PROPOSAL

KEGIATAN
KEJUARAAN NASIONAL PENCAK SILAT
ANTAR PERGURUAN TINGGI PIALA
MENPORA VI
2016

BAB I
PENDAH
ULUAN
A. Latar Belakang
Mahasiswa sebagai bagian dari civitas akademika, calon pewaris
bangsa di masa keemasannya (golden age) merupakan sumber daya
manusia yang potensial. Mereka dituntut untuk menyumbangkan bakat
dan kreatifitasnya bagi kemajuan bangsa serta berfungsi sebagai

Agent of Change. Potensi tersebut tidak saja di bidang intelektual,

namun juga di bidang kepemudaan dan olahraga. Potensi di bidang
olahraga, khususnya beladiri pencak silat memerlukan pengembangan
dan pembinaan secara maksimal.
Mengembangkan sumber daya manusia, berdasarkan minat dan bakat
mahasiswa, khususnya di bidang olahraga pencak silat merupakan
salah satu bentuk pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi. Oleh
sebab itu, diperlukan adanya wahana konkrit untuk menyalurkan minat
dan bakat tersebut.

Kejuaraan Nasional Pencak Silat antar Perguruan Tinggi merupakan

salah satu wahana untuk mewadahi minat dan

bakat mahasiswa

khususnya di bidang olah raga pencak silat. Maka dari itu, kami
mahasiswa Universitas Lam pu ng yang tergabung dalam UKM Pencak
silat telah sepakat untuk merealisasikan kejuaraan tersebut yang
direncanakan akan diadakan pada tahun 2016 sesuai keputusan Forum
Komunikasi Pencak Silat Indonesia (FKMPI) pada tahun 2014 lalu

FKMerupakan organisasi mahasiswa di bawah

Pencak Silat
organisasi

Indonesia (PB IPSI). Organisasi

Pengurus Besar Ikatan

ini

berperan

sebagai

pengembangan informasi, inovasi, prestasi, dan budaya

pencak silat. FKMPI berdiri dengan tujuan yakni menjalin tali silaturrahmi
antar anggota, mengembangkan potensi pesilat di Perguruan Tinggi,
serta mempelopori pengembangan IPTEK dan budaya pencak

silat

Indonesia. Oleh sebab itulah kegiatan Kejuraan Nasional ini diadakan.

Diharapkan

dengan

kejuaraan

ini,

Universitas

Lampung

dapat

memberikan kontribusi nyata guna membangkitkan kembali nilai-nilai

patriotisme,

nasionalisme, religius- kultural,

dan humanistik yang

sesungguhnya telah tercermin di dalam olahraga pencak silat. Nilainilai

tersebut

nantinya

akan

melandasi

profesionalisme

dalam

intelektual serta moralitas mahasiswa untuk menghadapi tantangan

globalisasi.

B. Tujuan Kegiatan
Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi Piala Menpora VI
ini diadakan dengan tujuan antara lain:
1.Sebagai sarana untuk
kalangan mahasiswa.

mencari

bibit-bibit

atlet

berprestasi

dari

2.Sebagai sarana untuk bertukar pikiran dalam usaha untuk memajukan

Pencak Silat di kancah nasional, terutama di wilayah Lampung.
3.Sebagai salah satu momen untuk silaturahmi antar perguruan tinggi di
tingkat nasional.
4.Untuk mempererat persaudaraan antar mahasiswa perguruan tinggi
tingkat nasional di Indonesia.
5.Untuk menunjukkan eksistensi Pencak silat Unila di tingkat nasional.
6.Sebagai ajang memperkenalkan Universitas Lampung di kancah
nasional sebagai bagian dari visi Universitas

Lampung menjadi Top Ten University di tahun 2025.

7.Sebagai salah satu upaya melestarikan pencak silat sebagai budaya
Indonesia, sekaligus mendukung gerakan Pencak silat sebagai
warisan budaya tak benda Indonesia yang akan disahkan melalui
inskripsi UNESCO.
8.Sebagai salah satu upaya memperkenalkan budaya dan keunikan
khas Lampung di tingkat nasional, yang akan diselipkan dalam
konsep acaranya.

