Manajemen

Anestesi

Dalam mengelola pasien hipertiroid untuk persiapan operasi,harus dipastikan

sebelum operasi bahwa pasien sudah dalam keadaan eutiroid. Pada kasus-kasus
elektif, mungkin membutuhkan waktu sekitar 6-8 minggu untuk obat antitiroid
untuk dapat bekerja efektif. Dalam kasus-kasus darurat, penggunaan -blocker
intravena, ipodate, kortisol, atau deksametason dan PTU biasanya diperlukan.
Dokter Ahli Anestesi harus mempersiapkan penanganan jika terjadi badai tiroid,
terutama pada pasien dengan penyakit yang tidak terkontrol atau operasi darurat
yang kurang terkontrol. Premedikasi mungkin termasuk penggunaan barbiturat,
benzodiazepin, dan atau narkotik. Obat antikolinergik (misalnya, atropin) harus
dihindari karena mereka dapat memicu takikardia dan mengubah mekanisme
regulator panas tubuh. Intraoperatif, perlunya pemantauan invasif ditentukan
secara individual dan tergantung pada jenis operasi yang akan dilakukan dan
kondisi medis pasien. Studi terkontrol pada hewan hipertiroid menunjukkan tidak
ada peningkatan klinis yang signifikan dalam persyaratan anestesi misalkan,
konsentrasi alveolar minimal (MAC). Menetapkan dalamnya anestesi yang memadai
sangat penting untuk menghindari respon sistem saraf simpatik berlebihan. Obat
yang merangsang system saraf pusat harus dihindari (misalnya, ketamin,
pankuronium, atropin, efedrin, epinefrin). Tidak ada studi pasien terkontrol yang
menunjukkan salah satu pilihan teknik anestesi atau agen anestesi pada pasien
dengan hipertiroid. Untuk induksi, thiopental, sekunder untuk inti thiourylenenya,
mengurangi konversi perifer dari T4 ke T3 dan mungkin memiliki sedikit keuntungan
lebih dari agen induksi lain. Suksinilkolin dan relaksan otot nondepolarizing dengan
efek hemodinamik terbatas (misalnya, vecuronium, rocuronium) telah digunakan
dengan aman untuk intubasi. Pelindung mata (obat tetes mata, pelumas, bantalan
mata) sangat penting, terutama untuk pasien dengan proptosis. Untuk
pemeliharaan anestesi, salah satu agen inhalasi poten dapat digunakan. Sebuah
keprihatinan pada pasien hipertiroid adalah toksisitas organ yang menyebabkan
peningkatan metabolisme obat. Meskipun studi pada hewan menunjukkan
peningkatan hepatotoksisitas pada tikus hipertiroid yang diberikan isoflurane, tidak
ada perubahan dalam fungsi hati yang telah dibuktikan pada pasien pasca operasi
hipertiroid diberikan eutiroid preoperatif dan diberikan obat anestesi inhalasi untuk
operasi. Nitrous oxide dan opioid aman dan efektif pada pasien hipertiroid. Relaksan
otot harus dipilih berdasarkan pada interaksi mereka dengan sistem saraf simpatik
dan efek hemodinamiknya. pasien hipertiroid mungkin mempunyai penyakit otot
(misalnya, miastenia gravis) dengan syarat mengurangi relaksan otot
nondepolarizing memerlukan titrasi hati-hati untuk menghasilkan efek yang baik.
antidotum relaksan otot harus mencakup Glycopyrrolate bukan atropin yang
dikombinasi dengan inhibitor acetylcholinesterase. Untuk pengobatan hipotensi
intraoperatif, dapat diberikan vasopressor yang bekerja langsung (fenilefrin) lebih
disukai. Efedrin, epinefrin, norepinefrin, dan dopamin harus dihindari atau diberikan

