BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler termasuk
didalammya Congestive Heart Failure (CHF) masih menduduki peringkat yang
tinggi, menurut data WHO pada tahun 2007 dilaporkan bahwa gagal jantung
mempengaruhi

lebih dari 20 juta pasien di dunia dan meningkat seiring

pertambahan usia dan mengenai pasien dengan usia lebih dari 65 tahun, dan
sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita. Pada tahun 2030
WHO memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai 23 juta jiwa di
dunia. Gagal jantung juga menjadi masalah khas utama pada beberapa negara
industri maju dan Negara berkembang seperti Indonesia.
Menurut Kompas (2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia mengalami
gagal jantung, dan 500.000 kasus baru gagal jantung telah di diagnosis tiap
tahunnya. Harapan hidup penderita gagal jantung lebih buruk dibandingkan
dengan kanker apapun kecuali kanker paru-paru dan kanker ovarium karena
sampai 75% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 5 tahun sejak
diagnosis. Sedangkan menurut profil kesehatan Indonesia pada tahun 2005 gagal
jantung merupakan urutan ke 5 penyebab kematian terbanyak di rumah sakit
seluruh Indonesia. Perubahan gaya hidup, kadar kolesterol yang tinggi, perokok
aktif dan kurangnya kesadaran berolahraga menjadi faktor pemicu munculnya
penyakit gagal jantung.
Sedangkan data yang diperoleh dari rekam medik Rumah Sakit Dr.
Moewardi di Surakarta, diperoleh data prevalensi penderita CHF pada
bulanJanuari sampai bulan November 2012 sebanyak 142 pasien.
Mengingat begitu banyak permasalahan yang muncul pada pasien CHF,
maka penulis tertarik untuk mengambil judul Asuhan Keperawatan Pada Tn.J
Dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Intensive Cardio Vascular Care
Unit (ICVCU) Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
B. Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini yaitu :
1) Agar mahasiswa mampu menjelaskan pengertian CHF

2) Agar mahasiswa mampu menjelaskan etiologi CHF

3) Agar mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala CHF
4) Agar mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi CHF
5) Agar mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan medis CHF
6) Agar mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi CHF
7) Agar mahasiswa mampu menjelaskan diagnosa keperawatan CHF
8) Agar mahasiswa mampu menjelaskan NOC dari CHF
9) Agar mahasiswa mampu menjelaskan NIC dari CHF
C. Manfaat
Adapun manfaat dari penulisan laporan ini yaitu :
1) Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian CHF
2) Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi CHF
3) Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala CHF
4) Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi CHF
5) Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan medis CHF
6) Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi CHF
7) Mahasiswa mampu menjelaskan diagnosa keperawatan CHF
8) Mahasiswa mampu menjelaskan NOC dari CHF
9) Mahasiswa mampu menjelaskan NIC dari CHF

BAB II
KONSEP MEDIK
A. Definisi
Gagal jantung disebut juga CHF (Congestive Heart Failure) atau Decomp
Cordis. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimanajantung sebagai
pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan
(Price, S. A. 2002).
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik berupa kelainanfungsi
jantung sehingga tidak mampu memompa darah untuk memenuhikebutuhan

metabolisme jaringan dan kemampuannya ada kalau disertai peninggian volume

diastolik secara abnormal (Mansjoer, 2003).
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik adanya kelainan fungsi
jantung berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalaudisertai
peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer, 2002).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa gagal jantung adalah
keadaan dimana jantung sudah tidak mampu memompa darah sesuai dengan
kebutuhan tubuh dan kemampuannya hanya ada kalau disertai dengan
peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri.
B. Klasifikasi/Stadium
Beberapa istilah gagal jantung:
1. Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung
memompa sehingga curah jantung menurun menyebabkan kelemahan,
fatik, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusinya.
2. Gagal jantung diastolik adalah gangguan reaksi dan gangguan pengisian
ventrikel.
Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala:
1. Gagal jantung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi atau
mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan
menjadi disfungsi sistolik dan diastolik.
2. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kakan untuk
memompa secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling
sering terjadi adalah gagal jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat
terjadi dengan adanya ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak
menyebabkan gagal jantung kiri. Gagal jantung kanan dapat juga
disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri pulmunali primer.
Menurut derajat sakitnya:
1. Derajat I : timbul sesak pada aktifitas fisik berat, aktivitas fisiksehari-hari
tidak menimbulkan keluhan.
2. Derajat II : timbul sesak pada aktifitas fisik sedang ditandai dengan adanya
ronchi basah halus dibasal paru, S3 galop dan peningkatan tekanan vena
pulmonalis.
3. Derajat III : timbul sesak pada aktifitas fisik ringan ditandai dengan edema
pulmo.
3

4. Derajat IV : timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan atau istirahat
ditandai dengan oliguria, sianosis, dan diaphoresis.
C. Etiologi
a. Secara Umum
1) Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan ototjantung,
disebabkan karena menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup
ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau
inflamasi.
2) Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
3) Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut dapat dianggap sebagai
mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas
jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofil otot jantung
tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akibatnya akan terjadi
gagal jantung.
4) Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
5) Faktor sistemik, terdapat sejumlah besar faktor yang berperandalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme, hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau
anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen kejantung. Asidosis dan
abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung
(Brunner dan Suddart, 2000).
b. Faktor Resiko
1) Faktor resiko yang tidak dapat dirubah:
a) Usia

Laki-laki yang berusia lebih dari 45 tahun dan wanita yangberusia

lebih dari 55 tahun, mempunyai risiko lebih besar terkena penyakit
jantung.
b) Genetik atau keturunan
Adanya riwayat dalam keluarga yang menderita penyakit jantung,
meningkatkan risiko terkena penyakit jantung. Riwayat dalam
keluarga juga tidak dapat dirubah. Namun informasi tersebut sangat
penting bagi dokter. Jadi informasikan kepada dokter apabila orang
tua anda, kakek atau nenek, paman / bibi, atau saudara ada yang
menderita penyakit jantung.
c) Penyakit lain
Penyakit lain seperti diabetes, meningkatkan resiko penyakit
jantung. Diskusikan dengan dokter mengenai penanganan diabetes
dan penyakit lainnya. Gula darah yang terkontro lbaik dapat
menurunkan risiko penyakit jantung.
2) Faktor resiko yang dapat dirubah:
a) Kolesterol
Kolesterol terdiri dari kolesterol baik dan kolesterol jahat.HDL
adalah kolesterol baik sedangkan LDL adalah kolesterol jahat.
Kolesterol total yang tinggi, LDL tinggi, atau HDLrendah
meningkatkan risiko penyakit jantung.
b) Hipertensi
Hipertensi meningkatkan resiko penyakit jantung. Jika tekanan
darah anda tinggi, berolahragalah secara teratur,berhenti merokok,
berhenti minum alkohol, dan jaga polamakan sehat. Apabila
tekanan darah tidak terkontrol dengan perubahan pola hidup
tersebut, dokter akan meresepkan obat anti hipertensi (obat
penurun tekanan darah).
c) Merokok dan minum alkohol
Merokok dan minum alkohol terbukti mempunyai efek yang sangat
buruk. Berhentilah minum alkohol merokok. Danjangan merokok
di dekat atau samping orang yang tidak merokok.
d) Gemuk
Kegemukan membuat jantung dan pembuluh darah kitabekerja
ekstra berat. Diet tinggi serat (sayuran, buah-buahan),diet rendah

lemak, dan olah raga teratur dapat menurunkan berat badan secara
bertahap dan aman. Diskusikan dengan dokter untuk menurunkan
berat badan secara aman.
e) Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik juga berdampak tidak baik bagikesehatan.
Olahragalah secara teratur untuk mencegah penyakit jantung
(Brunner dan Suddarth, 2000).
D. Patofisiologi
Kelainan fungi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis
koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokard biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik
atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung dan
pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut
(hipertrofimiokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan tidak jelas, hipertrofi
otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi
gagal jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan
gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabu tjantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah.Gagal
ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curahventrikel berpasangan,
maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan.
a. Gagal Jantung Kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri
tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam
sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringanparu. Dispneu dapat
terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.

Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil
katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk
bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
b. Gagal Jantung Kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visceradan
jaringan

perifer.

Hal

mampumengosongkan

ini

terjadi

volume

karena

darah

sisi

dengan

kanan

adekuat

jantung

tidak

sehingga

tidak

dapatmengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali dari

sirkulasivena.

Manifestasi

klinis

yang

tampak

dapat

meliputi

edema

ekstremitasbawah, peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher,

asites,anoreksia, mual dan nokturia (Mansjoer, 2003).
E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis gagal jantung secara keseluruhan sangat bergantungpada
etiologinya. Namun dapat digambarkan sebagai berikut:
a. Ortopnea, yaitu sesak saat berbaring
b. Dyspnea On Effort (DOE), yaitu sesak bila melakukan aktivitas
c. Paroxymal Nocturnal Dyspnea (PND), yaitu sesak nafas tiba-tiba pada
malam hari disertai batuk.
d. Berdebar-debar
e. Mudah lelah
f. Batuh-batuk
Gambaran klinis gagal jantung kiri:
a. Sesak napas dyspnea on effort, paroxymal nocturnal dyspnea
b. Batuk-batuk
c. Sianosis
d. Suara sesak
e. Ronchi basah, halus, tidak nyaring di daerah basal paru hydrothorax
f. Kelainan jantung seperti pembesaran jantung, irama gallop,
tachycardia
g. BMR mungkin naik
h. Kelainan pada foto rongent
Gambaran klinis gagal jantung kanan:
a. Edema pretibia, edema presakral, asites dan hydrothorax
b. Tekanan vena jugularis meningkat (hepato jugular refluks)
c. Gangguan gastrointestinal, anorexia, mual, muntah, rasa kembung
diepigastrium
7

d. Nyeri tekan karena adanya gangguan fungsi hati

e. Albumin dan globulin tetap, splenomegali, hepatomegali Gangguan
ginjal, albumin uria, silinder hialin, glanular, kadar ureum meninggi
(60-100%), oligouria, nocturia
f. Hiponatremia, hipokalemia, hipoklorimia (Brunner dan Suddarth,
2000).
F. Penatalaksanaan
Gagal jantung ditangani dengan tindakan umum untuk mengurangi beban
kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap ketiga penentu utama dari fungsi
miokardium, baik secara sendiri-sendiri maupun gabungan dari :beban awal,
kontraktilitas dan beban akhir. Penanganan biasanya dimulai ketika gejala-gejala
timbul pada saat beraktivitas biasa. Regimen penanganan secara progresif
ditingkatkan sampai mencapai respon klinik yang diinginkan. Eksaserbasi akut
dari gagal jantung atau perkembangan menuju gagal jantung yang berat dapat
menjadi alasan untuk dirawat dirumah sakit atau mendapat penanganan yang lebih
agresif .
Penatalaksanaan pada CHF terbagi atas dua yaitu:
a. Non-Medis
1) Terapi non farmakologi dengan perubahan gaya hidup
Terapi non farmakologi yang pertama adalah merubah gaya hidup,
setia manusia mempunyai gaya hidup yang berbeda-beda, sebagian
besar dari mereka tidak memperhatikan gaya hidup sehat, sehingga
menyebabkan mereka mudah terserang penyakit, seperti halnya
penderita penyakit gagal jantung kongestif, penderita penyakit tersebut
akan sangat memerlukan sekali gaya hidup sehat seperti tidak
merokok, mabuk-mabukan, mengonsumsi makanan berlemak tinggi,
makanan berminyak dan masih banyak lagi, dengan begitu penderita
penyakit gagal jantung kongestif akan semakin membaik dan tidak
menimbulkan gejala kambuh yang membahayakan,
2) Terapi non farmakologi dengam konsumsi makanan yang dianjurkan
Makanan yang snagat dianjurkan bagi penderita penyakit gagal jantung
kongestif adalah makanan yang mempunyai rendah lemak seperti yang
terdapat pada sayur, buah dan biji-bijian. Sayur yang baik untuk
penderita penyakit gagal jantung adalah sayur yang banyak
8

mengandung betakaroten terutama pada brokoli dan bayam, sedangkan

untuk buah rendah lemak seperti alpukat, nanas, semangka, jambu biji
dan masih banyak lagi, lalu untuk biji-bijian penderita dapat
mengonsumsi biji-bijian yang kaya akan protein seperti kedelai dan
kacang hijau.
3) Terapi non farmakologi dengan mengurai konsumsi gula
Gula dapat menjadi pemicu timbulnya obesitas atau kegemukan, selain
itu gula juga dapat menimbulkan penyakit diabetes. Kedua penyakt
tersebut dpaat meperburuk keadaan penderita gagal jantung kongestif,
karena tekanan darah menjadi sangat besar sehingga aliran jantung
pada pembuluh vena akan semakin terganggu. Dengan mengurangi
konsumsi gula maka gejala yang mungkin akan kambuh dari penyakit
gagal jantung kongestif ini dapat diminimalisir dengan mudah. Atau
jika tidak bisa mengurangi konsumsi gula maka ganti gula menjadi
gula rendah lemak.
4) Batasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi
edema
5) Manajemen stress ditujukan untuk mengurasi stress karena stress
emosi dapat menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan tekanan
darah dan meningkatkan kerja jantung
6) Pembatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung
b. Medis
1) Foto torax mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau
efusipleura yang menegaskan diagnosa Congestive Hearth Failure.
2) EKG mengungkapkan adanya takiardi, hipertrofi bilik jantung
daniskemi (jika disebabkan Akut Miokard Infark).
3) Pemeriksaan Lab Meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan
kadar natriumyang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari
adanya kelebihan retensi air, Kalium, Natruin, Calsium, Ureum, gula
darah.
4) Analisa Gas Darah
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringanatau
hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
5) Elektrolit

Mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi

ginjal, dan terapi diuterik.
6) Skan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding.
7) Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal.Kenaikan
baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
8) Pemeriksaan tiroid
Peningkatan tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagaipencetus
gagal jantung kongestif
9) Terapi Diuretik
Diuretik memiliki efek anti hipertensi dengan menigkatkan pelepasan
air dan garam natrium sehingga menyebabkan penurunan volume
cairan dan merendahkan tekanan darah.
10) Digitalis
Digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan
kekuatan kontraksi peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung
meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi,
eksresi dan volume intravaskuler menurun.
11) Inotropik Positif
Dobutamin meningkatkan kekuatan kontraksi jantung (efek inotropik
positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif)
12) Sedative Pemberian
Sedative bertujuan mengistirahatkan dan member

relaksasi pada

klien.
G. Pemeriksaan Penunjang
a. Elektro kardiogram (EKG)
Hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, disritmia,
takikardi, fibrilasi trial.
b. Uji stress
Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk menentukan
kemungkinan iskemia atau infark yang terjadi sebelumnya
c. Ekokardiografi