C.D

Dasar Kegiatan

Kegiatan ini berdasarkan :

1.Undang-Undang Nomor: 12 Tahun 2012, tentang Pendidikan
Tinggi
2.Peraturan Pemerintah Nomor: 4 Tahun 2014, tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan
Perguruan Tinggi
3.Keputusan Presiden RI Nomor: 73 Tahun 1966 tentang Pendirian
Universitas Lampung
4.Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
Nomor 335/M/KP/XI/2015 tentang Pengangkatan Rektor
Universitas Lampung
5.Keputusan Mendikbud Nomor: 155/U/1998 tentang
Pedoman Umum Organisasi Kemahasiswaan Perguruan
Tinggi
6.Surat
Pola

Edaran

Dikti

Pengembangan

Depdiknas

RI

tentang

Pedoman

Kemahasiswaan (Polbangmawa) tahun

2006
7.Surat Keputusan Rektor Universitas Lampung nomor :
95/UN26/KM/2016, tentang pengesahan pengurus UKM
Pencak Silat Universitas Lampung
8.Surat Rekomendasi Pengurus Besar Ikatan Pencak Silat
Indonesia (PB IPSI) Nomor: 68/SU/7/15 tentang Rekomendasi
penyelenggaraan Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar
Perguruan Tinggi
9.Surat Rekomendasi Pengda BAPOMI Provinsi Lampung
Nomor : 001/BAPOMI/L/2016 Tentang Rekomendasi
Kejuaraan Nasional Pencak Silat

10. Hasil Keputusan Musyawarah Nasional FKMPI yang

diselenggarakan di Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
pada tanggal 13 Juni 2014
11. Matriks Program Kerja UKM Pencak Silat Universitas
Lampung Kepengurusan Periode 2016

BAB II
BENTUK DAN
SPESIFIKASI
KEGIATAN

A. Nama
Kegiata
n

KEJUARAAN NASIONAL PENCAK

SILAT PIALA MENPORA VI
ANTAR PERGURUAN
TINGGI se- Indonesia
Universitas Lampung
2016

B. Tema
Kegiata
n

" Prestasi Untuk Negeri, Bakti Pada

Pertiwi

C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Kegiatan ini akan diselenggarakan pada :
Hari dan Tanggal : Senin - Minggu/ 10-16 Oktober 2016
Waktu

: 08.00 s.d. selesai

Tempat

: Gedung Serba Guna

Universitas Lampung. Jl.
Prof. Dr. Soemantri
Brojonegoro No. 1
Gedung Meneng Bandar
Lampung 35145.

D. Bentuk Kegiatan
Bentuk kegiatan yang akan kami selenggarakan antara lain:

1.

Pertandingan pencak silat terbuka antar Perguruan tinggi se-

Indonesia kategori tanding, tunggal, ganda, dan regu.

2. Musyawarah Nasional Forum Komunikasi Mahasiswa Pencak
Silat Indonesia.

(rincian agenda kegiatan terlampir)

Pertandingan Pencak Silat

Pertandingan pencak silat kategori tanding, tunggal, ganda,
dan regu akan dilaksanakan di Gedung Serba Guna Unila.
Berikut adalah kelas yang akan dipertandingkan :
a. Kategori Tanding
PUTR
A
Kelas
A
Kelas
B
Kelas
C
Kelas
D
Kelas
E
Kelas
F
Kelas
G
Kelas
H
Kelas
I
Kelas
J

Berat
Badan
45-50 Kg
50-55 Kg
55-60 Kg
60-65 Kg
65-70 Kg
70-75 Kg
75-80 Kg
80-85 Kg
85-90 Kg
90-95 Kg

PUTRI
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F

Berat
Badan
45-50
Kg
50-55
Kg
55-60
Kg
60-65
Kg
65-70
Kg
70-75
Kg

b. Kategori TGR
Tunggal Putra dan Putri
Ganda Putra dan Putri
Regu Putra dan Putri
2.Musyawarah Nasional Forum Komunikasi Mahasiswa Pencak Silat
Indonesia
Kegiatan Musyawarah Nasional FKMPI merupakan kegiatan rutin

dua

tahun sekali. Kegiatan ini mempertemukan delegasi pencak silat dari

berbagai universitas yang akan dilaksanakan di Gedung Rektorat Lantai
IV Universitas Lampung.
Agenda MUNAS
a. Pembahasan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga (AD/ART) Forum Komunikasi Mahasiswa Pencak Silat
Indonesia (FKMPI).
b. Pemilihan Ketua FKMPI & pemilihan Tuan Rumah KEJURNAS PERTI VII.

