PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

Jl. Simpang Rumbio Kota Solok
Telp. (0755) 20826 20827, Fax (0755) 20003

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN CLINICAL PATHWAY DI RSUD SOLOK
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengendalian pelayanan yang efektif, efisien dan
upaya peningkatan mutu maka perlu disusun Clinical Pathway sebagai
pedoman alur pelayanan pasien di RSUD Solok;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Penetapan
Clinical Pathway di Rumah Sakit Umum Daerah Solok.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam

Medik;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik;

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan

Badan RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU)
(Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).

M E M U T U S K AN :
Menetapkan

: CLINICAL PATHWAY DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

KESATU

: Clinical Pathway di RSUD Solok meliputi kasus penyakit sebagai

berikut;
1.
2.
3.
4.
5.

KEDUA

Sectio Caesarea
Stroke Iskemik
Appendicitis
DHF
Hipertensi

: Adapun format Clinical Pathway sebagaimana dimaksud diktum KESATU

(terlampir)

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Solok
Pada Tanggal : 5 Januari 2015
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Solok

Drg. Ernovianan, M.Kes

NIP. 19601118 198701 2 001

LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

NOMOR
:
TENTANG : PENETAPAN CLINICAL PATHWAY DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SOLOK
FORMAT CLINICAL PATHWAY DI RSUD SOLOK
RSUD SOLOK

RM.15 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY

PADA HAMIL ATERM >37-42MG DENGAN INDIKASI

SECTIO CESARIA TANPA TANDA-TANDA INFEKSI
NamaPasien:
.
Umur :
Hamil Aterm
>37-42 mg dengan
Indikasi SC
AktivitasPelayanan

Beratbadan:..

Tinggibadan:

Kode ICD-10 :
R. Rwt
..

HrRwt 0

RencanaRawat :3 Hr
Kelas

MRS Tgl/Jam: Tgl/Jam keluar

.
..
HrRwt 1

Hrsakit

No. CM:

Hrsakit .

LOS .Hr
HrRwt 2

Hrsakit
..

Biaya (Rp)
HrRwt 3

HrSakit .

Diagnosis

PenyakitUtama
Hamil aterm 37-42 Mg
dengan
indikasi
Sectio
Cesaria tanpa resiko infeksi.
PenyakitPenyerta

Komplikasi

Assesment Klinis

Pemeriksaan dokter

Konsultasi

Pemeriksaandalam
Anastesi, penyakitdalam
( jikaumuribu> 40th )

PemeriksaanPenunjang
DL, BT,CT, normal

DL, UL normal

GolDarah
- PasangIVFD LSCS,.
- PersiapanDarah 2 kolf WBC
- Pasangcateter
- Monitoring Vital Sign,
danpendarahan 0,5-2jam
post op selama di RR
selanjutnyasetiap 2 Jam di
ruangperawatan

Tindakan

Obat-obatan

- Monitoring
cairandan
perdarahan..
- Monitoring vital sign
tiap 8 jam.
- Trias Nifas:
Laktasi, Involusi,
Lochea
- Up Infus dan Cateter
As.Mefenamat
tab 3x500mg,
SF tab1x1,
Vit A 200.000 Unit

-Evaluasi
luka operasi /
ILO(-) perdarahan(-)
- Monitoring vital
sign tiap 8 jam
- TriasNifas:
Laktasi :
Involusi,:
Lochea :
As.Mefenamat
tab 3x500mg, 3x1,
SF tab1x1, VitA
200000 unit

Rawat luka:
Evaluasi
luka operasi /ILO(-)
perdarahan(-)
Vital sign : Normal
TriasNifas:
Laktasi :
Involusi :
Lochea :
As.Mefenamat
tab 3x500mg, 3x1,
SF tab1x1

Puasa 6 jam,
Minumsedikit-sedikit

Bubur Biasa

Nasi

Nasi

Mobilisasi dini setelah

6jam post op

Mobilisasi
lanjutan

Mobilisasilanjutan

Mobilisasi
Lanjutan

Pre Operatif :
Antibiotika profilaksis
Cepazolin inj 1 gr,
30 menit sebelum Incisi.
Operatif:
Anestesi Regional
Post op:
- Oksitosin 20 IU dalam
500cc D5% atau RL drip 28
tts selama 12jam
Ketorolac inj 1 amp IV/8jam
selama 24 jam

Nutrisi

..

..

..

..
Mobilisasi

..

RSUD SOLOK

RM.15 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

Outcome ( hasil)

Edukasi/rencanap
ulang

Operasiselesai
dalam 1 jam

Evaluasi
luka operasi
tanda ILO (-)
perdarahan (-)

Evaluasi
luka operasi
tanda ILO (-)
perdarahan (-)

Evaluasi
luka operasi
tanda ILO (-)
perdarahan (-)

Perdarahan < 1000 cc

Nyeri dapat
ditoleransi(pemberian analgetik
inj selama 24jam pos operatif)

Nyeri
ditoleransi
(tidak perlu tambahan
obat)

Analgetik oral

Analgetik oral

Komplikasitindakan(-)

Komplikasi
tindakan(-)
- Support
pasien dan keluarga
- KIE ASI ekslusif

Komplikasi
tindakan(-)
- Support pasien
dan keluarga
- KIE ASI ekslusif

- KIE rencana tindakan

- Inform consent sudah
ditanda tangani secara lengkap

- Pasienpulang
- KIE ASI ekslusif
- Surat Kontrol
kembali setelah 5-7
hr

Varians

Jumlahbiaya
NamaPerawat.

Diagnosaakhir

Kode ICD-10

JenisTindakan

Utama

Sectiocaesariandengankondi
siIbusehat

Namadokter..

Penyerta

NamaPelaksanaverifikasi

Komplikasi

Sectioceasari
a

Kode ICD 9-CM

74.4

RSUD SOLOK

RM.16 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY
SMF ILMU KESEHATAN ANAK BRSU TABANAN
PNEUMONIA BERAT
Nama Pasien:..............
Umur :

Beratbadan:.

Tinggibadan:

No. CM:

DiagnosaAwal : Pneumonia
berat
Kode ICD-10 :B 18.9

RencanaRawat:5..Hr

AktivitasPelayanan
R.Rwt.

Diagnosis

Tgl/Jam
Masuk

Tgl/Jam
Keluar

Lama Rwt
Hr

Kelas

Tarif/hr (Rp)..

HrRwt 1

HrRwt 2

HrRwt 3 - 4

HrRwt 5 - 6

HrRwt 7

HrSakit

HrSakit

HrSakit

HrSakit

HrSakit

Biaya
(Rp)

PenyakitUtama
Pneumonia
Berat

PenyakitPenyerta

Komplikasi

Pneumonia Berat

Pneumonia
Berat

Pneumonia Berat

Pneumonia Berat

RR,
Retraksi,
Ronkhi

RR,Retraksi,
Ronkhi

RR,Retraksi,
Ronkhi

Lanjutkan
pemberian
cairan infuse dan
obat-obatan .

Lanjutkan
pemberian
cairan infuse
obat-obatan .

Assessment Klinis

Pemeriksaandokter

RR,
Retraksi,
Ronkhi

RR,Retraksi,
Ronkhi

Konsultasi

PemeriksaanPenunjang

Tindakan

Obat-obatan

DL,CRP
Blood Culture,
Thorak foto
Pasang
infuse
Berikan
sungkup
4 ltr/mnt

O2
2-

IVFD D5
Cephalosporin
(III)
Mucolitic
ttsParacetamol
3x0,7 cc

IVFD D5
NS
Ampicillin
(IV)Kloramphenic
(iv) Mucopect
drop

Lanjutkan
pemberian
cairan
infuse
dan obat-obatan
IVFD D5
NS
Ampicillin
(IV)Kloramphe
nicol (iv)
Mucopect drop
ttsParacetamol

..
dan

Aff infuse,
obat
antibiotika injeksi
stop ganti dengan
obat oral

IVFD D5
NS
Ampicillin
Kloramphenicol
Mucopect drop
ttsParacetamol

Obat oral

ASI

Susu
Formula SGM

Susu
Formula
SGM

Susu
Formula SGM

Susu formula

Mobilisasi

Bed rest

Aktivitas
normal

Aktivitas
normal

Aktivitas
normal

Aktivitas
normal

Outcome ( hasil)

Sesak( +)
Batuk (+)
Panas
KIE

Sesak
berkurang
Batukberkurang
KIE

Sesak
berkurang
Batukberkurang
KIE

Sesakberkurang
Batukberkurang

Sesak( -)
Batuk (-)

KIE

Kontrol
PoliklinikAnak

Nutrisi

..

..

..

..

Edukasi/rencanapulang

Jumlah biaya

NamaPerawat.

Diagnosaakhir
Utama

Namadokter..

Penyerta

NamaPelaksanaverifikasi

Komplikasi

Pneumonia
berat
(-)
(-)

Kode ICD-10

JenisTindakan

B.18.9

Kode ICD 9CM

o
o
o

RSUD SOLOK

RM.16 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

RSUD SOLOK

RM.17 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY
SMF ILMU PENYAKIT DALAM BRSU TABANAN
DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I
NamaPasien:..
Umur :

Beratbadan:..

Tinggibadan:

No. CM:

Diagnosa Awal : Demam Berdarah

Dengue Grade I

AktivitasPelayanan

Kode ICD-10 :
R. Rwt
..
Tgl/Jam
masuk.

HrRwt

RencanaRawat : 5 Hr
Kelas
Tgl/Jam
keluar
..

Lama
rwt.Hr

Tarif/hr (Rp)

HrRwt 2

HrRwt 3

HrRwt 4

HrRwt

Hrsakit 3

Hrsakit 4

Hrsakit 5

HrSakit 6

Hrsakit 7

DBD Grd I

DBD Grd I

DBD Grd I

DBD Grd I

DBD Grd I

Biaya (Rp)

Diagnosis

PenyakitUtama

PenyakitPenyerta

Komplikasi

AssesmentKlinis

Demam 3hr,
nyerikepala,
nyeripersendian,
nyeriuluhati,
mual, Rumple
leed test (+)

Demam (+),
mual (+),
keluhan lain
berkurang

Demam (+),
keluhan lain
berkurang

Demam (-),
keluhan lain
berku rang

DL
tiap 12 jam,
SGOT,SGPTAlbu
min
Pasang
IVFD RL

DL
tiap 12 jam

DL
tiap 12 jam

DL
tiap 12 jam

IVFD RL

IVFD RL

IVFD RL

Konsultasi

PemeriksaanPenunjang

Tindakan

Demam (-) ,
keluhan (-)

Pemeriksaandokter

DL
tiap 12 jam,
serologi
dengue
Lepas
IVFD

..

..

Obat-obatan
Paracetamol
3x500 mg K/P
Multi vitamin 1x1
tab

Multivitamin
1x1

Multi vitamin
1x1

Multi vitamin
1x1

TKTP

Paracetamol
3x500 mg K/P
Multivitamin
1x1 tab
Obat anti mual
TKTP

TKTP

TKTP

TKTP

Bed rest

Bed rest

Bed rest

Mobilisasi

Mobilisasi

..

Nutrisi
..
Mobilisasi

..
Outcome ( hasil)
dukasi/rencanapulang

Ians

Jalur
penularan,
manifest tasi
klinis, kompli
kasi, rencana
pengobatan
Periksa
albumin jika
terjadi tanda-tanda
plasma leakage.
Jika terjadi
kompli kasi
pindah ke CP yg
sesuai

Jika terjadi
kompli kasi
pindah ke CP
yg sesuai

Periksa
albumin jika
terdapat tandatanda plasma
leakage. Jika
terjadi kompli
kasi pindah ke
CP yg sesuai

Periksa
albumin
jika terdapat
tanda-tanda
plasma
leakage. Jika
terjadi kompli
kasi pindah ke
CP yg sesuai
Jumlahbiaya

NamaPerawat

Diagnosaakhir
Utama

Kode ICD-10

Namadokter

Penyerta

Demam Berdarah
Dengue Grade I

NamaPelaksanaverifikasi

Komplikasi

RSUD SOLOK

JenisTindakan
o

Kode ICD 9-CM

RM.17 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013