10

1. Ekokardiografimodel M (berguna untuk mengevaluasi volume balik

dan kelainan regional, model M paling sering dipakai dan ditayangkan
bersama EKG)
2. Ekokardiografi dua dimensi (CT-Scan)
3. Ekokardiografi Doppler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung).
d. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal
jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katup atau insufisiensi
e. Radiografi dada
f. Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan diltasi
atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal.
g. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpndahan cairan / penuruna fungsi ginjal, terapi
diuretik
h. Oksimetri nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif
akut menjadi kronis
i. Analisa gas darah (AGD)
Gagal ventrikel kir ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan (dini) atau
hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
j. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik
BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal
k. Pemeriksaan tiroid
peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai
prepencetus gagal jantung.
H. Komplikasi
a. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena statis
darah
b. Syok kardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri
atau gagal jantung kongestif, terjadi bila ventrikel kiri mengalami
kerusakan yang sangat luas. Tanda syok kardiogenik adalah tekanan darah
rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan
adanya konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin
dan lembab.

11

c. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme

dan masukan diit berlebih.
d. Perikarditis: Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
e. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system reninangiotensin-aldosteron.
f. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang.

BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Anamnesa
a) Identitas
b) Riwayat penyakit sekarang
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Pola fungsi kesehatan
- Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
- Pola tidur dan istirahat
- Pola aktivitas
- Pola hubungan dan pern
- Pola sensorik dan kognitif
- Pola penanggulangan stres
- Pola tata nilai dan kepercayaan
2) Pemeriksaan
a) Pemeriksaan fisik
- Status kesehatan umum
- Intequmen
- Kepala dan leher
- Torax dan paru
- Abdomen
- Kaji adanya tanda-tanda anemia, pucat, lemah, sesak nafas,
hipoksia, nyeri tulang dan dada, menurunny aktivitas, anoreksi
apistaksis berulang.
b) Pengkajian psikososial
-Anak: perkembangan psikososial, kemampuan beradaptasi dengan
penyakit, mekanisqzme koping yang digunakan.
-Keluarga: respon emosional keluarga, koping yang digunakan
keluarga, penyesuaian keluarga terhadap stres.
B. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)

12

b. Ketidakefektifan pola nafas (00032)

c. Gangguan pertukaran gas (00030)
d. Nyeri akut (00132)
e. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
f. Kelebihan volume cairan (00026)
g. Intoleran aktivitas (00092)
h. Kerusakan integritas kulit (00046)
i. Ketidakseimbangan nutrisi (00002)

13

C. Intervensi Keperawatan
Dx Keperawatan
Ketidakefektifan

NOC
bersihan 1. Respiratory

jalan napas
Domain: 11
Kelas: 2 (00031)
Definisi:
Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau

obtruksi

dari

pernafasan
mempertahankan

saluran
untuk

kebersihan

jalan nafas.
Batasan Karakteristik:
1. Tidak ada batuk
2. Suara nafas tambahan
3. Perubahan frekuensi nafas
4. Perubahan irama nafas
5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
7. Penurunan bunyi

NIC
Rasional
status: Airway Suction
1. Pastikan kebutuhan oral/
ventilation
1. kebutuhan
oral
pasien
2. Respiratory
status:
tracheal suctioning
terpenuhi
2. Auskultasi suara nafas
airway patency
2. indikasi
dasar
gangguan
sebelum
dan
sesudah
Kriteria Hasil:
saluran pernafasan
suctioning
3. meningkatkan
pengetahuan
1. Mendemonstrasikan
3. Informasikan pada klien
dan mencegah terjadinya
batuk efektif dan suara
dan
keluarga
tentang
kekambuhan
nafas yang bersih, tidak
suctioning
4. mengurangi rasa sakit saat
ada sianosis dan dyspneu 4. Minta klien nafas dalam
memasukkan kateter suction
(mampu mengeluarkan
sebeblum suction dilakukan
5. Berikan
O2
dengan
sputum, mampu bernafas
5. meningkatkan perfusi
menggunakan nasal untuk
dengan mudah, tidak ada
memfasilitasi
susksion
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
nasotrakeal
yang paten (klien tidak

suara

nafas
8. Dispnea
9. Sputum dalam jumlah yang

merasa tercekik, irama 6. Gunakan alat yang steril

nafas,
pernafasan

frekuensi
dalam

setiap melakukan tindakan

7. Anjurkan pasien untuk

14

6. mencegah terjadinya infeksi

lebihan
10. Batuk yang tidak efektif
11. Orthopnea
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar
Faktor yang berhubungan:
1. Lingkungan:
a. Perokok pasif
b. Mengisap asap
c. Merokok
2. Obtruksi jalan nafas
a. Spasme jalan nafas
b. Mokus dalam jumlah
berlebihan
c. Eksudat dalam

buatan
f. Sekresi

jalan

ada

normal,
suara

tidak

istirahat dan napas dalam 7. istirahat

nafas

setelah kateter dikeluarkan

abnormal)
dari nasotrakeal
3. Mampu mengidentifikasi 8. Monitor status
dan

mencegah

factor

yang dapat menghambat

pasien
9. Ajarkan

berikan
pasien

bradikardi,

sekresi
g. Sekresi dalam bronki
3. Fisiologis
a. Jalan nafas alergi

intesitas nyeri dan membuat

dan
apabila

menunjukkan

8. mengetahui
oksigen klien
9. meningkatkan
tentang

kebutuhan
pengetahuann

cara

suksion
10. mempertahankan

melakukan
kebutuhan

O2

peningkatan

saturasi O2, dll.

Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw

nafas

bertahan/sisa

suksion
oksigen

mengurangi

oksigen
keluarga

suksion
10. Hentikan

untuk

perasaan lebih nyaman

bagaimana cara melakukan

jalan nafas.

jalan

alveoli
d. Materi asing dalam jalan
nafas
e. Adanya

rentang

thrust bila perlu

2. Posisikan pasien

1. Mendapatkan
untuk

keadekuatan

ventilasi

memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas

2. meningkatkan pengembangan
paru

15

b. Asma
c. Penyakit paru obtruksif
kronik
d. Hiperplasi
bronkial
e. Infeksi
f. Disfungsi
neuromuskular

dinding

buatan
3. membantu klien memenuhi
4. Lakukan fisioterapi dada
kebutuhan O2
jika perlu
5. Keluarkan sekret dengan
4. .membantu
mengeluarkan
batuk atau suction
6. Auskultasi suara nafas,
secret
5. memperlancar saluran jalan
catat
adanya
suara
nafas
tambahan
6. indikasi
dasar
adanya
7.
Lakukan suction pada
gangguan saluran pernafasan
mayo
8. Berikan bronkodilator bila
perlu

7. meningkatkan pertukaran gas

8. bronkodilator

dapat

memvasodilatasi
9. Berikan

pelembab

udara

kassa basah NaCl lembab

10.Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

pernafasan

saluran

sehingga

jalan

nafas paten dan kebutuhan

oksigen terpenuhi
9. memberikan rasa nyaman

keseimbangan
11.Monitor respirasi dan status
16

10. membantu

mengencerkan

O2.