PIALA DAN HADIAH YANG DIPEREBUTKAN

Juara Umum 1

: Piala

bergilir MENPORA dan Piala

tetap PB IPSI* Uang
Pembinaan
Juara Umum 2
: Piala tetap
Gubernur
Lampung* Uang
Pembinaan
Juara Umum 3
: Piala
tetap Rektor
UNILA * Uang
Pembinaan

Pesilat Terbaik Putra/Putri

Bandarlampung *

: Piala tetap Walikota

Uang Pembinaan

Kontingen Favorit

: Piala tetap Walikota Bandar Lampung

*) dalam konfirmasi
E. SASARAN/PESERTA
Seluruh mahasiswa baik yang aktif mau pun tidak aktif dalam
pertandingan dan kegiatan pencak silat (atlet, official, manager, dan
delegasi MUNAS) dengan target peserta 500 orang.
F. PANITIA PELAKSANA

(terlampir)

SUSUNAN
PANITIA KEJUARAAN
NASIONAL PENCAK
SILAT
ANTAR PERGURUAN TINGGI
VI PIALA MENPORA
Universitas Lampung, 1016 Oktober 2016
Pelindung

: Rektor Universitas Lampung

Prof. Dr. Ir. Hasriadi Mat

Akin, M.P. Penasehat : Wakil Rektor

Bidang Kemahasiswaan dan alumni
Prof. Dr.
Karomani, M.Si.
Pembina Pencak
Silat Unila drh.
Madi Hartono,
M.P. Pembina
Tapak Suci Unila
Dr. Heni Siswanto,S.H.,M.H.
Penanggungjawab

Ketua UKM Pencak Silat Unila

Amin Waliyudin NPM 1112011030
F.Hukum/Pidana Ketua UKM
Tapak Suci Unila
Ali Utsman

NPM 1313051006
FKIP/Penjaskesrek Ketua UKM

Merpati Putih
Muhammad Rizki NPM 1314121197
Pertanian/Agroteknologi

Panitia
Pelaksana
Ketua
Wahyu Arif
Pelaksana
:
Furqon
Sekretaris
Pelaksana :
Ummu Hanifah
Bendahara
Pelaksana :
Nur Mila

NPM
1313023088

FKIP/P.Ki
mia

NPM.
1213022075

FKIP/P.Fi
sika

NPM
1213041064

FKIP/P.B
atrasia

Sie.
Acara:
Meita
Rahmaw
ati Dewa
Ayu Rini
Ririn
Kholidia
na Dian
Afrilianti
Nanda
Fitriani
Julianto
Sie.
Pertandingan:
Afif Setiawan
Arief
Setiaw
an
Hidaya
t
Anita
Khoiri
M.Saiful
Wahyudi
Abdul
Sie.
Pubdekdok:

NPM
1213042049
NPM
1213042021
NPM
1413042061
NPM
1313034027
NPM
1313034097
NPM
1314071032

FKIP/P.Bahasa
Inggris
FKIP/P.Bahasa
Inggris
FKIP/P.Bahasa
Inggris FKIP/
P. Geografi
FKIP/P.Geogra
fi
Pertanian/TEP

NPM
1314121073

Pertanian/Agr

NPM
1313051002
NPM
1313051014

FKIP/Penjaske
srek
FKIP/Penja

NPM
1513051051
NPM
1313034009
NPM
1413021012
NPM
1311011001
NPM
1314121197

Putri Fatmawati
Paksi Maulana
Yusuf

NPM
1313054040
NPM
1401051046

Liza Septria A.

NPM

oteknologi

skesrek
FKIP/Penja
skesrek
FKIP/P.Ge
ografi
FKIP/PGS
D
FEB/Manajem
en
FKIP/PG PAUD
FEB/Akuntansi
FISIP/Sosiologi

Muhamma
d Riwanto
Rahmat
Saleh
Dina
Kiftatul K.
Septi
Sie. Konsumsi:
Asri Dahlia Rianti
Yayi Aisyah
Dewi Putri
Mery
Arisandi
Lumbu Yulia
Dewi
Prastika Ayu
Safitri
Okta Dwi
Anggraini
Fathia
Rahmania
Eka
Nurhasan
ah Khoiril
Anam
Syarifah
Rohana
Maghfiroh
M.Alfan Fauzan
Nur Shafika

