Anda di halaman 1dari 11

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON


ASUHAN KEPERAWATAN PADA : Ny.W
DENGAN DIAGNOSA MEDIS : Batuk Berdahak
DI Ruang ICU
TANGGAL : Tidak Terkaji
I.
PENGKAJIAN
1.
Identitas
a.
Identitas Pasien
Nama

: Ny. W

Umur

: 65 Tahun

Agama

: ( Tidak terkaji )

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: ( Tidak terkaji )

Pendidikan

: ( Tidak terkaji )

Pekerjaan

: ( Tidak terkaji )

Suku Bangsa

: Indonesia

Alamat

: ( Tidak terkaji )

Tanggal Masuk

: ( Tidak terkaji )

Tanggal Pengkajian

: ( Tidak terkaji )

No. Register

: ( Tidak terkaji )

Diagnosa Medis

b.
Identitas Penanggung Jawab
Nama
: ............................................................................................
Umur

: .............................................................................................

Hub. Dengan Pasien

: ...........................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: ..............................................................................................

2.
a.
1)

2)

Status Kesehatan
Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
- Pasien mengatakan batuk sejak 2 hari yang lalu.
- Pasien tidak mampu mengeluarkan dahaknya.
Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Tidak terkaji
3)

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

b.
1)

Satus Kesehatan Masa Lalu


Penyakit yang pernah dialami

Tidak terkaji
2)
Pernah dirawat
Tidak terkaji
4)
Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Tidak terkaji
c.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
Genogram

Ny.H.H
59 thn
An Z.P
20thn

Keterangan :
: Laki-laki

: Garis Perkawinan

: Perempuan

: Garis keturunan

: Meninggal

: Pisah

: Klien

: Tinggal serumah

Penjelasan Genogram :

An I. A
31thn

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
d.
Diagnosa Medis dan therapy
Batuk Berdahak

3.
a.

Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)


Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Tidak terkaji

b.
Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit
:
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji

c.
Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit
:
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji

2) BAK

Sebelum sakit :
Tidak terkaji

Saat sakit
Tidak terkaji

d.

Pola aktivitas dan latihan


Tidak terkaji

1) Aktivitas
Kemampuan
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting

Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
2) Latihan

Sebelum sakit
Tidak terkaji

Saat sakit
Tidak terkaji

e.

Pola kognitif dan Persepsi


Tidak terkaji

f.

Pola Persepsi-Konsep diri


Tidak terkaji

g.
Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit
:
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji

h.

Pola Peran-Hubungan
Tidak terkaji

i.
Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit
:
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji

j.

Pola Toleransi Stress-Koping


Tidak terkaji

k.

Pola Nilai-Kepercayaan
Tidak terkaji

4.
a.

Pengkajian Fisik
Keadaan umum :
- Klien batuk sejak 2 hari yang lalu.

- klien tidak mampu mengeluarkan dahaknya.


Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS
b.

: verbal: Tidak terkaji,

Psikomotor:Tidak terkaji,

Tanda-tanda Vital : Nadi = Tidak terkaji


TD = Tidak terkaji,

c.

Keadaan fisik

a.

Kepala dan leher


Tidak terkaji

RR =12 kali / menit

b.
Dada
:
Paru
- Ronchi (+)
Jantung
Tidak terkaji
c.

Payudara dan ketiak


Tidak terkaji

d.

abdomen:
Tidak terkaji

e.

Genetalia
Tidak terkaji

f.

Integumen :
Tidak terkaji

g.

Ekstremitas
Atas
Tidak terkaji

Bawah
Tidak terkaji

h.

Neurologis
:
Status mental da emosi :
Tidak terkaji

Pengkajian saraf kranial :


Tidak terkaji

Pemeriksaan refleks :

Mata :Tidak terkaji

, Suhu = Tidak terkaji,

Tidak terkaji
b.
1.

Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium yang berhubungan
Tidak terkaji

2.

Pemeriksaan radiologi
Tidak terkaji

3.

Hasil konsultasi
Tidak terkaji

4.

Pemeriksaan penunjang diagnostic lain


Tidak terkaji

5.
A.
DS :
-

DO:
-

ANALISA DATA
Tabel Analisa Data
DATA
Klien mengatakan
bahwa ia batuk sejak 2
hari yang lalu
Klien mengatakan
tidak mampu
mengeluarkan
dahaknya
Klien tampak gelisah
Klien tampak
kesulitan berbicara
RR 12 kali/ menit
Ronchi + ( positif)

Etiologi
peningkatan atau membandelnya
secret atau obstruksi (misanya aspirasi )

MASALAH
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

B.
NO

Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

TANGGAL /
JAM
DITEMUKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas (00031)

TANGGAL
TERATASI

Ttd

C.

