Anda di halaman 1dari 182

Juknis

TB Anak
614.542
Ind
P

PETUNJUK TEKNIS
M
A JEMEN TB A
A
NAK
N

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN


PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA
201
3
Juknis Manajemen TB Anak

Jukni
s

TB Anak

Juknis Manajemen TB Anak

614.542
Ind
P

PETUNJUK
TEKNIS
MANAJEMEN TB
ANAK

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN


PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA

201
3

614.54
2

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian


Kesehatan RI Indonesia. Kementerian

Ind

Kesehatan RI. Direktorat Jenderal

Pengendalian Penyakit dan


Penyehatan Lingkungan
Petunjuk Teknis Manajemen TB Anak.
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013
ISBN 978-602-235-3436-9
1. Judul
I. TUBERCULOSIS PREVENTION AND CONTROL
II. CHILD HEALTH SERICES III. COMMUNICABLE
DISEASE

Juknis
TB Anak
KATA PENGANTAR
Tuberkulosis (TB) pada anak merupakan masalah khusus
yang berbeda dengan TB pada orang dewasa. Perkembangan
penyakit TB pada anak saat
ini sangat pesat. Sekurang-kurangnya 500.000 anak di dunia
menderita TB setiap tahun. Di Indonesia proporsi kasus TB Anak
di antara semua kasus TB yang ternotifkasi dalam program TB
berada dalam batas normal yaitu 8-11
%, tetapi apabila dilihat pada tingkat provinsi sampai fasilitas
pelayanan kesehatan menunjukkan variasi proporsi yang cukup
lebar yaitu 1,8 15,9%. Untuk menangani permasalahan TB anak
telah diterbitkan berbagai panduan tingkat global. TB pada anak
saat ini merupakan salah satu komponen penting dalam
pengendalian TB, dengan pendekatan pada kelompok risiko
tinggi, salah satunya adalah anak mengingat TB merupakan salah
satu penyebab utama kematian pada anak dan bayi di negara
endemis TB.
Penatalaksanaan kasus TB pada anak merupakan upaya
komprehensif, yang menggabungkan aspek klinis, program serta
upaya kesehatan masyarakat. Salah satu upaya yang dilakukan
adalah dengan penyusunan buku Panduan Manajemen dan
Tatalaksana TB Anak yang diharapkan dapat menjembatani
ketiga aspek tersebut.
Buku panduan ini dimaksudkan untuk menjadi pegangan
seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan baik Puskesmas, Balai
Kesehatan
Paru
Masyarakat, Balai Besar Kesehatan Paru
Masyarakat, Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru sampai Rumah
Sakit untuk mempermudah petugas di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dalam melakukan tatalaksana TB pada anak.

Juknis Manajemen TB Anak

Jukni
s
TB Anak
Akhirnya kami sampaikan penghargaan dan terima kasih
kepada tim penyusun dan narasumber serta berbagai pihak yang
telah berkontribusi dalam penyusunan petunjuk teknisg
ini.
Semoga buku ini dapat bermanfaat
bagi semua pihak terkait, khususnya dalam upaya
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
Jakarta, Nopember 2013
Direktur Jenderal PP & PL

Prof. dr. Tjandra Yogama


Adita
NIP 195509031980121001

ii

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
KATA
SAMBUTAN Ketua Kelompok Kerja
Nasional Tuberkulosis Anak

Assalamualaikum wr.wb
Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang
berbeda dengan TB paru orang dewasa. Masalah yang dihadapi
pada TB anak adalah masalah diagnosis, pengobatan dan
pencegahan. Gejala dan tanda TB anak sering tidak khas,
sehingga perlu ketelitian dalam anamnesis dan pemeriksaan fsik.
Populasi basil TB paru anak sangat sedikit (paucibacillary)
sehingga sulit mendapatkan basil TB untuk konfrmasi diagnosis
TB. Mendiagnosis TB pada anak membutuhkan anamnesis dan
analisis yang teliti, adanya kontak dengan TB dewasa aktif,
pemeriksaan fsik dan penunjang lainnya seperti uji kulit
tuberkulin dan foto rontgen. Dengan menganalisis hasil
pemeriksaan yang teliti dapat dihindari overdiagnosis atau
underdiagnosis TB anak. Dosis obat anti Tuberkulosis pada anak
relatif lebih tinggi daripada dewasa karena perbedaan
farmakokinetik dan farmakodinamik.
Dengan diagnosis yang tepat dan pengobatan dengan dosis
yang tepat maka akan meningkatkan kualitas hidup anak dan
tumbuh kembang anak yang optimal sesuai dengan potensi
genetiknya.
Buku petunjuk teknis ini diharapkan dapat dipakai di berbagai
tingkat fasilitas pelayanan kesehatan dan dapat membantu
dalam diagnosis TB anak dan pengobatannya. Buku ini dapat
digunakan oleh mahasiswa kedokteran, dokter umum dan dokter
spesialis.

Juknis Manajemen TB Anak

iii

Jukni
s
TB Anak
Kami sampaikan terima kasih dan penghargaan kepada
semua pihak yang telah membantu terbitnya buku ini.
Wassalamualaikum wr.wb

Jakarta, Nopember
2013
Ketua Kelompok Kerja
Nasional
Tuberkulosis Anak (Pokja TB
Anak)

Nastiti N.
r, SpA(K)

iv

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
DAFTAR KONTRIBUTOR
Pengar
ah
Prof .Dr. Tjandra
Aditama
Dr . Slamet,
MHP

Yoga

Penanggung
jawab
Drg. Dyah Erti Mustikawati,
MPH
Edito
r
Dr.
Triya
Novita
Dinihari
Dr. Retno Kusuma
Dewi
Kontribut
or
Dr. Nastiti Noenoeng Rahajoe, SpA(K) : Pokja TB Anak, UKK
Respirologi, IDAI Dr .Darmawan B Setyanto , SpA(K)
: Pokja
TB Anak, UKK Respirologi, IDAI Dr. Nastiti Kaswandani, SpA(K)
: Pokja TB Anak, UKK Respirologi, IDAI Dr Rina Triasih, SpA(K)
: Pokja TB Anak, UKK Respirologi, IDAI Dr. Wahyuni Indawati,
SpA
: Pokja TB Anak, UKK Respirologi, IDAI Dr.
Landia Setiawati, SpA(K)
: Pokja TB Anak, UKK
Respirologi, IDAI Dr. Finny Fitry Yani, SpA(K)
: Pokja
TB Anak, UKK Respirologi, IDAI Dr. M Syarofl Anam, SpA
: Pokja TB Anak, UKK Respirologi, IDAI Dr. Retno Asih
Setyoningrum, SpA(K) : Pokja TB Anak, UKK Respirologi, IDAI Dr.
Ery Olivianto, SpA
: UKK Respirologi, IDAI
Dr. Fif Sofah, SpA
: UKK
Respirologi,
IDAI
Dr.
Tjatur
KS,
SpA
: UKK Respirologi, IDAI Dr. Ida Bagus Subanada,
SpA(K)
: UKK Respirologi, IDAI Dr.

Khairiyadi, SpA
: UKK
Respirologi, IDAI Dr Bob Wahyudin , SpA
:
UKK Respirologi, IDAI Dr. Dewi Kartika
: UKK Respirologi, IDAI
Dr. Retno Kusuma Dewi
: Ditjen PP dan
PL, Subdit TB Dr. Triya Novita Dinihari
:
Ditjen PP dan PL, Subdit TB Dr. Vanda Siagian
: Ditjen PP dan PL, Subdit TB
Dr. Setya Budiono
: Pengelola
Program TB Prov Jatim
Juknis Manajemen TB Anak

Jukni
s
TB Anak
Dr. Anastasia Tri Yuli Susanti
: Pengelola Program TB
Prov Jateng
Dr. Fify Mulyani
: Pengelola Program TB
Prov DKI Jakarta
Anita Nur Fajri, SKM, MKes
: Pengelola Program
TB Prov Jabar Eneng Nuraini, SKM
:
Pengelola Program TB Prov Banten Dr. Hari Basuki
: Master Trainer TB
Dr. HD Djamal
:
Master Trainer TB Dr. Setiawan Jati Laksono
: WHO
Dr Maria Regina Loprang
: WHO
Drg. Endang Nuraini
: KNCV

vi

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
DAFTAR
ISI
KATA PENGANTAR
................................................................................................
KATA
SAMBUTAN..............................................................................
DAFTAR KONTRIBUTOR
..............................................................................................
DAFTAR ISI
................................................................................................
BAB I
PENDAHULUAN
..........................................................................................
A. Epidemiologi
...................................................................................
B.
Patogenesis
BAB II ...................................................................................
DIAGNOSIS TB PADA
ANAK...................................................................
A. Penemuan Pasien TB
Anak...........................................................
B.
Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis TB
anak
...........
C . Diagnosis
TB pada anak dengan Sistem
Skoring
................Anak Dalam Keadaan Khusus
D . Tuberkulosis
.........................
E . Klasifkasi dan Defnisi Kasus TB anak
BAB III ...................................
PENGOBATAN TB ANAK
.........................................................................
A. Paduan OAT Anak
.............................................................................
B.
Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB Anak
.......................
BAB IV
MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL
....................................
BAB V
MANAJEMEN TB HIV PADA
ANAK......................................................
BAB VI
MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA
ANAK............................
A. Defnisi
...................................................................................
B.
Diagnosis TB MDR pada anak
.....................................................
C.
Prinsip penatalaksanaan TB MDR pada anak
......................
D. Alur Tata Laksana Anak yang diobati TB MDR
HIV ..
BAB VII dan
PENCEGAHAN
TUBERKULOSIS PADA ANAK
.................................
A. Vaksinasi BCG pada
Anak..............................................................
B.
Skrining dan Manajemen Kontak
.............................................
C.
Tatalaksana Pencegahan dengan Isoniazid
..........................

i
iii
v
vii
1
1
2
7
7
8
11
16
24
27
27
31
34
39
44
44
44
45
48
49
49
50
52

Juknis Manajemen TB Anak

vii

Jukni
s
TB Anak
BAB VIII PENCATATAN, PELAPORAN DAN INDIKATOR TB
ANAK.........
54
BAB IX
PERAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN DALAM TATALAKSANA TB ANAK
............................
66
BAB X
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
TB.....................
71
BAB XI
DAFTAR PUSTAKA
.....................................................................................
74
Lampiran 1. Pelaksanaan Uji Tuberkulin
............................................................
75
Lampiran 2 Pengambilan Sampel pada Anak
.....................................................
80
Lampiran 3 Perhitungan status gizi pada anak
.................................................
85

viii

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
BAB I
PENDAHULU
AN
A. Epidemiologi
Epidemiologi Tuberkulosis adalah rangkaian gambaran
informasi yang menjelaskan beberapa hal terkait orang,
tempat, waktu dan lingkungan. Secara sistematis
dan
informatif menguraikan sejarah penyakit tuberkulosis,
prevalens tuberkulosis, kondisi infeksi tuberkulosis dan cara/
risiko penularan serta upaya pencegahannya.
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang
disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis).
Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya. TB Anak adalah penyakit TB
yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun.
Cara Penularan:
Sumber penularan adalah pasien TB paru BTA positif, baik
dewasa maupun anak.
Anak yang terkena TB tidak selalu menularkan pada orang
di sekitarnya, kecuali anak tersebut BTA positif atau
menderita adult type TB.

Faktor risiko penularan TB pada anak tergantung dari


tingkat penularan, lama pajanan, daya tahan pada anak.
Pasien TB dengan BTA positif memberikan kemungkinan
risiko penularan lebih besar daripada pasien TB dengan
BTA negatif.

Pasien TB dengan BTA negatif masih memiliki


kemungkinan menularkan penyakit TB. Tingkat penularan
pasien TB BTA positif adalah 65%, pasien TB BTA negatif
dengan hasil kultur positif adalah
26% sedangkan pasien TB dengan hasil kultur negatif dan
foto Toraks positif adalah 17%.
Besaran masalah TB Anak
Tuberkulosis anak merupakan
faktor penting di negara-negara
berkembang karena jumlah anak
berusia kurang dari
15 tahun adalah 4050% dari jumlah
seluruh populasi (Gambar ).

Jumlah populasi berdasarkan usia


(IJTLD 2004; 8:6279).
Juknis Manajemen TB Anak

Jukni
s
TB Anak
Sekurang-kurangnya 500.000 anak menderita TB setiap
tahun
200 anak di dunia meninggal setiap hari akibat TB,
70.000 anak
meninggal
setiap
tahun
akibat TB
Beban kasus TB anak di dunia tidak diketahui karena
kurangnya alat diagnostik yang child-friendly dan
tidak adekuatnya sistem pencatatan dan pelaporan
kasus TB anak.
Diperkirakan
banyak
anak menderita TB tidak
mendapatkan penatalaksanaan yang tepat dan benar
sesuai dengan ketentuan strategi DOTS. Kondisi ini akan
memberikan peningkatan dampak negatif pada
morbiditas dan mortalitas anak.
Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus
TB Anak di antara semua kasus TB pada tahun 2010
adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun 2011
dan 8,2% pada tahun 2012. Apabila dilihat data per
provinsi, menunjukkan variasi proporsi dari
1,8% sampai 15,9%. Hal ini menunjukan kualitas
diagnosis TB anak masih sangat bervariasi pada level
provinsi. Kasus TB Anak dikelompokkan dalam kelompok
umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun, dengan jumlah kasus
pada kelompok umur 5-14 tahun yang lebih tinggi dari
kelompok umur 0-4 tahun. Kasus BTA positif pada TB
anak tahun 2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB
anak, sedangkan tahun 2011 naik menjadi 6,3% dan
tahun 2012 menjadi 6%.
B. Patogenesis
Paru merupakan port dentree lebih dari 98%
kasus infeksi TB. Kuman TB dalam percik renik (droplet
nuclei)
yang ukurannya sangat kecil (<5 m),
akan
terhirup
dan dapat mencapai alveolus.. Pada sebagian
kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh
mekanisme imunologis nonspesifk, sehingga tidak terjadi
respons imunologis spesifk. Akan tetapi, pada sebagian
kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada
individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman,

makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang


sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil
kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus
berkembang biak di dalam makrofag, dan akhirnya
menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB
membentuk lesi di tempat tersebut, yang dinamakan
fokus primer Ghon.

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui
saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar
limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer.
Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran
limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang
terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah,
kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe
parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak
di
apeks
paru,
yang akan terlibat adalah kelenjar
paratrakeal. Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan
limfadenitis
dinamakan
kompleks
primer
(primary
complex).
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga
terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai
masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan pengertian masa
inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan
sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit.
Masa inkubasi TB bervariasi selama 212 minggu, biasanya
berlangsung selama 48 minggu. Selama masa inkubasi
tersebut, kuman berkembang biak hingga mencapai jumlah
103104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons
imunitas selular
Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer
dinyatakan telah terjadi. Setelah terjadi kompleks primer,
imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat
diketahui
dengan
adanya
hipersensitivitas
terhadap
tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa
inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar
individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat
sistem imun selular berkembang, proliferasi kuman TB
terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap
hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk,
kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera
dimusnahkan oleh imunitas selular spesifk (cellular mediated
immunity, CMI).
Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan
paru biasanya akan mengalami resolusi secara sempurna
membentuk fbrosis atau kalsifkasi setelah terjadi nekrosis
perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan
mengalami fbrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya
biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru.

Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahuntahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala
sakit TB.

Juknis Manajemen TB Anak

Jukni
s
TB Anak
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat
fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di
paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau
pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat,
bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus
sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas).
Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya
berukuran normal pada awal infeksi, akan membesar karena
reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus dapat
terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan
eksternal menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru
melalui mekanisme ventil (ball-valve mechanism). Obstruksi
total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang
mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak
dan
menimbulkan
erosi
dinding
bronkus,
sehingga
menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fstula. Massa
kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus
sehingga
menyebabkan
gabungan
pneumonitis
dan
atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolapskonsolidasi.
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas
selular, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen.
Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe
regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut
menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi
penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke
dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya
penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut
sebagai penyakit sistemik.
Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi
adalah
dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar
(occult hematogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB
menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga
tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan
mencapai berbagai organ di seluruh tubuh, bersarang di organ
yang mempunyai vaskularisasi baik, paling sering di apeks
paru, limpa, dan kelenjar limfe superfsialis. Selain itu, dapat
juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal,
dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di sarang tersebut tetap

hidup, tetapi tidak aktif (tenang), demikian pula dengan


proses patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan
fokus Simon, yang di kemudian hari dapat mengalami
reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah
penyebaran
hematogenik
generalisata
akut
(acute
generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini,
sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah
menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan
timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang
disebut TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul
dalam waktu 26 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya
penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB
yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran.
Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya
sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB,
misalnya pada anak bawah lima tahun (balita) terutama di
bawah dua tahun.
Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted
hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila
suatu fokus perkijuan di dinding vaskuler pecah dan menyebar
ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB akan
masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB
akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan
acute generalized hematogenic spread

Juknis Manajemen TB Anak

Jukni
s
TB Anak

*1)

*4)

*Catatan:
1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult
hematogenic spread).
Kuman TB kemudian membuat fokus koloni di berbagai organ dengan
vaskularisasi yang baik. Fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi di
kemudian hari.
2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), limfangitis (2), dan
limfadenitis regional (3).
3. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya.
4. TB pasca primer terjadi dengan mekanisme reaktivasi fokus lama TB
(endogen) atau reinfeksi (infeksi sekunder) oleh kuman TB dari luar
(eksogen), ini disebut TB tipe
dewasa (adult type TB)

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
BAB II
DIAGNOSIS TB PADA
ANAK
A. Penemuan Pasien TB Anak
Pasien TB anak dapat ditemukan dengan cara melakukan
pemeriksaan pada :
1. Anak yang kontak erat dengan pasien TB menular.
Yang dimaksud dengan kontak erat adalah anak yang
tinggal serumah atau sering bertemu dengan pasien TB
menular. Pasien TB menular adalah terutama pasien TB
yang hasil pemeriksaan sputumnya BTA positif dan
umumnya terjadi pada pasien TB dewasa. Pemeriksaan
kontak erat ini akan diuraikan secara lebih rinci dalam
pembahasan pada bab proflaksis TB pada anak.
2. Anak yang mempunyai tanda dan gejala klinis yang sesuai
dengan TB
ana
k.
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi sistemik dan
organ yang paling sering terkena adalah paru. Gejala klinis
penyakit ini dapat berupa gejala sistemik/umum atau
sesuai organ terkait. Perlu ditekankan bahwa gejala klinis
TB pada anak tidak khas, karena gejala serupa juga
dapat disebabkan oleh berbagai penyakit
selain TB.
Gejala sistemik/umum TB anak adalah sebagai berikut:
1.
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat
badan tidak naik dengan adekuat atau tidak naik dalam 1
bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik.
2. Demam lama (2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab
yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih,
malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak tinggi.
Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifk TB
pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala
sistemik/umum lain.
3. Batuk lama 3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak
pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah)
dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan.
4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai

gagal tumbuh (failure to thrive).


5. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
6. Diare persisten/menetap (>2 minggu) yang tidak sembuh
dengan pengobatan baku diare.
Juknis Manajemen TB Anak

Jukni
s
TB Anak
Gejala klinis spesifik terkait
organ
Gejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis
organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf
pusat (SSP), tulang, dan kulit, adalah sebagai berikut:
1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau
regio colli): Pembesaran KGB multipel (>1 KGB),
diameter 1 cm, konsistensi kenyal, tidak nyeri, dan
kadang saling melekat atau konfluens.
2.
Tuberkulosis otak dan
selaput otak:
Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan
seringkali disertai gejala akibat keterlibatan saraf-saraf
otak yang terkena.
Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi desak
ruang.
3.
Tuberkulosis sistem
skeletal:
Tulang belakang (spondilitis): Penonjolan tulang
belakang (gibbus).
Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan berjalan,
atau tanda peradangan di daerah panggul.
Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak pada
lutut tanpa sebab yang jelas.
Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).
4.
Skrofuloderma:
Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar
tepi ulkus
(skin bridge).
5.
Tuberkulosis
mata:
Konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis phlyctenularis).
Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi).
6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB,
TB ginjal dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada
organ-organ tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai
kecurigaan adanya infeksi TB.
B. Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis TB anak

TB merupakan salah satu penyakit menular dengan angka


kejadian yang cukup tinggi di Indonesia. Diagnosis pasti TB
seperti lazimnya penyakit menular yang lain adalah dengan
menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman Mycobacterium
tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas lambung, cairan
serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
mikrobiologi yang terdiri dari beberapa cara, yaitu
pemeriksaan mikroskopis apusan

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
langsung atau biopsi jaringan untuk menemukan BTA dan
pemeriksaan biakan kuman TB. Pada anak dengan gejala TB,
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan mikrobiologi.
Pemeriksaan
serologi
yang
sering
digunakan
tidak
direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai sarana
diagnostik TB dan Direktur Jenderal BUK Kemenkes telah
menerbitkan Surat Edaran pada bulan Februari 2013 tentang
larangan penggunaan metode serologi untuk penegakan
diagnosis TB. Pemeriksaan mikrobiologik sulit dilakukan pada
anak karena sulitnya mendapatkan spesimen. Spesimen dapat
berupa sputum, induksi sputum atau pemeriksaan bilas
lambung selama 3 hari berturut-turut, apabila fasilitas
tersedia. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan
adalah pemeriksaan histopatologi (PA/Patologi Anatomi) yang
dapat memberikan gambaran yang khas. Pemeriksaan PA
akan menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis
perkijuan di tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran
sel datia langhans dan atau kuman TB.
Perkembangan
Terkini
Diagnosis TB
Saat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh WHO
untuk meningkatkan ketepatan diagnosis TB anak, diantaranya
pemeriksaan biakan dengan metode cepat yaitu penggunaan
metode cair, molekular (LPA=Line Probe Assay) dan
NAAT=Nucleic Acid Amplifcation Test) (misalnya Xpert
MTB/RIF). Metode ini masih terbatas digunakan di semua
negara karena membutuhkan biaya mahal dan persyaratan
laboratorium tertentu.
WHO mendukung Xpert MTB/RIF pada tahun 2010 dan
telah mengeluarkan rekomendasi pada tahun 2011 untuk
menggunakan Xpert MTB/RIF. Update rekomendasi WHO
tahun 2013 menyatakan pemeriksaan Xpert MTB/RIF dapat
digunakan untuk mendiagnosis TB MDR pada anak, dan dapat
digunakan untuk mendiagnosis TB pada anak ada beberapa
kondisi tertentu yaitu tersedianya teknologi ini. Saat ini data
tentang penggunaan Xpert MTB/RIF masih terbatas yaitu
menunjukkan hasil yang lebih baik dari pemeriksaan
mikrokopis, tetapi sensitivitasnya masih lebih rendah dari
pemeriksaan biakan dan diagnosis klinis, selain itu hasil Xpert
MTB/RIF yang negatif tidak selalu menunjukkan anak tidak
sakit TB.

Cara
Mendapatkan
pada Anak

sampel

1.
Berdahak
Pada anak lebih dari 5 tahun dengan gejala TB paru,
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dahak
mikroskopis, terutama bagi anak yang
Juknis Manajemen TB Anak

Jukni
s
TB Anak
mampu mengeluarkan dahak. Kemungkinan mendapatkan
hasil positif lebih tinggi pada anak >5 tahun.
2. Bilas lambung
Bilas lambung dengan NGT (Naso Gastric Tube) dapat
dilakukan pada anak yang tidak dapat mengeluarkan
dahak. Dianjurkan spesimen dikumpulkan selama 3 hari
berturut-turut pada pagi hari.
3. Induksi Sputum
Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan
pada anak semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari
aspirasi lambung, terutama apabila menggunakan lebih
dari 1 sampel. Metode ini bisa dikerjakan secara rawat
jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan peralatan yang
memadai untuk melaksanakan metode ini.
Secara lebih lengkap metode ini dijelaskan pada lampiran.
Berbagai penelitian menunjukkan organ yang paling sering
berperan sebagai tempat masuknya kuman TB adalah paru
karena penularan TB sebagai akibat terhirupnya kuman
M.tuberculosis melalui saluran nafas (inhalasi). Atas dasar hal
tersebut maka baku emas cara pemeriksaan untuk
menegakkan diagnosis TB adalah dengan cara menemukan
kuman dalam sputum. Namun upaya untuk menemukan
kuman penyebab TB pada anak melalui pemeriksaan sputum
sulit dilakukan oleh karena sedikitnya jumlah kuman dan
sulitnya pengambilan spesimen sputum.
Guna mengatasi kesulitan menemukan kuman penyebab
TB anak dapat dilakukan penegakan diagnosis TB anak
dengan memadukan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang
lain yang sesuai. Adanya riwayat kontak erat dengan pasien
TB menular merupakan salah satu informasi penting untuk
mengetahui adanya sumber penularan. Selanjutnya, perlu
dibuktikan apakah anak telah tertular oleh kuman TB dengan
melakukan uji tuberkulin. Uji tuberkulin yang positif
menandakan adanya reaksi hipersensitiftas terhadap antigen
(tuberkuloprotein) yang diberikan. Hal ini secara tidak
langsung menandakan bahwa pernah ada kuman yang masuk
ke dalam tubuh anak atau anak sudah tertular. Anak yang
tertular (hasil uji tuberkulin positif ) belum tentu menderita TB
oleh karena tubuh pasien memiliki daya tahan tubuh atau
imunitas yang cukup untuk melawan kuman TB. Bila daya

tahan tubuh anak cukup baik maka pasien tersebut secara


klinis akan tampak sehat dan keadaan ini yang disebut
sebagai infeksi TB laten. Namun apabila daya tahan tubuh
anak lemah dan tidak mampu mengendalikan kuman, maka
anak akan menjadi menderita TB serta menunjukkan gejala
10

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
klinis maupun radiologis. Gejala klinis dan radiologis TB anak
sangat tidak spesifk, karena gambarannya dapat menyerupai
gejala akibat penyakit lain. Oleh karena itulah diperlukan
ketelitian dalam menilai gejala klinis pada pasien maupun
hasil foto toraks.
Pemeriksaan
penunjang
utama
untuk
membantu
menegakkan diagnosis TB pada anak adalah membuktikan
adanya
infeksi
yaitu
dengan
melakukan
uji
tuberkulin/mantoux test. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia
saat ini adalah PPD RT-23 2 TU dari Staten Serum Institute
Denmark produksi dari Biofarma. Namun uji tuberkulin
belum tersedia di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Cara
melaksanakan uji tuberkulin terdapat pada lampiran.
Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah
pemeriksaan foto toraks. Namun gambaran foto toraks
pada TB tidak khas karena juga dapat dijumpai pada
penyakit lain. Dengan demikian pemeriksaan foto toraks saja
tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali
gambaran TB milier. Secara umum, gambaran radiologis yang
menunjang TB adalah sebagai berikut:
a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa
infltrat (visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus
disertai foto toraks lateral)
b. Konsolidasi
segmental/lobar c. Efusi
pleura
d.
Milier
e.
Atelektasis
f. Kavitas
g.
Kalsifkasi dengan
infltrat
h.
Tuberkuloma
C . Diagnosis TB pada anak dengan Sistem Skoring
Juknis Manajemen TB
Anak

11

Juknis
TB Anak
Dalam menegakkan diagnosis TB anak, semua prosedur
diagnostik dapat dikerjakan, namun apabila dijumpai
keterbatasan sarana diagnostik yang tersedia, dapat
menggunakan suatu pendekatan lain yang dikenal sebagai
sistem skoring. Sistem skoring tersebut dikembangkan
diuji coba melalui tiga tahap penelitian oleh para ahli yang
IDAI, Kemenkes dan didukung oleh WHO dan disepakati
sebagai salah satu cara untuk mempermudah
penegakan
diagnosis TB anak terutama di fasilitas

Juknis Manajemen TB
Anak

12

Jukni
s
TB Anak
pelayanan kesehatan dasar. Sistem skoring ini membantu
tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan
data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana
sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya
underdiagnosis
maupun
overdiagnosis TB.
Penilaian/pembobotan pada sistem skoring dengan ketentuan
sebagai berikut:
Parameter uji tuberkulin dan kontak erat dengan pasien
TB menular mempunyai nilai tertinggi yaitu 3.
Uji tuberkulin bukan merupakan uji penentu utama untuk
menegakkan diagnosis TB pada anak dengan
menggunakan sistem skoring.

Pasien dengan jumlah skor 6 harus ditatalaksana


sebagai pasien TB
dan mendapat
OAT.
Setelah dinyatakan sebagai pasien TB anak dan diberikan
pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) harus dilakukan
pemantauan hasil pengobatan secara cermat terhadap respon
klinis pasien. Apabila respon klinis terhadap pengobatan baik,
maka OAT dapat dilanjutkan sedangkan apabila didapatkan
respons klinis tidak baik maka sebaiknya pasien segera
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan untuk
dilakukan
pemeriksaan
lebih
lanjut.

12

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Sistem skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaan
penunjang
TB di fasyankes
Parameter
Kontak TB

0
Tidak
jelas

1
-

Uji tuberkulin
(Mantoux)

Negatif

Berat
Badan/
Keadaan
Gizi
Demam
yang tidak
diketahui
Batuk kronik
Pembesaran
kelenjar limfe
kolli, aksila,
Pembengkakan
tulang/sendi
panggul,
Foto toraks

2
Laporan
keluarga, BTA
(-) / BTA tidak
-

BB/TB<90% atau Klinis gizi


buruk atau
BB/U<80%
BB/TB<70%
2 minggu
-

Positif (10
mm atau 5
mm pada
-

3 minggu
1 cm, lebih dari
1
KGB, tidak nyeri

Ada
pembengkakan

Normal/ Gambaran
kelainan sugestif
(mendukung) TB
tidak
jelas

Skor

BTA (+)

Skor Total

Gambar Alur diagnosis dan tatalaksana TB Anak di Puskesmas


Juknis Manajemen TB
Anak

13

Jukni
s
TB Anak
Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan:
1. Foto toraks menunjukan gambaran efusi pleura atau milier
atau kavitas
2. Gibbus, koksitis
3. Tanda bahaya:
Kejang, kaku kuduk
Penurunan kesadaran
Kegawatan lain, misalnya sesak napas
Catatan:
Parameter Sistem Skoring:
Kontak dengan pasien pasien TB BTA positif diberi skor
3 bila ada bukti tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber
penularan yang bisa diperoleh dari TB 01 atau dari hasil
laboratorium.
Penentuan status gizi:

Berat badan dan panjang/ tinggi badan dinilai saat


pasien datang
(moment
opname).
Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U.
Penentuan status gizi untuk anak usia <5 tahun merujuk
pada buku KIA Kemenkes, sedangkan untuk anak usia
>5 tahun merujuk pada kurva CDC 2000 (lihat
lampiran).
Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan
dievaluasi selama 1 bulan.
Demam (2 minggu) dan batuk (3 minggu) yang
tidak membaik
setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di
puskesmas
Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran mendukung
TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal
dengan/tanpa
infltrat,
atelektasis,
konsolidasi
segmental/lobar, milier,
kalsifkasi dengan
infltrat,
tuberkuloma.
Penegakan Diagnosis

Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.


Apabila di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak
tersedia tenaga dokter, pelimpahan wewenang terbatas
dapat diberikan pada petugas kesehatan terlatih strategi
DOTS untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana TB
anak mengacu pada Pedoman Nasional.
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 13)
14

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Anak dengan skor 6 yang diperoleh dari kontak dengan
pasien BTA positif dan hasil uji tuberkulin positif, tetapi
TANPA gejala klinis, maka dilakukan observasi atau diberi
INH proflaksis tergantung dari umur anak tersebutFoto
toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB
anak
Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala
klinis yang meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke RS
untuk evaluasi lebih lanjut
Anak dengan skor 5 yang terdiri dari kontak BTA positif
dan 2 gejala klinis lain, pada fasyankes yang tidak tersedia
uji tuberkulin, maka dapat didiagnosis, diterapi dan
dipantau sebagai TB anak. Pemantauan dilakukan selama 2
bulan terapi awal, apabila terdapat perbaikan klinis, maka
terapi OAT dilanjutkan sampai selesai.
Semua bayi dengan reaksi cepat (<2 minggu) saat
imunisasi
BCG dicurigai telah terinfeksi TB dan harus
dievaluasi dengan sistem skoring TB anak
Jika dijumpai skrofuloderma pasien dapat langsung didiagnosis
TB
Untuk daerah dengan fasilitas pelayanan kesehatan dasar
yang terbatas (uji tuberkulin dan atau foto toraks belum
tersedia) maka evaluasi dengan sistem skoring tetap
dilakukan, dan dapat didiagnosis TB dengan syarat skor 6
dari total skor 13.
Pada anak yang pada evaluasi bulan ke-2 tidak
menunjukkan perbaikan klinis sebaiknya diperiksa lebih
lanjut adanya kemungkinan faktor penyebab lain misalnya
kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta, gizi buruk,
TB MDR maupun masalah dengan kepatuhan berobat dari
pasien. Apabila fasilitas tidak memungkinkan, pasien
dirujuk ke RS. Yang dimaksud dengan perbaikan klinis
adalah perbaikan gejala awal yang ditemukan pada anak
tersebut pada saat diagnosis.

Juknis Manajemen TB
Anak

15

Jukni
s
TB Anak
Algoritma Tatalaksana TB Anak

16

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
D . Tuberkulosis Anak Dalam
Keadaan Khusus
Sebagian besar kasus TB anak adalah kasus TB paru
dengan lesi minimal dengan gejala klinis yang ringan, tidak
mengancam kehidupan ataupun menimbulkan kecacatan.
Pada beberapa kasus, dapat muncul gejala klinis yang berat
seperti TB meningitis, TB milier, dll.
Tingkat layanan primer dengan fasilitas terbatas, mungkin
tidak mampu melakukan diagnosis dan tatalaksana pasien TB
dengan gejala klinis yang berat. Dokter dan petugas layanan
primer harus mampu mengenali gejala awal TB dengan gejala
klinis yang berat dan mengetahui waktu yang tepat untuk
merujuk. Sehubungan dengan itu, akan diuraikan secara
ringkas, hal- hal yang penting untuk pengenalan
dan
tatalaksana awal kasus TB dengan gejala klinis yang berat
pada anak. Pelayanan kesehatan sekunder wajib mencatat
kasus TB dengan gejala klinis yang berat ini sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian TB
1.

TB dengan konfirmasi
bakteriologis

Pada anak kuman TB sangat sulit ditemukan disamping


karena sulitnya mendapatkan spesimen pemeriksaan, TB
anak bersifat paucibacillary (kuman sedikit). Sehingga tidak
ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan dahak tidak
menyingkirkan diagnosis TB anak. TB dengan konfrmasi
bakteriologis terdiri dari hasil positif baik dengan
pemeriksaan BTA, biakan maupun tes cepat.
TB anak yang sudah mengalami perjalanan penyakit post
primer, dapat ditemukan hasil BTA positif pada
pemeriksaan dahak, sama dengan pada dewasa. Hal ini
biasa terjadi pada anak usia remaja awal. Anak dengan BTA
positif ini memiliki potensi untuk menularkan kuman M
tuberculosis kepada orang lain di sekitarnya. Oleh karena
itu pada anak terutama dengan gejala utama batuk dan
dapat mengeluarkan dahak sangat dianjurkan untuk
dilakukan pemeriksaan dahak mikroskopis. Selain itu
apabila memungkinkan, spesimen untuk pemeriksaan
laboratorium dapat diperoleh melalui aspirasi dahak,
bilasan lambung atau induksi sputum,
Berdasarkan data Program TB Kementerian Kesehatan

pada tahun
2011, prosentase kasus TB BTA positif pada anak 0-14
tahun adalah
6,3 % dari seluruh kasus TB anak, angka ini meningkat dari
tahun 2010 yaitu sebesar 5,3%.
Juknis Manajemen TB Anak

17

Jukni
s
TB Anak
2.

Tuberkulosis Meningitis
Tuberkulosis meningitis, merupakan salah satu bentuk
TB pada Sistem Saraf Pusat yang sering ditemukan pada
anak, dan merupakan TB dengan gejala klinis berat yang
dapat mengancam nyawa, atau meninggalkan gejala sisa
pada anak.
Anak biasanya datang dengan keluhan awal demam lama,
sakit kepala, diikuti kejang berulang dan kesadaran
menurun khususnya jika terdapat bukti bahwa anak telah
kontak dengan pasien TB dewasa BTA positif. Apabila
ditemukan gejala-gejala tersebut, harus segera dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Pada keadaan ini,
diagnosis dengan sistem skoring tidak direkomendasikan.
Di rumah sakit rujukan, akan dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fsik dan dilengkapi dengan uji tuberkulin,
laboratorium darah serta pengambilan cairan serebrospinal
untuk dianalisis. Apabila didapatkan tanda peningkatan
tekanan intrakranial seperti muntah-muntah dan edema
papil, perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala atau
MRI, untuk mencari kemungkinan komplikasi seperti
hidrosefalus. Apabila keadaan anak dengan TB meningitis
sudah melewati masa kritis, maka pemberian OAT dapat
dilanjutkan dan dipantau di fasilitas pelayanan kesehatan
primer.

3.

TB Milier
Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB dengan
gejala klinis berat dan merupakan 37% dari seluruh kasus
TB, dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai
25% pada bayi). TB milier terjadi oleh karena adanya
penyebaran secara hematogen dan diseminata, bisa ke
seluruh organ, tetapi gambaran milier hanya dapat dilihat
secara kasat mata pada foto torak. Terjadinya TB milier
dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu
1.
kuman M. tuberculosis (jumlah dan
virulensi),
2.
status imunologis pasien (nonspesifk dan spesifk),
seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis,
diabetes melitus, gagal ginjal, keganasan, dan

penggunaan kortikosteroid jangka lama


3. faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari,
perumahan yang padat, polusi udara, merokok,
penggunaan alkohol, obat bius, serta sosioekonomi).

18

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Gejala dan tanda awal TB milier sama dengan TB lainnya,
dapat disertai sesak nafas, ronki dan mengi. Dalam
keadaan lanjut bisa juga terjadi hipoksia, pneumotoraks,
dan atau pneumomediastinum, sampai gangguan fungsi
organ, serta syok.
Lesi milier dapat terlihat pada foto toraks dalam waktu 23
minggu setelah penyebaran kuman secara hematogen.
Gambarannya sangat khas, yaitu berupa tuberkel halus
(millii) yang tersebar merata di seluruh lapangan paru,
dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir
seragam (13 mm).
Jika dokter dan petugas di fasyankes primer menemukan
kasus dengan klinis diduga TB milier, maka wajib dirujuk ke
RS rujukan. Diagnosis ditegakkan melalui rewayat kontak
dengan pasien TB BTA positif, gejala klinis dan radiologis
yang khas. Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan pungsi
lumbal walaupun belum timbul kejang atau penurunan
kesadaran.
Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier
biasanya berjalan lambat. Respon keberhasilan terapi
antara lain adalah menghilangnya demam setelah 23
minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan
kualitas hidup sehari-hari, dan peningkatan berat badan.
Gambaran milier pada foto toraks berangsur-angsur
menghilang dalam 510 minggu, tetapi mungkin juga
belum ada perbaikan sampai beberapa bulan. Pasien yang
sudah dipulangkan dari RS dapat melanjutkan pengobatan
di fasyankes primer.
4.

Tuberkulosis Tulang/ Sendi


Tuberkulosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk
infeksi TB ekstrapulmonal yang mengenai tulang atau
sendi. Insidens TB sendi berkisar 17% dari seluruh TB.
Tulang yang sering terkena adalah: tulang belakang
(spondilitis TB), sendi panggul (koksitis), dan sendi lutut
(gonitis).
Gejala dan tanda spesifk spesifk berupa bengkak, kaku,
kemerahan, dan nyeri pada pergerakan dan sering
ditemukan setelah trauma. Bisa ditemukan gibbus yaitu
benjolan pada tulang belakang yang umumnya seperti
abses tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan.