NPM
1114071032
NPM
1517051013
NPM
1413023015

Pertanian/T
EP
FMIPA/Ilmu
Komputer
FKIP/P.Kimia

NPM
1413011081

FKIP/P.Batra

NPM
1213033010
NPM
1413023068

FKIP/P.Sejarah

NPM
1413023038
NPM
1313022087
NPM
1413022007
NPM
1513042054
NPM
1513042068
NPM
1317021021
NPM
1414071052
NPM
1314051048
NPM
1414121152
NPM
1414131136
NPM
1413051069

sia

FKIP/P.Kimia
FKIP/P.Kimia
FKIP/P.Fisika
FKIP/P.Fisika
FKIP/P.Bahasa
Inggris
FKIP/P.Bahasa
Inggris
MIPA/Biologi
Pertanian/TEP
Pertanian/THP
Pertanian/Agr
oteknologi
Pertanian/Agri
bisnis
FKIP/Penjaske
srek
FKIP/Penjaske
srek
FKIP/Penjaske

Sie.
Kesehata
n:
Gulbuddin
Hikmatyar
Fitri
Nurjanah
Ahmad
Solikin
Shofura
Sie.
Transportasi:
Johny Hidayat
Ulul Azmi
Muhammad
Armadira Eno
Pangestika
Muhammad
Randi D.
Rohim
Hayyan
Sie.
Kesekretariata
n:
Novia Dwi
Anjani
Nadiya
Hasna
Amrina
Wawan
Santoso
Lulu'il

NPM
1118097812
NPM
1314051017
NPM
1305102001
NPM
1213040113
NPM
1413023062

NPM
1311023042
NPM
1313033087
NPM
1513033049
NPM
1417021076
NPM
1305102095
NPM
NPM
1214121066
NPM
1414121179
NPM
1513042081
NPM
1113041
072
NPM121

Kedokteran/
P. Dokter
Pertanian/T
HP Teknik/T.
Geofisika
FKIP/P.Biolo
gi
FKIP/P.Kimia
FKIP/P.BK
FEB/Manajem
en
FKIP/P.Se
jarah
FKIP/P.Se
jarah
FMIPA/Bi
ologi
Teknik/T.
Kimia
Pertanian/Agr
oteknologi
Pertanian/Agr
oteknologi
FKIP/PBS
Inggris
FKIP/P.Batrasi
a
FKIP/Penjaske
srek

Sie.Humas:
Sukur Pamudi
Rahma Wati
Rani Oktasari
M. Bimo
Bimantara
Ahmad Yani
Melly Yunita
Sari
Sepni Lorena
Aditia Adam
Abadi

NPM
1313031079
NPM
1313023055
NPM
1413051062
NPM
1515013019
NPM
140412008
NPM
1414121148
NPM
1411011122
NPM
1311031002

FKIP/P.Ekonom
i
FKIP/P.Matem
atika
FKIP/Penjaske
srek
Teknik/T.
Geodesi
Pertanian/Agr
oteknologi
Pertanian/Agr
oteknologi
FEB/Manajem
en
FEB/Adm.Perk
antoran

BAB III
KETENTUAN
PERTANDINGAN

A. Sistem Pertandingan
1. Peraturan pertandingan mengikuti peraturan pertandingan
MUNAS IPSI tahun 2012.
2.Sistem pertandingan:
a.Pertandingan menggunakan sistem gugur.
b.Penimbangan dan pemeriksaan kesehatan pesilat dilaksanakan
setiap akan bertanding oleh Team Dokter kejurnas atas
sepengetahuan official dan panitia yang ditunjuk.
c. Sebelum

penimbangan

dilakukan

pemeriksaan

kesehatan.