secret
11. mengetahui

kebutuhan

o2

pasien
Ketidakefektifan pola napas 1. Respiratory
status:
Domain: 4
Ventilation
Kelas:4 (00032)
2. Respiratory
status:
Definisi: Inspirasi dan/ atau
Airway patency
ekspirasi yang tidak memberi
Kriteria Hasil:
ventilasi
Batasan karakterisktik:
1. Mendemonstrasikan
1. Perubahan
kedalaman
batuk efektif dan suara
pernapasan
napas yang bersih, tidak
2. Perubahan ekskursi dada
3. Mengambil posisi tiga detik
ada sianosis dan dyspneu
4. Bradipneu
(mampu mengeluarkan
5. Penurunan
tekanan
sputum, mampu bernafas
ekspirasi
6. Penurunan
ventilasi
dengan mudah, tidak ada
semenit
pursed lips)
7. Penurunan kapasitas vital
2. Menunjukkan
jalan
8. Dipneu
napas yang paten (klien
9. Peningkatan
diameter
tidak merasa tercekik,

Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunkan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien

untuk

1. mendapatkan

keadekuatan

ventilasi
2. meningkatkan pengembangan
paru

memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi
pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
5. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
6. Auskultasi suara
catat

adanya

tambahan
7. Lakukan suction

nafas,
suara

3. membantu klien memenuhi

kebutuhan O2
4. membantu

secret
5. memperlancar saluran jalan
nafas
6. indikasi

dasar

adanya

gangguan saluran pernafasan

pada
7. indikasi

17

mengeluarkan

dasar

adanya

anterior-posterior
10. Pernapasan cuping hidung
11. Ortopneu
12. Fase ekspirasi memenjang
13. Pernapasan bibir
14. Takipneu
15. Penggunaan otot aksesorius
untuk bernapas
Faktor yang berhubungan:
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Keletihan
6. Hiperventilasi
7. Sindrom hiperventilasi
8. Gangguan muskuloskeletal
9. Kerusakan neurologis
10. Imaturitas neuromuskular
11. Obesitas
12. Nyeri
13. Keletihan otot pernapasan
cedera
14. Medula spinalis

irama nafas, frekuensi

pernafasan
rentang
ada

normal,
suara

dalam
tidak
nafas

abnormal)
3. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan

mayo
gangguan saluran pernafasan
8. Berikan brokondilator bila 8. meningkatkan pertukaran gas
perlu
9. Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl Lembab
10. Atur intake untuk cairan

9.

brokidilator

dapat

memvasodilatasi
10. memberikan rasa nyaman

mengoptimalkan
keseimbangan
11. Monitor respirasi

dan

status O2

11. membantu

Oxygen therapy

secret
12. mengetahui

12. Bersihkan mulut, hidung

pasien
13. oksigen

dan secret trakea

13. Pertahankan jalan nafas
yang paten
14. Monitor aliran oksigen
15. Pertahankan posisi pasien

mengencerkan
kebutuhan
yang

O2

adekuat

mencegah terjadinya sionosis

14. menjaga kebersihan selama
terapi di lakukan
15. mempermudah klien dalam
bernafas
16. kecepatan
sesuai

aliran

dengan

oksigen
yang

di

butuhkan
16. Observasi adanya tanda- 17. posisi yang nyaman dapat
18

tanda hipoventilasi

mengurangi ketegangan otot

dan mengurangi penggunaan
oksigen oleh jaringan
18. melonggarkan jalan

17. Monitor adanya

untuk

kecemasan pasien

nafas

mempermudah

pernafasan
19. kecemasan klien menurun

terhadap oksigenasi
18. Vital sign Monitoring

19. Monitor TD, nadi, suhu,

20.peningkatan
merupakan

dan RR

respirasi
tanda

adanya

gangguan pola nafas

20. Catat

adanya

fluktasi

21. perubahan tanda-tanda vital

mengindikasikan

tekanan darah

perubahan
organyang

pada

adanya
beberapa

berhubungan

status

kesehatan klien
21. Monitor VS sat pasien
berbaring,

duduk,

atau

22.mengumpulkaan

dan

menganalisis data kardiovaskuler,

pernafasan dan suhu tubuh untuk

19

berdiri

menentukan komlikasi

22. Auskultasi TD pada kedua

23. untuk mengetahui perbedaan

TD pada kedua lengan

lengan dan bandingkan
23. Monitor TD, nadi, RR, 24.Hipotensi dapat terjadi karena
sebelum,

selama,

dan disfungsi fentrikel, hipertensi juga

setelah aktivitas
fenomena umum, nyeri membuat
24. Monitor kualitas dari nadi
cemas, dan terjadi pengeluaran
25. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
26. Monitor suara paru
27. Monitor pola pernapasan
abnormal
28. Monitor suhu, warna dan
kelembapan kulit
29. Monitor sianosis perifer
30. Monitor adanya cudhing
triad (tekanan nadi yang
melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)
31. Identifikasi penyebab dri
Gangguan Pertukaran Gas 1. Respiratory status: Gas

perubahan vital sign

. Airway Management

20

Domain: 3
Kelas: 4 (00030)
Definisi: kelebihan

exchange
2. Respiratory

1. Buka jalan nafas, gunakan 1.Mendapatkan

status:

eliminasi
pada

thrust bila perlu

2. Posisikan pasien

karbondioksida Kriteria Hasil:

membran

alveolar- 1. Mendemonstrasikan

kapiler.
Batasan Karakterikstik
pH darah arteri abnormal
pH arteri abnormal
1. Pernapasan
abnormal 2.
(mis., kecepatan, irama,
kedalaman)
2. Warna kulit

peningkatan
dan

ventilasi

oksigenasi

adekuat
Memlihara

yang

kebersihan

paru-paru dan bebas dari

tanda-tanda

distress

abnormal

pernafasan
(mis.,pucat, kehitaman)
3. Mendemonstrasikan
3. Konfusi
batuk efektif dan suara
4. Sianosis (pada neonatus
nafas yang bersih, tidak
saja)
5. Penurunan
ada sianosis dan dyspneu
6.
7.
8.
9.

teknik chin lift atau jaw ventilasi

atau

ventilaton
defisit oksigenasi dan/atau 3. Vital sign status

karbondioksida
Diaforesis
Dispnea
Sakit kepala saat bangun
Hiperkapnia

(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada

keadekuatan

untuk

2.Meningkatkan

pengembangan

paru
memaksimalkan ventilasi
3.Membantu klien
3. Identifikasi
pasien
kebutuhan O2
perlunya pemasangan alat

memenuhi

jalan nafas buatan

4.membantu mengeluarkan secret
4. Keluarkan sekret dengan
5.memperlancarkan saluran jalan
batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, nafas
6.Indikasi dasar adanya gangguan
catat
adanya
suara
saluran pernapasan
tambahan
6. Lakukan suction pada
7.Meningkatkan pertukaran gas
mayo
7. Berikan bronkodilator bila
8.bronkodilatordapat
perlu
memvasodilatasi
saluran
pernafasan sehingga jalan nafas
8. Berikan pelembab udara
paten dan kebutuhan oksigen
9. Atur intake untuk cairan
9.Memberikan rasa nyaman
mengoptimalkan
10.Membantu
mengencerkan