Warna benjolan sama dengan sekitarnya, tidak nyeri tekan,


dan menimbulkan abses dingin. Kelainan neurologis terjadi
pada keadaan spondilitis yang lanjut, membutuhkan
operasi bedah sebagai tatalaksananya
Juknis Manajemen TB Anak

19

Jukni
s
TB Anak
Kelainan pada sendi panggul dapat dicurigai jika pasien
berjalan pincang dan
kesulitan
berdiri.
Pada
pemeriksaan terdapat pembengkakan di daerah lutut,
anak sulit berdiri dan berjalan, dan kadang-kadang
ditemukan atrof otot paha dan betis.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah foto
radiologi, CT scan dan MRI. Prognosis TB tulang atau sendi
sangat bergantung pada derajat kerusakan sendi atau
tulangnya. Pada kelainan minimal umumnya dapat kembali
normal, tetapi pada kelainan yang sudah lanjut dapat
menimbulkan sekuele (cacat) sehingga mengganggu
mobilitas pasien.
5.

Tuberkulosis Kelenjar
Infeksi TB pada kelenjar limfe superfsial, yang disebut
dengan skrofula, merupakan bentuk TB ekstrapulmonal
pada anak yang paling sering terjadi, dan terbanyak pada
kelenjar limfe leher. Kebanyakan kasus timbul 69 bulan
setelah infeksi awal M. tuberculosis, tetapi beberapa kasus
dapat timbul bertahun-tahun kemudian. Lokasi pembesaran
kelenjar limfe yang sering adalah di servikal anterior,
submandibula, supraklavikula, kelenjar limfe inguinal,
epitroklear, atau daerah aksila.
Kelenjar limfe biasanya membesar perlahan-lahan pada
stadium awal penyakit. Pembesaran kelenjar limfe bersifat
kenyal, tidak keras, discrete, dan tidak nyeri. Pada
perabaan, kelenjar sering terfksasi pada jaringan di bawah
atau di atasnya. Limfadenitis ini paling sering terjadi
unilateral, tetapi infeksi bilateral dapat terjadi karena
pembuluh limfatik di daerah dada dan leher-bawah saling
bersilangan. Uji tuberkulin biasanya menunjukkan hasil
positif, Gambaran foto toraks terlihat normal.
Diagnosis defnitif memerlukan pemeriksaan histologis dan
bakteriologis yang diperoleh melalui biopsi, yang dapat
dilakukan di fasilitas rujukan.

6.

Tuberkulosis Pleura
Efusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan dalam
rongga pleura. Salah satu etiologi yang perlu dipikirkan bila
menjumpai kasus efusi pleura di Indonesia adalah TB. Efusi

pleura TB bisa ditemukan dalam 2 bentuk, yaitu (1) cairan


serosa, bentuk ini yang paling banyak dijumpai
; (2) empiema TB, yang merupakan efusi pleura TB primer
yang gagal mengalami resolusi dan berlanjut ke proses
supuratif kronik.
Gejala dan tanda
disertai batuk
20

Juknis Manajemen TB Anak

awal

meliputi

demam

akut

yang

Juknis
TB Anak
nonproduktif (94%), nyeri dada (78%), biasanya unilateral
(95%). Pasien juga sering datang dalam keadaan sesak
nafas yang hebat. Pemeriksaan foto toraks dijumpai
kelainan parenkim paru. Efusi pleura hampir selalu terjadi
di sisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya.
Untuk diagnosis defnitif dan terapi, pasien ini harus segera
dirujuk.
Penunjang diagnostik yang dilakukan di fasilitas rujukan
adalah analisis cairan pleura, jaringan pleura dan biakan TB
dari cairan pleura. Drainase cairan pleura dapat dilakukan
jika cairan sangat banyak. Penebalan pleura sebagai sisa
penyakit dapat terjadi pada 50% kasus.
7.

Tuberkulosis Kulit
Skrofuloderma merupakan manifestasi TB kulit yang
paling
khas dan paling sering dijumpai pada anak.
Skrofuloderma terjadi akibat penjalaran perkontinuitatum
dari kelenjar limfe yang terkena TB. Manifestasi klinis
skrofuloderma sama dengan gejala umum TB anak.
Skrofuloderma biasanya ditemukan di leher dan wajah, dan
di tempat yang mempunyai kelompok kelenjar limfe,
misalnya di daerah parotis, submandibula, supraklavikula,
dan daerah lateral leher. Selain itu, skrofuloderma dapat
timbul di ekstremitas atau trunkus tubuh, yang disebabkan
oleh TB tulang dan sendi.
Lesi
awal
skrofuloderma
berupa
nodul
subkutan
atau
infltrat subkutan dalam yang keras (frm),
berwarna
merah
kebiruan,
dan tidak menimbulkan
keluhan
(asimtomatik).
Infltrat
kemudian
meluas/
membesar dan menjadi padat kenyal (matted and doughy).
Selanjutnya mengalami pencairan, fluktuatif, lalu pecah
(terbuka ke permukaan kulit), membentuk ulkus berbentuk
linear atau serpiginosa, dasar yang bergranulasi dan tidak
beraturan, dengan tepi bergaung (inverted), berwarna
kebiruan, disertai fstula dan nodul granulomatosa yang
sedikit lebih keras. Kemudian terbentuk jaringan
parut/sikatriks berupa pita/benang fbrosa padat, yang
membentuk jembatan di antara ulkus-ulkus atau daerah
kulit yang normal. Pada pemeriksaan, didapatkan berbagai
bentuk lesi, yaitu plak dengan fbrosis padat, sinus yang
mengeluarkan cairan, serta massa yang fluktuatif.

Diagnosis defnitif adalah biopsi aspirasi jarum halus/


BAJAH/ fne needle aspiration biopsy=FNAB,) ataupun
secara biopsi terbuka (open biopsy). Pada pemeriksaan
tersebut dicari adanya M. tuberculosis dengan cara biakan
dan pemeriksaan histopatologis jaringan. Hasil PA
Juknis Manajemen TB Anak

21

Jukni
s
TB Anak
dapat berupa granuloma dengan nekrotik di bagian
tengahnya, terdapat sel datia Langhans, sel epiteloid,
limfosit, serta BTA.
Tatalaksana pasien dengan TB kulit adalah dengan OAT dan
tatalaksana lokal/topikal dengan kompres atau higiene
yang baik.
8.

Tuberkulosis Abdomen
TB abdomen mencakup lesi granulomatosa yang bisa
ditemukan di peritoneum (TB peritonitis), usus, omentum,
mesenterium, dan hepar. M tuberculosis sampai ke organ
tersebut secara hematogen ataupun penjalaran langsung.
Peritonitis TB merupakan bentuk TB anak yang jarang
dijumpai, yaitu sekitar 15% dari kasus TB anak. Umumnya
terjadi pada dewasa dengan perbandingan perempuan lebih
sering dari laki-laki (2:1).
Pada peritonium terbentuk tuberkel dengan massa
perkijuan yang dapat membentuk satu kesatuan (konfluen).
Pada perkembangan selanjutnya,
omentum
dapat
menggumpal di daerah epigastrium dan melekat pada
organ-organ abdomen, sehingga pada akhirnya dapat
menyebabkan obstruksi usus. Di lain pihak, kelenjar limfe
yang terinfeksi dapat membesar, menyebabkan penekanan
pada vena porta dengan akibat pelebaran vena dinding
abdomen dan asites.
Umumnya, selain gejala khusus peritonitis TB, dapat timbul
gejala klinis umum TB anak. Tanda yang dapat terlihat
adalah ditemukannya massa intraabdomen dan adanya
asites. Kadang-kadang ditemukan fenomena papan catur,
yaitu pada perabaan abdomen didapatkan adanya massa
yang diselingi perabaan lunak, kadang-kadang didapat pada
obstruksi usus dan asites.
Tuberkulosis hati jarang ditemukan, hasil penyebaran
hematogen melalui vena porta atau jalur limfatik, yaitu
rupturnya kelenjar limfe porta hepatik yang membawa M.
tuberculosis ke hati. Lesi TB di hati dapat berupa
granuloma milier kecil (tuberkel). Granuloma dimulai
dengan proliferasi fokal sel Kupffer yang membentuk nodul
kecil sebagai reaksi terhadap adanya M. tuberculosis dalam

sinusoid hati. Makrofag dan basil membentuk tuberkel yang


mengandung sel-sel epiteloid, sel datia Langhans
(makrofag yang bersatu), dan limfosit T.
Diagnosis pasti TB abdomen dilaksanakan di fasyankes
rujukan. Beberapa pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan adalah foto polos abdomen, analisis cairan asites
dan biopsi peritoneum. Pada keadaan
22

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
obstruksi usus karena
tindakan operasi.
9.

perlengketan

perlu

dilakukan

Tuberkulosis Mata
Tuberkulosis pada mata umumnya mengenai konjungtiva
dan
kornea,
sehingga
sering
disebut
sebagai
keratokonjungtivitis fliktenularis (KF). Keratokonjungtivitis
fliktenularis adalah penyakit pada konjungtiva dan kornea
yang ditandai oleh terbentuknya satu atau lebih nodul
inflamasi yang disebut flikten pada daerah limbus, disertai
hiperemis di sekitarnya. Umumnya ditemukan pada anak
usia 315 tahun dengan faktor risiko berupa kemiskinan,
kepadatan penduduk, sanitasi buruk, dan malnutrisi.
Manifestasi klinis KF dapat berupa iritasi, nyeri, lakrimasi,
fotofobia, dan dapat mengeluarkan sekret mata, disertai
gejala
umum
TB. Untuk menyingkirkan penyebab
staflokokus, perlu dilakukan usap konjungtiva.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah untuk
mencari penyebabnya seperti uji tuberkulin, pemeriksaan
radiologis, dan pemeriksaan feses. Komplikasi yang
mungkin timbul adalah ulkus fasikuler, parut kornea, dan
perforasi kornea. Penggunaan kortikosteroid topikal
mempunyai efek yang baik tetapi dapat menyebabkan
glaukoma dan katarak.

10. Tuberkulosis Ginjal


Tuberkulosis ginjal pada anak jarang karena masa
inkubasinya bertahun-tahun. TB ginjal merupakan hasil
penyebaran hematogen. Fokus perkijuan kecil berkembang
di parenkim ginjal dan melepaskan kuman TB ke dalam
tubulus. Massa yang besar akan terbentuk dekat dengan
korteks ginjal, yang mengeluarkan kuman melalui fstula ke
dalam pelvis ginjal. Infeksi kemudian menyebar secara
lokal ke ureter, prostat, atau epididimis.
Tuberkulosis ginjal seringkali secara klinis tenang pada fase
awal, hanya ditandai piuria yang steril dan hematuria
mikroskopis. Disuria, nyeri pinggang atau nyeri abdomen
dan hematuria makroskopis dapat terjadi sesuai dengan
berkembangnya penyakit.
Superinfeksi dengan kuman lain, yang sering kali
menyebabkan gejala yang lebih akut, dapat memperlambat

diagnosis TB sebagai penyakit dasarnya.


atau striktur ureter dapat memperberat

Hidronefrosis

Juknis Manajemen TB Anak

23

Jukni
s
TB Anak
penyakitnya. BTA dalam urine dapat ditemukan. Pielograf
intravena (PIV) sering menunjukkan massa lesi, dilatasi
ureter-proksimal, flling defect kecil yang multipel, dan
hidronefrosis jika ada striktur ureter. Sebagian besar
penyakit terjadi unilateral. Pemeriksaan pencitraan lain
yang dapat digunakan adalah USG dan CT scan.
Pengobatan TB ginjal bersifat holistik, yaitu selain
pemberian OAT juga dilakukan penanganan terhadap
kelainan ginjal yang terjadi. Apabila diperlukan tindakan
bedah, dapat dilakukan setelah pemberian OAT selama 4
6 minggu.
11. Tuberkulosis Jantung
Tuberkulosis yang lebih umum terjadi pada jantung adalah
perikarditis TB, tetapi hanya 0,54% dari TB anak.
Perikarditis TB biasanya terjadi akibat invasi kuman secara
langsung atau drainase limfatik dari kelenjar limfe
subkarinal.
Gejalanya tidak khas, yaitu demam subfebris, lesu, dan
BB turun. Nyeri dada jarang timbul pada anak. Dapat
ditemukan friction rub dan suara jantung melemah dengan
pulsus paradoksus. Terdapat cairan perikardium
yang
khas, yaitu serofbrinosa atau hemoragik. Basil Tahan
Asam jarang ditemukan pada cairan perikardium, tetapi
kultur dapat positif pada 3070% kasus. Hasil kultur positif
dari biopsi perikardium yang tinggi dan adanya granuloma
sering menyokong diagnosis TB jantung. Selain OAT
diberikan juga kortikosteroid. Perikardiotomi parsial atau
komplit dapat diperlukan jika terjadi penyempitan perikard.
E . Klasifikasi dan Definisi Kasus TB anak
Beberapa istilah dalam defnisi kasus TB anak:

Terduga pasien TB anak: setiap anak


tanda mengarah ke TB Anak
Pasien TB anak berdasarkan
bakteriologis: adalah pasien TB
pemeriksaan
sediaan
biologinya
pemeriksaan mikroskopis langsung

dengan gejala atau


hasil konfirmasi
anak yang hasil
positif
dengan
atau biakan atau

diagnostik cepat yang direkomendasi oleh Kemenkes RI.


Pasien TB paru BTA positif masuk dalam kelompok ini.

24

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak

Pasien TB anak berdasarkan diagnosis klinis:


pasien TB anak yang TB yang tidak memenuhi kriteria
bakteriologis dan mendapat pengobatan TB berdasarkan
kelainan radiologi dan histopatologi sesuai gambaran TB.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah Pasien TB
Paru BTA negatif, Pasien TB dengan BTA tidak
diperiksa dan Pasien TB Ekstra Paru.

Penentuan klasifkasi dan tipe kasus TB pada anak tergantung


dari hal
berikut:

Lokasi atau organ tubuh yang terkena:


a.
Tuberkulosis Paru. Tuberkulosis paru adalah
tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru,
tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada
hilus.
b. Tuberkulosis Ekstra Paru. Tuberkulosis yang
menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura,
selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe,
tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat
kelamin, dan lain-lain. Anak dengan gejala hanya
pembesaran kelenjar tidak selalu menderita TB Ekstra Paru.
Pasien TB paru dengan atau tanpa TB ekstra paru
diklasifkasikan
sebagai TB paru
Riwayat pengobatan sebelumnya:
a. Baru
Kasus TB anak yang belum pernah mendapat
pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan
OAT kurang dari satu bulan ( 28 dosis) dengan hasil
pemeriksaan bakteriologis sesuai defnisi di atas, lokasi
penyakit bisa paru atau ekstra paru.
b. Pengobatan ulang
Kasus
TB
Anak
yang
pernah
mendapat
pengobatan dengan OAT lebih dari 1 bulan ( 28 dosis)
dengan hasil pemeriksaan bakteriologis sesuai defnisi di
atas, lokasi penyakit bisa paru atau ekstra paru.
Berdasarkan hasil pengobatan sebelumnya, anak dapat
diklasifkasikan sebagai kambuh, gagal atau pasien
yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to
follow-up).

Berat dan ringannya penyakit


a. TB ringan: tidak berisiko menimbulkan kecacatan berat
atau kematian, misalnya TB primer tanpa komplikasi, TB
kulit, TB kelenjar dll
Juknis Manajemen TB Anak

25

Jukni
s
TB Anak
b.

TB berat: TB pada anak yang berisiko menimbulkan


kecacatan berat atau kematian, misalnya TB meningitis,
TB milier, TB tulang dan sendi, TB abdomen, termasuk
TB hepar, TB usus, TB paru BTA positif, TB resisten obat,
TB HIV.
Status HIV
Pemeriksaan HIV direkomendasikan pada semua anak
suspek TB pada daerah endemis HIV atau risiko tinggi
terinfeksi HIV. Berdasarkan pemeriksaan HIV, TB pada anak
diklasifkasikan sebagai:
a. HIV
positif b.
HIV negatif
c.
HIV tidak
diketahui
d.
HIV expose/ curiga HIV. Anak dengan orang tua
penderita HIV diklasifkasikan sebagai HIV expose,
sampai terbukti HIV negatif. Apabila hasil pemeriksaan
HIV menunjukkan hasil negatif pada anak usia < 18
bulan, maka status HIV perlu diperiksa ulang setelah
usia > 18 bulan.
Resistensi Obat
Pengelompokan
pasien
TB
berdasarkan
hasil
uji
kepekaan M.
tuberculosis
terhadap
OAT
terdiri dari:
a.
Monoresistance adalah M. tuberculosis yang
resistan terhadap salah satu jenis OAT lini pertama.
b.
Polydrug Resistance adalah M. tuberculosis yang
resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama
selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara
bersamaan.
c. Multi Drug Resistance (MDR) adalah M. tuberculosis
yang resistan terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R)
dengan atau tanpa OAT lini pertama lainnya.
d.
Extensive Drug Resistance (XDR) adalah MDR
disertai dengan resistan terhadap salah satu OAT
golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari
OAT lini kedua jenis suntikan yaitu Kanamisin,
Kapreomisin dan Amikasin.

e. Rifampicin Resistance adalah M. tuberculosis yang


resistan terhadap Rifampisin dengan atau tanpa
resistansi
terhadap
OAT
lain
yang
dideteksi
menggunakan metode pemeriksaan yang sesuai,
pemeriksaan konvensional atau pemeriksaan cepat.
Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap resistansi
terhadap rifampisin dalam bentuk Monoresistance,
Polydrug Resistance, MDR dan XDR.
26

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
BAB III
PENGOBATAN TB
ANAK
Tatalaksana medikamentosa TB Anak terdiri dari terapi
(pengobatan) dan proflaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan
pada anak yang sakit TB, sedangkan proflaksis TB diberikan
pada anak yang kontak TB (proflaksis primer) atau anak yang
terinfeksi TB tanpa sakit TB (proflaksis sekunder).
Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB Anak adalah:
Obat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan
sebagai monoterapi.
Pemberian gizi yang adekuat.
Mencari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara
bersamaan.

A. Paduan OAT Anak


Prinsip pengobatan TB anak:

OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam


obat untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk
membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler
Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan. pemberian
obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga
untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan
Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap:
o Tahap intensif, selama 2 bulan pertama. Pada
tahap
intensif, diberikan minimal 3 macam obat,
tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat
ringannya penyakit.
o Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan selanjutnya,
tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat
ringannya penyakit.
Selama tahap intensif dan lanjutan, OAT pada anak
diberikan setiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan
minum obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak
diminum setiap hari.
Juknis Manajemen TB
Anak

27

Jukni
s

Pada TB anak dengan gejala klinis yang berat, baik


pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier,
meningitis TB, TB tulang, dan lain- lain dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan.
Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB,
perikarditis
TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB,
diberikan

28

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari,
dibagi dalam 3 dosis. Dosis maksimal prednisone adalah
60mg/hari. Lama pemberian
kortikosteroid adalah 2-4
minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering of
dalam jangka waktu yang sama. Tujuan pemberian
steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan
mencegah terjadi perlekatan jaringan.
Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh
Program Nasional
Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia
adalah:
o
Kategori Anak dengan 3 macam obat:
2HRZ/4HR
o
Kategori Anak dengan 4 macam obat:
2HRZE(S)/4-10HR

Paduan OAT Kategori Anak diberikan dalam bentuk paket


berupa obat Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT). Tablet OAT
KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 3 jenis obat dalam satu
tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien.
Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.
OAT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk OAT
kombipak untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang
mengalami efek samping OAT KDT.
Skema Panduan OAT Anak

Juknis Manajemen TB
Anak

29

Jukni
s Catatan

: Mengacu kepada upaya Program Nasional


Pengendalian TB, setelah pemberian pengobatan selama 6
bulan, dapat dilaporkan sebagai pasien dengan hasil akhir :
Pengobatan Lengkap.

30

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
Tabel . Obat antituberkulosis (OAT) yang biasa dipakai dan
dosisnya
Dosis
Dosis
harian
maksima
Nama Obat
(mg/kgBB/
l (mg
hari)
/hari)
Isoniazid (H) 10 (7-15)
300
Rifampisin (R) 15 (10-20)

Pirazinamid
(Z)

35 (30-40)

Etambutol (E) 20 (1525)

Streptomisin
(S)

15 40

Efek samping

600

Hepatitis, neuritis
perifer,
hipersensitivitis
Gangguan

gastrointestinal, reaksi
kulit, hepatitis,
trombositopenia,
peningkatan enzim hati,
cairan
tubuh
berwarna
Toksisitas
hepar,

artralgia, gangguan
gastrointestinal
Neuritis optik, ketajaman

1000

mata berkurang, buta


warna merah hijau,
hipersensitivitas,
gastrointestinal
Ototoksik, nefrotoksik

Juknis Manajemen TB
Anak

31

Jukni
s

Paduan OAT Kategori Anak dan peruntukannya secara


lebih lengkap sesuai dengan tabel tabel berikut ini:

Jeni
s
TB Ringan
Efusi pleura TB
TB BTA positif
TB paru
dengan
tanda-tanda
TB milier
TB + destroyed
lung
Meningitis TB

Fas
Fas
Prednison
e
e
intensi 4HR
lanjuta 2HRZ
2 mgg dosis penuhkemudian tappering
of
2HRZE
4HR
2HRZ+E 7-10HR 4 mgg dosis penuhkemudian
atau S
tappering of

10HR

Peritonitis TB
Perikarditis TB
Skeletal TB

Lama
6 bulan

9-12
bula
n

4 mgg dosis penuh- 12 bulan


kemudian tappering
ofmgg dosis penuh2
kemudian tappering
of
2 mgg dosis penuhkemudian tappering
of
-

Kombinasi dosis tetap OAT KDT (FDC=Fixed Dose


Combination)
Untuk
mempermudah
pemberian
OAT
sehingga
meningkatkan keteraturan minum obat, paduan OAT disediakan
dalam bentuk paket KDT/ FDC. Satu paket dibuat untuk satu
pasien untuk satu masa pengobatan. Paket KDT untuk anak
berisi obat fase intensif, yaitu rifampisin (R) 75mg, INH (H) 50
mg, dan pirazinamid (Z) 150 mg, serta obat fase lanjutan, yaitu
R 75 mg dan H 50 mg dalam satu paket. Dosis yang dianjurkan
dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel . Dosis kombinasi pada TB anak
Berat
badan
5-7 (kg)
8-11
12-16
17-22

32

Juknis Manajemen TB
Anak

1
2
3
4

2
bulan
RHZ
tablet
tablet
tablet
tablet

1
2
3
4

4
bulan
(RH (75/50)
tablet
tablet
tablet
tablet

Juknis
TB Anak
23-30

5 tablet

5 tablet

BB > 30 kg diberikan 6 tablet atau menggunakan KDT dewasa

Juknis Manajemen TB
Anak

33

Jukni
s
Keterangan:
R: Rifampisin; H: Isoniasid; Z: Pirazinamid
Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak
dalam bentuk kombinasi dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk
ke RS rujukan
Apabila ada kenaikan BB maka dosis/jumlah tablet yang
diberikan, menyesuaikan berat badan saat itu
Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan
ideal (sesuai umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur
dapat dilihat di lampiran
OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah,
dan tidak boleh digerus)
Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh,
dikunyah/dikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).
Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1
jam setelah makan
Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka
semua obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur
dalam satu puyer
B. Pemantauan dan Hasil Pengobatan
TB Anak
Pemantauan pengobatan pasien TB Anak
Pada fase intensif pasien TB anak kontrol tiap minggu,
untuk melihat kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya
efek samping obat. Pada fase lanjutan pasien kontrol tiap
bulan. Setelah diberi OAT selama 2 bulan, respon pengobatan
pasien harus dievaluasi. Respon pengobatan dikatakan baik
apabila gejala klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat
badan meningkat, demam menghilang, dan batuk berkurang.
Apabila respon pengobatan baik maka pemberian OAT
dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Sedangkan apabila
respon pengobatan kurang atau tidak baik maka pengobatan
TB tetap dilanjutkan tetapi pasien harus dirujuk ke sarana
yang lebih lengkap. Sistem skoring hanya digunakan untuk
diagnosis, bukan untuk menilai hasil pengobatan.
Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dapat
34

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
dihentikan dengan melakukan evaluasi baik klinis maupun
pemeriksaan penunjang lain seperti foto toraks. Pemeriksaan
tuberkulin tidak dapat digunakan sebagai pemeriksaan untuk
pemantauan pengobatan, karena uji tuberkulin yang positif
masih akan memberikan hasil yang positif. Meskipun
gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang
berarti, tetapi apabila

Juknis Manajemen TB
Anak

35

Jukni
s
dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka pengobatan dapat
dihentikan dan pasien dinyatakan selesai.
Pada pasien TB anak yang pada awal pengobatan hasil
pemeriksaan dahaknya BTA positif, pemantauan pengobatan
dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dahak ulang sesuai
dengan alur pemantauan pengobatan pasien TB BTA pos.
Efek Samping pengobatan TB Anak
Pasien
dengan
keluhan neuritis perifer (misalnya:
kesemutan) dan asupan piridoksin (vitamin B6) dari bahan
makanan tidak tercukupi, maka dapat diberikan vitamin B6 10
mg tiap 100 mg INH.
Untuk pencegahan neuritis perifer, apabila tersedia
piridoksin 10 mg/
hari direkomendasikan diberikan pada
bayi yang mendapat ASI eksklusif,
pasien gizi buruk,
anak dengan HIV positif.
Penanganan efek samping lain dari OAT pada anak
mengacu pada buku
Pedoman Nasional Pengendalian TB.

Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur


Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan
penyebab kegagalan terapi.
Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif
atau > 2 bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala
TB, beri pengobatan kembali mulai dari awal.
Jika anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau
<2 bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB,
lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai.
Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur akan
meningkatkan risiko terjadinya TB kebal obat.

Pengobatan ulang TB anak


Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila
36

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
datang kembali dengan keluhan gejala TB, perlu dievaluasi
apakah anak tersebut benar-

Juknis Manajemen TB
Anak

37

Juknis
TB Anak
benar menderita TB. Evaluasi dapat dilakukan dengan cara
pemeriksaan dahak atau sistem skoring. Evaluasi dengan
sistem skoring harus lebih cermat dan dilakukan di fasilitas
rujukan. Apabila hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil
positif, maka anak diklasifkasikan sebagai kasus Kambuh.
Pada pasien TB anak yang pernah mendapat pengobatan TB,
tidak dianjurkan untuk dilakukan uji tuberkulin ulang.

Juknis Manajemen TB Anak

33

Jukni
s
TB Anak
BAB
IV
MANAJEMEN TUBERKULOSIS
PERINATAL
Pengelolaan neonatus dari ibu
sakit TB
Kehamilan akan meningkatan risiko berkembangnya TB
aktif pada wanita yang sebelumnya terinfeksi, terutama pada
trimester terakhir atau pada periode awal pasca-natal. Kejadian
TB pada ibu hamil meningkat secara bermakna, sejak awal
epidemi HIV. Sekitar 2% dari ibu hamil yang terinfeksi HIV
didiagnosis dengan TB, dan TB merupakan penyebab utama
kematian ibu di daerah endemik TB HIV. Peningkatan risiko untuk
bayi yang baru lahir dari ibu dengan TB dan TB/ HIV meliputi :

infeksi dan penyakit TB


transmisi HIV dari ibu-ke-bayi
lahir prematur dan berat badan lahir rendah
kematian peri-natal dan neonatus
menjadi yatim piatu

Pengelolaan TB pada kehamilan


TB
sering
tidak
terdiagnosis
pada
ibu
sebelum
neonatusnya dicurigai atau terbukti TB. Manifestasi klinis TB
pada kehamilan hampir sama bila dibandingkan dengan wanita
yang tidak hamil dengan bentuk paling umum yaitu TB paru. TB
diseminata terjadi pada 5-10% dari wanita hamil yang menderita
TB, dan ini adalah risiko utama untuk terjadinya perinatal TB.
Oleh karena itu, semua wanita hamil di daerah endemik
TB/HIV harus ditapis untuk gejala TB. Sama pentingnya untuk
wanita hamil yang diduga TB harus dites HIV. Jika TB
didiagnosis, terapi harus dimulai segera untuk mencegah
penularan dan mencegah kematian. Ibu hamil yang terinfeksi
HIV dengan TB diobati dengan ART sesuai pedoman WHO. Koinfeksi dengan TB merupakan indikasi tambahan untuk dimulai
ART. Waktu yang optimal untuk memberikan ART tergantung
pada jumlah CD4, toleransi terhadap pengobatan TB dan faktor

klinis lainnya. Intervensi untuk mencegah penularan HIV dari ibuke-bayi disesuaikan dengan pedoman WHO.

34

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
TB neonatal
Ada 2 istilah pada TB neonatal yang harus dibedakan yaitu :
TB kongenital :
terjadi ketika neonatus tertular M
tuberculosis saat dalam
rahim
melalui
penyebaran
hematogen lewat vena umbilikal, atau saat persalinan
melalui aspirasi atau meminum cairan amnion atau sekresi
cervicovaginal yang terkontaminasi M tuberculosis. Gejala
TB kongenital biasanya muncul pada minggu pertama
kehidupan dan mortalitas TB kongenital tinggi.
TB neonatal/TB perinatal : adalah ketika neonatus terinfeksi
setelah lahir dengan terpapar pada kasus TB BTA (+),
yaitu biasanya ibu atau kontak dekat lain. Penularan
pascanatal terjadi secara droplet dengan patogenesis yang
sama seperti TB pada anak.
Seringkali sulit membedakan antara TB kongenital dan TB
neonatal/perinatal.

Neonatus yang terpapar TB dapat bergejala ataupun tidak.


Gejala TB pada neonatus mulai muncul minggu ke 2-3 setelah
kelahiran. Gejala dan tanda tidak spesifk, diagnosis sering
terlambat oleh karena awalnya diduga sepsis. Gejala awal seperti
letargi, sulit minum, berat badan lahir rendah dan kesulitan
pertambahan berat badan. Tanda klinis lain meliputi distres
pernapasan, pneumonia yang sulit sembuh, hepatosplenomegali,
limfadenopati, distensi abdomen dengan asites, atau gambaran
sepsis neonatal dengan TB diseminata. Diagnosis TB harus
dipertimbangkan sebagai diagnosis banding pada infeksi kronis
neonatal yang
berespon buruk terhadap terapi antimikroba,
infeksi kongenital, dan pneumoni atipikal. Petunjuk yang paling
utama dalam diagnosis TB pada neonatus yaitu riwayat ibu
terinfeksi TB atau HIV. Poin utama pada riwayat ibu meliputi
pneumonia yang sulit membaik, kontak dengan kasus indeks TB
, dan riwayat pengobatan TB dalam 1 tahun terakhir.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB kongenital
adalah pemeriksaan M. tuberculosis melalui darah vena umbilikus
dan plasenta. Pada plasenta sebaiknya diperiksa gambaran
histopatologis dengan kemungkinan adanya granuloma kaseosa
dan BTA, bila perlu dilakukan kuretase endometrium untuk
mencari endometritis TB.
Manajemen neonatus asimptomatik yang terpapar terhadap ibu

dengan TB
Setelah kelahiran, neonatus yang lahir dari ibu dengan suspek atau
terbukti
TB, harus dipastikan apakah sakit TB atau tidak. Penting untuk
menentukan
Juknis Manajemen TB Anak

35

Jukni
s
TB Anak
tingkat infeksi ibu dan susceptibility terhadap obat TB melalui
pemeriksaan BTA dan biakan/ uji kepekaan. Tidak perlu
memisahkan neonatus dari ibu jika ibu tidak memiliki MDR TB
dan pemberian ASI dapat dilanjutkan. Imunisasi BCG sebaiknya
tidak diberikan dahulu, sampai status TB neonatus tersebut
diketahui. Imunisasi BCG juga sebaiknya tidak diberikan pada
neonatus atau bayi yang sudah dikonfrmasi terinfeksi HIV.
Jika neonatus tersebut tidak memiliki gejala (asimtomatik),
dan ibunya terbukti TB yang sensitif dengan OAT, maka neonatus
diberikan terapi pencegahan dengan isoniazid (10mg/kg) selama
6 bulan. Neonatus harus dipantau secara rutin setiap bulan, dan
dievaluasi kemungkinan adanya gejala TB untuk memastikan TB
aktif tidak berkembang.
Pada akhir bulan ke 6, bila bayi tetap asimptomatik,
pengobatan dengan INH distop dan dilakukan uji tuberkulin. Jika
uji tuberkulin negatif dan tidak terinfeksi HIV, maka dapat
diberikan BCG 2 minggu setelahnya, Akan tetapi jika uji
tuberkulin positif, harus dievaluasi untuk kemungkinan sakit TB.
Jika ibu terbukti tidak terinfeksi dan sakit TB, bayi harus
diskrining TB. Jika tidak ada bukti infeksi TB, maka bayi harus
dipantau secara teratur untuk memastikan penyakit TB aktif tidak
berkembang.
Jika diagnosis sakit TB sudah dikonfrmasi atau bayi
menunjukkan tanda klinis sugestif TB, pengobatan harus dimulai
oleh dokter spesialis anak. Imunisasi BCG diberikan 2 minggu
setelah terapi jika bayi tidak terinfeksi HIV. Jika terinfeksi HIV,
BCG tidak diberikan.
Neonatus yang lahir dari ibu yang MDR atau XDR-TB harus
dirujuk ke ahli untuk menangani masalah ini. Kontrol infeksi
diperlukan untuk mengurangi kemungkinan transmisi dari ibu ke
anak yaitu dengan menggunakan masker.
Tatalaksana neonatus dengan
sakit TB
Neonatus sakit TB harus dirawat di ruang perinatologi atau
NICU di fasilitas rujukan. Pengobatan TB kongenital dan TB
neonatal sama, dan harus dilaksanakan oleh dokter yang

berpengalaman dalam manajemen TB anak. Harus dilakukan


investigasi lengkap dari ibu dan neonatus. Foto toraks dan
pengambilan spesimen dari lokasi yang memungkinkan harus
diambil, untuk membuktikan diagnosis TB pada neonatus.
Pemberian OAT harus dimulai pada bayi yang kita curigai TB
sambil
menunggu
konfrmasi
bakteriologis
karena
TB
berkembang dengan cepat pada neonatus.
36

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Respon baik terhadap terapi dapat dilihat dari nafsu makan
yang meningkat, pertambahan berat badan dan perbaikan
radiologis. Menyusui bayi tetap dilakukan oleh karena risiko
penularan M tuberculosis melalui ASI dapat diabaikan. Demikian
juga tentang OAT yang dikonsumsi ibu, hanya dieksresikan dalam
jumlah kecil, dan tidak terbukti dapat menginduksi resistensi
obat. Bayi tidak boleh dipisahkan dari ibu, oleh karena menyusui
dapat diandalkan menjadi salah satu faktor yang dapat
meningkatkan kelangsungan hidup neonatus dengan TB.

Gambar 4. Alur pengelolaan neonatus dan bayi dari ibu dengan TB


aktif
Juknis Manajemen TB Anak

37

Jukni
s
TB Anak
*Catatan
1)

Diagnosis TB pada ibu dibuktikan secara klinis, radiologis


dan mikrobiologis. Bila ibu terdiagnosis TB aktif maka
diobati dengan OAT. Apabila memungkinkan, bayi tetap
disusui langsung, tetapi ibu harus memakai masker untuk
mencegah penularan TB pada bayinya. Pada ibu yang
sangat infeksius (BTA positif ), bayi dipisahkan sampao
terjadi konversi BTA sputum atau ibu tidak infeksius lagi,
tetapi tetap diberikan ASI yang dipompa. Pemeriksaan
ulangan BTA pada ibu yang memberikan ASI dilakukan 2
minggu setelah pengobatan. Dosis obat TB yang ditelan ibu
mencapai ASI dalam jumlah maksimal 25% dosis terapeutik
bayi.

2)

Lakukan pemeriksaan plasenta (PA, makroskopik &


mikroskopik), dan darah v.umbilikalis (Mikrobiologi=BTA &
biakan TB).

3) Klinis:
Prematuritas,
berat
lahir
rendah,
distres
pernapasan,
hepato- splenomegali, demam, letargi,
toleransi minum buruk, gagal tumbuh, distensi
abdomen.
Bila klinis sesuai sepsis bakterialis dapat diberikan
terapi kombinasi.
4) Pemeriksaan penunjang :
Foto rontgen toraks dan bilas lambung
Bila pada evaluasi klinis terdapat limfadenopati, lesi
kulit atau ear discharge, lakukan pemeriksaan
mikrobiologis dan/atau PA
Bila
selama
perjalanan
klinis
terdapat
hepatomegali,
lakukan pemeriksaan USG abdomen,
jika ditemukan lesi di hati, lanjutkan dengan biopsi hati
5)

Imunisasi BCG sebaiknya tidak diberikan dahulu. Setelah


ibu dinyatakan tidak infeksius lagi, maka dilakukan uji
tuberkulin. Jika hasilnya negatif, isoniazid dihentikan dan
diberikan BCG pada bayi.

38

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
BAB
V
MANAJEMEN TB HIV PADA
ANAK
Meningkatnya prevalens HIV membawa dampak peningkatan
risiko paparan, progresivitas penyakit TB dan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas akibat TB serta masalah TB lainnya,
misalnya TB diseminata (milier), TB Ekstra Paru, serta TB MDR.
Fenomena ini dapat diamati pada daerah sub sahara di Afrika
yang mempunyai angka pasien HIV dan koinfeksi TB cukup tinggi.
Demikian pula dengan Indonesia, kecenderungan peningkatan
pengidap
HIV
positif,
terutama
dengan
meningkatnya
penggunaan narkoba, akan meningkatkan insiden TB dengan
masalah-masalah tertentu yang terjadi pada pengidap HIV positif.
Seperti halnya pada dewasa, pada awal infeksi HIV saat imunitas
masih baik tanda dan gejala TB tidak berbeda dengan anak tanpa
HIV.
Tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik yang paling
sering ditemukan pada anak terinfeksi HIV dan menyebabkan
peningkatan angka kesakitan dan
kematian pada kelompok
tersebut. Besarnya angka kejadian TB pada anak terinfeksi HIV
sampai saat ini sulit diperoleh secara akurat. Meningkatnya
jumlah kasus TB pada anak terinfeksi HIV disebabkan tingginya
transmisi Mycobacterium tuberculosis dan kerentanan anak (CD
4 kurang dari
15%, umur di bawah 5 tahun). Meningkatnya kasus HIV pada
orang dewasa telah berdampak terhadap peningkatan jumlah
anak yang terinfeksi HIV pada umur yang rentan sehingga anak
tersebut sangat mudah terkena TB terutama TB berat (milier dan
meningitis)
Infeksi HIV menyebabkan imunokompromais pada anak
sehingga diagnosis dan tatalaksana TB pada anak menjadi lebih
sulit karena faktor berikut :
1.

Beberapa penyakit yang erat kaitannya dengan HIV,


termasuk TB, banyak mempunyai kemiripan gejala.
2.
Interpretasi uji tuberkulin kurang dapat dipercaya. Anak
Juknis Manajemen TB
Anak

39

Juknis
TB Anak
dengan kondisi imunokompromais mungkin menunjukkan
hasil negatif meskipun sebenarnya telah terinfeksi TB.
3. Anak yang kontak dengan orangtua pengidap HIV dengan
BTA sputum positif mempunyai kemungkinan terinfeksi TB
maupun HIV. Jika hal ini terjadi, dapat tejadi kesulitan
dalam tatalaksana dan mempertahankan keteraturan
pengobatan.

Juknis Manajemen TB
Anak

40

Jukni
s
TB Anak
Tanpa konfrmasi bakteriologis, diagnosis TB anak terutama
berdasarkan
4 hal, yaitu : 1) kontak dengan pasien TB dewasa terutama yang
BTA positif; 2) uji tuberkulin positif (>5 mm pada anak terinfeksi
HIV); 3) gambaran sugestif TB secara klinis (misalnya Gibbus) dan
4 ) gambaran sugestif TB pada foto toraks 5) Respons terhadap
OAT.
Kementerian Kesehatan Indonesia telah mengeluarkan
Permenkes 21 th
2013, semua pasien TB wajib ditawarkan untuk tes HIV melalui
pendekatan
TIPK ( Tes atas Inisiasi Petugas
Kesehatan)
World Health Organization merekomendasikan dilakukan
pemeriksaan HIV pada suspek TB maupun sakit TB. Kecurigaan
adanya HIV pada penderita, terutama:
a. Gejala-gejala yang menunjukkan HIV masih mungkin, yaitu
infeksi berulang (3 episode infeksi bakteri yang sangat
berat (seperti pneumonia, meningitis, sepsis dan sellulitis)
pada 12 bulan terakhir), bercak putih di mulut (thrush),
parotitis kronik, limfadenopati generalisata, hepatomegali
tanpa penyebab yang jelas, demam yang menetap
dan/atau berulang, disfungsi neurologis, herpes zoster
(shingles), dermatitis HIV, penyakit paru supuratif yang
kronik (chronic suppurative lung disease).
b. Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi
HIV, tetapi juga lazim ditemukan pada anak sakit yang
bukan infeksi HIV, yaitu: otitis media kronik, diare
persisten, gizi kurang atau gizi buruk.
c. Gejala atau kondisi yang sangat spesifk untuk anak dengan
infeksi HIV, yaitu: PCP (Pneumocystis carinii pneumonia),
kandidiasis esofagus, LIP (lymphoid interstitial pneumonitis)
atau Sarkoma Kaposi.
Skema permintaan HIV ini dinamakan Provider Initiated
Testing and Counseling /PITC atau Konseling dan Tes HIV atas
Inisiatif Petugas Kesehatan/ KTIPK tanpa melihat faktor risiko
perilaku.
Mengingat adanya kondisi imunokompromais, cut-of point uji

tuberkulin pada pasien HIV diturunkan menjadi 5 mm,


sehingga hasil indurasi 5 mm saja pada uji tuberkulin sudah
dikategorikan positif. Tuberkulosis paru pada bayi dapat
bermanifestasi secara akut. Oleh karena itu, jika ibu mengidap
HIV dan TB, adanya TB paru harus dipikirkan pada bayi yang
tidak memberikan respons terhadap antibiotik standar. TB paru
sulit dibedakan dengan LIP yang sering terjadi pada pasien
dengan HIV berusia >2 tahun. Gejala khas LIP antara
40

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
lain limfadenopati generalis dan simetris, pembesaran kelenjar
parotis, dan jari tabuh.
Pengobatan TB HIV pada Anak
Tujuan pemberian OAT adalah mengobati pasien dengan efek
samping minimal, mencegah transmisi kuman dan mencegah
resistensi obat. Saat ini, paduan obat TB pada anak yang
terinfeksi HIV yang telah disepakati WHO (2011) adalah INH,
Rifampisin, PZA dan Etambutol selama fase intensif 2 bulan
pertama dilanjutkan dengan minimal 4 bulan pemberian INH dan
Rifampisin selama fase lanjutan. Pada TB milier dan meningitis TB
diberikan INH, Rifampisin, PZA, Etambutol dan Streptomisin
selama fase intensif selanjutnya INH dan Rifampisin selama 10
bulan fase lanjutan.
Tambahan terapi yang direkomendasikan untuk pasien anak
HIV dan TB termasuk cotrimoxazole preventive therapy (CPT),
antiretroviral therapy (ART) dan suplementasi piridoksin dengan
dosis 10 mg/hari serta pemberian nutrisi.
Kategori diagnostik TB pada
TBpenderita
ringan, TBHIV
paru BTA negatif,

Fase
awal
2RHZE

Fase
lanjutan
RH
(4-7 bulan)

Limfadenitis
TB
TB
tulang

2RHZE

RH (10 bulan)

TB milier, TB meningitis

2RHZES

RH (10 bulan)

Pasien
TB
anak
yang
terinfeksi
HIV
mempunyai
kecenderungan relaps yang lebih besar dibanding anak yang
tidak terinfeksi. Untuk mengatasi hal ini maka pengobatan TB
anak terinfeksi HIV diberikan lebih lama yaitu 9 bulan sedangkan
pada TB milier, meningitis TB dan TB tulang selama 12 bulan.
Mortalitas TB pada anak terinfeksi HIV lebih besar dibanding anak
yang tidak terinfeksi karena tingginya ko-infeksi oleh patogen
lain, absorpsi dan penetrasi OAT terhadap organ yang terkena
pada anak terinfeksi HIV jelek, misdiagnosis, kepatuhan kurang,
malnutrisi berat dan imunosupresi berat.
Tatalaksana TB pada anak dengan HIV yang sedang atau akan
mendapatkan pengobatan antiretroviral harus dilakukan lebih
hati-hati dan memperhatikan interaksi antara obat. Interaksi
antara obat TB dan antiretroviral dapat menyebabkan
pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif, serta
Juknis Manajemen TB
Anak

41

Juknis
TB Anak
bertambahnya risiko toksisitas.
Rifampisin misalnya, obat ini berinteraksi dengan obat
penghambat enzim reverse transkriptase nonnukleosida (nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor,
NNRTI)
dan
pengambat enzim protease (protease inhibitors: PI).

Juknis Manajemen TB
Anak

42

Jukni
s
TB Anak
Rifampisin menurunkan konsentrasi PI hingga 80% atau lebih,
dan NNRTI
hingga 2060%.
Rekomendasi ART dapat diberikan bersamaan dengan
rifampisin adalah efavirenz (suatu NNRTI) ditambah 2 obat
penghambat reverse transcriptase nukleosida (nucleoside
reverse transcriptase inhibitor, NRTI), atau ritonavir (dosis yang
dinaikkan) ditambah dua NRTI. Rekomendasi mengenai
kombinasi ini sering mengalami revisi sehingga harus disesuaikan
dengan informasi terbaru menurut CDC.
Reaksi simpang (adverse events) yang ditimbulkan oleh OAT
hampir serupa
dengan
yang
ditimbulkan
oleh
obat
antiretroviral, sehingga dokter sulit membedakan ketika akan
menghentikan obat yang menimbulkan reaksi. Isoniazid dapat
menyebabkan neuropati perifer, begitu juga dengan NRTI
(didanosine, zalcitabine, dan stavudine). Reaksi paradoks juga
dapat terjadi jika pengobatan terhadap TB dan HIV mulai
diberikan pada waktu bersamaan.
Dosis OAT tidak memerlukan penyesuaian karena tidak
dipengaruhi oleh ARV. Pemberian ARV dapat dimulai bila anak
telah mendapat OAT selama minimal 2-8 minggu
Keadaan klinis dan imunologis anak dengan HIV harus
diperhatikan untuk menentukan hal-hal berikut:
apakah pemberian OAT akan dimulai bersamaan dengan
obat antiretroviral,
apakah pemberian antiretroviral harus menunggu 2
bulan setelah pemberian OAT dimulai, atau
apakah pengobatan TB harus diselesaikan dahulu sebelum
pemberian antiretroviral dimulai.
Pada anak yang akan diberikan pengobatan TB ketika sedang
mendapatkan pengobatan antiretroviral, harus dilakukan evaluasi
kembali terhadap antiretroviral yang digunakan serta lamanya
pengobatan TB dengan paduan OAT tanpa rifampisin.
Pemberian steroid untuk TB berat pada anak dengan HIV
disesuaikan dengan keadaan imunosupresi penderita.
Pemberian ART

Bayi yang dilahirkan oleh ibu HIV dan terbukti terinfeksi HIV
langsung diberikan ART tanpa mempertimbangkan kadar CD4.
Pada anak yang terinfeksi
42

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
HIV, pemberian ART dimulai setelah pasien mendapat
pengobatan TB selama
2-8 minggu (lebih disukai adalah 8 minggu) untuk mengurangi
terjadinya IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)
dan efek samping obat yang saling tumpang tindih. Hal yang
paling penting diperhatikan pada anak HIV dengan TB adalah
potensi interaksi obat terutama golongan NNRTI dengan
Rifampisin.
Pemilihan ARV dan pemantauan pengobatannya mengacu
pada buku
Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis Koinfeksi
TB HIV
Pengobatan
Kotrimoksasol (PPK)

Pencegahan

Beberapa IO (Infeksi Oportunistik) pada ODHA (Orang Dengan


HIV AIDS) dapat dicegah dengan pemberian pengobatan
proflaksis. Terdapat dua macam pengobatan pencegahan yaitu
proflaksis primer dan proflaksis sekunder.
Profilaksis
primer
adalah
pemberian
pencegahan untuk mencegah suatu infeksi
pernah diderita.
Profilaksis sekunder adalah pemberian
pencegahan yang ditujukan untuk mencegah
suatu infeksi yang pernah diderita sebelumnya

pengobatan
yang belum
pengobatan
berulangnya

Berbagai penelitian telah membuktikan efektiftas PPK dalam


menurunkan angka kematian dan kesakitan pada orang yang
terinfeksi HIV. Hal tersebut dikaitkan dengan penurunan insidens
infeksi oportunistik.
Pemberian PPK mengacu pada buku Petunjuk Teknis Tatalaksana
Klinis
Koinfeksi
TB
HIV

Juknis Manajemen TB
Anak

43

Jukni
s
TB Anak
BAB
VI
MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT
PADA ANAK
Kejadian TB resisten obat pada anak secara global masih
belum pasti
karena
kesulitan
mendapatkan
konfrmasi
bakteriologis pada anak. Kejadian TB kebal obat di Indonesia
belum pasti, tetapi kewaspadaan terhadap kasus ini perlu
ditingkatkan mengingat penatalaksanaan kasus TB pada anak
masih belum optimal dan angka kejadian TB kebal obat pada
dewasa yang terus meningkat. Diperkirakan banyak anak yang
kontak dengan kasus TB dewasa kebal obat, sehingga kejadian
TB kebal obat pada anak akan mencerminkan pengendalian TB
kebal obat pada dewasa.
A. Definisi
Resistensi
obat
pada
pasien
TB
ada
3
yaitu
monoresisten, MDR, dan XDR. Dikatakan monoresisten bila
hasil uji kepekaan mendapatkan resisten terhadap isoniazid
atau rifampisin.3
Seorang pasien TB anak dikatakan
mengalami MDR bila hasil uji kepekaan mendapatkan hasil
basil M. tuberkulosis yang resisten terhadap isoniazid dan
rifampisin, sedangkan extensively drug-resistant (XDR)-TB bila
hasil uji kepekaan mendapatkan hasil MDR ditambah resisten
terhadap fluoroquinolon dan salah satu obat injeksi lini kedua
(second-line injectable agents
B. Diagnosis TB MDR pada anak
Diperlukan petunjuk kecurigaan klinis yang cermat untuk
mendiagnosis MDR TB pada anak. Faktor-faktor risiko
termasuk riwayat pengobatan sebelumnya, tidak ada
perbaikan dengan pengobatan TB lini pertama, adanya kontak
MDR TB yang telah diketahui, kontak dengan pasien yang
meninggal saat pengobatan TB atau pengobatan TB yang
gagal.

Anak tersangka TB MDR akan dilakukan pemeriksaan sesuai


dengan alur pemeriksaan dewasa tersangka TB MDR.
Algoritme berikut menunjukkan strategi diagnostik untuk
menentukan faktor risiko TB MDR pada anak yang terdiagnosis
maupun tersangka TB.

44

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak

C.

Prinsip penatalaksanaan TB MDR pada anak


Prinsip dasar paduan terapi pengobatan untuk anak sama
dengan paduan terapi dewasa pasien TB MDR. Obat-obatan
yang dipakai untuk anak MDR TB juga sama dengan dosis
disesuaikan dengan berat badan pada anak. Bagaimanapun,
kebanyakan obat lini kedua tidak child-friendly.
Juknis Manajemen TB
Anak

45

Jukni
s
TB Anak
Prinsip Paduan pengobatan TB MDR pada anak:
Anak-anak dengan MDR TB harus ditata laksana sesuai
dengan prinsip pengobatan pada dewasa. Yang meliputi:
Gunakan
sedikitnya
4
obat lini kedua yang
kemungkinan strain itu masih sensitif; satu darinya harus
injectable, satu fluorokuinolon (lebih baik kalau generasi
kuinolon yang lebih akhir bila ada), dan PZA harus
dilanjutkan
Gunakan high-end dosing bila memungkinkan
Semua dosis harus diberikan dengan menggunakan DOT.
Durasi pengobatan harus 18-24 bulan
Semua obat diminum setiap hari dan dengan pengawasan
langsung.
Pemantauan pengobatan TB MDR pada anak sesuai dengan
alur pada dewasa dengan TB MDR.

46

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak

Juknis Manajemen TB
Anak

47

Jukni
s
TB Anak
D. Alur Tata Laksana Anak yang diobati TB MDR dan
HIV

48

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
BAB
VII
PENCEGAHAN TUBERKULOSIS
PADA ANAK
A. Vaksinasi BCG pada Anak
Vaksin BCG adalah vaksin hidup yang dilemahkan yang
berasal dari Mycobacterium bovis. Pemberian vaksinasi BCG
berdasarkan Program Pengembangan Imunisasi diberikan
pada bayi 0-2 bulan. Pemberian vaksin BCG pada bayi > 2
bulan harus didahului dengan uji tuberkulin. Petunjuk
pemberian vaksinasi BCG mengacu pada Pedoman Program
Pemberian Imunisasi Kemenkes. Secara umum perlindungan
vaksin BCG efektif untuk mencegah terjadinya TB berat seperti
TB milier dan TB meningitis yang sering didapatkan pada
usia muda. Saat ini
vaksinasi BCG ulang tidak
direkomendasikan
karena
tidak
terbukti
memberi
perlindungan tambahan.
Perhatian khusus pada pemberian vaksinasi
BCG yaitu :
1.

Bayi terlahir dari ibu pasien TB BTA positif


Bayi yang terlahir dari ibu yang terdiagnosis TB BTA positif
pada trimester 3 kehamilan berisiko tertular ibunya melalui
placenta, cairan amnion maupun hematogen. Sedangkan
bayi yang terlahir dari ibu pasien TB BTA positif selama
masa neonatal berisiko tertular ibunya melalui percik renik.
Pada kedua kondisi tersebut bayi sebaiknya dilakukan
rujukan
2. Bayi terlahir dari ibu pasien infeksi HIV/AIDS
Bayi yang dilahirkan dari ibu yang terbukti infeksi
HIV/AIDS tidak dianjurkan diberikan imunisasi BCG, bayi
sebaiknya dilakukan rujukan untuk pembuktian apakah bayi
sudah terinfeksi HIV atau tidak.
Sejumlah kecil anak-anak (1-2%) mengalami komplikasi
setelah vaksinasi BCG. Komplikasi paling sering termasuk
Juknis Manajemen TB
Anak

49

Jukni
sabses lokal, infeksi bakteri sekunder, adenitis supuratif dan
pembentukan keloid lokal. Kebanyakan reaksi akan sembuh
selama beberapa bulan. Pada beberapa kasus dengan reaksi
lokal persisten dipertimbangkan untuk dilakukan rujukan.
Begitu juga pada kasus dengan imunodefsiensi mungkin
memerlukan rujukan.

50

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
B. Skrining dan Manajemen Kontak
Skrining dan manajemen kontak adalah kegiatan
investigasi yang dilakukan secara aktif dan intensif untuk
menemukan 2 hal yaitu (1) anak yang mengalami paparan
dari pasien TB BTA positif, dan (2) orang dewasa yang menjadi
sumber penularan bagi anak yang didiagnosis TB.
Latar belakang perlunya Investigasi Kontak:
1. Konsep infeksi dan sakit pada TB.
2.
Anak yang kontak erat dengan sumber kasus TB BTA
positif sangat berisiko infeksi TB dibanding yang tidak
kontak yaitu sebesar 24.4
69.2%.
3. Bayi dan anak usia < 5 tahun, mempunyai risiko sangat
tinggi untuk berkembangnya sakit TB,
terutama pada 2
tahun pertama setelah infeksi,
bahkan pada bayi dapat
terjadi sakit TB dalam beberapa minggu.
4.
Pemberian terapi pencegahan pada anak infeksi TB,
sangat mengurangi kemungkinan berkembangnya sakit TB.
Tujuan utama skrining dan manajemen kontak adalah :
1. Meningkatkan penemuan kasus melalui deteksi dini dan
mengobati temuan kasus sakit TB.
2. Identifkasi kontak pada semua kelompok umur yang
asimtomatik TB,
yang berisiko untuk berkembang jadi sakit TB
3. Memberikan terapi pencegahan untuk anak yang terinfeksi
TB, meliputi anak usia < 5 tahun dan infeksi HIV pada
semua umur.
Kasus TB yang memerlukan skrining kontak adalah semua
kasus TB dengan BTA positif dan semua kasus anak yang
didiagnosis TB. Skrining kontak ini dilaksanakan secara
sentripetal dan sentrifugal.
Istilah yang digunakan pada skrining dan manajemen
kontak
1. Kasus Indeks
: Kasus yang diidentifkasi sebagai
kasus TB baru
atau
berulang;
Juknis Manajemen TB
Anak

51

Jukni
s
2. Sumber Kasus

52

Juknis Manajemen TB
Anak

dapat berupa sumber kasus dewasa,


atau anak sakit TB
: Kasus TB (biasanya BTA sputum
positif ) yang menyebabkan infeksi atau
sakit pada kontak.

Juknis
TB Anak
3. Investigasi kontak :
Proses sistematis yang diitujukan
untuk mengiden- tifkasi kasus TB yang
belum terdiagnosis pada sekelompok
orang yang
kontak dan
dengan
kasus bersama
indeks
4. Kontak erat
: Hidup
tinggal
dalam
satu
tempat tinggal dengan
sumber kasus (contoh ayah, ibu,
pengasuh, dll) atau mengalami kontak
dengan
kasus
5. Kontak serumah yang : sering
Seseorang
yang sumber
saat ini tinggal
bersama atau pernah tinggal bersama di
satu tempat tinggal selama satu malam
atau lebih ATAU sering/beberapa hari,
bersama-sama dengan kasus indeks
3 bulan sebelum
diagnosis
atau
6. Terapi preventif selama
: Pengobatan
yang
diberikan
kepada
kontak yang diidentifkasi
infeksi
TB.
Yang
memiliki
risiko
berkembangnya
sakit
TB
setelah
terpapar dengan sumber kasus TB BTA
positif, bertujuan untuk mengurangi
Langkah Pelaksanaan Skrining Kontak
Jika Kasus Indeks adalah dewasa BTA positif
Tentukan berapa jumlah anak yang kontak dengan kasus
indeks,
sesuai dengan defnisi di atas
Setiap anak yang sudah diidentifkasi, harus dilakukan
evaluasi
tentang ada atau tidaknya infeksi dan gejala TB (lihat bab
diagnosis)
Jika terdapat gejala sugestif TB, harus dievaluasi untuk
kemungkinan sakit TB (lihat bab diagnosis)
Catat semua anak yang teridentifkasi sebagai kontak TB
pada
register TB 01
Gejala utama TB
a. BB turun atau sulit naik
b. Demam menetap > 2 minggu dan atau
keringat malam c. Batuk menetap 3 minggu,
non remitting

Juknis Manajemen TB
Anak

53

Jukni
s

54

d.
e.
f.

Nafsu makan tidak ada disertai gagal tumbuh


Fatique, kurang bermain, kurang aktif
Diare menetap> 2 minggu

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak

Kontak dengan gejala sugestif TB harus dievaluasi


menggunakan sistem skoring.
Jika tidak ada gejala sugestif TB, maka anak dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengobatan
preventif dengan Isoniazid selama
6 bulan apabila anak berumur < 5 tahun.

Jika kasus indeks adalah anak dengan sakit TB


Tentukan sumber kasus dengan melakukan identifkasi
terhadap orang dewasa yang pernah kontak erat dan
atau kontak serumah (sesuai defnisi di atas) dalam 3
bulan terakhir.
Jika dapat diidentifkasi, evaluasi apakah tersangka
sumber kasus TB
dewasa tersebut sudah didiagnosis atau telah mendapat
terapi TB.

Jika belum, pastikan sumber kasus mendapat


manajemen
yang layak sesuai pedoman kasus TB
dewasa
Identifkasi juga anak lain yang mungkin sudah terpapar
dari tersangka sumber kasus tersebut dan evaluasi
sesuai langkah- langkah di atas.
C.

Tatalaksana Pencegahan dengan Isoniazid


Sekitar 50-60% anak yang tinggal dengan pasien TB paru
dewasa dengan BTA sputum positif, akan terinfeksi TB
juga. Kira-kira 10% dari jumlah tersebut akan mengalami
sakit TB. Infeksi TB pada anak kecil berisiko tinggi menjadi
TB berat (misalnya TB meningitis atau TB milier) sehingga
diperlukan pemberian kemoproflaksis untuk mencegah
terjadinya sakit TB.
Cara pemberian Isoniazid untuk Pencegahan
dengan tabel berikut:
Umur
Balita
Balita

HIV
(+)/(-)
(+)/(-)

sesuai

Hasil pemeriksaan
Tata laksana
Infeksi laten TB
INH proflaksis
Kontak (+), Uji tuberkulin INH proflaksis
(-)
Juknis Manajemen TB
Anak

55

Jukni
s> 5 th
> 5 th
> 5 th
> 5 th

56

(+)
(+)
(-)
(-)

Juknis Manajemen TB
Anak

Infeksi laten TB
Sehat
Infeksi laten TB
Sehat

INH proflaksis
INH proflaksis
observasi
Observasi

Juknis
TB Anak
Keterangan
Obat yang diberikan adalah INH (Isoniazid) dengan dosis
10 mg/
kgBB (7-15 mg/kg) setiap hari selama
6 bulan.

Setiap bulan (saat pengambilan obat Isoniazid) dilakukan


pemantauan terhadap adanya gejala TB. Jika terdapat
gejala TB pada bulan ke 2, ke
3, ke 4, ke 5 atau ke 6, maka harus segera dievaluasi
terhadap sakit TB dan jika terbukti sakit TB, pengobatan
harus segera ditukar ke regimen terapi TB anak dimulai dari
awal

Jika rejimen Isoniazid proflaksis selesai diberikan (tidak


ada gejala TB selama 6 bulan pemberian), maka rejimen
isoniazid proflaksis dapat dihentikan.
Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG,
perlu
diberikan BCG setelah pengobatan proflaksis dengan
INH selesai.

Juknis Manajemen TB
Anak

57

Jukni
s
BAB
VIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN INDIKATOR
TB ANAK
TB anak mencerminkan efektiftas dari program pengendalian
TB, termasuk deteksi kasus dewasa, pelacakan kontak, transmisi
dari TB baik yang sensitif maupun resisten obat, dan vaksinasi
BCG. Pencatatan dan pelaporan TB dan HIV pada anak secara
akurat sangat penting dalam rangka meningkatkan surveilans
epidemiologi,
mengukur
luaran
dari
intervensi
dan
memungkinkan perencanaan dan pengorganisasian pelayanan TB
dan HIV anak. Pencatatan dan pelaporan yang teratur juga
dibutuhkan untuk dukungan teknis, pemenuhan kebutuhan obat
TB untuk anak dan menentukan jumlah petugas yang diperlukan.
Oleh karena itu, kasus TB anak harus selalu diikutserttakan
dalam pencatatan dan pelaporan Program TB Nasional.
Pencatatan meliputi pencatatan suspek, identifkasi kasus TB
anak, pelacakan kontak, pengobatan, follow up serta luaran
pengobatan.
Pencatatan Kasus TB
Anak
Semua anak yang diobati TB harus dicatat dalam formulir
register TB. Semua kolom dalam formulir register harus
dilengkapi, termasuk umur anak, jenis TBnya, status HIV dan
pemberian PPK (Pengobatan Pencegahan Kortimoksazol) dan ART
jika terinfeksi HIV.
Pengelompokan umur untuk pencatatan dan pelaporan

Anak 0-4 tahun (sampai 4 tahun 11 bulan)


Anak 5-14 tahun

Formulir dan alur pencatatan kasus


TB Anak
Formulir yang diperlukan untuk pencatatan kasus TB Anak
adalah:
58

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Daftar Tersangka (Suspek) TB (TB 06)


Kartu Pengobatan Pasien TB (TB 01)
Kartu Identitas Pasien TB (TB 02)
Register TB 03 UPK
Formulir Rujukan/ Pindah Pasien TB (TB 09)
Formulir Hasil akhir Pengobatan Pasien TB Pindah (TB 10)

Juknis Manajemen TB
Anak

59

Juknis
TB Anak
Catatan:
Pada kasus TB dengan gejala klinis yang berat, setelah
menelan seluruh dosis OAT pengobatan pada bulan 6, hasil
akhir
pengobatan
dapat
dinyatakan
sebagai
PL
(Pengobatan
Lengkap).
Anak
tetap
melanjutkan
pengobatan sampai dinyatakan selesai oleh dokter
berdasarkan perbaikan tanda-tanda klinis..
Pada TB 03, di kolom Paduan Obat diubah menjadi Kode
Paduan Obat, dengan pilihan: 1 (Kat 1), 2(Kat 2), 3(Kat
Anak dg 3 obat), 4(kat Anak dg 4 obat), 5 (IPT)
Pasien TB anak setelah evaluasi 2 bulan, kemudian
dinyatakan bukan TB, dalam pencatatan hasil akhir
pengobatan dilaporkan sebagai Default.
Di samping pencatatan di register pengobatan TB, rekam
medis
di fasilitas pelayanan kesehatan perlu tetap
dipertahankan. Penting pula untuk mengintegrasikan informasi
skrining TB, hasilnya dan pengobatannya (kuratif atau preventif )
di dalam KMS anak. Hal ini akan dapat meningkatkan kelanjutan
pelayanan dan komunikasi antar pelayanan kesehatan. Perlu
diciptakan dan dibina hubungan antara pelayanan TB dan HIV
serta pencatatan dan pelaporannya dalam rangka kolaborasi
TB/HIV.
Hasil akhir pengobatan TB anak
Defnisi hasil akhir pengobatan untuk TB anak sama dengan
yang dipakai pada penderita TB dewasa untuk menjaga
kesesuaian pelaporan baik pada kasus TB anak maupun dewasa.
Respon terapi pada anak TB paru BTA negatif, TB paru tanpa
pemeriksaan dahak, dan TB ekstra paru dinilai dengan penilaian
secara berkala tiap bulan dengan pencatatan pencapaian berat
badan dan perbaikan gejala klinis. Pada anak dengan TB paru
BTA positif, pemeriksaan dahak harus diulang sesuai dengan
jadwal pemeriksaan ulang pada pasien TB dewasa.

Juknis Manajemen TB
Anak

55

Jukni
s
Tabel. Hasil Akhir Pengobatan TB anak
Hasil
pengobatan
Sembuh

Definis
i hasil pemeriksaan
Pasien TB anak yang
bakteriologis positif pada awal pengobatan
dan telah menyelesaikan pengobatannya
secara lengkap dan
pemeriksaan
bakteriologis
hasilnya
negatif pada AP
dan
pada
satu
pemeriksaan
Pengobatan
Pasien TB anak yang telah sebelumnya
menyelesaikan
Lengkap
pengobatannya secara lengkap tetapi tidak
ada hasil pemeriksaan bakteriologis ulang
pada AP dan pada satu pemeriksaan
sebelumnya.
Gagal
Pasien TB anak yang hasil pemeriksaan
bakteriologis positif pada bulan kelima atau
lebih selama pengobatan. Selain itu juga
pasien yang diketahui menjadi pasien TB
MDR selama pengobatan, baik dengan hasil
BTA
positif
negatif.
Meninggal
Pasien
TB atau
anak
yang meninggal
dalam masa pengobatan karena sebab
apapun.
Putus berobat
Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan
(loss to follow
berturut- turut atau lebih sebelum masa
up)
pengobatannya
selesai.
Tidak ada
Pasien TB yang
hasil akhir
hasil
pengobatan tidak diketahui. Termasuk
evaluasi
dalam kriteria ini adalah
pasien pindah (transfer out) ke fasyankes
Berbeda dengan penderita dewasa, kebanyakan TB anak tidak
didiagnosis secara mikroskopis, sehingga istilah Sembuh
menjadi luaran yang jarang terjadi karena memerlukan follow up
secara mikroskopis. Oleh karena itu banyak anak yang secara
klinis telah sembuh setelah pengobatan penuh akan tercatat
sebagai Pengobatan Lengkap
Interpretasi Data kasus TB dan luarannya
Evaluasi hasil akhir pengobatan dengan analisi kohort pada
anak merupakan indikator penting dalam menilai kualitas
program pengendalian TB anak. Lebih lanjut, data jenis TB dan
umur anak merupakan informasi yang penting sebagai indikator
56

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
penemuan kasus dan pencatatan TB anak.

Juknis Manajemen TB
Anak

57

Jukni
s
Indikator Program TB anak
Untuk menilai kemajuan dan keberhasilan kegiatan
tatalaksana TB anak, digunakan 2 indikator utama yaitu:
1. Proporsi kasus TB anak terhadap seluruh kasus TB
Adalah prosentase seluruh kasus TB anak yang diobati di
antara seluruh kasus TB semua tipe yang diobati dalam periode
satu
tribulan
Numerator
Jumlah kasus TB anak yang diobati (tidak
termasuk
anak
yang
mendapatkan
pengobatan pencegahan dengan INH)
Sumber
Data :

Denominator

TB.07
Conto
h:
Jumlah kasus TB anak (tidak termasuk
anak yang mendapatkan pengobatan
Jumlah seluruh kasus TB semua tipe yang
diobati.
Sumber
data :

Rumus
perhitungan
indikator
Frekuensi
perhitungan
Penanggung jawab

58

Juknis Manajemen TB
Anak

TB.07
Conto
h:
Jumlah kasus TB anak yang diobati
Jumlah seluruh kasus TB semua tipe
100%

yang
diobati
Dari
diatas, hasil perhitungan
Setiapcontoh
triwulan
Wasor Kabupaten/ Kota

Juknis
TB Anak
Kegunaan dan penilaian Angka
ini
dianalisis
dengan
memperhatia berbagai aspek. Angka
indikator ini diharapkan berkisar 8-15%.
Pada kondisi dimana pencatatan dan
pelaporan berjalan dengan baik, angka ini
menggambarkan
over
atau
under
diagnosis,
serta
rendahnya
angka
penularan TB pada anak. Bila angka
indokator ini kurang atau melebihi kisaran
yang diharapkan, maka perlu diperiksa
prosedur TB anak di fasyankes.
2. Proporsi anak yang sembuh dan pengobatan lengkap (Angka
Keberhasilan
Pengobatan
TB anak)
Adalah
prosentase
kasus TB anak yang dinyatakan sembuh dan
pengobatan lengkap pada hasil akhir pengobatan di antara
seluruh kasus TB anak yang diobati dalam periode satu tribulan
Numerator
Jumlah kasus TB anak yang dinyatakan
sembuh dan pengobatan lengkap pada
hasil akhir pengobatan (tidak termasuk
anak yang mendapatkan pengobatan
pencegahan dengan INH)
Catatan:
untuk kasus TB dengan
pengobatan lebih dari 6 bulan (misalnya
pada kasus TB ekstra paru berat), maka
hasil akhir pengobatan yang dimaksud
adalah hasil pengobatan pada bulan
keenam
Sumber
Data :
TB.01 , atau
TB.08
Conto
h:
Jumlah kasus TB anak yang diobati mulai
bulan Januari sampai dengan Maret 2013
dan pada akhir pengobatan, atau pada
Juknis Manajemen TB
Anak

59

Jukni
s
Denominator

Rumus
perhitungan
indikator

Frekuensi
perhitungan
Penanggung jawab
Kegunaan dan
penilaian

Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati


(tidak termasuk anak yang mendapatkan
pengobatan pencegahan dengan INH).
Sumber
data :
TB.01,
atau
TB.08
Conto
h:
Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati
(tidak termasuk anak yang mendapatkan
pengobatan pencegahan dengan INH)
Jumlah kasus TB anak yang dinyatakan
sembuh dan pengobatan lengkap pada
x
100%
hasil akhir
pengobatan
Jumlah seluruh kasus TB anak
yang diobati
Dari contoh
diatas,
hasil dilakukan
perhitungan
Setiap
triwulan
dan yang
perhitungan adalah periode 1 tahun
sebelumnya
Wasor
Kabupaten/ Kota
Angka
ini
menggambarkan
kualitas
tatalaksana TB
anak
dalam
program
nasional
Angka
indikator
ini
diharapkan
sebesar minimal 85%.
Bila kurang dari angka yang diharapkan,
maka
perlu
dilakukan
evaluasi

Selain 2 indikator utama tersebut, ada beberapa indikator


proses yang bisa digunakan untuk menilai keberhasilan kegiatan
TB Anak yaitu:

60

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
1. Proporsi TB anak yang berumur 0-4 tahun terhadap seluruh
kasus
anak
AdalahTB
prosentase
seluruh kasus TB anak umur 0-4 tahun
yang diobati di antara seluruh kasus TB anak yang diobati
dalam
periode satu tribulan
Numerator
Jumlah kasus TB anak umur 0-4 tahun
yang diobati (tidak termasuk anak yang
mendapatkan pengobatan pencegahan
dengan INH)
Sumber
Data :

Denominator

TB.07
Conto
h:
Jumlah kasus TB anak umur 0-4 tahun
Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati
(tidak termasuk anak yang mendapatkan
pengobatan pencegahan dengan INH).
Sumber
data :

Rumus
perhitungan
indikator

Frekuensi
perhitungan
Penanggu
ng jawab

TB.07
Conto
h:
Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati
(tidak termasuk anak yang mendapatkan
Jumlah kasus TB anak umur
0-4
tahun yang diobati
x 100% Jumlah seluruh kasus TB anak
yang
diobat
Setiap triwulan
Wasor Kabupaten/ Kota

Juknis Manajemen TB
Anak

61

Jukni
s
Kegunaan dan penilaian Angka ini menggambarkan under
diagnosis dan under reporting kasus TB
anak.
Angka
indikator
ini
diharapkan
lebih dari
50%. Kasus anak pada rentang umur 04 tahun diharapkan lebih tinggi dari
rentang umur 5-14 tahun, karena anak
berumur 0 -4 tahun lebih rentan
terinfeksi TB daripada kelompok umur
5-14
tahun.
Bila kurang dari angka yang diharapkan,
maka perlu dicek prosedur diagnosis TB
anak khususnya pada anak usia 0-4
tahun
di
fasyankes
serta
bila di
puskesmas perlu dievaluasi koordinasi
antara layanan KIA dengan program TB
2. Proporsi kasus TB ekstra paru pada anak
Adalah prosentase kasus TB ekstra paru pada anak yang
diobati di antara seluruh kasus TB anak yang diobati dalam
periode
satu tribulan Jumlah kasus TB ekstra paru pada anak
Numerator
yang diobati (tidak termasuk anak yang
mendapatkan pengobatan pencegahan
dengan INH)
Sumber
Data :

TB.07
Conto
h:

62

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
Denominator

Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati


(tidak termasuk anak yang mendapatkan
pengobatan pencegahan dengan INH).
Sumber
data :

TB.07
Conto
h:
Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati
(tidak termasuk anak yang mendapatkan

Juknis Manajemen TB
Anak

63

Jukni
s
Rumus
perhitungan
indikator

Jumlah kasus TB anak ekstra


paru
yang diobati
x 100% Jumlah seluruh kasus TB anak
yang
diobat
Frekuensi
Setiap triwulan
perhitungan
Penanggung jawab Wasor Kabupaten/ Kota
Kegunaan dan
Angka
ini
menggambarkan
beban
penilaian
permasalahan TB ekstra paru di suatu
wilayah dan kondisi over dan under
diagnosis TB ekstra paru pada anak
3. Proporsi anak dengan TB milier, meningitis TB dan spondilitis
TB
Adalah prosentase kasus TB anak dengan TB milier atau
meningitis TB atau spondilitis TB di antara seluruh kasus TB
anak yang diobati dalam periode satu tribulan
Numerator
Jumlah kasus TB anak dengan TB milier
atau meningitis TB atau spondilitis TB
Sumber
Data :
TB.01,
atau
TB.03
Conto
h:
Jumlah
kasus TB
anak
TBdiobati
milier
Denominator
Jumlah seluruh
kasus
TB dengan
anak yang
(tidak termasuk anak yang mendapatkan
pengobatan pencegahan dengan INH).
Sumber
data :
TB.01 , atau
TB.07
Conto
h:
Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati
(tidak termasuk anak yang mendapatkan

64

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
Rumus
perhitungan
indikator

Jumlah kasus TB anak


dengan TB
milier atau meningitis TB
atau
spondilitis TB
Jumlah
seluruh kasus TB anak
x 100%
yang
Frekuensi
Setiap triwulan
perhitungan jawab Wasor Kabupaten/ Kota
Penanggung
Kegunaan dan
Angka ini menggambarkan kualitas
penilaian
pengobatan
TB anak
Angka ini seharusnya rendah di tempat
yang angka cakupan BCG nya tinggi,
karena vaksinasi BCG dapat mencegah
terjadinya TB berat pada anak. Jika angka
tinggi maka beban kasus TB berat di
wilayah tersebut cukup besar dan perlu
kerjasama lintas program untuk
menganalisis program imunisasi BCG
serta upaya peningkatan gizi di wilayah
tersebut. Jika angka indikator ini kecil,
4. Proporsi TB anak yang mengakses layanan HIV
Adalah prosentase kasus TB anak dengan layanan HIV
(konseling pada orang tua, tes HIV dan PDP) di antara seluruh
kasus TB anak yang diobati dalam periode satu tribulan
Numerator
Jumlah kasus TB anak dengan
layanan HIV (konseling pada orang tua,
tes HIV dan PDP) Sumber Data :
TB.01 , atau TB.03
Contoh:
Jumlah kasus TB anak yang didiobati mulai
Januari
sampai
Maret
2012
dan
mendapatkan konseling HIV pada orang
tuanya atau tes HIV atau layanan PDP
adalah 5
Juknis Manajemen TB
Anak

65

Jukni
s
Denominator

Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati


(tidak termasuk anak yang mendapatkan
pengobatan pencegahan dengan INH).
Sumber
data :

TB.01,atau
TB.07
Conto
h:
Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati
(tidak termasuk anak yang mendapatkan
Rumus
Jumlah kasus TB anak dengan
perhitungan
layanan HIV (konseling pada
indikator
orang
tua, tes HIV dan PDP)
x 100% Jumlah seluruh kasus TB anak
yang
diobat
Frekuensi
Setiap triwulan i
perhitungan
Penanggung jawab Wasor Kabupaten/ Kota
Kegunaan dan
Angka ini menggambarkan kolaborasi TB
penilaian
HIV pada anak
Angka
indikator
ini
diharapkan
sebesar 100%
dari
kasus
anak.
Bila kurang atau lebih dari angka yang
diharapkan, maka perlu diupayakan untuk
mempermudah akses layanan HIV dan
5. Proporsi TB anak yang dilakukan pelacakan kontak
Adalah prosentase kasus TB anak yang dilacak kontaknya di
antara seluruh kasus TB anak yang diobati

66

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
Numerator

Denominator

Jumlah kasus TB anak yang dilakukan


pelacakan kontak serumah dan atau
kontak sesekolah Sumber Data :
TB.01
Contoh:
Jumlah kasus kasus TB anak yang dilacak
kontaknya pada periode Januari sampai
Maret
adalah
15TB anak yang diobati
Jumlah2013
seluruh
kasus
(tidak termasuk anak yang mendapatkan
pengobatan pencegahan dengan INH).
Sumber
data :

Rumus
perhitungan
indikator

Frekuensi
perhitungan
Penanggung jawab
Kegunaan dan
penilaian

TB.01
Conto
h:
Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati
(tidak termasuk anak yang mendapatkan
Jumlah kasus TB anak yang dilacak
kontaknya
x 100%
Jumlah seluruh kasus TB anak
yang
diobat
i
Setiap triwulan
Pengelola TB di fasyankes
Angka ini menggambarkan kegiatan
pelacakan kontak pada kasus TB anak
Angka
indikator
ini
diharapkan
sebesar 100%
dari
kasus
anak.
Bila kurang atau lebih dari angka yang
diharapkan, maka akan berisiko pada
kegagalan
dalam
memutus
rantai

Juknis Manajemen TB
Anak

67

Jukni
s
BAB
IX
PERAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN DALAM
TATALAKSANA TB ANAK
N
O

TUPOKSI

1 PENJARINGA
N SUSPEK

2 DIAGNOSIS

PELAYANA
N KESEHATAN
DASAR
Pelayanan dasar
melaksanakan
penjaringan suspek
TB anak dengan
cara :
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fsik
Bila 1 + 2
menunjukkan TB,
maka dinilai dengan
menggunakan
skoring sistem, bila
skoring 6,
dinyatakan TB

Bila hasil penilaian


sistem skoring < 6,
tetapi gejala klinis
mengarah kepada
TB maka harus
merujuk ke rujukan
tk.1
Bila pasien tidak
memungkinkan
untuk dirujuk,
diagnosis dapat
ditegakkan
dengan merujuk
pada keterangan

68

Juknis Manajemen TB
Anak

RUJUKAN TK. I
RSUD
KABUPATE
/ KOTA
Rujukan Ntk.I
melaksanakan
penemuan kasus
TB anak dengan
cara :
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fsik
Bila 1 + 2
menunjukkan TB,
maka dinilai dengan
menggunakan
skoring sistem, bila
skoring 6,
dinyatakan TB

RUJUKAN TK.II
RS RUJUKAN
UTAMA
PROVINSI
Rujukan
tk.II
melaksanakan
penemuan kasus tb
anak dengan cara :
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fsik

Bila 1 + 2 mengarah
TB, maka penilaian
sistem skoring dapat
digunakan sebagai
entry point bersama
pemeriksaan
penunjang lain yang
dianggap perlu (spt.
Biopsi dan kultur)
dalam menegakkan
diagnosis
defnitif
Menerima rujukan
Menerima rujukan
dari fasyankes dasar dari fasyankes di
dengan melengkapi bawahnya dengan
parameter
pemeriksaan lain
penilaian skoring
yang dianggap perlu.
sistem atau
pemeriksaan lain
yang dianggap perlu
(uji tuberkulin dan
rontgen foto
toraks)

Juknis
TB Anak
3 PENGOBATA
N
A.
Bila diagnosis TB
PEMBERIAN
anak
telah
OAT
ditegakkan, maka
dilakukan
pemberian
oat sesuai kategori
anak yang
digunakan secara
nasional sesuai
dengan
penyakitnya
B. FOLLOW
Pemantauan kasus
UP KASUS
dilakukan dengan
cara menilai
kemajuan
perbaikan klinis,
perkembangan fsik
dan
psikologis
Bila dalam
2
bulan
pengobatan
tidak ada
perbaikan maka
obat tetap
diteruskan, pasien

4 PENCATATA
N DAN
PELAPORAN
5 INDIKATOR

Bila diagnosis TB
Bila diagnosis TB
anak telah
anak telah
ditegakkan, maka
ditegakkan, maka
dilakukan
dilakukan
pemberian oat
pemberian oat
sesuai regimen
sesuai regimen
yang digunakan
yang digunakan
secara
secara
nasional sesuai
nasional sesuai
dengan
dengan penyakitnya
penyakitnya
kecuali
pada kasus-kasus
Pemantauan kasus Pemantauan
kasus
dilakukan dengan
dilakukan dengan
cara menilai
cara menilai
kemajuan
kemajuan
perbaikan klinis,
perbaikan klinis,
perkembangan fsik perkembangan fsik
dan
psikologis
dan
psikologis
Menerima
rujukan
Menerima
rujukan
dari fasyankes dasar dari fasyankes
dan menindak lanjuti dibawahnya dan
dengan melakukan
menindak lanjuti
pemeriksaan yang
dengan melakukan
dianggap perlu.
pemeriksaan yang
dianggapdilakukan
perlu
Setelah dilakukan
Setelah
pengobatan maka
pengobatan maka
fasyankes rujukan
fasyankes rujukan
dapat merujuk
dapat merujuk
kembali ke fasilitas kembali ke fasilitas
kesehatan dasar
kesehatan
sebelumnya bila
sebelumnya
kondisi
pasien
Semua fasilitas pelayanan kesehatan melakukan pencatatan
& pelaporan dengan form TB yang baku (TB.06, TB.05, TB.04,
TB.01, TB.02, TB.09 dan TB.10)
Untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan TB di
fasyankes, maka dibutuhkan pencatatan yang baku dan
menggunakan indikator sesuai
Buke Pedoman Nasional TB dan melengkapi dengan indikator
proses yang diperlukan oleh fasyankes

Juknis Manajemen TB
Anak

69

Jukni
s
6 SISTEM
RUJUKA
N
A. RUJUKAN
TATA
LAKSANA
PASIEN

70

(1). Bila ditemukan


kasus-kasus
berat,dan adanya
komplikasi paru
maka Fasyankes
dasar harus merujuk
pasien TB ke
Fasyankes Rujukan
dengan
menggunakan form
standar TB
(2). Bila pasien TB
akan pindah ke
Fasyankes yang
setingkat karena
alasan dekat
ataupun alasan
lainnya

Juknis Manajemen TB
Anak

(1). Bila
ditemukan kasuskasus berat, dan
adanya komplikasi
paru yang
memerlukan sarana
prasarana yang
lebih lengkap maka
Fasyankes harus
merujuk pasien TB
ke Fasyankes
Rujukan dengan
menggunakan
form standar TB
(2). Bila pasien TB
akan pindah ke
Fasyankes yang
setingkat karena
alasan dekat
ataupun alasan
lainnya.
(3). Bila dalam
kasus berat, kondisi
pasien telah teratasi
maka pasien dapat
dikembalikan ke
Fasyankes yang
merujuk. (4). Bila
pasien TB mangkir,
Fasyankes Rujukan
dapat berkoordinasi

(1). Bila pasien TB


akan pindah ke
Fasyankes yang
setingkat karena
alasan dekat
ataupun alasan
lainnya.
(2). Bila dalam
kasus berat, kondisi
pasien telah teratasi
maka pasien dapat
dikembalikan ke
Fasyankes yang
merujuk. (3). Bila
pasien TB mangkir,
Fasyankes Rujukan
dapat berkoordinasi
dengan Puskesmas
dan Wasor untuk
membantu
pelacakan pasien
mangkir.

Juknis
TB Anak
B. RUJUKAN
PENYUNTIKA
N
TUBERKULI
N

(1). Fasyankes
dasar dapat
berfungsi sebagai
fasyankes dan
fasyankes rujukan
tuberkulin
(2.).Fasyankes
rujukan tuberkulin
menerima rujukan
untuk
melakukan uji
tuberkulin dari
fasyankes
(3). Fasyankes
rujukan tuberkulin
dapat
mendiagnosis TB
anak dengan
tambahan
uji tuberkulin

(1) Rujukan Tk 1
dapat berfungsi
sebagai fasyankes
dan fasyankes
rujukan tuberkulin
(2.).Fasyankes
rujukan tuberkulin
menerima rujukan
untuk
melakukan uji
tuberkulin dari
fasyankes
(3). Fasyankes
rujukan tuberkulin
mendiagnosis TB
anak dengan
tambahan uji
tuberkulin atau
dapat mengirim
pasien yang diuji

(1) Rujukan Tk 2
dapat berfungsi
sebagai fasyankes
dan fasyankes
rujukan tuberkulin
(2.).Fasyankes
rujukan tuberkulin
menerima rujukan
untuk
melakukan uji
tuberkulin dari
fasyankes
(3). Fasyankes
rujukan tuberkulin
mendiagnosis TB
anak dengan
tambahan uji
tuberkulin atau
dapat mengirim
pasien yang diuji

Juknis Manajemen TB
Anak

71

Jukni
s
Anak 0 - 14 tahun
- 14 tahun

Anak 0

Suspek TB
Anak

Suspek TB Anak

Sistem Skoring

Sistem Skoring
a

Penyuntikan Uji Tuberkulin


b

Pembacaan Uji
Tuberkulin

Penegakan
Diagnosis

Pembacaan Uji

Tuberkulin

Penegakan

Diagnosis

Terapi TB Anak
Terapi TB Anak

Fasyankes
Rujukan Tuberkulin

Fasyankes

a. Pasien dirujuk untuk penyuntikan tuberkulin ke


fasyankes rujukan b. Pasien dikembalikan untuk dibaca
hasil tuberkulin di fasyankes

72

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
c. Pasien dibaca tuberkulin di fasyankes rujukan
tuberkulin, kembali ke fasyankes asal untuk
penegakan diagnosis
d. Pasien ditegakkan diagnosis di fasyankes
rujukan tuberkulin, kembali ke fasyankes asal
untuk memulai pengobatan

Alur Rujukan Tuberkulin di Fasilitas Pelayanan


Kesehatan

Juknis Manajemen TB
Anak

73

PENCEGAHAN
INFEKSI TB

BAB
X
DAN

PENGENDALIAN

Pengendalian infeksi TB terutama adalah diagnosis kasus TB


dan pengobatan yang adekuat, serta mengikuti perkembangan
pasien dengan baik (tidak terjadi drop-out) di tingkat pelayanan
kesehatan manapun. Selain upaya di atas, diperlukan pula
perbaikan lingkungan rumah seperti ventilasi (pintu dan jendela)
yang baik dan masuknya sinar matahari ke dalam rumah secara
efektif. Pengendalian transmisi TB di klinik HIV juga perlu
diperhatikan karena anak terinfeksi HIV merupakan kelompok
yang sangat rentan terhadap infeksi apapun terutama TB dan
apabila mereka sakit TB maka dapat menjadi sumber penularan
selanjutnya.
Pencegahan penularan dan infeksi pada orang serumah serta
fasilitas pelayanan kesehatan merupakan komponen penting
pada kontrol dan tatalaksana TB pada anak. Petugas kesehatan
yang menangani pasien TB merupakan kelompok risiko tinggi
untuk terinfeksi TB. Penularan infeksi rumah sakit kuman M.
tuberkulosis dari pasien TB ke petugas kesehatan sudah
diketahui sejak lama dan angka kejadiannya terus meningkat.
Pengendalian infeksi pada fasilitas pelayanan kesehatan
dimulai dari aspek dukungan manajemen berupa komitmen dan
kepemimpinan dalam kegiatan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan itu sendiri. Kegiatan lainnya berupa upaya
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan dengan 4
pilar utama
a.

Pilar aktivitas manajemen


Komitmen, kepemimpinan dan dukungan manajemen yang
efektif dalam kegiatan PPI TB di fasyankes.
Tujuan pengendalian manajerial adalah untuk menjamin
tersedianya sumberdaya terlatih yang diperlukan untuk
pelaksanaan PPI. Kegiatan pengendalian manajerial

meliputi pembuatan kebijakan, perencanaan, pelaksanaan,


monitoring serta evaluasi pada semua aspek PPI TB
b. Pilar pengendalian administratif
Tujuan pengendalian administratif adalah untuk melindungi
petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan
TB dan untuk menjamin tersedianya sumberdaya yang
diperlukan untuk pelaksanaan PPI.

Jukni
s
TB Anak
c.

Pilar pengendalian lingkungan


Tujuan dari pengendalian lingkungan adalah untuk
mengurangi konsentrasi droplet nuclei di udara dan
mengurangi keberadaan benda- benda yang
terkontaminasi sesuai dengan epidemiologi infeksi.
Pengendalian lingkungan adalah upaya dengan
menggunakan teknologi yang bertujuan untuk
mengurangi penyebaran dan menurunkan kadar percik
renik di udara sehingga tidak menularkan orang lain.
Upaya pengendalian dapat dilakukan dengan sistem
ventilasi yang menyalurkan percik renik kearah
tertentu atau ditambah dengan penggunaan radiasi
ultraviolet
d. Pilar pengendalian alat pelindung diri
(APD)
Pengendalian perlindungan diri adalah untuk melindungi
petugas kesehatan yang harus bekerja di lingkungan
dengan kontaminasi percik renik di udara yang tidak dapat
dihilangkan seluruhnya dengan pengendalian administratsi
dan lingkungan
Tindakan efektif pencegahan dan pengendalian infeksi TB
tanpa stigma
1. Penyuluhan kesehatan kepada pasien dan masyarakat
2. Membuat rencana pengendalian infeksi
3. pengumpulan sputum yang aman
4. Menggalakkan etika batuk dan hygiene batuk
5. Pisahkan pasien curiga TB untuk mendapat layanan
cepat
6. Lakukan diagnosis dan tatalaksana dengan cepat
7. Ventilasi udara yang baik
8. Petugas kesehatan memakai APD
9. Bangunan fasilitas kesehatan yang menunjang
10. Monitor pelaksanaan infeksi kontrol
Pada daerah endemik TB, selain risiko tinggal di lingkungan
dengan kasus TB menular yang relative tinggi, terdapat risiko
penularan TB pada anak-anak yang datang ke fasyankes. Risiko
infeksi tersebut meningkat untuk bayi dan anak atau anak yang
terinfeksi HIV dari segala usia yang datang ke fasyankes dengan
orangtuanya. Risiko paparan TB semakin besar di fasyankes yang
menangani kasus TB HIV.

Anak dengan TB sering tidak dianggap menular dan karena


itu tidak mungkin untuk menularkan TB. Namun, beberapa anak
dengan BTA positif dapat menularkan TB, oleh karena itu
pengendalian infeksi juga penting di klinik anak. Beberapa lokasi
yang perlu penguatan pengendalian infeksi adalah:

72

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Perawatan bayi baru lahir
Fasyankes yang melayani pasien TB dewasa dan TB anak.
Pengaturan jam kunjungan klinik juga penting untuk
mengatur waktu kunjungan antara pasien TB dan anak
yang memiliki resiko tinggi untuk tertular
klinik HIV
Fasyankes yang merawat anak dengan gizi buruk
Anak usia sekolah dengan TB sebaiknya istirahat dirumah
sampai diketahui statusnya tidak menular.

Juknis Manajemen TB Anak

73

Jukni
s
TB Anak
BAB XI
DAFTAR
PUSTAKA
Department of Health and Human Services, 2002, 2000 CDC
Growth Chart for the United States: Methods and Development
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2004, Bab
Jumlah
Populasi berdasarkan usia, 8:627-9
Kemenkes, 2013, Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis KoInfeksi TB HIV Kemenkes, 2011, Pedoman Nasional
Pengendalian Tuberkulosis, Kemenkes, 2011, Pedoman
Nasional Pengendalian Tuberkulosis,
Depkes-IDAI, 2008, Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Anak,
Kelompok
Kerja TB Anak
Mark Nicol, use of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of
tuberculosis in children, Unpublished
UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008, Pedoman
Nasional
Tuberkulosis Anak, edisi ke2 dengan revisi
WHO, 2006, Guidance for national tuberculosis
programmes on yhe management of tuberculosis in
children
WHO, September 2009, Dosing instruction for the use of currently
available
fxed-dose combination TB medicines for children
WHO, 2006, Ethambutol efficacy and toxicity: literature
review and recommendations for daily and intermittent
dosage in children WHO, 2012, Rapid Advice Treatment
of Tuberculosis in Children
WHO, 2012, Draft of Guidance for national tuberculosis
programmes on yhe management of tuberculosis in children,
Second edition

74

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Lampiran 1.
Pelaksanaan Uji Tuberkulin
Persiapan penyuntikan tuberkulin
1.

Bahan (antigen) yang digunakan untuk Uji Tuberkulin di


Indonesia yaitu Purifed Protein Derivative atau biasanya
disingkat dengan PPD. PPD yang digunakan adalah PPD RT 23
dengan Tween 80.
2. Tulislah tanggal pada setiap vial dari PPD pada waktu PPD tersebut
dibuka.
Jangan menggunakan PPD yang sudah dibuka lebih dari 30 hari.
3. PPD harus disimpan di tempat yang dingin (suhu 2 8 derajat
Celcius) yaitu dalam refrigrator (lemari es) atau dalam cool-box
atau vaccine-carrier dengan cool-pack. Jangan menyimpan
dalam freezer sebab PPD tidak boleh beku. PPD yang beku,
tidak dapat digunakan untuk Uji Tuberkulin dan harus dibuang.
4.
Simpanlah PPD ditempat yang terlindung dari sinar
matahari. Jika PPD tersebut terpapar dengan sinar matahari
untuk suatu jangka waktu yang lama, PPD tersebut tidak dapat
digunakan lagi.
5. Alat suntik (semprit) yang digunakan untuk uji tuberkulin ini
adalah semprit sekali-pakai khusus untuk tuberkulin yaitu
semprit 1 cc dengan jarum 26 27 gauge yang panjangnya 1
cm dan 20o bevel.
Cara melakukan uji tuberkulin
1. Cara mengambil Tuberkulin PPD dari vial:
A. Tusukkan jarum secara vertikal ke dalam vial
B.
Ambil tuberkulin PPD sebanyak 0,1 ml dengan cara
membalik vial kemudian cabut jarum dari vial.
C.
Ganti jarum dengan yang baru (ukuran No 26/ 27 G).
Jarum yang sudah digunakan untuk mengambil PPD dari
vial tidak boleh digunakan untuk menyuntikkan PPD
tersebut.
2.

Pemilihan lokasi penyuntikan , a dan


antisepsis a. Lokasi pada volar lengan
bawah 5-10 cm di
bawah lipatan siku atau daerah 1/3
tengah dari lengan bawah
b. Pilih area yang bersih dari luka, lesi
kulit atau jaringan parut

c.
Lakuka
n
asepsis
dan
antisep

sis dengan kapas alkohol

5 10 cm
Juknis Manajemen TB Anak

75

Jukni
s
TB Anak
3.

Penyuntikan secara intra kutan / intra dermal


a. Masukkan jarum secara perlahan, lubang ujung jarum
menghadap ke atas, membentuk sudut 515 dengan
permukaan lengan.
b. Lubang ujung jarum harus masuk tepat di dalam
permukaan kulit
(sampai sebatas lubang ujung jarum).

76

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
4.

Pengecekan suntikan
a.
Setelah dilakukan injeksi yang benar, akan terlihat
intradermal wheal (penonjolan di tempat penyuntikkan
berwarna pucat dengan gambaran pori-pori seperti kulit
jeruk) dengan diameter 56mm.
b. Setelah jarum suntik dicabut, daerah penyuntikkan jangan
diusap atau ditekan dengan kapas atau alat lain.
c. Jika tidak berhasil (tidak terlihat intradermal wheal),
lakukan ulangan pada lokasi paling sedikit berjarak 5 cm
dari tempat suntikan sebelumnya.
d.
Jangan dilingkari dengan pulpen/spidol, karena dapat
menghalangi pembacaan hasil. Data-data dicatat di dalam
catatan medis.
5. Pencatatan data
a.

Catat data yang diperlukan pada catatan medis, yaitu


berupa tanggal dan jam dilakukannya penyuntikan, lokasi
penyuntikan dan nomer lot PPD.

Pembacaan Uji Tuberkulin


Hasil uji tuberkulin harus dibaca 72 jam setelah penyuntikan.
Indurasi yang baik dan dapat dinilai adalah indurasi yang bulat,
permukaan rata dan berwarna merah. Jika permukaan indurasi
tidak rata atau terdapat tonjolan di tengahnya, maka indurasi
tidak dapat dibaca karena merupakan tanda adanya infeksi di
lokasi penyuntikkan dan dinilai ulang 2 hari lagi. Bila indurasi
berwarna biru atau kehitaman berarti menunjukkan ada
hematom sehingga tidak dapat dinilai dan harus dilakukan uji
tuberkulin ulang setelah 2 minggu. Pengukuran indurasi
dilakukan secara transversal dari indurasi.
1.

Inspeksi lokasi penyuntikan


- Secara
visual
lakukan
inspeksi
pada
lokasi
penyuntikan di tempat yang
terang dengan pencahayaan
yang baik, dan yang akan
diukur
adalah
indurasinya

bukan
Juknis Manajemen TB
Anak

77

Juknis
TB Anak
kemerahan pada kulit
(eritema).

eritema

Juknis Manajemen TB
Anak

78

Juknis
TB Anak
indurasi

Juknis Manajemen TB
Anak

79

Jukni
s
TB Anak
2.

Palpasi indurasi
- Gunakanlah ujung jari untuk
meraba batas
/
tepi
indurasi.
Palpasi
jari dilakukan
dari area luar ke arah indurasi.

3.

Tandai indurasi
- Ujung jari digunakan sebagai
petunjuk untuk menandai tepi
indurasi, tandai dengan pena.
- Dapat
juga
menggunakan
metode ballpoint, yaitu ujung pena
ditarik dari area di luar kemerahan
menuju ke arah indurasi sampai
ujung pena terasa mengenai tepi
indurasi

4. Ukur diameter indurasi menggunakan penggaris elastis yang


transparan
- Tempatkan nol / 0 dari penggaris
di sisi kiri batas indurasi
-

5.

Baca nilai di tepi kanan indurasi

Catat diameter indurasi


Jangan mencatat hasil sebagai positif atau negatif

Catatlah hasil dalam skala mm


Jika tidak ada indurasi, catat hasil : 0 mm

78

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Interpretasi hasil Uji Tuberkulin
Tabel Hasil Pembacaan Uji Tuberkulin
Pembacaan
Negatif

Indurasi
0-4

Positif
meragukan

5-9

Positif

10 - 14

15

Penafsiran
Tidak ada infeksi
Sedang dalam masa inkubasi
Anergi
Infeksi M.Atipik
BCG
Infeksi TB alamiah
Kesalahan teknis
Infeksi TB alamiah
BCG
Infeksi M atipik
Sangat mungkin infeksi TB

Juknis Manajemen TB
Anak

79

Jukni
s
TB Anak
Lampiran 2
Pengambilan Sampel pada Anak
Prosedur dasar metode umum mendapatkan spesimen dari
anak untuk pemeriksaan mikroskopi : ekspektorasi, bilas
lambung dan induksi sputum.
A. Ekspektorasi
Latarbelakang
Semua spesimen sputum yang diproduksi oleh anak harus
dikirim untuk pemeriksaan mikroskopi, dan bila tersedia untuk
biakan kuman Mtb. 3 spesimen sputum harus didapatkan yaitu
:
1.
2.

Spesimen sewaktu (pada evaluasi pertama)


Spesimen pagi hari hari dan spesimen sewaktu kedua
(pada kunjungan selanjutnya)

Prosedur

1.
2.

3.

4.

Jelaskan pada anak dan keluarganya tujuan pengumpulan


spesimen
Perintahkan anak untuk berkumur dengan air sebelum
menghasilkan sputum. Tujuan : untuk membersihkan
makanan dan bakteri yang dapat mengkontaminasi di mulut.
Perintahkan anak menarik dua kali nafas panjang, tahan
selama beberapa detik setelah setiap inhalasi lalu keluarkan
nafas perhalan. Bernafas lagi untuk ketiga kalinya lalu dengan
kuat keluarkan udara keluar. Minta anak untuk menarik nafas
kembali lalu batuk. Tindakan ini akan menghasilkan sputum
dari dalam paru. Minta anak memegang kontainer sputum
dekat dengan bibir dan masukkan sputum ke kontainer
setelah batuk produktif.
Jika jumlah sputum tidak cukup, minta pasien untuk batuk
lagi.Banyak pasien tidak dapat memproduksi sputum dari
dalam saluran pernafasan hanya dalam beberapa detik.
Berikan anak waktu yang cukup untuk memproduksi
ekspektorasi.
Bila tidak ada ekspektorasi, anggap kontainer sudah
digunakan dan buang pada tempat yang sesuai.

80

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
B. Bilas lambung
Latarbelakang
Anak dengan TB dapat menelan mukus yang mengandung
M. tuberculosis. Bilas lambung merupakan teknik yang
digunakan untuk mengumpulkan isi lambung untuk dapat
mengkonfrmasi diagnosis TB dengan mikroskop dan biakan
kuman Mtb. Karena distress yang akan dialami anak, dan
rendahnya lapang pandang BTA positif di mikroskop, maka
prosedur ini hanya dilakukakan bila biakan tersedia.
Mikroskopi kadang bisa memberikan hasil false-positive
(terutama pada anak yang terinfeksi HIV yang berisiko
memiliki mycobacteria nontuberculous). Biakan dapat
menentukan kepekaan organisme terhadap obat anti TB.
Bilas lambung digunakan untuk mengumpulkan spesimen
untuk pemeriksaan mikroskopi dan biakan kuman MTb dimana
sputum tidak dapat diekpektorasi secara spontan ataupun
diinduksi dengan menggunakan salin hipertonis. Prosedur ini
paling berguna untuk anak yang dirawat di RS. Namun, hasil
biakan positif dari 3 set bilas lambung hanya sekitar 25-50%
dari anak dengan TB aktif.Sehingga, hasil smear ataupun
biakan negatif tidak mengeksklusi TB pada anak.Bilas lambung
dikumpulkan dari anak yang dicurigai pulmonary Tb. Selama
tidur, sistem mukosiliary menyebabkan mukus berkumpul di
tenggorakan. Mukus lalu tertelan dan tertinggal di lambung
sampai
lambung
kosong.
Sehingga,
spesimen
yang
mengandung jumlah bakteri terbanyak didapatkan di pagi hari.
Bilas lambung tiga pagi berturut-turut harus dilakukan
pada tiap pasien.Angka ini untuk memaksimalkan lapang
pandang smear-positivity. Sebagai catatan, bilas lambung
yang pertama memiliki lapang pandang terbesar.Untuk
melaksanakan test secara benar biasanya dibutuhkan dua
orang (satu melaksanakan test dan satu lagi sebagai asisten).
Anak puasa setidaknya 4 jam (3 jam pada bayi) sebelum
prosedur dan anak dengan hitung trombosit yang rendah atau
kemungkinan pendarahan sebaiknya tidak menjalani prosedur
ini.
Peralatan yang dibutuhkan:

Juknis Manajemen TB
Anak

81

Juknis
TB Anak

Sarung tangan
Nasogastric tube ( biasanya ukuran 10 F atau lebih besar )
Syringe 5, 10, 20 or 30 cm3dengan konektor nasogastric
tube yang sesuai

Juknis Manajemen TB
Anak

82

Jukni
s
TB Anak

Kertas litmus
Kontainer spesimen
Pulpen untuk memberi label spesimen
Formulir permintaan laboratorium
Air steril atau normal salin (0.9% NaCl)
Larutan Na bicarbonate (8%)
alkohol/chlorhexidine.

Prosedur
Prosedur dapat dilakukan pada pasien rawat inap, pagi
hari ketika pasien bangun di bedside atau di ruangan tindakan
yang ada di bangsal, atau pada pasien rawat jalan (diperlukan
fasilitas yang lengkap). Anak berpuasa setidaknya 4 jam (bayi 3
jam) sebelum prosedur.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

Cari asistan untuk membantu


Siapkan semua peralatan sebelum memulai prosedur
Posisikan anak dengan posisi terlentang atau miring. Asisten
membantu memegang pasien.
Tentukan jarak antara hidung dan lambung, untuk
memperkirakan
jarak
yang
akan
dibutuhkan
untuk
memasukan tube ke dalam lambung.
Sambungkan syringe ke nasogastric tube.
Masukan nasogastric tube dengan lembut melalui hidung
sampai ke lambung.
Aspirasi isi lambung (2-5 ml) menggunakan syringe yang
sudah melekat ke nasogastric tube.
Untuk memeriksa posisi tube benar atau tidak, test isi
lambung dengan kertas litmus, kertas litmus biru berubah
menjadi merah (dalam respons terhadap asam lambung) (Juga
bisa diperiksa dengan memasukan beberapa udara (3-5 ml0
dari syringe ke lambiung dan dengarkan menggunakan
stetoskop).
Jika tidak ada cairan yang teraspirasi, masukan 5-10 ml air
atau normal saline dan coba untuk mengaspirasi lagi

Jika masih belum berhasil coba lagi (walaupun posisi


nasogastric tube tidak benar dan air ataupun normal salin
masuk kedalam saluran udara, risiko efek samping
sangatlah kecil)
Jangan diulangi lebih dari tiga kali.

10. Ambil isi lambung (idealnya 5-10 ml)

82

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
11. Pindahkan cairan lambung dari syringe ke kontainer
steril (sputum collection cup).
12.
Tambahkan
volume
cairan
sodium
bicarbonate
sejumlahspesimen ( untuk menetralkan isi lambung yang
asam dan mencegah pengrusakan basil tuberkel).
Setelah prosedur
1.
2.
3.
4.
5.

Seka kontainer spesimen dengan alkohol/chlorhexidineuntuk


mencegah infeksi silang dan beri label.
Isi formulir permintaan laboratorium.
Transportasikan spesimen (di cool box) ke laboratorium
untuk diproses secepat mungkin (dalam 4 jam)
Jika ada kemungkinan dibutuhkan waktu lebih dari 4 jam untuk
metransportasikan spesimen, letakkan dalam refrigerator
(48 C) dan simpan sampai bisa ditransportasikan.
Berikan anak makanan seperti biasa.

Keamanan
Bilas lambung biasanya merupakan prosedur yang tidak
menghasilkan
aerosol.
Anak
hanya
berisiko
kecil
mentransmisikan infeksi, sehingga dapat dilakukan dengan aman
di kamar rawat inap atau ruang tindakan rutin.
C.

Induksi sputum

Tidak seperti bilas lambung, induksi sputum merupakan


prosedur yang menghasilkan aerosol. Bila memungkinkan,
prosedur ini sebaiknya dilakukan diruang isolasi yang memiliki
tindakan pencegahan kontrol infeksi yang mencukupi (negative
pressure, sinar ultraviolet (nyalakan jika ruang tidak digunakan)
dan kipas ekstraktor).
Induksi sputum merupakan prosedur yang berisiko rendah.
Hanya sedikit efek samping yang dilaporkan,seperticoughing
spells, mild wheezingdan epistaksis. Penelitian terbaru
menunjukkan prosedur ini dapat dilakukan dengan aman pada
bayi.(2), namun staf memerlukan pelatihan dan peralatan khusus
untuk melakukan prosedur ini pada bayi.

Juknis Manajemen TB Anak

83

Jukni
s
TB Anak
Pendekatan umum
Periksa anak sebelum prosedur untuk memastikan mereka
cukup sehat untuk menjalani prosedur.Anak dengan karakteristik
dibawah ini sebaiknya tidak menjalani induksi sputum :
Belum cukup puasa : jika anak belum puasa setidaknya 3
jam, tunda prosedur sampai waktu yang tepat.
Distress pernafasan berat (termasuk tachypnea, wheezing,
hipoksia)
Sedang dalam intubasi
Perdarahan : hitung trombosit rendah, kemungkinan
pendarahan, epistaksis (simptomatik atau hitung
platelet<50/ml darah).
Penurunan kesadaran
Riwayat asma (yang didiagnosis dan ditatalaksana oleh
klinisi)

Prosedur
1.

Berikan bronkodilator (contoh salbutamol) untuk


mengurangi risiko wheezing.
2. Berikan nebulisasi saline hipertonic (3% NaCl) selama 15
menit atau sampai 5 cm3larutan sudah diberikan.
3. Berikan fsioterapi dada bila perlu; hal ini berguna untuk
memobilisasi
sekresi
.
4. Untuk anak yang lebih besar dan sudah bisa ekspektorasi,
ikuti prosedur di section A untuk mengekspektorat sputum.
5. Untuk anak yang tidak dapat mengekspektorate (contoh
anak yang lebih muda), lakukan :
(i) suction hidung untuk membersihkan sekresi nasalatau
(ii)aspirasi nasopharyngealuntuk mengumpulkan
spesimen yang sesuai.
Setiap peralatan yang akan digunakan kembali harus
didisinfektan dan disterilisasi sebelum digunakan pada pasien
berikutnya.

84

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak
Lampiran 3
Perhitungan status gizi pada anak
Perhitungan status gizi pada anak sebaiknya menggunakan
parameter BB/TB, tetapi pengkuran BB/U dapat membantu
Perhitungan BB/TB
1.

Perhitungan status gizi anak usia <


5 tahun
a. menghitung BB/PB pada anak < 2 tahun atau BB/TB
pada anak >2 tahun
b. Menggunakan kurva WHO Z score 2007 yang
dibedakan berdasar jenis kelamin, dengan cara sebagai
berikut:
1) Pada kurva WHO sesuai dengan kriteria umur dan
jenis kelamin, tentukan titik perpotongan
Berat
(Weight) di aksis sebelah kiri dengan Tinggi (Length)
di aksis bawah dari kurva.
2) Tentukan titik tersebut berada pada garis kurva
berapa SD (Standard Deviasi)
3) Kriteria yang dipakai sebagai berikut:
< -3 SD : gizi buruk
< -2 SD : gizi kurang
-2 SD s.d +1 SD : gizi baik
2. Perhitungan status gizi anak usia >
5 tahun
a. Menggunakan kurva CDC tahun 2000 dengan cara
sebagai berikut
1) Pilih kurva CDC sesuai dengan jenis kelamin dan
umur dari anak yang akan diukur status gizinya
2) Pada kurva CDC, terdapat 2 macam grafk (dengan
masingmasing 7 garis) dalam 1 kurva
3) Hitung Tinggi badan
dan Berat Badan dari anak
yang akan diukur.
4) Dengan Tinggi badan anak yang akan diukur
status
gizinya, pada grafk sebelah atas,
tentukanperpotongan
antara
Panjang
(Length)
dengan garis kurva yang paling tengah
5) Dari titik perpotongan tersebut, tarik garis ke bawah
sampai

memotong garis tengah dari grafk kedua (grafk bawah).


6) Pada perpotongan dengan grafk kedua, tarik garis ke
kanan dan
tentukan berapa Berat (Weight).
7) Berat (Weight) yang ditemukan merupakan Berat Badan
Ideal
Juknis Manajemen TB Anak

85

Jukni
s
TB Anak
dari anak yang akan diukur status gizinya.
8) Hitung prosentase Berat badan anak dengan
berat badan idealnya dengan rumus : BB anak/BB
ideal x 100%
9) Dengan Kriteria Waterlow 1972, tentukan status
gizi anak sebagai berikut:
>90-110%
normal
>80-90%
mild malnutrition
>70-80%
moderate malutrition
<70%
gizi buruk
Mild dan moderate malnutrition termasuk kategori
gizi kurang
Perhitungan BB/U
Perhitungan BB/U menggunakan tabel sesuai dengan jenis
kelamin dan kelompok umur.

86

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak

Juknis Manajemen TB Anak

87

Jukni
s
TB Anak

88

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak

Juknis Manajemen TB Anak

89

Jukni
s
TB Anak

90

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak

Juknis Manajemen TB Anak

91

Jukni
s
TB Anak

92

Juknis Manajemen TB Anak

Juknis
TB Anak

Juknis Manajemen TB
Anak

93

Jukni
s

94

Juknis Manajemen TB
Anak

Juknis
TB Anak
Lampiran Tabel Berat Badan Menurut Umur (Sampai Usia 3 Tahun 5 Bulan)
LAKI-LAKI (sampai usia 3.5 tahun)
>80%
Kg

Usia
Bulan

<80%
Kg

PEREMPUAN (sampai usia 3.5 tahun)


Usia
Bulan

<60%
Kg

>80%
Kg

<80%
Kg

<60%
Kg

Usia

3.3

2.6

3.2

2.6

1.9

1
2
3
4
5

4.3
5.2
6
6.7
7.3

3.4
4.2
4.8
5.4
5.8

2.6
3.1
3.6
4
4.4

1
2
3
4
5

4
4.7
5.4
6
6.7

3.2
3.8
4.3
4.8
5.4

2.4
2.8
3.2
3.6
4

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

7.8
8.3
8.8
9.2
9.5
9.9
10.2
10.4
10.7
10.9
11.1
11.3
11.5
11.7
11.8
12
12.2
12.4
12.6
12.8
13
13.1
13.3
13.5
13.7
13.8
14
14.2
14.4
14.5
14.7
14.8
15
15.2
15.3
15.5

6.2
6.6
7
7.4
7.6
7.9
8.2
8.3
8.6
8.7
8.9
9
9.2
9.4
9.4
9.6
9.8
9.9
10.1
10.2
10.4
10.5
10.6
10.8
11
11
11.2
11.4
11.5
11.6
11.8
11.8
12
12.2
12.2
12.4

4.7
5
5.3
5.5
5.7
5.9
6.1
6.2
6.4
6.5
6.7
6.8
6.9
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.6
7.7
7.8
7.9
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
9
9.1
9.2
9.3

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

7.2
7.7
8.2
8.6
8.9
9.2
9.5
9.8
10
10.2
10.4
10.6
10.8
11
11.2
11.4
11.5
11.7
11.9
12.1
12.3
12.4
12.6
12.8
12.9
13.1
13.3
13.4
13.6
13.8
13.9
14.3
14.4
14.6
14.8
14.9

5.8
6.2
6.6
6.9
7.1
7.4
7.6
7.8
8
8.2
8.3
8.5
8.6
8.8
9
9.1
9.2
9.4
9.5
9.7
9.8
9.9
10.1
10.2
10.3
10.5
10.6
10.7
10.9
11
11.1
11.4
11.5
11.7
11.8
11.9

4.3
4.6
4.9
5.2
5.3
5.5
5.7
5.9
6
6.1
6.2
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
7
7.1
7.3
7.4
7.4
7.6
7.7
7.7
7.9
8
8
8.2
8.3
8.3
8.6
8.6
8.8
8.9
8.9

Juknis Manajemen TB
Anak

95

Jukni
s
Lampiran Tabel Berat Badan Menurut Umur (Usia 3 Tahun 5 Bulan 15 Tahun)
LAKI-LAKI (usia 3.5 15 tahun)

PEREMPUAN (usia 3.5 15 tahun)

1.9

Usia
Tahun
3.5

>80%
Kg
15.7

<80%
Kg
12.6

<60%
Kg
9.4

Usia
Tahun
3.5

>80%
Kg
15.1

<80%
Kg
12.1

2.4
2.8
3.2
3.6
4

4
4.5
5
5.5
6

16.7
17.7
18.7
19.7
20.7

13.4
14.2
15
15.8
16.6

10
10.6
11.2
11.8
12.4

4
4.5
5
5.5
6

16
16.8
17.7
18.6
19.5

12.8
13.4
14.2
14.9
15.6

9.6
10.1
10.6
11.2
11.7

4.3
4.6

6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
10.5
11
11.5
12
12.5
13
13.5
14
14.5
15

21.7
22.9
24
25.3
26.7
28.1
29.7
31.4
33.3
35.3
37.5
39.8
42.7
45.5
48
51
53.8
56.2

17.4
18.3
19.2
20.2
21.4
22.5
23.8
25.1
26.6
28.2
30
31.8
34.2
36.4
38.4
40.8
43
45

13
13.7
14.4
15.2
16
16.9
17.8
18.8
20
21.2
22.5
23.9
25.6
27.3
28.8
30.6
32.3
33.7

6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
10.5
11
11.5
12
12.5
13
13.5
14
14.5
15

20.6
21.8
23.3
24.8
26.6
28.5
30.5
32.5
34.7
37
39.2
41.5
43.8
45.1
47.8
49.2
50.8
51.8

16.5
17.4
18.6
19.8
21.3
22.8
24.4
26
27.8
29.6
31.4
33.2
35
36.1
38.2
39.4
40.6
41.4

12.6
13.1
14
14.9
16
17.1
18.3
19.5
20.8
22.2
23.5
24.9
26.3
27.1
28.7
29.5
30.5
31.1

96

Juknis Manajemen TB
Anak

<60%
Kg
9.1

Juknis

TB Anak

Juknis Manajemen TB Anak

97

Jukni
s

TB Anak

ISBN 978-602-235-436-9

9 78 6 02 2 35 43 6 9

98

Juknis Manajemen TB Anak