Karena menggunakan timbangan digital maka tidak ada

toleransi.
d.Untuk kategori tunggal dan ganda dilakukan pemeriksaan senjata
oleh aparat pertandingan.
3.Perlengkapan pertandingan:
a.Panitia

menyediakan

body

protector

dan

tidak menyediakan pelindung kemaluan bagi peserta (Putra-Putri).

b.Pakaian pertandingan adalah pakaian IPSI hitam dan pakaian
kategori tunggal, ganda, regu menyesuaikan.
c. Untuk official yang mendampingi memakai seragam silat warna
hitam lengkap dengan sabuk berwarna

orange sopan dan rapi.

d.Setiap peserta

harus membawa surat keterangan sehat yang

sah yaitu surat keterangan sehat yang dikeluarkan oleh dokter

dari instansi Rumah Sakit yang berwenang.
4.Panitia menyediakan dokter pertandingan, apabila atlet yang cedera
pada saat pertandingan dan memerlukan perawatan rumah sakit,
panitia menyediakan pertolongan pertama dan transportasi ke
rumah sakit.
5.Penyelenggara (Team Universitas Lampung) berhak mengirim 2
(dua) team (Team UNILA A dan Team UNILA B) yang terbagi dalam
dua pool yaitu pool atas dan pool bawah.
6. Setiap kontingen diwajibkan membawa bendera masing-masing
universitas.

7.Penentuan juara:
a.Seleksi penentuan juara umum adalah bagi kontingen
yang mengikuti minimal 4 (empat) nomor pertandingan.
b.Kategori juara Umum adalah Juara Umum I, Juara Umum II,
dan Juara Umum III akan mendapatkan Trophy tetap dan
uang pembinaan. Juara Umum I akan ditambah
mendapatkan piala bergilir serta mengikuti city tour yang
disediakan panitia.
c. Kategori Juara Umum ditentukan oleh perolehan medali
emas terbanyak, kemudian perak, dan perunggu. Jika
ternyata perolehan medalinnya sama maka ditentukan oleh
jumlah pesilat (atlet) terbanyak dari kontingen yang
bersangkutan.
d.Kategori pesilat terbaik putra dan putri akan mendapatkan Trophy
Tetap serta uang pembinaan.
e.Kategori Tim Favorit akan mendapatkan Trophy Tetap.
f. Kepada Peserta yang berhasil meraih prestasi juara pada
setiap kategori akan diberikan medali Juara I, Juara II, dan
Juara III.

B. Tata Tertib dan Sanksi

1.Seluruh peserta wajib mengikuti setiap acara yang dibuat oleh panitia
KEJURNAS ANTAR PERTI VI sesuai dengan susunan acara.

2.Tata tertib yang harus dipatuhi pesilat, official, penonton atau

supporter :
a. Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata, isyarat maupun
terhadap wasit juri, pesilat dan official
lain serta terhadap panitia.
b.Dilarang membawa senjata tajam maupun senjata api diluar
keperluan kegiatan kedalam gedung pertandingan kecuali atas izin

panitia dan dilarang membuat gaduh yang berlebihan terutama

memancing keributan yang dapat mengganggu pertandingan.
3.Apabila tata tertib ini dilanggar, maka akan diambil tindakan
a.Untuk pesilat:
1) Teguran
2)

Peringatan keras

3)

Dinyatakan kalah

4) Didiskualifikasi untuk
seluruh pertandingan

b.Untuk penonton/supporter:
1)

Teguran

2)

Peringatan keras

3)

Dikeluarkan dari gedung pertandingan

C. Protes
Apabila ingin mengajukan protes dari suatu
pertandingan, maka protes harus diajukan kepada ketua
pertandingan dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1.Pada prinsipnya keputusan wasit juri yang telah disahkan Ketua
Pertandingan adalah mutlak.
2.Namun demikian, protes pesilat/ team manager masih dapat
diterima, dengan disampaikan
secara lisan terlebih dahulu, kemudian mengisi formulir protes
dan diserahkan kepada ketua pertandingan selambat-lambatnya
10 menit setelah pertandingan yang bersangkutan selesai,
dengan membayar uang protes sebesar Rp. 500.000 untuk setiap
protes.
3.Protes yang dilaksanakan dengan tidak menghiraukan sopan santun
(mengancam wasit/juri, panitia, officiall, dan pesilat lain) melakukan
kegiatan pengrusakan atau tindakan yang dapat merusak suasana
kerukunan akan dikenakan hukuman atau sanksi berupa:
1)

Teguran

2)

Peringatan keras

3)

Digugurkan haknya dalam pertandingan/dinyatakan kalah

4)

Kontingen didiskualifikasi untuk seluruh pertandingan

5)

Diskors

BAB IV
PENDAF
TARAN

A.

Ketentuan Peserta
a.