21

10. Hipoksemia
11. Hipoksia
12. Iritabilitas
13. Napas cuping hidung
14. Gelisah
15. Samnolen
16. Takikardi
17. Gangguan penglihatan
Faktor-faktor

yang

berhubungan:
1. Perubahan

pursed lips)
4. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal

keseimbangan
secret
10. Monitor respirsi dan status
11.Mengetahui
O2.
pasien
Respiratory Monitoring
1. Monitor
kedalaman,

amati

irama

tambahan,

retraksi

intercostal
3. Monitor
suara
seperti dengkur
4. Monitor
pola
kussmaul,

dada,

saluran pernapasan

otot
dan
nafas,

3.Mengetahuai

adanya

suara

napas tambahan
4.Mengetahui

status

pola

pernapasan
nafas:

takipnea, 5.
6.Mencegah napas pendek
hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan

22

2.Indikasi dasar adanya gangguan

otot

supraclavivular

bradipnea,

dan

kesimetrisan,

penggunaan

alveolar-kapiler
2. Ventilasi-perfusi

O2

rata-rata, 1.Mengetahui status pernapasan

usaha respirasi
2. Catat pergerakan

membran

kebutuhan

7.Mengetahui
otot

pasien

perkembangan

diafragma

(gerakan

paradoksis)
7. Auskultasi suara
catat

area

nafas,

8.Membantumengeluarkan secret

penurunan/

tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan
8. Tentukan
kebutuhan
suction

dengan

mengauskultasi

crakles

dan ronkhi pada jalan

napas utama
9. Auskultasi suara
setelah

paru

tindakan

untuk

mengetahui hasilnya.
Nyeri Akut
1. Pain level
Domain: 12
2. Pain control
Kelas: 1 (00132)
3. Comfort level
Definisi:
Pengalaman
Kriteria Hasil:
1. Mampu
mengontrol
sensori dan emosional yang
nyeri (tahu penyebab
tidak menyenangkan yang
nyeri,
mampu
muncul akibat kerusakan

Pain Management:
1. Lakukan pengkajian nyeri 1.sebagai
secara

dasar

untuk

komprehensif mengevaluasi kefektifan tindakan

termasuk

lokasi, mengurangi nyeri

karakterikstik,

durasi,

frekuensi,

23

data

kualitas

dan

jaringan yang aktual atau

potensial atau digambarkan
dalam

hal

kerusakan

sedemikian
(International

rupa
Association

for the study of pain): awitan

yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang
dapat

diantisipasi

atau

diprediksi dan berlangsung

<6 bulan.
Batasan Karakteristik:
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan tekanan darah
3. Perubahan
frekuensi
jantung
4. Perubahan

frekuensi

pernapasan
5. Laporan isyarat
6. Diaforesis
7. Perilaku
distraksi

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi
mengurangi

untuk

faktor presipitasi
2. Observasi
nonverbal

nyeri,

mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang

nyaman

terpenuhi

komunikasi

3.membandingkan

tingkat

teknik tahanan terhadap nyeri masa lalu

teraupetik dengan sekarang, pemberian dosis

untuk

menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri

mengetahui obat
4.bermanfaat dalam pengewasan
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji
kultur
yang keefektifan
obat,
kemajuan
mempengaruhi

intensitas,

frekuensi

rasa

dar

ketidaknyamanan
3. Gunakan

dengan

(skala,

2.kebutuhan
reaksi

dan

tanda

nyeri)
4. Menyatakan

rasa

nyaman

nyeri

setelah

nyeri
5. Evaluasi

respon penyembuhan
5.kekuatan

pasien

dalam

pengalaman mengatasi nyeri

6.sebagai
acuan
tindakan
nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien keperawatan selanjudnya
dan tim kesehatan lain

berkurang.

tentang

ketidakefektifan 7.mengurangi kecemasan

kontrol nyeri masa lampau

7. Bantu pasien dan keluarga
untuk

mencari

dan

8.meminialisir faktor presipitasi

nyeri

dan

menemukan dukungan
istirahat/relaksasi
8. Kontrol lingkungan yang

24

meningkatkan

(mis.,berjalan

mondar-

dapat mempengaruhi nyeri

mandir mencari orang

seperti

lain dan atau aktivitas

pencahayaan

lain,

aktivitas

yang

berulang)
8. Mengekspresikan
perilaku

mis.,gelisah,

10. Pilih

atau

tetap pada satu fokus

meringis)
10. Sikap melindungi area
nyeri
11. Fokus menyempit (mis.,
gangguan persepsi nyeri,
penurunan
dengan

interaksi
orang

dan

dan

9.dengan

mengurangi

farmakologi

faktor

pemicu nyeri diharapkan terjadi

untuk

lakukan
nyeri 11.

(farmakologi,

bercahaya,
berpencar

dan

penanganan

tampak kacau, gerakan

mata

ruangan,

kenyamanan pasien
kebisingan
10.membantu
pasien
9. Kurangi faktor presipitasi
istirahat lebih efektif
nyeri

merengek, menangis)
9. Masker wajah mis.,mata
kurang

suhu

non
dan

inter 12.untuk mengurangi rasa nyeri

personal)
13.untuk mengurangi neruuntuk
11. Kaji tipe dan sumer nyeri
mengurangi frekuensi timbulnya
untuk
menentukan
nyeri
intervensi
14.sebagai
acuan
tindakan
12. Ajarkan tentang teknik
keperawatan selanjutnya
non farmakologi
15.mencegah
nyeri
dan
13. Berikan analgetik untuk
meningkatkan penyembuhan
mengurangi nyeri
16.menurunkan
rasa
nyeri
14. Evaluasi

25

sebelum terjadi nyeri kronis

keefektifan 17.

lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat
diamati
13. Perubahan posisi untuk

kontrol nyeri
15. Tingkatan istirahat
16.Kolaborasikan

dengan

menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi
15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara

dokter jika berhasil

verbal
17. Gangguan tidur
Faktor

nyeri

berhubungan:
1. Agen

yang

17.Monitor

pasien tentang manajemen

Analgesic Administration
1. Tentukan

cedera

2.mencegah terjadinya kesalahan

dalam prinsip 6 B
3.menentukan pemberian obat
4.

lokasi,

karakteristik, kualitas, dan

(mis.,biologis, zat kimia,

fisik psikologis)

penerimaan

1.menentukan dosis obat

derajat

nyeri

pemberian obat
2. Cek
instruksi

sebelum 5.
dokter

tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih
analgesik

yang

diperlukan atau kombinasi

dari

analgesik

yang

meminimalkan

tidak

di

inginkan

resiko
dari

pemberian analgetik
7.proses mengatasi nyeri lebih
cepat dan efisien

ketika

pemberian lebih dari satu

26

6.untuk

8.mengetahui keadaan umum dan

5. Tentukan pilihan analgesik perkembangan kondisi klien

tergantung tipe lebih dari
satu
6. Tentukan

analgesik

pilihan, rute pemberian,

dosis optimal
7. Pilih
rute
secara

IV,

pemberian
IM

untuk

pengobatan nyeri secara

teratur
8. Monitor
sebelum
pemberian

vital
dan

sign
sesudah

analgesik

pertama kali
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi
analgesik,
Resiko penurunan perfusi 1. Cardiac

Pump

gejala.
Cardiac Care

27

efektivitas
tanda

dan

10.dapat mengkolaborasikan lebih

lanjut

tentang

pemberian analgesic

keefektifan

jaringan jantung
efectiveness
Domain:
2. Circulation status
Kelas:
3. Vital sign status
Definisi: Resiko penurunan
Kriteria Hasil:
sirkulasi jantung (koroner)
1. Tekanan systole dan
Batasan Karakteristik:
1. Pil kontraspsi
diastole dalam rentang
2. Pembedahan jantung
yang diharapkan
3. Tamponade jantung
2. CVP dalam batas normal
4. Spasme arteri koroner
3. Nadi perifer kuat dan
5. Kurang
pengetahuan
simetris
tentang faktor risiko yang
4. Tidak ada udem perifer
dapat
diubah
dan asites
(mis.,merokok, gaya hidup 5. Denyut jantung, AGD,
monoton, obesitas)
6. Diabetes mellitus
7. Peningkatan protein
reaktif
8. Riwayat

penyakit

koroner pada keluarga

9. Hiperlipidemia
10. Hipertensi
11. Hipovolemia
12. Hipokemia
13. Hipoksia

ejeksi fraksi dalam batas

Carteri

1. Evaluasi

tidak ada

nyeri 1.untuk

mengetahui

intensitas

dada ( intensitas, lokasi, nyeri

durasi)
2. Catat adanya

disritmia

jantung
3.untuk mengetahui adanya tanda
3. Catat adanya tanda dan
dan gejala penurunan cardiac
gejala penurunan cardiac
output
output
4.mengetahui gambaran atau
4. Monitor
status
status dari kardiovaskuler klien
kardiovaskuler
5.tanda-tanda dyspneu, ortopneu
5. Monitor status pernafasan
dll
yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen sebagai

normal
6. Bunyi jantung abnormal
tidak ada
7. Nyeri dada tidak ada
8. Kelelahan yang ekstrim

adanya

indicator

penurunan 7.untuk

perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor

adanya

mengetahui

beberapa

cairan yang masuk dan keluar

8.untuk menentukan tindakan agar
tekanan darah dalam batas normal
9.

perubahan tekanan darah

9. Monitor respon pasien 10.mencegah terjadinya kelelahan

28

14. Penyalah gunaan zat

terhadap efek pengobatan yang berarti akibat aktivitas yang

antiaritma
berlebihan
10. Atur periode latihan dan 11.mencegah terjadinya kelelahan
istirahat

untuk yang berarti akibat aktivitas yang

menghindari kelelahan
berlebihan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
13.untuk
12. Monitor adanya dyspneu, oksigen
fatigue,

takipneu,

ortopneu
13. Anjurkan
menurunkan stress

dalam

kadar

darah

dan

dan membuat klien lebih tenang

untuk 1.mengetahui output cairan dan
intake cairan

.2.untuk
Fluid Management
1. Timbang popok/pembalut cairan
jika diperlukan
2. Pertahankan

meningkatkan

mengetahui

balance

catatan 3.untuk mengukur jumlah urine

intake dan output yang yang

keluar,apabilah

klien

akurat
mengalami kesulitan dalam BAK
3. Pasang urin kateter jika 4.sebagai salah satu pemeriksaan
diperlukan
29

yang dapat menunjukkan tingkat

kelebihan cairan
4. Monitor

status

(kelembapan
mukosa,

hidrasi
membran

nadi

adekuat,

tekanan darah ortostatik),

5. sebagai salah satu pemeriksaan

yang dapat menunjukkan tingkat
kelebihan cairan

jika diperlukan.
5. Monitor hasil lab yang 6.memastikan tanda-tanda vital
sesuai

dengan

cairan

(BUN,

Hmt,

osmolalitas urin)
6. Monitor

status

hemodinamik

retensi klien dalam batas normal

7. memastikan tanda-tanda vital
klien dalam batas normal
termasuk 8.untuk mengetahui lokasi dan

CVP, MAP, PAP, dan luas edema

PCWP
7. Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
9.menghitung balance cairan
8. Monitor
indikasi
retensi/kelebihan
(cracles,

CVP,

edema,

distensi

vena

leher,

asites)
30

cairan

10. untuk mengetahui lokasi dan

luas edema
11.membantu

merangsang

9. Monitor
sebelum

berat

pasien pengeluaran urine bagi klien yang

dan

setelah tidak bias BAK

12.

dialisi
10. Kaji lokasi

dan

edema
11. Monitor

13.untuk
masukan

makanan/cairan
hitung

luas

intake

dan
kalori

harian
12. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
13. Monitor status nutrisi,
berikan cairan\kolaborasi
pemberian diuretik sesuai
program
14. Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
15. Dorong masukan oral
16. Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai output
17. Dorong keluarga untuk
31

menentukan

kolaborasi selanjudnya

tindakan

membantu pasien makan

18. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
19. Batasi masukan cairan
pada

keadaan

hiponatrermi

dilusi

dengan serun Na < 130

mEq/l
20. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
21. Kolaborasi dikter jka
tanda

cairan

berlebih

muncul memburuk
22. Atur
kemungkinan
transfusi
23. Persiapan untuk transfusi
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan

kemungkinan

faktor resiko dari ketidak

32

seimbangan

cairan

(hipertermia,

terapi

diuretik, kelainan renal,

gagal
diaporesisi,

jantung,
disfungsi

hati, dll)
3. Monitor berat badan
13.menpercepat
4. Monitor
serum
dan
penyembuhan
elektrolit urine
5. Monitor
serum
dan

proses

osmilalitas urine
6. Monitor BP,HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
8. Monitor
parameter
1.perubahan tanda-tanda vital
hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake mengindikasikan
adanya
dan output
10. Monitor

perubahan pada beberapa orang

membran

mukosa dan turgor kulit,

serta rasa haus
33

yang berhubungan dengan status

kesehatan klien

11. Catat warna, jumlah

12. Monitor adanya distensi
leher,

rinchi,

eodem

perifer dan pemambahan 4.Hipotensi dapat terjadi karena

BB
disfungsi fentrikel, hipertensi juga
13. Monitor tanda dan gejala
fenomena umum, nyeri membuat
dari odema
cemas, dan terjadi pengeluaran
14. Beri
cairan
sesui
katekolamin
keperluan
15. Kolaborasi
pemberian
obat

yang

dapat

meningkatkan output urin

16. Lakukan
hemodialisis
bila

perlu

dan

catat

respons pasien
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR

34

2. Catat

adanya

fluktasi

tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi
kedua

TD

pada

lengan

dan

bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum,

selama,

dan

setelah aktivitas.
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monitor adanya pulsus
alterans
9. Monitor

jumlah

dan

irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
35

12. Monitor suara paru

13. Monitor pola pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna dan
kelembapan kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari
Kelebihan Volume Cairan
1. Electrolit and acid base
Domain: 2
blance
Kelas: 5 (00026)
2. Fluid balance
Definisi: Peningkatan retensi
3. Hydration
cairan isotonik
Kriteria Hasil:
Batasan Karakteristik:
1. Bunyi nafas adventisius
1. Terbebas dari edema,
2. Gangguan elektrolit
efusi, anaskara
3. Anasarka
2. Bunyi nafas bersih, tidak
4. Azotemia
5. Perubahan tekanan darah
ada dyspneu/ortopneu
6. Perubahan status mental
3. Terbebas dari distensi
7. Perubahan pola pernapasan

perubahan vital sign

Fluid Management
1. Timbang popok/pembalut 1.mengetahui output cairan dan
jika diperlukan
2. Pertahankan

intake cairan
catatan 2.untuk
mengetahui

balance

intake dan output yang cairan

akurat
3.untuk mengukur jumlah urine
3. Pasang urin kateter jika
yang
keluar,apabilah
klien
diperlukan
mengalami kesulitan dalam BAK
4. Monitor hasil Hb yang 4.sebagai salah satu pemeriksaan
sesuai
36

dengan

retensi yang dapat menunjukkan tingkat

8. Penurunan hematokrit
vena jugularis, reflek
9. Penurunan hemoglobin
hepatojugular (+)
10. Dispnea
4. Memelihara
tekanan
11. Edema
12. Peningkatan tekanan vena
vena sentral, tekanan
sentral
kapiler paru, output
13. Asupan melebihi haluaran
jantung dan vital sign
14. Distensi vena jugulari
15. Oliguria
dalam batas normal
16. Ortopnea
5. Terbebas dari kelelahan,
17. Efusi pleura
kecemasan
atau
18. Refleksi
hepatojugular
kebingungan
positif
6. Menjelaskan indikator
19. Perubahan tekanan arteri
kelebihan cairan
pulmunal
20. Kongesti pulmunal
21. Gelisah
22. Perubahan berat jenis utin
23. Bunyi jantung S3
24. Penambahan berat badan

cairan

yang

berhubungan:
1. Gangguan

mekanisme

Hmt, kelebihan cairan

osmolalitas urin)
5. Monitor
hemodinamik

status
termasuk

5.memastikan tanda-tanda vital

klien dalam batas normal

CVP, MAP, PAP, dan

6.memastikan tanda-tanda vital

PCWP
6. Monitor vital sign

klien dalam batas normal

7.sebagai

7. Monitor

indikasi

retensi/kelebihan
(cracles,

CVP,

distensi

vena

asites)
8. Kaji lokasi

dari

kelebihan cairan

leher, 8.untuk mengetahui lokasi dan

luas edema
luas 9.menghitung balance cairan

masukan

hitung intake kalori

10. Monitor status nutrisi

37

objektif

edema,

makanan/cairan

11. Kolaborasi

data

cairan

dan

edema
9. Monitor

dalam waktu sangat singkat

Faktor-faktor

(BUN,

dan

10.untuk

menentukan

tindakan

kolaborasi selanjutnya
11.membantu
merangsang
pengeluaran urine bagi klien yang

pemberian tidak bias BAK

12.

regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium

diuretik sesuai interuksi

12. Batasi

masukan

pada

cairn

keadaan

hiponatrermi

dilusi

13.untuk

kolaborasi selanjudnya

dengan serum Na < 130

mEq/l
13. Kolaborasi
tanda

dokter

cairan

jika

muncul

memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan

kemungkinan

faktor resiko dari ketidak

seimbangan

cairan

(hipertermia,

terapi

diuretik, kelainan renal,

gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)

38

menentukan

3.

tindakan

3. Monitor berat badan

4. Monitor
serum
dan
elektrolit urine
5. Monitor BP, HR, dan RR
6. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan 10.menpercepat
irama jantung
penyembuhan
7. Monitor
parameter
hemodinamik infasif
8. Catat secara akutar intake
dan output
9. Monitor adanya distensi
leher,

rinchi,

eodem

perifer dan penambahan

BB
10. Monitor tanda dan gejala
Intoleransi Aktivitas
1. Energy conservation
Domain: 4)
2. Activity tolerance
Kelas: 4 (00092
3. Self care : ADLs
Definisi:
Ketidakcukupan Kriteria Hasil:
1. Berpartisipasi
dalam
energi
psikologis
atau

dari odema.
Activity Therapy
1. Kolaborasikan

39

dengan 1.

Tenaga

Rehabilitasi

Medik

dalam

proses

fisiologis untuk melanjutkan

aktivitas

atau menyelesaikan aktifitas

disertai

kehidupan sehari-hari yang

harus

atau

yang

ingin

dilakukan.
Batasan Karakteristik:
1. Respon tekanan darah
abnormal

EKG

yang

mencerminkan aritmi
4. Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
5. Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
6. Dispnea

setelah

beraktivitas
7. Menyatakan merasa letih
8. Menyatakan
merasa

tanpa

peningkatan

tekanan darah, nadi dan

melakukan

aktivitas

sehari-hari

(ADLs) secara mandiri

Tanda-tanda vital normal
Energi psikomotor
Level kelemahan
Mampu
berpindah:
dengan

merencanakan
terapi yang tepat
2. Bantu
klien

dalam

proses

terapi
untuk

atau

tanpa

yang mampu dilakukan

3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai

adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Status
respirasi:
gas

dengan

kemampuan

fisik,

psikologi dan social

4. Bantu
untuk 5.memudahkan untuk melakukan
mengidentifikasi

bantuan alat
7. Status kardiopulmunari

pertukaran

program 2.memudahkan

mengidentifikasi aktivitas

RR
2. Mampu

terhadap 3.
4.
aktivitas
5.
2. Respon frekuensi jantung
6.
abnormal
terhadap
aktivitas
3. Perubahan

fisik

mendapatkan

dan ADL secara mandiri

sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan
5. Bantu
untuk

dan

mendapatkan alat bantuan

ventilasi adekuat.

aktivitas
roda, krek
6. Bantu

seperti

kursi
untuk

mengidentifikasi aktivitas
40

7.untuk
keseimbangan

meningkatkan
pelatihan

dengan istrahat pasien

8.

ADL

lemah
Faktor yang berhubungan:
1. Tirah
baring
atau

yang disukai
7. Bantu
klien

untuk

membuat jadwal latihan

imobilisasi
2. Kelemahan umum
3. Ketidakseimbangan

diwaktu luang
10.untuk meningkatkan semangat
8. Bantu
pasien/keluarga
pasien
untuk mengidentifikasi

antara suplei kebutuhan

oksigen
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

kekurangan

dalam

beraktivitas
9. Sediakan

penguatan

positif bagi iang aktif

beraktivitas
10. Bantu
pasien

untuk

menggembangkan
motivasi

Kerusakan Integritas Kulit

Domain: 11
Kelas: 2 (00046)
Definisi:
Perubahan/gangguan

1. Tissue Integrity: skin and

mucous
2. Membranes
3. Hemodyalis akses
Kriteria Hasil:

diri

dan

penguatan
11. Monitor respon

fisik,

emosi, social dan spiritual

Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk 1.mencegah iritasi dan tekanan
menggunakan
yang longgar
2. Hindari kerutan
41

pakaian dari baju

pada

2.

epidermis dan/atau dermis

1. Integritas kulit yang baik
Batasan Karakteristik:
bisa
dipertahankan
1. Kerusakan lapisan kulit
(sensai,
elstisitas,
(dermis)
2. Gangguan
permukaan
temperatur,
hidrasi,
kulit (epidermis)
3. Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
1. Eksternal:
a. Zat kimia, radiasi
b. Usia yang ekstrim
c. Kelembapan
d. Hipertermia,

pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada
kulit
2. Perfusi jaringan baik
3. Menunjukkan
pemahaman

dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya

gaya gunting [shearing

cedera berulang
4. Mampu melindungi kulit
dan

tetap bersih dan kering

untuk
4. Mobilisasi pasien (ubah

kulit

lembab

dan

pertumbuhan

patogenik.
4.meningkatkan

organisme

sirkulasi

dan

perfusi kulit dengan mencegah

tekanan lama pada jaringan.

