FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA
DI RUANGAN IGD RUMAH SAKIT SENTOSA
TANGGAL 21 MARET 2016
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama

: Nn. A

Umur

: 14 Tahun

Agama

: - (Tidak terkaji)

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: - (Tidak terkaji)

Pendidikan

: - (Tidak terkaji)

Pekerjaan

: Pelajar

Suku Bangsa

: - (Tidak terkaji)

Alamat

: - (Tidak terkaji)

Tanggal Masuk

: 21 Maret 2016

Tanggal Pengkajian

: 21 Maret 2016

No. Register

:-

Diagnosa Medis

:-

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Nn. B
Umur

: - (Tidak terkaji)

Hub. Dengan Klien

: Ibu Klien

Pekerjaan

: - (Tidak terkaji)

Alamat

: - (Tidak terkaji)

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Kesulitan bernafas
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Nafas pendek, sesak, irama irregular dan terdapat retraksi dada ketika inspirasi.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- (Tidak terkaji)
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
- (Tidak terkaji)
2) Pernah dirawat
- (Tidak terkaji)
3) Alergi
- (Tidak terkaji)
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
- (Tidak terkaji)
c. Riwayat Penyakit Keluarga
- (Tidak terkaji)
Genogram

Ny.H.H
59 thn
An Z.P
20thn

Keterangan :
: Laki-laki

: Garis Perkawinan

: Perempuan

: Garis keturunan

: Meninggal

: Pisah

: Klien

: Tinggal serumah

An I. A
31thn

Penjelasan Genogram :
- (Tidak terkaji)
d. Diagnosa Medis dan therapy
- (Tidak terkaji)
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
- (Tidak terkaji)
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit
:
- (Tidak terkaji)
Saat sakit

- (Tidak terkaji)
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit

- (Tidak terkaji)
Saat sakit

- (Tidak terkaji)
2) BAK
Sebelum sakit

- (Tidak terkaji)
Saat sakit

- (Tidak terkaji)

d. Polaaktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan
Perawatan Diri

Makan dan minum

Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
2) Latihan
Sebelum sakit
- (Tidak terkaji)
Saat sakit
- (Tidak terkaji)
e.

Pola kognitif dan Persepsi

- (Tidak terkaji)
f.

Pola Persepsi-Konsep diri

- (Tidak terkaji)
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit
:
- (Tidak terkaji)
Saat sakit

- (Tidak terkaji)

h. Pola Peran-Hubungan
- (Tidak terkaji)
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit
:
- (Tidak terkaji)
Saat sakit

- (Tidak terkaji)
j.

Pola Toleransi Stress-Koping

 Menurut ibu klien, sejak pagi klien merasa gelisah karena cemas akan hasil ujiannya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
- (Tidak terkaji)
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : - (Tidak terkaji)
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS

: verbal:.Psikomotor:.Mata :..

b. Tanda-tanda Vital : Nadi = , Suhu =. , TD =, RR= 30 x /

menit
c.

Keadaan fisik

a. Kepala dan leher :

- (Tidak terkaji)
b. Dada
:
Paru
Terdapat retraksi dada ketika inspirasi.
Jantung
- (Tidak terkaji)
c. Payudara dan ketiak
- (Tidak terkaji)

d. abdomen :
- (Tidak terkaji)
e. Genetalia :
- (Tidak terkaji)
f. Integumen :
- (Tidak terkaji)
g. Ekstremitas
Atas
- (Tidak terkaji)

Bawah

- (Tidak terkaji)
h. Neurologis
:
Status mental dan emosi :
- (Tidak terkaji)
Pengkajian saraf kranial :
- (Tidak terkaji)
Pemeriksaan refleks :
s- (Tidak terkaji)
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
- (Tidak terkaji)
2. Pemeriksaan radiologi
- (Tidak terkaji)
3. Hasil konsultasi
- (Tidak terkaji)
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
- (Tidak terkaji)

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA

Etiologi

MASALAH

Ds :
Ibu klien mengatakan
klien sangat gelisah

Klien merasa gelisah akan hasil

ujiannya

Do :
Klien kesulitan
bernafas
Klien terlihat sesak
irama irregular
terdapat retraksi dada
ketika inspirasi
RR = 30 x / menit

Klien tidak dapat mengatur pola nafas

Gangguan pertukaran
gas
Ketidakefektifan pola
nafas
Ketakutan

Klien kesulitan bernafas

Klien sesak

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO

TANGGAL /
JAM
DITEMUKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ganguan pertukaran gas (00030)

Ketidakefektifan pola nafas (00032)

Ketakutan (00148)

C. Rencana Tindakan Keperawatan

TANGGAL
TERATASI

Ttd

Rencana Perawatan
Hari/
Tgl

Dx Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Gangguan pertukaran gas
(00030)
Domain 3 : Eliminasi
Kelas 4 : Fungsi-Pernapasan