dalam dosis yang sangat rendah untuk mencegah respon hemodinamik yang
berlebihan. Anestesi regional dapat dilakukan secara aman dan pada kenyataannya
bisa menjadi teknik yang diminati. Epinefrin yang terdapat dalam larutan anestesi
local harus dihindari. Cairan dan fenilefrin digunakan untuk mengobati hipotensi
sekunder
untuk
blokade
system
saraf
pusat.
Pengangkatan kelenjar tirotoksik tidak berarti segera menyebabkan reesolusi
tirotoksikosis. T1 / 2 T4 adalah 7 sampai 8 hari, karena itu, terapi -blocker mungkin
perlu dilanjutkan pada periode pasca operasi. Terapi obat antitiroid dapat
dihentikan.
Badai tiroid dan malignan hipertermia dapat muncul pada saat intraoperatif dan
pasca operatif dengan tanda-tanda yang sama dan gejala (yaitu, hiperpireksia,
takikardia, hypermetabolism). Untuk membedakan antara keduannya mungkin
sangat sulit. Deteksi tirotoksikosis preoperative (tremor, diaforesis, kelelahan,
takipnea, takikardi, demam, pembesaran tiroid) sangat penting. Meskipun
tirotoksikosis adalah gangguan endokrin yang jarang terjadi pada dewasa, dan
sangat jarang pada anak-anak.

Badai tiroid
Badai tiroid adalah eksaserbasi mengancam nyawa dari hipertiroidisme yang
dicetuskan oleh trauma, infeksi, penyakit medis, atau pembedahan. Tes fungsi tiroid
tidak dapat membantu dalam membedakan badai tiroid dari gejala hipertiroidisme.
Anehnya, kadar hormon tiroid mungkin tidak signifikan lebih tinggi daripada
hipertiroidisme. Meningkat cepat di dalam plasma. Hal ini paling sering terjadi pada
periode pasca operasi pada pasien yang tidak diobati atau penanganan yang tidak
adekuat pada operasi darurat. Pasien mengalami kecemasan yang ekstrim, demam,
takikardia, ketidakstabilan jantung, dan gangguan kesadaran. Etiologi mungkin
pergeseran dari protein-pengikat hormon tiroid dengan free hormon
untuk
menghambat sirkulasi untuk mengikat hormone tiroid. Pengobatan meliputi
pengentasan cepat tirotoksikosis dan perawatan suportif umum. Dehidrasi dikelola
dengan larutan glukosa intravena yang mengandung kristaloid, dan langkahlangkah pendinginan (misalnya, selimut pendingin, es, oksigen yang dilembabkan
dingin) digunakan untuk menangani demam. Diperlukan obat termasuk propranolol,
labetalol, atau esmolol dititrasi untuk menurunkan denyut jantung kurang dari 90
bpm, dan deksametason 2 mg setiap 6 jam atau kortisol 100 sampai 200 mg setiap
8 jam. Obat anti-tiroid (PTU 200-400 mg setiap 8 jam) dapat diberikan melalui
tabung nasogastrik, oral, atau melalui dubur. Jika syok muncul, dapat diberikan
vasopressor langsung intravena (fenilefrin). -adrenergik blocker atau digitalis
dianjurkan untuk fibrilasi atrium disertai dengan respon ventrikel yang cepat. Kadar
hormon tiroid serum umumnya kembali normal dalam waktu 24 hingga 48 jam dan

pemulihan terjadi dalam waktu 1 minggu. Sayangnya, tingkat kematian badai tiroid
tetap sangat tinggi yaitu sekitar 20%.