Peserta adalah mahasiswa aktif kuliah di Perguruan Tinggi

Negeri maupun Swasta yang berada di wilayah Negara Kesatuan

Republik Indonesia pada jenjang strata (S1 dan S2) atau Diploma
(D1, D2, D3, dan D4), dengan rentang usia 17 25 tahun pada
tanggal 9 Oktober 2016.
b.

Status kemahasiswaan dibuktikan dengan surat tugas/surat

rekomendasi yang ditandatangani oleh Pembantu Rektor III atau

Direktur Perguruan Tinggi yang bersangkutan.
c.Peserta tercatat sebagai anggota aktif Perguruan Silat seIndonesia (IPSI). Dibuktikan dengan Ijazah Perguruan Silat
masing-masing.
d.
Jumlah manager maksimal 1 (satu) orang dan Official maksimal
2 (dua) orang tiap tim.
e.
Setiap peserta wajib memenuhi persyaratan khusus berkaitan
dengan nomor pertandingan yang diikuti.

B. Persyaratan Pendaftaran
1.Menyerahkan surat pendelegasian/mandat dari Perguruan Tinggi
yang bersangkutan.
2.Menyerahkan Formulir Pendaftaran Kontingen
(Form A) dan Formulir Nomor Pertandingan
(Form B).

3.Membayar biaya pendaftaran kontingen sebesar Rp

250.000,-/kontingen.
4.Menyerahkan Formulir Manager dan Official
disertai fotocopy identitas KTP/SIM/Paspor
dan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak
4 lembar.
5.Setiap peserta menyerahkan :
Formulir Pendaftaran Peserta (Form C),
Surat Pernyataan Individu (Form D),
Fotocopy KTM,

Fotocopy identitas KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku,

Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar,
Surat Keterangan Sehat dari
Dokter.
6.Membayar biaya pendaftaran sesuai nomor yang
dipertandingkan :
Kategori Tanding

: Rp 200.000,-/atlet

Kategori Tunggal

: Rp 200.000,-/atlet

Kategori Ganda

: Rp 300.000,-/regu

Kategori Beregu

: Rp 350.000,-/regu

7.Menyerahkan Formulir Pendaftaran MUNAS dan membayar biaya

pendaftaran MUNAS sebesar Rp 250.000,/kontingen dan pas foto berwarna, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar.
8.Membawa bendera perguruan tinggi masing-masing.

C. Tata Cara Pendaftaran

1.

Pendaftaran awal

a.Waktu pendaftaran 15 Agustus 20162 Oktober 2016 pada pukul

14.00 20.00. Apabila telah sampai pada waktu yang telah
ditetapkan, maka pendaftaran akan ditutup.
b.Persyaratan yang diserahkan antara lain :
Formulir Pendaftaran Kontingen (Form A) yang telah diisi.
Formulir Nomor-nomor Pertandingan (Form B) yang diikuti.
c. Formulir Pendaftaran yang telah diisi dapat dikirimkan melaui
e-mail kejurnasperti.vi@gmail.com atau diserahkan ke
sekretariat UKM Pencak Silat Universitas Lampung.

Sekretariat : Unit Kegiatan Mahahiswa

Pencak Silat Universitas Lampung
Jl.Prof.Dr. Soemantri Brojonegoro No.1 Gd.Serba Guna
(GSG) Lt.1 Bandar Lampung 351415
d.Membayar biaya pendaftaran kontingen
sebesar Rp 250.000,- yang dapat ditransfer
ke Rekening Panitia dibawah ini :
Nama Bank

Bank BNI Syariah No.

Rekening :
0431169536
Atas Nama: Amin Waliyudin

Catatan :
Saat melakukan pembayaran, disarankan menambahkan 3 digit
terakhir dari Contact Person tim untuk mempermudah panitia
melakukan verifikasi.
Contoh :
CP : 089xxxxxx476
Pembayaran : Rp
250.000,- Total
transfer : Rp
250.476,e.Setelah melakukan poin c dan d, harap melakukan konfirmasi ke
secretariat panitia melalui CP dengan menyebutkan Nama
Perguruan Tinggi/person, jam dan tanggal pengiriman,
rekening
bank, jumlah
personil tim, dan jumlah dana.
Contact Person
(0812727
: Wahyu
32022)
Um
(082310
mu
174690)
Wa
(085669
wan
988914)
Ami
(085768
n
277618)
2. Pendaftaran ulang
Waktu pendaftaran ulang dan penimbangan berat badan dilaksanakan
pada tanggal 9 Oktober 2016 pukul 07.00
12.1

di Universitas Lampung. Bagi peserta yang terlambat mendaftar

dari waktu yang telah ditetapkan tanpa konfirmasi, dianggap

mengundurkan diri.
a.Persyaratan yang diserahkan antara lain :
Formulir Pendaftaran Kontingen (Form A),
Formulir Nomor Pertandingan (Form B),
Formulir Data Pesilat (Form C),

 Surat Pernyataan Individu (Form D),

Formulir Data Manager dan Official (Form E)
Fotocopy KTM dan menunjukkan yang asli,
Fotocopy identitas KTP/SIM/Paspor dan menunjukkan yang asli,
Pas foto berwarna ukuran 3x4

 Untuk atlet sebanyak 4 lembar,

Untuk Manager dan Official masing-masing 4 lembar,
Surat Keterangan Sehat setiap peserta,
Bendera Perguruan Tinggi.
b.Membayar biaya pendaftaran
Kategori Tanding : Rp 200.000,-/atlet
Kategori Tunggal : Rp 200.000,-/atlet
Kategori Ganda

: Rp 300.000,-/regu

Kategori Beregu

: Rp 350.000,-/regu

3. Menyerahkan Formulir Pendaftaran MUNAS (form F) dan

membayar biaya pendaftaran MUNAS sebesar Rp 250.000,-per
kontingen dan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar.
4. Technical Meeting dilaksanakan pada tanggal 9 Oktober 2016 pukul
13.00 17.00 WIB di Universitas Lampung yang dihadiri oleh
manager dan official masing masing kontingen. Technical Meeting
akan dipimpin oleh Delegasi Teknik dari PB IPSI.

BAB
V
PENU
TUP
A. Penutup
Demikianlah proposal kegiatan ini kami buat sebagai wujud
dalam usaha untuk melestarikan budaya Indonesia, menjaga
silaturahmi antar mahasiswa Pencak Silat, serta dalam upaya
mendorong

perkembangan

Pencak

Silat

di

Indonesia

khususnya, dan di kancah internasional pada umumnya.

Akhir kata kami ucapkan terima kasih dan penghargaan
setinggi-tingginya kepada pihak-pihak yang telah membantu
dan memberikan dukungan dalam pelaksanaan kegiatan ini.
Semoga Alloh SWT memberikan balasan yang setimpal. Amin.

SUSUNAN ACARA
TANGG
AL
Minggu

WAKT
U
08.00-

9
Oktober

12.00 WIB
13.0008.00-

Senin
10 Oktober
2016

10.00
10.00-WIB
12.00 WIB
12.0013.00
17.00-WIB

Selasa,
11 Oktober
2016

Rabu,
12 Oktober
2016

Kamis,
13 Oktober
2016

Jumat,
14 Oktober
2016

Sabtu,
15 Oktober
2016
Minggu
16 Oktober
2016

19.00 WIB
19.0022.00
08.00-WIB
12.00-WIB
12.00
13.00 WIB
13.0017.00 WIB
19.0022.00 WIB
08.0012.00
12.00-WIB
13.00 WIB
13.0017.00 WIB
19.0022.00 WIB
08.0012.00-WIB
12.00
13.00 WIB
13.0017.00 WIB
19.0022.00
07.30-WIB
11.30
11.0014.00
14.0017.30
WIB
17.3008.0012.00
12.00-WIB
13.00
13.00-WIB
17.00 WIB
17.0019.00 WIB
08.0012.00 WIB
12.0013.00 WIB

TEMPA
T
GSG

Unila
Aula
GSG

Unila
GSG
Uni
la
ISH
ISHOMA
GSG
Unila
GSG
ISHOMA
Unila
GSG
Unil
a
GSG
Unila
GSG
Unila
ISHOMA
GSG
Unil
a
GSG
Unila
GSG
ISHOMA
Unila
GSG
Unil
a
GSG
Unila
Rektorat
Lantai
ISHOMA
IV
GSG
Unil
a
ISH
GSG
Unila
ISHOMA
GSG
Unil
a
GSG
Unil
a
ISH