jam sekali
5.area ini meningkat risikonya
5. Monitor kulit akan adanya
untuk kerusakan dan memerlukan
kemerahan
6.
6. Oleskan
lotion
atau
minyak/baby

oil

pada

daerah yang tertekan

7. Monitor aktivtas

mempertahankan

kelembapan

yang

terkontaminasi merupakan media

posisi pasien) setiap dua

hipotermia
e. Faktor mekanik (mis.,
forces]
f. Medikasi
g. Lembab
h. Imobilitasi fisik
2. Internal:
a. Perubahan status cairan
b. Perubahan pigmentasi
c. Perubahan turgor
d. Faktor perkembangan
e. Kondisi
ketidak

tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar 3.area

7.monitor
dan untuk

mobilisasi pasien

aktivitas
mencegah

mobilitas
terjadinya

tekananan pada daerah tertentu

dan

sehingga menyebabkan terjadinya

perawatan alami

komplikasi

berupa

kerusakan

integritas kulit
8.membantu menjaga kebersihan
8. Memandikan
dengan

42

sabun

pasien
dan

air

diri pasien

seimbangan

nutrisi

(mis.,obesitas, emasiasi
f. Penurunan imunologis
g. Penurunan sirkulasi
h. Kondisi
gangguan

hangat
Insision site care
1. Membersihkan, memantau
dan meningkatkan proses

metabolik
i. Gangguan sensasi
j. Tonjolan tulang

penyembuhan pada luka

yang

ditutup

dengan

jahitan, klip atau straples

2. Monitor
proses
kesembuhan area insisi
3. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
4. Bersihkan area sekitar
jahitan

atau

staples,

menggunakan lidi kapas

steril
5. Gunakan

preparat

antiseptic, sesuai program

6. Ganti
balutan
pada
interval waktu yang sesuai
atu biarkan luka tetap
terbuka
43

(tidak

terbalut)

Ketidakseimbangan nutrisi 1. Nutrional Status:

2. Nutrional Status: food
Kurang dari Kebutuhan
and fluid
Tubuh
3. Intake
Domain:
4. Nutrional Status: nutrient
Kelas:
Definisi: Asupan nutrisi
intake
5. Weight control
tidak cukup untuk memenuhi
Kriteria Hasil
kebutuhan metabolik
1. Adanya
peningkatan
Batasan Karakteristik
berat
badan
sesuai
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen
dengan tujuan
3. Menghindari makanan
2. Berat badan ideal sesuai
4. Berat badan 20% atau
dengan tinggi badan
lebih dibawah berat badan 3. Mampu mengidentifikasi
ideal
kebutuhan nutrisi
5. Kerapuhan kapiler
4. Tidak ada tanda-tanda
6. Diare
malnutrisi
7. Kehilangan
rambut
5. Menunjukkan
berlebihan
peningkatan
fungsi
8. Bising usus hiperaktif
9. Kurang makanan
pengecapan dari menelan
10. Kurang informasi
6. Tidak terjadi penurunan
11. Kurang
minat
pada

sesuai program
Dialysis Acces Maintenance
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makan
2. Kolaborasi
gizi

dengan ahli

untuk

menentukn

jumlah kalori dan nutrisi

1.Mengetahui jika klien alergi

suatu makanan atau tidak
2.Menentukan makanan

yang

sesuai dengan kebutuhan nutrisi

pasien

yang dibutuhkan pasien

3. Anjurkan pasien untuk 3.Kebutuhan

zat

besi

dalam

meningkatkan intake Fe
terpenuhi
4. Anjurkan pasien untuk 4.Kebutuhan akan protein dan
meningkatkan rotein dan vitamin C terpenuhi
vitamin C
5. Berikan substansi gula

5.subtansi

gula

dapat

meningkatkan energy pasien

6.Menurunkan konstipasi atau
6. Yakinkan
dimakan
tinggi

diet

yang

agar BAB pasien lancer

mengandung
serat

untuk

7.Kebutuhan
mencegah konstipasi
terpenuhi
7. Berikan makanan yang
terpilih

44

(sudah

nutrisi

pasien

makanan
12. Penurunan

berat badan yang berarti

berat

badan

dengan asupan makanan

adekuat
13. Kesalahan konsepsi
14. Kesalahan informasi
15. Membran mukosa pucat
16. Ketidakmampuan
memakan makanan
17. Tonus otot menurun
18. Mengeluh
gangguan
sensasi rasa
19. Mengeluh
makanan

asupan
kurang

dari

RDA (recommnded daily

allowance)
20. Cepat kenyang

setelah

makan
21. Sariawan rongga mulut
22. Steatorea
23. Kelemahan
otot
pengunyah
24. Kelemahan

dikonsultasikan

dengan 8.Pasien dapat membuat catatan

ahli gizi)
makanan sendiri
8. Ajarkan pasien bagaimana
9.Mengetahui jumlah kalori yang
membuat catatan makanan
masuk
harian
10.meningkatkan
pengetahuan
9. Monitor jumlah nutrisi
pasien
mengenai
kebutuhan
dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang nutrisi
11.Informasi
dasar
untuk
kebutuhan nutrisi
perencanaan awal dan validasi
11. Kaji kemampuan pasien
awal
untuk mendapatkan nutrisi
1.Mengetahui status BB pasien
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
2.Membantu
pasien
untuk
1. BB pasien dalam batas
meningkatkan makan
normal
3.Observasi kebutuhan nutrisi
2. Monitor
adanya
penurunan berat
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas

yang

biasa

4.

dilakukan
otot

untuk

5.Cara
4. Monitor
45

interaksi

anak

khusus

untuk

menelan
Faktor-faktor
berhubungan:
1. Faktor biologis
2. Faktor ekonomi
3. Ketidakmampuan

yang

untuk

mengabsorbsi nutrien
4. Ketidak mampuan untuk
mencerna makanan
5. Ketidak
mampuan
menelan makanan
6. Faktor psikologis

atau orang tua selama meningkatkan nafsu makan

6.Memberikan
rasa
nyaman
makan
5. Monitor
lingkungan selama makan
selama makan
7.
6. Jadwalkan
pengobatan
dan tindakan tidak selama 8.Mengetahui status turgor kulit
9.
jam makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
10.mual muntah mempengaruhi
8. Monitor turgor kulit
pemenuhan nutrisi
9. Monitor
kekeringan,
11.Monitor status nutrisi
rambut kusam, dan mudah
patah
12.Mengetahui
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, angan pasien
13.
total protein, Hb, dan

status

perkemb

kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor
kemerahan,
kekeringan

46

14.Mengetahui jumlah kalori dan

pucat, nutrisi yang masuk
15.
dan
jaringan

konjungtiva
14. Monitor kalori dan intake 16.
nutrisi
15. Catat

adanya

hiperemik,

edema,
hipertonik

papila lidah dan cavitas

oral.
16. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

47

BAB IV
PENUTUP
A.

Kesimpulan
Gagal jantung merupakan suatu keadaan patofisiologik berupa
kelainanfungsi jantung sehingga tidak mampu memompa darah untuk
memenuhikebutuhan metabolisme jaringan dan kemampuannya ada kalau
disertaipeninggian volume diastolik secara abnormal
Gagal jantung adalah keadaan dimana jantung sudah tidak mampu
memompa darah sesuai dengan kebutuhan tubuh dan kemampuannya
hanya ada kalau disertai dengan peningkatan tekanan pengisian ventrikel
kiri.

B.

Saran
Kami sadar tak ada gading yang tak retak. Oleh karena itu, saran
dan kritik sangat kami harapkan dan kami pun akan mnerima kritik dan
sarannya dengan senang hati untuk perbaikan pada makalah berikutnya.

Daftar Pustaka

48

Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 3. Jogjakarta: MediAction
Muttaqin, Arif. 2009. Askep Klien dengan Gangguan System Kardiofaskuler dan
Hematologi. Jakarta : Salemba medika

49