: Ny. W
Umur
: 65 Tahun
Agama
: ( Tidak terkaji )
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: ( Tidak terkaji )
Pendidikan
: ( Tidak terkaji )
Pekerjaan
: ( Tidak terkaji )
Suku Bangsa
: Indonesia
Alamat
: ( Tidak terkaji )
Tanggal Masuk
: ( Tidak terkaji )
Tanggal Pengkajian
: ( Tidak terkaji )
No. Register
: ( Tidak terkaji )
Diagnosa Medis
b.
Identitas Penanggung Jawab
Nama
: ............................................................................................
Umur
: .............................................................................................
: ...........................................................................................
Pekerjaan
: .............................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................
2.
a.
1)
2)
Status Kesehatan
Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
- Pasien mengatakan batuk sejak 2 hari yang lalu.
- Pasien tidak mampu mengeluarkan dahaknya.
Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Tidak terkaji
3)
b.
1)
Tidak terkaji
2)
Pernah dirawat
Tidak terkaji
4)
Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Tidak terkaji
c.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
Genogram
Ny.H.H
59 thn
An Z.P
20thn
Keterangan :
: Laki-laki
: Garis Perkawinan
: Perempuan
: Garis keturunan
: Meninggal
: Pisah
: Klien
: Tinggal serumah
Penjelasan Genogram :
An I. A
31thn
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
d.
Diagnosa Medis dan therapy
Batuk Berdahak
3.
a.
b.
Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit
:
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji
c.
Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit
:
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji
2) BAK
Sebelum sakit :
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji
d.
1) Aktivitas
Kemampuan
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
2) Latihan
Sebelum sakit
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji
e.
f.
g.
Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit
:
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji
h.
Pola Peran-Hubungan
Tidak terkaji
i.
Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit
:
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji
j.
k.
Pola Nilai-Kepercayaan
Tidak terkaji
4.
a.
Pengkajian Fisik
Keadaan umum :
- Klien batuk sejak 2 hari yang lalu.
Psikomotor:Tidak terkaji,
c.
Keadaan fisik
a.
b.
Dada
:
Paru
- Ronchi (+)
Jantung
Tidak terkaji
c.
d.
abdomen:
Tidak terkaji
e.
Genetalia
Tidak terkaji
f.
Integumen :
Tidak terkaji
g.
Ekstremitas
Atas
Tidak terkaji
Bawah
Tidak terkaji
h.
Neurologis
:
Status mental da emosi :
Tidak terkaji
Pemeriksaan refleks :
Tidak terkaji
b.
1.
Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium yang berhubungan
Tidak terkaji
2.
Pemeriksaan radiologi
Tidak terkaji
3.
Hasil konsultasi
Tidak terkaji
4.
5.
A.
DS :
-
DO:
-
ANALISA DATA
Tabel Analisa Data
DATA
Klien mengatakan
bahwa ia batuk sejak 2
hari yang lalu
Klien mengatakan
tidak mampu
mengeluarkan
dahaknya
Klien tampak gelisah
Klien tampak
kesulitan berbicara
RR 12 kali/ menit
Ronchi + ( positif)
Etiologi
peningkatan atau membandelnya
secret atau obstruksi (misanya aspirasi )
MASALAH
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
B.
NO
TANGGAL /
JAM
DITEMUKAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
Ttd
C.
Dx Keperawatan
Tujuan
dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
NIC :
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas
(00031)
NOC :
Airway suction
Respiratory status
o
: Ventilasi
Respiratory status o
: potensi jalan nafas
Perlindungan
Aspiration Control
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
...x 24 jam, klien
menunjukkan
keefetifan jalan
nafas, dibuktikan
dengan kriteria
hasil :
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
DS :
-
DO:
-
Klien
mengatakan
bahwa ia batuk
sejak 2 hari yang
lalu.
Klien
mengatakan tidak
mampu
mengeluarkan
dahaknya.
Klien tampak
gelisah
Klien tampak
kesulitan
berbicara
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suaranafas yang
bersih, tidak ada
sianosis
dandyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,mampu
bernafas dengan
mudah, tidak
adapursed lips)
o Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klientidak merasa
tercekik, irama
nafas,frekuensi
pernafasan dalam
rentangnormal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
Mampu
o
o
o
Airway Management
o
o
o
o
mengidentifikasikan dan o
mencegahfaktor yang
nafas
berhubungan:
Faktor-faktor yang
o
o
o
Hidrasi membantu
menurunka kekentalan
secret, mepermudah
pengeluaran.
Penggunaan cairan
hangat dapat
menurunkan spasme
bronkus. Cairan
selama makan dapat
meningkatkan distensi
gaster dan tekanan
pada diafragma.
beberapa derajat
spasme bronkus
terjadi dengan
obstruksi jalan nafas
dan dapat/tak di
manifestasikan adanya
bunyi napas
adventisius. Misalnya
penyebaran krekels
basah ( bronchitis,
bunyi napas redup
dengan ekspirasi atau
tak adanya bunyi
napas.
takipnea biasanya
ada pada beberapa
derajat dan dapat di
temukan pada
penerimaan atau
selama stress/
andanya proses
infeksi akut.
Pernapasan dapat
melambat dan
frekuensi aspirasi
memanjang
disbanding inspirasi
disfungsi pernapasn
adalah variable yang
tergantung pada tahap
proses kronis
selainproses akut yang
menimbulkan
perawatan di rumah
sakit.mis: infeksi,
alergi.
peninggian kepala
tempat tidur
mempermudah fungsi
pernapasan dengan
menggunakan
gravitasi. Namun
pasien dengan distress
berat akan mencari
posisi yang paling
mudah untuk
bernapas.
D.
Hari/
Tgl/Jam
Implementasi Keperawatan
Evaluasi
Setelah tindakan
1. Implementasi tindakan
keperawatan
dilaksanakan
evaluasi proses
pada criteria
circulation )
2. Mempertahankan ventilasi
yang adekuat.
3. Menjaga bersihan jalan
masing-masing
diagnose
nafas.
4. Mengatasi perubahan
keperawatan
sehingga :
Klien mengatakan
bahwa ia batuk sejak 2
hari yang lalu
Klien mengatakan
tidak mampu
mengeluarkan
dahaknya
O:
-
A:
-
Masalah belum
teratasi
Lanjutkan intervensi
P:
Ttd