Hipotiroid
Manajemen

Anestesi

Tidak ada studi penelitian yang menganalisis persyaratan anestesi pada pasien
hipotiroid, meskipun dengan pengamatan klinis, pada pasien hipotiroid tampaknya
sensitivitas terhadap obat anestesi menjadi meningkat. Pengaruh aktivitas hormone
tiroid pada MAC dari agen inhalasi dianggap tidak signifikan secara klinis.
Peningkatan sensitivitas mungkin penyebab sekunder curah jantung berkurang,
penurunan volume darah, fungsi baroreseptor abnormal, metabolisme hati
menurun,
dan
penurunan
ekskresi
di
ginjal.
Pasien hipotiroid mungkin akan peningkatan risiko ketika mendapat anestesi umum
atau regional. Mengalami masalah jalan nafas yaitu pembengkakan pada kavitas
oral, pembengkakan pita suara, atau pembesaran kelenjar gondok. Penurunan
pengosongan lambung dapat meningkatkan risiko regurgitasi dan aspirasi.
Gangguan hipodinamik dari sistem kardiovaskular ditandai dengan penurunan curah
jantung, volume stroke, detak jantung, refleks baroreseptor, dan volume
intravaskular dapat disebabkan oleh stres bedah dan agen anestesi yang
memberikan efek depresi system kardiovaskuler. Penurunan ventilasi adalah respon
terhadap hipoksia dan hiperkarbia dicetuskan oleh agen anestesi. Hipotermia terjadi
dengan cepat, sulit untuk di cegah dan sulit untuk di obati. Kelainan hematologi
seperti anemia (25% -50% dari pasien) dan terjadi disfungsi dari platelet dan faktor
koagulasi (terutama VIII), ketidakseimbangan elektrolit (hiponatremia), dan
hipoglikemia sering terjadi dan membutuhkan pemantauan ketat intraoperatif.
Penurunan rangsangan neuromuskular dapat disebabkan oleh obat anestesi.
Meskipun memiliki resiko yang tinggi, pasien dengan hipotiroidisme subklinis
biasanya tidak mengalami masalah dengan obat-obatan anestesi. Operasi elektif
dapat dilakukan tanpa persiapan khusus. Pasien dengan penyakit ringan sampai
sedang mungkin harus menerima I-thyroxine (100-200 mg / hari) pada periode pra
operasi. Jika mereka tidak menerima suplemen tiroid pra operasi, masih menjadi
perdebatan apakah mereka berada pada risiko tinggi. Operasi elektif di
kontraindikasi sampai pasien tersebut eutiroid. Penurunan fungsi miokard dan
ventilasi akan kembali normal dalam waktu 3 sampai 6 bulan dengan pemberian Itiroksin 150 ug / hari. Jika diperlukan operasi darurat, potensi untuk terjadinya
instabilitas kardiovaskuler dan terjadinya koma myxedema koma intraoperatif
menjadi meningkat pasca operasi. Jika operasi darurat dapat ditunda selama 24

sampai 48 jam, terapi penggantian tiroid intravena akan lebih efektif. Meskipun Ithyroxine -intravena membutuhkan waktu 10 sampai 12 hari untuk dapat
meningkatkan basal metabolic rate, triiodothyronine intravena efektif dalam 6 jam
dengan dengan basal metabolic rate puncak dilihat dalam 36 sampai 72 jam. ITiroksin 300 sampai 500 pg atau I-triiodothyronine 25 sampai 50 mg intravena.
Steroid dengan hidrokortison atau deksametason diperlukan karena terjadi
penurunan fungsi korteks adrenal yang sering menyertai pada hipotiroidisme.
Phosphodiesterase inhibitor seperti Milrinone mungkin efektif dalam pengobatan
penurunan kontraktilitas miokard karena mekanisme kerjanya tidak tergantung
pada -reseptor, yang jumlah dan sensitivitasnya dapat menurun pada
hipotiroidisme.
Ketika merawat pasien hipotiroid untuk operasi elektif, sedasi sebelum operasi
harus dihindari. Pasien-pasien ini dapat sangat sensitif terhadap narkotika dan obat
penenang dan bahkan mungkin lesu. Anestesi regional disarankan jika tidak ada
kontraindikasi (misalnya, kelainan koagulasi). Pemantauan invasif ditentukan secara
individual dan tergantung pada jenis operasi dan kondisi medis pasien. Pasien
dengan gannguuan hipodinamik
sistem kardiovaskular sering membutuhkan
pemamtauan tekanan darah arteri dan tekanan vena sentral atau arteri pulmonal
(Swan-Ganz) kateter atau echo transesophageal untuk memantau volume
intravaskular dan status jantung. Dekstrosa dalam normal saline adalah cairan
intravena yang dianjurkan untuk menghindari hipoglikemia dan hiponatremia.
Anestesi umum harus diberikan melalui endotracheal tube berikut baik induksi
urutan yang cepat atau intubasi terjaga jika jalan napas yang sulit hadir. Ketamin
adalah agen induksi yang paling disukai karena akan mendukung tekanan darah
dan denyut jantung jika system saraf simpatis tidak ada gangguan. Nitrous oksida
juga dapat menjadi agen induksi yang efektif. Barbiturat atau benzodiazepin dapat
digunakan, namun depresi pada sistem saraf pusat dan sistem kardiovaskular tidak
dapat diprediksi dan mungkin signifikan. Succinylcholine atau intermediate-acting
relaksan otot nondepolarizing dapat digunakan untuk intubasi. Untuk pemeliharaan,
oksida nitro 70% dengan dosis kecil dengan opioid kerja singkat atau benzodiazepin
atau ketamin, dan intermediate-acting relaksan otot nondepolarizing (vecuronium,
rocuronium) mungkin dapat memberikan keuntungan. Pasien hipotiroid sangat
sensitif terhadap efek depresan miokardial dari agen inhalasi. Dari sudut pandang
kardiovaskular, pankuronium adalah relaksan otot yang disukai, namun dapat
mengurangi aktivitas otot rangka pada pasien ini dengan penurunan metabolisme
hati, memerlukan dosis hati-hati dan pemantauan ketat. reversal relaksan otot
dilakukan dengan cara biasa dengan inhibitor acetylcholinesterase dan agen
antikolinergik. Dukungan ventilator pascaoperasi harus diantisipasi untuk
penanganan emergensi. Penangan hipotensi intraoperatif yang terbaik diobati
dengan efedrin, epinefrin dopamin. Analgesia pascaoperasi terbaik adalah dengan
opioid dan / atau ketorolac.

Myxedema Coma
Koma myxedema adalah bentuk parah yang jarang dari hipotiroidisme yang
ditandai dengan delirium atau ketidaksadaran, hipoventilasi, hipotermia (80% dari
pasien), bradikardia, hipotensi, dan hiponatremia. Hal ini terjadi paling sering pada
wanita tua dengan riwayat hipotiroidisme yang lama. Ironisnya, kebanyakan pasien
tidak koma. Hipotermia (serendah 80 F) adalah fitur utama dan hasil dari
gangguan termoregulasi dari gangguan fungsi hipotalamus (jaringan target dari
hormon tiroid). Ini adalah keadaan darurat medis dengan angka kematian lebih dari
50% dan membutuhkan pengobatan agresif segera. Infeksi, trauma, dingin, dan
depresi sistem saraf pusat mempengaruhi pasien hipotiroid untuk koma myxedema.
Ini adalah indikasi untuk pemberian tiroksin intravena. I-Tiroksin 300-500 g loading
dose diikuti dengan dosis pemeliharaan 50-200 g/ hari atau I-triiodothyronine 2550 g loading dose diikuti dengan infus pemeliharaan. I-triiodothyronine memiliki
onset lebih cepat dan mungkin lebih disukai. Bila diperlukan dapat dilakukan hidrasi
intravena dengan glukosa yang mengandung larutan saline, pengaturan suhu,
koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan menstabilkan sistem jantung dan paru.
Denyut jantung, tekanan darah, dan suhu biasanya membaik dalam 24 jam, dan
eutiroid relatif dicapai dalam 3 sampai 5 hari. Hidrokortison intravena 100 sampai
300 mg / hari juga diresepkan untuk mengobati kemungkinan adanya insufisiensi
adrenal.
Eutiroid sick sindrom terjadi pada pasien sakit kritis dengan penyakit nonthyroidal
yang menunjukkan tes fungsi tiroid yang abnormal. Tes-tes ini menunjukkan
rendahnya tingkat T3 dan T4 dan TSH normal. Seiring dengan peningkatan
keparahan penyakit, level T3 dan T4 mengalami penurunan lebih lanjut. Etiologi dari
penyakit ini masih belum jelas. Eutiroid sick sindrom mungkin muncul sebagai
respon fisiologis terhadap stres, dan dapat disebabkan oleh operasi. Tidak ada
pengobatan yang diperlukan untuk fungsi tiroid. Sangat sulit untuk membedakan
Hipotiroidisme dengan eutiroid sick sindrom. Tingkat TSH serum sangat membantu.
Bila kadar TSH serum lebih besar dari 10 mU / L menunjukkan hipotiroidisme,
sementara bila kurang dari 5,0 mU / L menunjukkan euthyroidism. Nilai antara 5
sampai 10 mU / L dapat mewakili hipotiroidisme ringan. Hypothyroidism didiagnosis
berdasarkan tanda dan gejala klinis (kulit kering, depresi refleks tendon dalam,
bradikardi, hipotermia), penurunan level T3 dan T4, dan TSH tinggi. Setelah
didiagnosis,
pasien
hipotiroid
harus
menerima
terapi
I-tiroksin.