Rencana Tindakan Keperawatan


Rencana Perawatan

Dx Keperawatan

Tujuan
dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

NIC :

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas
(00031)

NOC :

Airway suction

Respiratory status
o
: Ventilasi

Domain 11: Keamanan/

Respiratory status o
: potensi jalan nafas

Perlindungan

Aspiration Control

Kelas 2: Cidera Fisik

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
...x 24 jam, klien
menunjukkan
keefetifan jalan
nafas, dibuktikan
dengan kriteria
hasil :

Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
DS :
-

DO:
-

Klien
mengatakan
bahwa ia batuk
sejak 2 hari yang
lalu.
Klien
mengatakan tidak
mampu
mengeluarkan
dahaknya.
Klien tampak
gelisah
Klien tampak
kesulitan
berbicara

Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suaranafas yang
bersih, tidak ada
sianosis
dandyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,mampu
bernafas dengan
mudah, tidak
adapursed lips)
o Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klientidak merasa
tercekik, irama
nafas,frekuensi
pernafasan dalam
rentangnormal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
Mampu

o
o
o

Airway Management
o
o
o

o
mengidentifikasikan dan o
mencegahfaktor yang
nafas

berhubungan:

dapat menghambat jalan

Faktor-faktor yang

Pastikan kebutuhan oral /


tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas
sebelum dan
sesudahsuctioning.
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untukmemfasilitasi suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalamsetelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila
pasienmenunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

o
o
o

Buka jalan nafas, guanakan


teknik chin lift atau jawthrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Ajarkan Batuk Efektif
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkankeseimbang
an.
Monitor respirasi dan status
O2
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction

Hidrasi membantu
menurunka kekentalan
secret, mepermudah
pengeluaran.
Penggunaan cairan
hangat dapat
menurunkan spasme
bronkus. Cairan
selama makan dapat
meningkatkan distensi
gaster dan tekanan
pada diafragma.
beberapa derajat
spasme bronkus
terjadi dengan
obstruksi jalan nafas
dan dapat/tak di
manifestasikan adanya
bunyi napas
adventisius. Misalnya
penyebaran krekels
basah ( bronchitis,
bunyi napas redup
dengan ekspirasi atau
tak adanya bunyi
napas.
takipnea biasanya
ada pada beberapa
derajat dan dapat di
temukan pada
penerimaan atau
selama stress/
andanya proses

Obstruksi jalan nafas :


spasme jalan nafas,sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya

Auskultasi suara nafas, catat


adanya suara tambahan
o Lakukan suction pada mayo
o Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
o

eksudat di alveolus, adanya

infeksi akut.
Pernapasan dapat
melambat dan
frekuensi aspirasi
memanjang
disbanding inspirasi
disfungsi pernapasn

benda asing dijalan nafas.

adalah variable yang


tergantung pada tahap
proses kronis
selainproses akut yang
menimbulkan
perawatan di rumah
sakit.mis: infeksi,
alergi.
peninggian kepala
tempat tidur
mempermudah fungsi
pernapasan dengan
menggunakan
gravitasi. Namun
pasien dengan distress
berat akan mencari
posisi yang paling
mudah untuk
bernapas.

D.
Hari/
Tgl/Jam

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan


No Dx

Implementasi Keperawatan

1. Implementasi tindakan

Evaluasi
Setelah tindakan
keperawatan

Ttd

keperawatan gagal nafas di

dilaksanakan

dasarkan pada rencana

evaluasi proses

yang telah di tentukan

dan hasil mengacu

dengan prinsip : ABC


( airway, breathing,

pada criteria
evaluasi yang telah

circulation )
2. Mempertahankan ventilasi

di tentukan pada
masing-masing

yang adekuat.
3. Menjaga bersihan jalan

diagnose

nafas.
4. Mengatasi perubahan

keperawatan
sehingga :

proses keluarga dan


antisipasi berduka/ cemas

S:
-

Klien mengatakan
bahwa ia batuk sejak 2
hari yang lalu
Klien mengatakan
tidak mampu
mengeluarkan
dahaknya

O:
-

Klien tampak gelisah


Klien tampak
kesulitan berbicara
RR 12 kali/ menit
Ronchi + ( positif)

A:
-

Masalah belum
teratasi

Lanjutkan intervensi

P: