxietas, atau obsesi
tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan.
Semua ko-morbiditas harus dicantumkan karena membutuhkan terapi
tersendiri.

14

Kriteria lama tidur (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan adanya


gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak
memenuhi kriteria di atas (seperti pada transient insomnia) tidak didiagnosis
di sini, dapat dimasukkan dalam reaksi stres akut (F43.0) atau gangguan
penyesuaian (F43.2)

Pedoman diagnostic Hipersomnia Non-organik (F51.1) 5


Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :
a) Rasa kantuk pada siang hari yang berlebihan atau adanya serangan tidur
sleep attack (tidak disebabkan oleh jumlah tidur yang kurang), dan atau
transisi yang memanjang dari saat mulai bangun tidur sampai sadar
sepenuhnya (sleep drunkenness).
b) Gangguan tidur terjadi setiap hari selama lebih dari 1 bulan atau berulang
dengan kurun waktu yang lebih pendek, menyebabkan penderitaan yang
cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.
c) Tidak ada gejala tambahan narcolepsy (cataplexy, sleep paralysis,
hypnagogic hallucination) atau bukti klinis untuk sleep apnoe (nocturnal
breath cessation, typical intermittent snoring sounds, etc).
d) Tidak ada kondisi neurologis atau medis yang menunjukkan gejala rasa

kantuk pada siang hari.


Bila hiperomnia hanya merupakan salah satu gejala dari gangguan jiwa lain
misalnya gangguan afektif, maka diagnosis harus sesuai dengan gangguan yang
mendasarinya. Diagnosis hipersomnia psikogenik harus ditambahkan bila
hipersomnia merupakan keluhan yang dominan dari penderita dengan
gangguan jiwa lainnya.

Pedoman diagnostik Gangguan Jadwal Tidur-jaga Non-Organik (F51.2) 5

Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :


a) Pola tidur-jaga dari individu tidak seirama (out of synchrony) dengan pola
tidur jaga yang normal bagi masyarakat setempat
b) Insomnia pada waktu orang-orang tidur dan hipersomnia pada waktu
kebanyakan orang jaga, yang dialami hampir setiap hari untuk setidaknya 1
bulan atau berulang dengan kurun waktu yang lebih pendek.

15

c) Ketidakpuasan dalam kuantitas, kualitas, dan waktu tidur menyebabkan


penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan

pekerjaan.
Adanya gejala gangguan jiwa lain, seperti anxietas, depresi, hipomania, tidak
menutup kemungkinan diagnosis gangguan jadwal tidur-jaga non-organik,
yang penting adanya dominasi gambaran klinis gangguan ini pada penderita.
Apabila gejala gangguan jiwa lain cukup jelas dan menetap harus dibuat
diagnosis gangguan jiwa yang spesifik secara terpisah.

Pedoman Diagnostik Somnambulisme (Sleepwalking) (F51.2) 5


Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :
a) Gejala yang utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tempat tidur,
biasanya pada sepertiga awal tidur malam, dan terus berjalan-jalan;
(kesadaran berubah)
b) Selama satu episode, individu menunjukkan wajah bengong (blank, staring
face) relatif tak memberi respons terhadap upaya orang lain untuk
mempengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasi dengan penderita, dan
hanya dapat disadarkan/dibangunkan dari tidurnya dengan susah payah.
c) Pada waktu sadar/bangun (setelah satu episode atau besok paginya),
individu tidak ingat apa yang terjadi.
d) Dalam kurun waktu beberapa menit setelah bangun dari episode tersebut,
tidak ada gangguan aktivitas mental, walaupun dapat dimulai dengan sedikit
bingung dan disorientasi dalam waktu singkat.
e) Tidak ada bukti adanya gangguan mental organik.
Somnambulisme harus dibedakan dari serangan epilepsi psikomotor dan Fugue
Disosiatif (F44.1).
Pedoman Diagnostik Teror Tidur (Night Terrors) (F51.4) 5

Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :


a) Gejala utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tidur, mulai dengan
berteriak karena panik, disertai anxietas yang hebat, seluruh tubuh bergetar,
dan hiperaktivitas otonomik seperti jantung berdebar-debar, napas cepat,
pupil melebar, dan berkeringat.
b) Episode ini dapat berulang, setiap episode lamanya berkisar 1 10 menit,
dan biasanya terjadi pada sepertiga awal tidur malam.
16

c) Secara relatif tidak bereaksi terhadap berbagai upaya orang lain untuk
mempengaruhi keadaan teror tidurnya, dan kemudian dalam beberapa menit
setelah bangun biasanya terjadi disorientasi dan gerakan-gerakan berulang.
d) Ingatan terhadap kejadian, kalaupun ada, sangat minimal (biasanya terbatas
pada satu atau dua bayangan yang terpilah-pilah)
e) Tidak ada bukti adanya gangguan mental organik
Teror tidur harus dibedakan dari mimpi buruk (F51.5), yang biasanya terjadi
setiap saat dalam tidur, mudah dibangunkan, dan teringat dengan jelas

kejadiannya.
Teror tidur dan somnambulisme sangat berhubungan erat, keduanya
mempunyai karakteristik klinis dan patofisiologis yang sama.

Pedoman Diagnostik Mimpi Buruk (Nightmares) (F51.5) 5

Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :


a) Terbangun dari tidur malam atau tidur siang berkaitan dengan mimpi yang
menakutkan yang dapat diingat kembali dengan rinci dan jelas (vivid),
biasanya perihal ancaman kelangsungan hidup, keamanan, atau harga diri;
terbangunnya dapat terjadi kapan saja selama periode tidur, tetapi yang khas
adalah pada paruh kedua masa tidur.
b) Setelah terbangun dari mimpi yang menakutkan, individu segera sadar
penuh dan mampu mengenali lingkungannya.
c) Pengalaman mimpi itu, dan akibat dari tidur yang terganggu, menyebabkan

penderitaan cukup berat bagi individu.


Sangat penting untuk membedakan mimpi buruk dari teror tidur, dengan
memperhatikan gambaran klinis yang khas untuk masing-masing gangguan.

Gangguan Tidur Non-organik Lainnya (F51.8) 5


Gangguan Tidur Non-Organik YTT (F51.9) 5

2.7.
DEFERENSIAL DIAGNOSTIK
2.7.1. Gangguan penyesuaian (f43.2) 5,8
Gangguan penyesuaian didefiniskan sebagai gejala-gejala emosional atau
perilaku yang bermakna secara klinis dan terjadi sebagai respons terhadap satu
atau lebih stressor yang nyata.

17

Ada 6 tipe gangguan penyesuaian dengan gejala-gejala yang predominan


Dengan afek depresif : manifestasi yang menonjol adalah gejala-gejala afek

depresif, putus harapan, mudah menangis.


Dengan ansietas : adanya gejala-gejala gelisah, khawatir, cemas dan tidak
tenang. Pada anak-anak ada ketakutan berpisah dari orang tua, menolak

untuk tidur sendiri dan masuk sekolah.


Dengan campuran anxietas dan afek depresi
Dengan gangguan tingkah laku: mencakup gangguan tingkah laku seperti
membolos, mencuri, mengebut, perilaku merusak, seks yang tidak wajar dan
tidak pada tempatnya. Mereka melanggar hak-hak asasi orang lain,

pelanggaran aturan dan hukum tanpa penyesalan


Dengan campuran gangguan emosi dan tingkah laku : mencakup gabungan
antara perubahan tingkah laku dan perasaan depresi dan anxietas.

2.7.2. Reaksi stress akut (F43.0) 5


Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas antara terjadinya pengalaman
stressor luar biasa (fisik atau mental) dengan onset dari gejala, biasanya setelah
beberapa menit atau segera setelah kejadian. Selain itu ditemukan gejalagejala:
Terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain
gejala permulaan berupa keadaan terpaku (daze), semua hal tersebut dapat

terlihat: depresi, anxietas, kemarahan, kecewa, overaktif dan penarikan diri.


Pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dari lingkungan stressornya, gejalagejala dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam); dalam hal ini
dimana stress menjadi berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejalagejala biasanya baru meredah setelah 24-48 jam dan biasanya hampir
menghilang setelah 3 hari.

2.8.
PENATALAKSANAAN
2.8.1. Non Farmakoterapi
a. Terapi Tingkah Laku
Terapi tingkah laku bertujuan untuk mengatur pola tidur yang baru dan
mengajarkan cara untuk menyamankan suasana tidur. Terapi tingkah laku ini
umumnya direkomendasikan sebagai terapi tahap pertama untuk penderita
insomnia.

18

Terapi tingkah laku meliputi

Edukasi tentang kebiasaan tidur yang baik.


Teknik Relaksasi.
Meliputi merelaksasikan otot secara progresif, membuat biofeedback,
dan latihan pernapasan. Cara ini dapat membantu mengurangi kecemasan
saat tidur. Strategi ini dapat membantu mengontrol pernapasan, nadi,
tonus otot, dan mood.

Terapi kognitif.
Meliputi merubah pola pikir dari kekhawatiran tidak tidur dengan
pemikiran yang positif. Terapi kognitif dapat dilakukan pada konseling
tatap muka atau dalam grup.

Kontrol stimulus
Terapi ini dimaksudkan untuk membatasi waktu yang dihabiskan untuk
beraktivitas.

Restriksi Tidur.
Terapi ini dimaksudkan untuk mengurangi waktu yang dihabiskan di
tempat tidur yang dapat membuat lelah pada malam berikutnya.2,7

b. Gaya hidup dan pengobatan di rumah


Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi insomnia :

Mengatur jadwal tidur yang konsisten termasuk pada hari libur

Tidak berada di tempat tidur ketika tidak tidur.

Tidak memaksakan diri untuk tidur jika tidak bisa.

Hanya menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur.

Relaksasi sebelum tidur, seperti mandi air hangat, membaca, latihan


pernapasan atau beribadah

Menghindari atau membatasi tidur siang karena akan menyulitkan tidur


pada malam hari.

Menyiapkan suasana nyaman pada kamar untuk tidur, seperti menghindari


kebisingan

19

Olahraga dan tetap aktif, seperti olahraga selama 20 hingga 30 menit setiap
hari sekitar lima hingga enam jam sebelum tidur.

Menghindari kafein, alkohol, dan nikotin

Menghindari makan besar sebelum tidur

Cek kesehatan secara rutin

Jika terdapat nyeri dapat digunakan analgesik1,2,3,4

2.8.2. Farmakologi
Sediaan obat anti-insomnia dan dosis anjuran
(yang beredar di Indonesia menurut MIMS)6
No
1
2

Nama Generik

Nitrazepam
Zolpidem

Estazolam

Flurazepam

Nama Dagang
DUMOLID
(Alpharma)
STILNOX
(Sanofi-Aventis)
ZOLMIA
(Fahrenheit)
ESILGAN
(Takeda)
DALMADORM
(Valeant)

Sediaan
Tab. 5 mg

Dosis Anjuran
5-10 mg/malam

Tab. 10 mg

10-20 mg/malam

Tab. 10 mg
Tab. 1 mg
Tab. 2 mg
Tab. 15 mg

1 2 mg/malam
15-20 mg/malam

Pengobatan insomnia secara farmakologi dibagi menjadi dua golongan yaitu


benzodiazepine dan non-benzodiazepine.
a. Benzodiazepine (Nitrazepam,Trizolam, dan Estazolam)
b. Non benzodiazepine (Chloral-hydrate, Phenobarbital)
Pemilihan obat, ditinjau dari sifat gangguan tidur :

Initial Insomnia (sulit masuk ke dalam proses tidur)


Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep inducing anti-insomnia yaitu
golongan benzodiazepine (Short Acting)
Misalnya pada gangguan anxietas

Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk
kembali ke proses tidur selanjutnya)

20

Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Prolong latent phase Anti-Insomnia,


yaitu golongan heterosiklik antidepresan (Trisiklik dan Tetrasiklik)
Misalnya pada gangguan depresi

Broken Insomnia (siklus proses tidur yang normal tidak butuh dan terpecahpecah menjadi beberapa bagian (multiple awakening).
Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep Maintining Anti-Insomnia,
yaitu golongan phenobarbital atau golongan benzodiazepine (Long acting).
Misalnya pada gangguan stres psikososial.

Pengaturan Dosis

Pemberian tunggal dosis anjuran 15 sampai 30 menit sebelum pergi tidur.


Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan
dipertahankan sampai 1-2 minggu, kemudian secepatnya tapering off (untuk

mencegah timbulnya rebound dan toleransi obat)


Pada usia lanjut, dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih

perlahan-lahan, untuk menghindari oversedation dan intoksikasi


Ada laporan yang menggunakan antidepresan sedatif dosis kecil 2-3 kali
seminggu (tidak setiap hari) untuk mengatasi insomnia pada usia lanjut

Lama Pemberian

Pemakaian obat anti-insomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja, tidak


lebih dari 2 minggu, agar resiko ketergantungan kecil. Penggunaan lebih
dari 2 minggu dapat menimbulkan perubahan Sleep EEG yang menetap

sekitar 6 bulan lamanya.


Kesulitan pemberhentian obat seringkali oleh karena Psychological
Dependence (habituasi) sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan tidur
dapat ditanggulangi.

Efek Samping
Supresi SSP (susunan saraf pusat) pada saat tidur

21

Efek samping dapat terjadi sehubungan dengan farmakokinetik obat antiinsomnia (waktu paruh) :

Waktu paruh singkat, seperti Triazolam (sekitar 4 jam) gejala rebound

lebih berat pada pagi harinya dan dapat sampai menjadi panik
Waktu paruh sedang, seperti Estazolam gejala rebound lebih ringan
Waktu paruh panjang, seperti Nitrazepam menimbulkan gejala hang
over pada pagi harinya dan juga intensifying day time sleepiness

Penggunaan lama obat anti-insomnia golongan benzodiazepine dapat terjadi


disinhibiting effect yang menyebabkan rage reaction
Interaksi obat

Obat anti-insomnia + CNS Depressants (alkohol dll) menimbulkan


potensiasi efek supresi SSP yang dapat menyebabkan oversedation and

respiratory failure
Obat golongan benzodiazepine tidak menginduksi hepatic microsomal
enzyme atau produce protein binding displacement sehingga jarang

menimbulkan interaksi obat atau dengan kondisi medik tertentu.


Overdosis jarang menimbulkan kematian, tetapi bila disertai alkohol atau
CNS Depressant lain, resiko kematian akan meningkat.

Perhatian Khusus

Kontraindikasi :
o Sleep apneu syndrome
o Congestive Heart Failure
o Chronic Respiratory Disease

Penggunaan Benzodiazepine pada wanita hamil mempunyai risiko


menimbulkan teratogenic effect (e.g.cleft-palate abnormalities) khususnya
pada trimester pertama. Juga benzodiazepine dieksresikan melalui ASI,
berefek pada bayi (penekanan fungsi SSP)1,3,6

2.9.

PROGNOSIS

22

Prognosis umumnya baik dengan terapi yang adekuat dan juga terapi pada
gangguan lain seperti depresi dan lain lain. Lebih buruk jika gangguan ini disertai
skizofrenia.

BAB III
KESIMPULAN
Insomnia merupakan kesulitan untuk masuk tidur, kesulitan dalam
mempertahankan tidur, atau tidak cukup tidur. Insomnia merupakan gangguan
fisiologis yang cukup serius, dimana apabila tidak ditangani dengan baik dapat
mempengaruhi kinerja dan kehidupan sehari-hari.
Insomnia dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti stres, kecemasan
berlebihan, pengaruh makanan dan obat-obatan, perubahan lingkungan, dan
kondisi medis. Insomnia didiagnosis dengan melakukan penilaian terhadap pola
tidur penderita, pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang, tingkatan
stres psikis, riwayat medis, aktivitas fisik, dan kebutuhan tidur secara individual.
Insomnia dapat ditatalaksana dengan cara farmakologi dan non
farmakologi, bergantung pada jenis dan penyebab insomnia. Obat-obatan yang
biasanya digunakan untuk mengatasi insomnia dapat berupa golongan
benzodiazepin (Nitrazepam, Trizolam, dan Estazolam), dan non benzodiazepine
(Chloral-hydrate, Phenobarbital). Tatalaksana insomnia secara non farmakologis
dapat berupa terapi tingkah laku dan pengaturan gaya hidup dan pengobatan di
rumah seperti mengatur jadwal tidur.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, H.I, Sadock BJ. 2010. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri. Ed:
Wiguna, I Made. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher
2. American Academy of Sleep Medicine. ICSD2 - International Classification
of Sleep Disorders. American Academy of Sleep Medicine Diagnostic and
Coding Manual . Diagnostik dan Coding Manual. 2nd. 2. Westchester, Ill:
American Academy of Sleep Medicine; 2005:1-32.
3. Tomb, David A. 2004. Buku Saku Psikiatri Ed 6. Jakarta: EGC
4. Maramis,W.F, 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa.Cet.9, Surabaya:
Airlangga University Press.
5. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
6. Maslim, Rusdi. 2001. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
7. Gelder, Michael G, etc. 2003. New Oxford Textbook of Psychiatry. London:
Oxford University Press
8. Utama, Hendra. 2010, Buku Ajar Psikiatri, Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia

24