NOC:
Status pernafasan:
pertukaran gas
Status Pernafasan:
Ventilasi
Status tanda-tanda Vital

Definisi: kelebihan atau

kekurangan oksigenasi atau
eliminasi karbondioksidadi
membrane kapiler-alveolar

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, klien
menunjukkan keefetifan
jalan nafas, dibuktikan
Batasan karakteristik:
dengan
DO :
Kriteria Hasil :
Gelisah
Tanda Tanda vital
Ketidaknorrmalan
dalam rentang normal
frekuensi, irama, dan
(tekanan darah, nadi,
kedalaman pernafasan
pernafasan)
DS:
Perpindahan udara
Dispnea
masuk keluar paru-paru
Fungsi paru-paru dalam
batas normal.
Tidak mengalami nafas
dangkal

Ketidakefektifan pola nafas

(00032)

NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Domain 4 : Aktifitas/Istirahat Respiratory status :
Airway patency
Klas 4 : Respon
Vital sign Status
Kardiovaskular/Pulmonal.
Setelah dilakukan
Definisi : Inspirasi dan/atau
tindakan keperawatan
ekspirasi yang tidak member
selama 3 x 24 jam, klien
ventilasi yang adekuat
menunjukkan keefetifan
jalan nafas, dibuktikan
Batasan Karakteristik :
dengan
Subjektif
Kriteria Hasil :
Dispnea

Intervensi
NIC :
Manajemen jalan nafas:
Pantau status pernafasan dan
oksigenasi, sesuai dengan
kebutuhan
Auskultasi suara nafas, tandai
area penurunan atau hilangnya
ventilasi dan adanya bunyi
tambahan .
Ajarkan kepada pasien
bagaimana menggunakan
inhaler yang di anjurkan,
sesuai dengan kebutuhan.
Berikan terapi aerosol, jika
perlu
Berikan bronkodilator, jika
perlu
Berikan terapi nebulasi
ultrasonic, jika perlu
Atur posisi untuk mengurangi
dipsnea
Pasang jalan nafas melalui
mulut atau nesofaring, sessuai
dengan kebutuhan.
Lakukan fisioterapi jika perlu
Dukung untuk bernafas pelan,
dalam; berbalik; dan batuk
Pengaturan Hemodinamik
Berikan obat antiarit mia, jika
perlu
Menunggikan bagian kepala
tempat tidur, jika perlu
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk

Rasional

 Napas pendek
Objektif
RR: 30x/menit
Faktor yang berhubungan :
Kecemasan

Ketakutan (00148)
Domain 9: Koping/toleransi
terhadap stres
Kelas 2: Respon Koping
Definisi: respon terhadap
persepsi ancaman yang secara
sadar dikenali sebagai bahaya.
DS :
Cemas

Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)

atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Monitor respirasi dan status
O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi klien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
klien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Monitor VS saat klien
berbaring, duduk, atau berdiri
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC :Anxiety control
NIC: Coping Enhancement
Fear control
Jelaskan semua pemeriksaan
Setelah dilakukan
dan pengobatan pada klien dan
tindakan keperawatan
keluarga
selama 3 x 24 jam takut
Sediakan reninforcement
klien teratasi dengan
positif ketika klien melakukan
kriteria hasil :
perilaku untuk mengurangi
Memiliki informasi
takut
untuk mengurangi
Sediakan perawatan yang
takut
berkesinambungan
Menggunakan tehnik Kurangi stimulasi lingkungan
relaksasi untuk
yang dapat
menurunkan ketakutan
disalahinterprestasikan sebagai

DO :
RR = 30 x / menit

D.
Hari/
Tgl/Jam

Mempertahankan
ancaman.

Dorong mengungkapkan
hubungan sosial dan
performa peran peran
secara verbal perasaan,
Mengendalikan respon
persepsi dan rasa takutnya
Kenalkan klien kepada orang
takut
lain (atau kelompok) yang
mencapai keberhasilan dalam
mengatasi pengalaman yang
sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik relaksasi

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Dx

Implementasi Keperawatan

Evaluasi
S :O : Irama, frekuensi, dan
kedalaman nafas masih
belum normal
A : Masalah belum teratasi
P : Mempertahankan intervensi
yang ada
S :O:
RR = 30 x / menit
Klien masih merasa belum
bisa mengatur pola nafas
A : Masalah belum teratasi
P : Mempertahankan intervensi
yang ada
S :O:
Klien masih terlihat
gelisah, cemas dan takut
Skala ketakutan : 3
A : Masalah belum teratasi
P:
Mempertahankan
intervensi yang ada
Lakukan komunikasi

Ttd

efektif dan terapeutik.

Kelompok 2
Anggota:
Frangki bila
Riski S. Jakala
Asnawati Ali
Magfira Biki
Miya Angraini Podungge
Humairh S,A Harmain
Nifriyanti Pakaya
Yulinda Lakatara
Deliwan A. Ismail