KEGIATAN
Pendaftaran
ulang Technical
Meeting
&
Upacara
Pembukaan
Tanding
2
matra
s
ISHOMA
Tanding 2
matras
Tanding 2
ISHOMA
matras
Tanding
2 matras
ISHOMA2
Tanding
matras 2
Tanding
matras
ISHOMA
Tanding
2 matras
ISHOMA2
Tanding
matras
Tanding 2
ISHOMA
matras
Tanding
2 matras
ISHOMA2
Tanding
matras
MUNAS FKMPI
ISHOMA
Tanding
2 matras
ISHOMA
Penyisihan
Kategori
Tanding
Semifinal
ISHOMA
Tanding
Semifi
nal
Final
Tandin
g
ISHO

NB: Susunan acara dapat berubah sewaktu-waktu,

menyesuaikan jadwal pertandingan

FORMULIR
PENDAFTARAN
Perguruan Tinggi :
Alamat
:
No.
:
: A/B/C/ dst.

FORM
A

Telepon/Fax
Tim

Kepada Yth. Panitia Penyelenggara Kejuaraan

Nasional Antar Perguruan Tinggi VI UKM Pencak
Silat Universitas Lampung
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
No.

:
:
:
Telepon/Hp
:

Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam KEJUARAAN

NASIONAL PENCAK SILAT ANTAR PERGURUAN TINGGI VI pada
tanggal 10 Oktober 2016-16 Oktober 2016 di Universitas
Lampung. Berikut nomor pertandingan yang diikuti :
a. Kategori Laga
Putra
:
A/B/C/D/E/F/G/H/I/J * Putri
: A/B/C/D/E/F *
b. Kategori Seni
Kategori Seni
Tunggal : Pa / Pi *
Kategori Seni Ganda
:
Pa/Pi* Kategori Seni
Beregu : Pa./Pi*
Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dengan
sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
, ..2016
Hormat
kami,

Manage
r Tim

*Lingkari
yang diikuti

.................................
.......................
Nama Terang

Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM B
NOMOR
PERTANDINGAN
Perguruan Tinggi
:
_
Alamat
:
_
No.
:
_
: A/B/C/ dst.
1.

Telepon/Fax
Tim

Kategori Laga
Nomor
Tanding
Kelas
A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F
Kelas G
Kelas H
Kelas I
Kelas J

Nama Pesilat
Putra

Nama Pesilat Putri

2.Kategori Seni
Nomor
Seni
Tunggal
Ganda

Nama Pesilat
Putra

Nama Pesilat Putri

Regu

, 2016
Hormat
kami,

Manage
r Tim
....................................
....................
Nama Terang

Silahkan diperbanyak
sesuai kebutuhan

FORM
BIODATA PESILAT
Nama lengkap

Perguruan

Tinggi/Kontinge
n Perguruan

silat
Tinggi/berat

badan
Alamat

: A/B/AB/O*
:

Didaftarkan pada pertandingan Kejurnas Pencak Silat Perti VI 2016

kelas:
Putri
A

Putra
C

TUNGGAL
*Lingkari yang

GANDA

I
REGU

akan diikuti PAS

FOTO

3x4

3x4

3x4

3x4

......, 2016

.......................................................
Nama Terang

Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan

SURAT
PERNYATAAN
ATLET

FORM
D

Yang bertanda tangan dibawah ini,

saya:
Nama

Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin

Perguruan Tinggi/Kontingen

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan

bertanggungjawab atas PRIBADI SAYA selama kejuaraan
berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

., ..2016

.......................................................
Nama Terang

Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM
E

BIODATA
MANAGER/OFFICI
AL

Nama Lengkap

Perguruan

Tinggi/Kontingen

Tempat,

tanggal

lahir

:
Alamat

No. Telp/HP

Jabatan

: Manajer/Official *

PAS FOTO

3x4

3x4

3x4

3x4

.., 2016

.......................................................
Nama Terang

*Coret yang tidak perlu

Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM F
BIODATA
PESERTA
MUNAS

Nama Lengkap

Perguruan Tinggi/Kontingen
Alamat

No. Telp/HP

Jabatan dalam

UKM

Delegasi
: Teknik/ Organisasi*

Usulan Topik
M
u
n
a
s
:
1
.
2
.
3.
PAS FOTO

3x4

3x4

3x4

3x4

, 2016

*Coret yang
tidak perlu

................................
.......................
Nama Terang

Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan