Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti darah dan cairan tubuh lainnya
dalam batas-batas fisiologis dengan cairan secara intravena. Tujuan utama terapi cairan
perioperative adalah mengganti deficit pra bedah, selama pemedahan, dan pasca bedah dimana
saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan
normal harian. Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda
hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal
nafas.1,2
Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah, kehilangan cairan yang
sering menyertai penyakit primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan.
Pada periode pasca bedah kadang-kadang perdarahan atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih
berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus. Puasa pra-bedah selama 12 jam atau
lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak 1 liter pada pasien orang
dewasa.

1,3,4

Gejala dari defisit cairan ini belum dapat dideskripsikan, tetapi termasuk di

dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk, dan pusing kepala.1,5

BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Anatomi Cairan Tubuh

Gambar 1. Distribusi cairan tubuh.6


Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, presentasenya dapat berubah
tergantung pada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi cairan tubuh
adalah sekitar 75% berat badan. Seiring dengan pertumbuhan seseorang presentase jumlah cairan
terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 60% berat badan,
sedangkan pada wanita dewasa 50% berat badan.5
Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh yang dapat terjadi pada perdarahan, luka
bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperative maupun perioperative, dapat
menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara
adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.1,8

Tabel 2.1. Perubahan Cairan Tubuh Total Sesuai Usia.7

Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan


kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi cairan
intravascular dan intersisial.5
1. Cairan intraselular
Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa,
sekitar 40% dari berat badan atau duapertiga dari total cairan dalam tubuhnya terdapat di
intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk deasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70
kilogram), sebaliknya pada bayi kurang lebih hanya setengah dari berat badannya
merupakan cairan intraselular.5
2. Cairan ekstraselular
Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relative cairan
ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Yakni pada dewasa, jumlah cairan
ekstraselular menurun sampai 20% dari berat badan atau sekitar sepertiga dari volume
total. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa dengan berat rata-rata 70
kilogram.5
Cairan ekstraselular dibagi menjadi:5
a. Cairan interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial dengan volume 16%
dari berat badan ( sekitar 11-12 liter pada orang dewasa muda dengan berat rata-rata
70 kilogram). Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relative terhadap
ukuran tubuh, volume cairan interstitial adalah sekitar 2 kali lipat pada dibandingkan
orang dewasa.5
3

b. Cairan intravascular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume
plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6 liter (sekitar 75 cc/KgBB
untuk laki-laki dewasa dan 65 cc/KgBB untuk perempuan dewasa) dimana sekitar 3
liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan
platelet.5
c. Cairan transeluler
Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti
serebrospinal, pericardial, pleura, sendi synovial, intraocular, dan sekresi saluran
pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter,
tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.5
Selain itu, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.5
1. Elektrolit
Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Eletrolit
dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negative (anion). Jumlah kation dan anion
dalam larutan adalah selalu sama.5
a. Kation
Kation utama dalam cairan ekstraseluler adalah sodium (Na +), sedangkan kation
utama dalam cairan intraseluler adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat
di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.
Natrium
Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling
berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma
135-145 mEq/liter.
Eksresi natrium dalam urin 100-180 mEq/liter, feces 35 mEq/liter dan
keringat 58 mEq/liter. Kebutuhan setiap hari adalah 1,5 mEq/kgBB (5,9
gram). Natrium dapat bergerak cepat Antara ruang intravascular dan
interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. apabila tubuh banyak
mengeluarkan natrium (muntah, diare) sedangkan pemasukan terbatas maka
akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air
dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan
interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari

dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan

terjadilah kegagalan sirkulasi.7


Kalium
Kalium berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air
dan elektrolit. Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari
1 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi
H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, feces 72

mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter.7


Kalsium
Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90%
dikeluarkan lewat feces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini
tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme
kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis,

dan hipofisis.7
Magnesium
Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk
pertumbuhan 10 mg/ hari. Dikeluarkan lewat urine dan feces.7

b. Anion
Anion utama dalam cairan ekstraseluler adalah klorida (Cl -) dan bikarbonat (HCO3-),
sedangkan anion utama dalam cairan intraseluler adalah ion fosfat (PO4-). Karena
kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan intersitiaal pada intinya sama maka
nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler tetapi tidak
mencerminkan komposisi cairan intraseluler.5
c. Non elektrolit
Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat
lainnya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin
2.2 Proses Pergerakan Cairan Tubuh
Perpindahan air dan zat terlarut di Antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme
transport pasif dan aktif. Mekanisme transport pasif tidak membutuhkan energy sedangkan
mekanisme transport aktif membutuhkan energy. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transport
pasif. Sedangkan mekanisme transport aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang
memerlukan ATP.5,9.10
Proses pergerakan cairan tubuh antar kompartemen dapat berlangsung secara:

1. Osmosis
Osmosis adalah bergeraknya molekul melalui membrane semipermeable dari
larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya
sama. Seluruh membrane sel dan kapiler permeable terhadap air, sehingga tekanan
osmotic cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membrane semipermeable adalah
membrane yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya
protein.5,9,10
Tekanan osmotik plasma darah adalah 2855 mOsm/L. Larutan dengan tekanan
osmotic kira-kira sama disebut isotonic (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat).
Larutan dengan tekanan osmotic lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan
lebih tinggi disebut hipertonik.9,10
2. Difusi
Difusi adalah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. larutan akan bergerak dari
kosentrasi tinggi kea rah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh
darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi
tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.5,9,10
3. Pompa Natrium Kalium
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transport yang memompa ion natrium
keluar melalui membrane sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke
dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan
hyperosmolar. 5,9,10

2.3 Asupan dan Kehilangan Cairan dan Elektrolit pada Keadaan Normal
Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stress
akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera paru-paru, kulit,
atau gastrointestinal. Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak
2000-2500ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan
rata-rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang
tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.11
Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme oksidatif dari
karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan yang diminum setiap
hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan padat sekitar 800-1000 ml tiap hari,
sedangkan kehilangan cairan terjadi dari eksresi urin (rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml per
6

jam untuk orang dewasa dan 0,5 ml/kgBB untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak ratarata 6 ml/kg/24 jam pada rata-rata orang dewasa yang mana volume kehilangan bertambah pada
keadaan demam yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di
atas 37 derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari tingkatan dan jenis
aktivitas yang dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible loss), traktus
gastrointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat dampai 3-6 L tiap hari jika terdapat
penyakit di traktus gastrointestinal).5
2.4 Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif
Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah yang kadang-kadang
dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya, perdarahan,
manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau
translokasi cairan. Pada periode pasca bedah kadang-kadang perdarahan dan atau kehilangan
cairan (dehidrasi) masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus.7
Puasa pra-bedah selama 12 jam atau lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan
elektrolit) sebanyak 1 liter pada pasien orang dewasa. Gejala dari defisit cairan ini belum dapat
dideskripsikan, tetapi termasuk di dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk, dan pusing
kepala. Gejala dehidrasi ringan ini dapat memberikan kontribusi terhadap memanjangnya waktu
perawatan di rumah sakit yang terlihat dari penelitian 17638 pasien dengan hasil bahwa rasa
kantuk dan pusing kepala pasca bedah merupakan faktor prediktor yang berdiri sendiri terhadap
bertambah lamanya waktu perawatan pasca bedah.11
Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra bedah, selama
pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal
disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Terapi dinilai berhasil apabila pada
penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan
cairan berupa edema paru dan gagal nafas.
Sampai saat ini terapi cairan dan elektrolit perioperatif masih merupakan topik yang
menarik untuk dibicarakan karena dalam prakteknya banyak hal yang sulit ditentukan atau
diukur secara objektif.

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan pemberian cairan
perioperative, yaitu:
1. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian
Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari atau dengan
perhitungan Holiday Segar sebesar 100 ml/kgBB untuk 10 kilogram pertama, ditambah
dengan 50 ml/kgBB untuk 10 kilogram kedua, ditambah 20 ml/kgBB untuk tiap kilogram
sisanya. Kebutuhan cairan basal rutin ialah 4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10
kilogram pertama, 2 ml/kgBB/jam tambahkan untuk berat badan 10 kilogram kedua, 1
ml/kgBB/jam tambahkan untuk sisa berat badan.9
Sedangkan kebutuhan elektrolit utama Na+ 1-2 mEq/kgBB/hari dan K+ 1
mEq/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat
pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat
paru atau dikenal dengan insensible water loss. Cairan yang hilang ini pada umumnya
bersifat hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit).
2. Defisit cairan dan elektrolit pra bedah
Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita
bedah elektif (sekitar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai
penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan
pada penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat
hiperventilasi, demam, dan berkeringat banyak. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah
ini ahrus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.
3. Kehilangan cairan saat pembedahan
a. Perdarahan
Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :
Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah

(suction pump)
Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah
pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml
darah, sedangkan tampon besar (laparotomy pads) dpat menyerap darah 100-

150 ml.
Dalam praktek jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan
berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis penderita
yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematocrit
berulang-ulang (serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematocrit lebih
8

menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan


penaksiran akan bertambah apabila pada luka operasi digunakan cairan pembilas
(irigasi) dan banyaknya darah yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai
kamar bedah.
b. Kehilangan cairan lainnya
Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol
dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan
internal. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada
pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan
cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga secara massif dapat
berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler. Jaringan yang mengalami trauma,
inflamasi, atau infeksi dapat mengakibatkan perpindahan cairan ke ruangan serosa
(ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion fungsional dalam ruang
ekstraseluler meningkat.
4. Gangguan fungsi ginjal
Trauma, pembedahan, dan anatesia dapat mengakibatkan:
Laju filtrasi glomerular (GFR= Glomerular filtration rate) menurun
Reabsorpsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh

meningkatnya kadar aldosterone


Meningkatnya kadar hormon anti diuretic (ADH) menyebabkan terjadinya retensi

air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubulus) meningkat


Ginjal tidak mampu mengeksresikan free water atau untuk menghasilkan urin
hipotonis.2,10-14

2.5 Macam-macam Cairan yang Dapat Digunakan dalam Terapi Cairan


1. Cairan kristaloid
Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler. Keuntungan dari
cairan ini Antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan,
tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik,
penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.
Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid)
ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume
intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.
Beberapa penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan
kristaloid akan amsuk ruang interstitial sehingga timbul edema perifer dan paru serta
9

berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang
mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian lain menunjukkan pemberian sejumlah
cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian
cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya
tekanan intracranial.
Karena perbedaan sifat Antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih
banyak menyebar ke ruang interstitial dibandingkan dengan koloid maka kristaloid
sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitial. larutan Ringer Laktat
merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau
agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat
yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi
bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolic asidosis. Cairan kristaloid
lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9% tetapi bila diberikan berlebih dapat
mengakibatkan asidosis hiperkloremik (hyperchloremic acidosis) dan fmenurunnya kadar
bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida
Tabel 2.2 Jenis Cairan Infus Kristaloid
Solutio

Tonicity
(mosml/L

Na+
ClK+
Ca2
Glucose Lactate
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (g/L)
(mEq/L)

D5W

)
Hypo

NS
D51/4NS
D5NS

(253)
Iso (308)
Iso (330)
Hyper

154
38,5
77

154
38,5
77

50
50

D5NS

(407)
Hyper

154

154

50

RL
D5RL

(561)
Iso (273)
Hyper

130
130

109
109

50

4
4

3
3

50

28
28

(525)
2. Cairan koloid
Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute
atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat
10

molekul tinggi dengan aktivitas osmotic yang menyebabkan cairan ini cenderung
bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravascular. Oleh karena itu
koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok
hipovolemik/hemorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan
kehilangan protein yang banyak (missal luka bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu
mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan
gangguan pada cross match. Berdasarkan pembuatannya terdapat 2 jenis larutan koloid:
a. Koloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia (5 dan 2,5%)
dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60 oC selama 10 jam untuk
membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain
mengandung albumin (83%) juga mnegandung alfa globulin dan beta globulin.
Prekallikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi
protein plasma dibandingkan dengan albumin. Oleh sebab itu pemberian infus dengan
fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskular.
b. Koloid sintetis yaitu:
Dextran
Dextran 40 (Rheomacrodex) memiliki berat molekul 40.000 dan
dextran 70 (Macrodex) memiliki berat molekul 60.000-70.000. walaupun
dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan
dextran 40, tetapi dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi
mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu
dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet
adhesiveness, menekan aktifitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolysis dan
melancarkan aliran darah. Pemberian dextran melebihi 20 ml.kgBB/hari dapat
menganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (dextran 40) dan gagal
ginjal. Dengan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah

dengan memberikan dextran 1 (promit) terlebih dahulu.


Hydroxylethyl Starch ( Heta starch)
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul rata-rata 71.000,
osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg. Pemberian 500 ml
larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2
hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat
menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amylase
11

(walau jarang). Low molecular weight Hydroxylethyl strarch (Penta-starch)


mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali
volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya
sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah
dan tidak menganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid
untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

Gelatin
Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat
molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam
gelatin, yaitu:
- Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)
- Urea linked gelatin
- Oxypoly gelatin, merupakan plasma expander dan banyak digunakan
pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi
anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin.2,10-12

2.6 Penatalaksanaan Terapi


Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti defisit cairan dalam batasbatas fisiologis dengan cairan kristaloid dan koloid secara intravena. Pembedahan dengan
anastesi memerlukan puasa pada saat sebelum dan sesudah prosedur pembedahan. Terapi cairan
parenteral diperlukan untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah prosedur
pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat prosedur pembedahan, mengganti perdarahan yang
terjadi dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga.
1. Cairan Pra Bedah
Suatu cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi untuk
mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut. Penilaian status cairan ini
didapat dari:
Anamnesa: apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Miksi terakhir,

jumlah dan warnanya


Pemeriksaan fisik: diperiksa apakah didapat tanda-tanda obyektif dari status
cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata, dan
mukosa

12

Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematocrit, hemoglobin, dan

protein
Cairan preoperative diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, pada dewasa 4
ml/kg/jam untuk 10 kilogram pertama, ditambah 2 ml/kg/jam untuk 10 kilogram kedua
ditambah 1 ml/kg/jam untuk masing-masing 1 kilogram sisanya. Tanda dehidrasi tercapai
ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB/jam. Defisit cairan dapat diperkirakan
dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi
Tabel 2.3 Pedoman WHO Untuk Menilai Dehidrasi 3

Sign
Mucous membrane
Sensorium
Orthotastic changes
Heart rate
Blood pressure
Pulse rate

Fluid loss (Expressed as Percentage of Body Weight


5%
10%
15%
Dry
Very dry
Parched
Normal
Lethargic
Obtunded
None
Present
Marked
> 15 bpm
Normal
Mildly decreased
> 10 mmHg
Normal
or Increased > 100 bpm Markedly increased

Urinary flow rate

increased
Mildly decreased

Decreased

>120 bpm
Markedly decreased

Terapi untuk dehidrasi (rehidrasi) dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhancairan


untuk rumatan, defisit cairan dan kehilangan cairan yang sedang berlangsung.Beberapa
pendekatan terangkum dalam tabel.12
Tabel2.

13

Tabel

Strategi untuk rehidrasi adalah dengan memperhitungkan defisit cairan, cairan rumatan yang
diperlukan dan kehilangan cairan yang sedang berlangsung disesuaikan. Cara rehidrasi:
1. Nilai status rehidrasi (sesuai tabel 4 di atas), banyak cairan yang diberikan (D) = derajat
dehidrasi (%) x BB x 1000 cc
2. Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24 jam
atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak)
3. Pemberian cairan :
6 jam I = D + M atau 8 jam I = D + M (menurut Guillot)
18 jam II = D + M atau 16 jam II = D + M (menurut Guillot)
2. Kelebihan volume
Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenik
(pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl
ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun
dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal
jantung kongestif. Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan
tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.

14

3. Perubahan konsentrasi
Hiponatremia Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental,
letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka
akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia
(SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third
space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi
dengan restriksi cairan (Na+ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg
dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.
Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahanlahan,
sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum yang
dibutuhkan dapat menggunakan rumus :
Na= Na1 Na0 x TBW
Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)
Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan
Na0 = Na serum yang aktual
TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

Hipernatremia
Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental,
letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan
(diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang,
asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5%
dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.

Hipokalemia
Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari
cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh.
Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG (QRS
segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria,
intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis,
15

hipomagnesemia, obat-obatan), infus potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild


hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan
monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG,
kelemahan otot yang
hebat).13 Rumus untuk menghitung defisit kalium18 :
K = K1 K0 x 0,25 x BB
K = kalium yang dibutuhkan
K1 = serum kalium yang diinginkan
K0 = serum kalium yang terukur
BB = berat badan (kg)

Hiperkalemia
Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat
yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda
dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan
sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat
berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq
dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.

4. Perubahan komposisi
Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)
Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan
ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang
tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri
dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan.
Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi
endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene
trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.

Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)


Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang
dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi
sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi
16

masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat
dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)


Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan
bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil,
diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah
peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik
ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya
ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari.
Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya
setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)


Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat
dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah
hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan
adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis
harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit
yang sering.
Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum
terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif
dan postoperatif.

Faktor-faktor preoperatif
1. Kondisi yang telah ada
Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres
akibat operasi.
2. Prosedur diagnostik
3. Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat
menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis
osmotik. Pemberian obat Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat
mempengaruhi eksresi air dan elektrolit
4. Preparasi bedah
17

Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari
traktus gastrointestinal.
5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada.
6. Restriksi cairan preoperatif
Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar
300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam atau
adanya kehilangan abnormal cairan.
7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya. Harus dikoreksi sebelum operasi untuk
meminimalkan efek dari anestesi.
Faktor Intraoperatif:
1. Induksi anestesi
Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif
karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi.
2. Kehilangan darah yang abnormal
3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan cairan
ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi)
4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka operasi
5. yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan.
Faktor postoperatif:5
a)
b)
c)
d)

Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi


Peningkatan katabolisme jaringan
Penurunan volume sirkulasi yang efektif
Risiko atau adanya ileus postoperative

5. Cairan Selama Pembedahan


Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan sesuai perhitungan
cairan pemeliharaan, penggantian sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang
(berupa perdarahan dan penguapan akibat pembedahan).
a. Kehilangan cairan akibat evaporasi
Untuk penggantian cairan yang hilang melalui evaporasi pada operasi, kebutuhan
cairan tambahan dapat dibedakan berdasarkan derajat trauma, yakni bedah kecil

18

seperti hernioraphy sebesar 0-2 ml/kg, bedah sedang seperti kolesistektomi sebesar 24 ml/kg dan berat seperti bowel resection sebesar 4-8 ml/kg.3
b. Kehilangan darah
Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi selama pembedahan sering mengalami
kesulitan karena adanya perdarahan yang sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di
dalam luka operasi, kain kasa, kain operasi dan lain-lain. dalam hala ini cara yang
baisa digunakan untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah
darah di dalam botol suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain
operasi. Satu lembar duk dapat menampung 100-150 ml darah, sedangkan untuk kain
kasa sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram
dianggap sama dengan 1 ml darah.
Kehilangan darah dapat diganti dengan larutan kristaloid atau koloid untuk
mempertahankan volume intravaskuler sampai perlu dilakukan transfuse darah akibat
anemia. Pada keadaan tersebut, kehilangan darah lebih lanjut dapat diganti dengan
transfuse eritrosit untuk mempertahankan kadar hemoglobin atau hematocrit. Tidak
ada batas yang baku kapan transfuse dimulai karena kebutuhan transfuse harus dinilai
per individu. Namun pada kadar Hb < 7 g/dL resting cardiac output akan mulai
meningkat untuk mempertahankan distribusi oksigen. Batasan Hb untuk memulai
transfuse baiknya lebih tinggi pada pasiem lansia atau pasien dengan penyakit
jantung-paru terutama bila ada ukti lain yang menunjang (seperti penurunan saturasi
oksigen, takikardi yang persisten)
Selain pada keadaan trauma masif, biasanya larutan Ringer Laktat atau
Plasmalyte diberikan 3-4 kali volume darah yang hilang, atau koloid dengan rsio 1:1
sampai perlu dilakukan transfuse. Bila sudah perlu ditransfusi, darah diganti unit per
unit sesuai volume hilangnya.
Indikasi transfuse dapat ditetapkan pada saat pra bedah berdasarkan nilai
hematocrit dan estimated blood volume (EBV). EBV pada neonates premature 95
ml/kgBB, neonates cukup umur 85 ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB dan pada laki-laki
dewasa 75 ml/kgBB, perempuan dewasa 65 ml/kgBB. Pasien dengan hematocrit
normal hanya perlu ditransfusi bila kehilangan darah sudah lebih dari 10-20% dari
EBV.

19

Satu unit sel darah merah akan meningkatkan Hb sebesar 1 g/dL dan hematocrit
2-3% pada dewasa. Transfuse sel darah merah 10 ml/kg akan meningkatkan Hb 3
g/dL dan Ht sebesar 10%.2,12-16
6. Cairan Pasca Bedah
Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk:
a) Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air
untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar 50 ml/kgBB/24
jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena
adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan
transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH
yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3
hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum
baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari
cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan
pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5
gr%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila
perlu larutan garam isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat
minum dan makan.
b) Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:
- Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan
-

1C suhu tubuh
Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau

muntah.
Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan

humidifikasi.
c) Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan
yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya
diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.
d) Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut.
Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah,
frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi
nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

20

21

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti darah dan cairan tubuh
lainnya dalam batas-batas fisiologis. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit
merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor
preoperative, perioperative, dan postoperative.
Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama
Na+ 1-2 mmol/kgBB/hari dan K+ 1 mmol/kgBB/hari. Selama pembedahan dapat terjadi
kehilangan cairan melalui perdarahan dan kehilangan cairan lainnya, seperti evaporasi dan
translokasi cairan. Terapi cairan perioperative meliputi pemberian cairan prabedah, selama bedah
dan pasca bedah. Cairan yang dapat digunakan yaitu kristaloid (tanpa tekanan onkotik), koloid
(memiliki tekanan onkotik) dan darah.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders. Indian J.Anaesh. 2003; 47(5):
380-387.
2. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bandung: Bagian Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Unpad;2000.
3. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative dehydrationdoesit
improve outcume. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 1089-93.
4. Keane PW, Murray PF. Intravenous fluids in minor surgery: their effect on recovery from
anaesthesia.1986;41:635-7.
5. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance.5th ed. Missouri: Elseviermosby; 2005.
6. Wargahadibrata, A. Himendra, Anestesiologi Untuk Mahasiswa Kedokteran SAGA,
Bandung, 2008
7. Stein SM. BOHS Pharmacy practice manual: a guide to the clinical experience.
3rd.ed.2010. Lippincott Williams & Wilkins.
8. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania: WB Saunders
Company; 1997.p.375-93.
9. Latief AS, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada
pembedahan. Edisi ke 2. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI;2002.
10. Mayer H, Follin SA. Fluid and electrolyte made incredibly easy. 2 nd ed. Pennsylvania:
Springhouse; 2002.p.180-9.
11. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders. Indian J.Anaesh. 2003;47(5):380387.
12. Schwartz SI. Principles of surgery companion handbook. 7 th ed. New York: McGrawHill; 1999.p.53-70
13. Silbernagl F, Lang F. Colour atlas of pathophysiology. Stuttgart: Thieme; 2000.p.122-3.
14. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 5 th ed.
Philadelphia: Lippincot Williams and wilkins; 2006.p.74-97.
15. Sunatrio S. Resusitasi cairan. Jakarta: Media Aesculapius; 2000.h.1-58.
16. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan and michails clinical anesthesiology.
5th ed. New York: McGraw Hill; 2013.p.1161-9.

23