PORTOFOLIO KASUS PENYAKIT DALAM

ABSES PARU
Topik: Abses Paru
Tanggal (kasus): 8 Mei 2016
Presenter : dr.Komang Surya Bhuana R, S.Ked
Tanggal Presentasi : 2 Juli 2016

Pendamping : dr.IMadeSuarjaya
dr.IKomangAgussawan

Tempat presentasi : ruang pertemuan Lantai 4 RSU Puri Raharja

Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa

Bu

Lansia

mil
Deskripsi : Pasien mengeluh nyeri dada kiri sejak 3 hari SMRS , nyeri seperti ditusuk-tusuk
tembus sampai ke belakang, nyeri dirasakan setiap menarik napas. Awalnya nyeri dirasakan
pada saat berbaring dan tidak didahului riwayat trauma. Pasien menyangkal adanya demam,
batuk, pilek dan penurunan berat badan secara signifikan.
Tujuan : Mengetahui perjalanan penyakit abses paru dan tatalaksana nya.
Bahan bahasan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Cara membahas
Diskusi
Presentasi &
E-mail

Audit
Pos

diskusi
Data Pasien

Nama : NS

No. Registrasi : 531732

Alamat : Denpasar
Nama RS : RSU Puri Raharja
Alamat : Jalan WR Supratman
Data utama untuk bahan diskusi
1.

Diagnosis/gambaran klinis:
Pasien mengeluh nyeri dada kiri sejak 3 hari SMRS , nyeri seperti ditusuk-tusuk
tembus sampai ke belakang,

nyeri dirasakan setiap menarik napas. Awalnya nyeri

dirasakan pada saat berbaring, nyeri tidak menjalar ke tangan kiri maupun rahang dan
tidak didahului riwayat trauma. Gejala disertai batuk produktif berwarna putih tanpa
bercak kemerahan, pasien menyangkal adanya demam, keringat dingin, penurunan berat
badan, pingsan dan pengobatan paru selama 6 (enam) bulan. Pada saat masuk rumah
sakit, pasien tidak kuat berjalan disertai dengan sesak napas yang semakin memberat.

2.

Riwayat pengobatan:
Pasien mengatakan membeli obat batuk biasa

3.

Riwayat kesehatan/penyakit:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti penyakit jantung,
ginjal, riwayat alergi, sesak nafas dan diabetes melitus. Pasien merokok sejak muda (satu

4.

bungkus per hari), minum minuman beralkohol bila ada acara.

Riwayat keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang

5.

sama seperti yang dialaminya saat ini.

Riwayat pekerjaan:

6.

Pegawai swasta
Riwayat Sosial dan Lingkungan :
Pasien tinggal sendiri di rumah berukuran 100m2 dan memiliki ventilasi yang cukup.

Daftar Pustaka
1. Sjaifoellah N. Hepatitis kronis. Dalam Suparman ; ilmu penyakit dalam ed.2. FKUI
1993;608-9.
2. Karnath B. Stigmata of chronic liver disease. Hospital physician 2003; 14-6.
3. Suwignyo, Akbar N. Hepatitis virus B. Dalam Suparman ; ilmu penyakit dalam ed.2.
FKUI 1993; 593-4.
4. Pungpapong S, Ray kim W, Poterucha JJ. Natural history of hepatitis B virus infection :
an update for clinicians. Mayo Clin Proc. 2007;82(8):967-75.
5. Regev A, Schiff ER. Clinical feature of hepatitis. In Thomas H, Lemon S, Zuckerman A.
viral hepatitis 3rd ed. 2005:33-49

Hasil Pembelajaran
1. Dapat mengetahui cara mendiagnosis penyakit abses paru
2. Dapat melakukan penatalaksanaan pada kasus penyakit abses paru
3. Dapat memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit dan cara
penanganan nya

SUBYEKTIF :
Pasien mengeluh nyeri dada kiri sejak 3 hari SMRS , nyeri seperti ditusuk-tusuk
tembus sampai ke belakang, nyeri dirasakan setiap menarik napas. Awalnya nyeri
dirasakan pada saat berbaring, namun nyeri tidak menjalar ke tangan kiri maupun rahang
dan tidak didahului riwayat trauma. Gejala disertai batuk produktif berwarna putih tanpa
bercak kemerahan, pasien menyangkal adanya demam, keringat dingin, penurunan berat
badan, pingsan, mual muntah dan pengobatan paru selama 6 (enam) bulan. Pada saat
masuk rumah sakit, pasien tidak kuat berjalan disertai dengan sesak napas yang semakin
memberat disertai dengan demam.
OBYEKTIF
Vital Sign :
Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: E4V5M6

Tekanan darah

: 130/80 mmHG

Nadi

: 86 x / menit, reguler

Respirasi

: 25 x / menit

Suhu aksila

: 37.6C

Status General
Mata

: anemia -/-; ikterus -/-; refleks pupil +/+ isokor

Orofaring

: hiperemi (-), lidak kotor (-), tremor (-), T1/T1

Thorak
Bentuk

: normochest

Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Kanan

: SIC II linea parasternalis dextra

Kiri

: midclavicular line sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri, retraksi -/+

Palpasi

: fremitus raba dada kanan normal, kiri menurun

Perkusi

: redup di lapang paru kiri

Batas paru hepar

: SIC VI dextra

Batas paru lambung : spatium intercosta VII Sinistra

Redup relatif

: batas paru hepar

Redup absolut

: hepar

Auskultasi

: Ves + / +

Rh +/+

Wh -/-

Suara napas paru kiri menurun

Abdomen

Ekstremitas

Inspeksi

: membesar (+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: pekak

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar tidak teraba

:
Akral hangat
+

Oedema
-

Sianosis ujung jari

-

Capilary refill time < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap (7 Mei 2016)

Parameter

Nilai

Unit

Remarks

Nilai Normal

WBC

31,7

103/L

Tinggi

4,10-11,00

#Neu

26,1

103/L

Tinggi

2,50 -7.50

#Lym

2,28

103/L

Normal

1,00-4,00

#Mo

2,34

103/L

Normal

0,10-1,20

#Eo

0,141

103/L

Normal

0,00 0,50

#Ba

0,771

103/L

Normal

0,00 0,10

%Neut

47,2

Normal

47,0 80,0

%Lymph

39,8

Normal

13,0 40,0

%Mono

6,12

Normal

2,0 11,0

%Eos

11,2

Normal

0,0 5,0

%Baso

0,937

Normal

0 2,0

RBC

5,06

106/L

Normal

4,0 5,9

HGB

15,0

g/dl

Normal

12,0 16,0

HCT

44,2

Normal

40.00 50,00

MCV

87,3

fl

Normal

80,00 100,00

MCH

29,6

pg

Normal

26,00 34,00

MCHC

33,9

g/dl

Normal

31,00 36,00

RDW

15,1

Normal

11,6 14,8

PLT

422

103/ul

Normal

150,00 440,00

MPV

7,35

Cl

Normal

6,80 10,0

Kimia darah dan Elektrolit ( Mei 2016)

Parameter

Nilai

Satuan

Remarks

Nilai Normal

BUN

45,3

mg/dL

Normal

10,00 50,00

Creatinin

1,05

mg/dl

Normal

0,6 1,1

Glukosa acak

196

mg/dl

Normal

<200

SGOT

66,5

u/l

Normal

< 37

SGPT

59,6

u/l

Normal

< 42

Bilirubin total

0,92

Mg/dl

Normal

<1.00

Bilirubin Direct

0,37

mg/dL

Normal

<0.50

Bilirubin Indirect

0,55

Mg/dl

Normal

<0.50

Na+

132

Mmol/L

Normal

136-146

K+

4,0

Mmol/L

Normal

3.5-5.0

Cl+

103

Mmol/L

Normal

96-106

HBsAg

Non reaktif

Normal

Urine lengkap
PEMERIKSAAN
pH
Leukosit
Nitrit

HASIL
5.50
Neg
Neg

SATUAN
Leu/L
-

NILAI NORMAL
5-8
Negatif
Negatif

Protein
Glukosa
Ketone
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
SG
Warna
SEDIMEN
Leukosit
Eritrosit
Sel Epitel
Silinder
Kristal
Lain-lain
Foto Thorax AP lateral
-

Neg
Neg
Neg
1 mg/dL
Neg
Neg
1.005
Kuning

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
Eri/L
-

Negatif
Negatif
Negatif
1 mg/dL
Negatif
Negatif
1.005-1.02
Kuning pucat-kuning

3-5
Negative
-

/lp
/lp
/lp
/lp
/lp

< 6/lp
< 3/lp
-

Cor: Besar dalam batas normal

Pulmo: Konsolidasi di parahilier/paracardial (S) pada proyeksi lateral membentuk air
fluid level.

Kesan:
Loculated Pleural Efusi.
(adanya massa pada paru belum dapat disingkirkan)

Pemeriksaan CT Scan Thorax irisan axial reformat sagittal, coronal, tanpa dan dengan
kontras:
-

Tampak kolaps paru kiri

Tampak lesi cavitas dengan fluid collection (densitas cairan kental) dan densitas udara

(air fluid level) di dalamnya, ukuran 12,4 x 8,9 x 16 cm di hemitoraks kiri atas-bawah.
Tampak lesi cavitas yang lebih kecil dengan fluid collection (densitas cairan kental) dan

densitas udara (air fluid level) di dalamnya, ukuran 4,8 x 4,2 x 4,7 cm di apex paru kiri.
Post pemberian kontras tampak enhancement pada tepinya.
Tidak tampak infiltrate/fibrosis/colaps/nodul pada parenkin paru kanan
Trakea dan main bronchus kana kiri tampak paten
Jantung tidak membesar
Kalsifikasi aorta torakalis
Tidak tampak pembesaran kelenjar supraklafikula, mediastinal, subcarina dan hilus
Tulang-tulang: tidak tampak destruksi tulang, tak tampak proses osteolitik/osteoblastik

Kesan:
-

Tampak kolaps paru kiri

Tampak lesi cavitas dengan fluid collection (densitas cairan kental) dan densitas udara

(air fluid level) di dalamnya, ukuran 12,4 x 8,9 x 16 cm di hemitoraks kiri atas-bawah.
Tampak lesi cavitas yang lebih kecil dengan fluid collection (densitas cairan kental) dan

densitas udara (air fluid level) di dalamnya, ukuran 4,8 x 4,2 x 4,7 cm di apex paru kiri.
DD: 1. Empyma (curiga ruktur dari abses paru di apex paru kiri)
2. Abses Paru

ASESSMENT
Abses Paru
Penegakan diagnosis pada kasus ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta
pemeriksaan penunjang.

PLAN
Diagnosis
a. Anamnesis
o Pasien mengatakan sesak napas, nyeri dada disertai dengan batuk produktif
b. Pemeriksaan Fisik
o Keadaan umum
: Sakit sedang
o Kesadaran : compos mentis, GCS E4V4M5
o Tekanan Darah : 130/80 mmHg
o Nadi: 86 kali / menit
o Respirasi rate: 25 kali / menit
o Tempt axilla: 370C
o Ke 4 Ekstremitas teraba hangat
Thorak
Bentuk

: normochest

Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Kanan

: SIC II linea parasternalis dextra

Kiri

: midclavicular line sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri, retraksi -/+

Palpasi

: fremitus raba dada kanan normal, kiri menurun

Perkusi

: redup di lapang paru kiri

Batas paru hepar

: SIC VI dextra

Batas paru lambung : spatium intercosta VII Sinistra

Redup relatif

: batas paru hepar

Redup absolut

: hepar

Auskultasi

: Ves + / +

Rh +/+

Wh -/-

Suara napas paru kiri menurun

c. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium)

WBC

31,7

#Neu

26,1

RBC

5,06

HGB

15,0

HCT

44,2

MCV

87,3

MCH

29,6

MCHC

33,9

RDW

15,1

PLT

422

MPV

7,35

Kesan Thorax AP lateral:

Loculated Pleural Efusi.
(adanya massa pada paru belum dapat disingkirkan)
Kesan CT Scan Thorax irisan axial reformat sagittal, coronal, tanpa dan dengan kontras:
-

Tampak kolaps paru kiri

Tampak lesi cavitas dengan fluid collection (densitas cairan kental) dan densitas udara

(air fluid level) di dalamnya, ukuran 12,4 x 8,9 x 16 cm di hemitoraks kiri atas-bawah.
Tampak lesi cavitas yang lebih kecil dengan fluid collection (densitas cairan kental) dan

densitas udara (air fluid level) di dalamnya, ukuran 4,8 x 4,2 x 4,7 cm di apex paru kiri.
DD: 1. Empyma (curiga ruktur dari abses paru di apex paru kiri)

2. Abses Paru
Terapi
Farmakologis
-

IVFD RL 20 tpm

Injeksi Cefosulbactam 2x1gr

Furosemid 1-1-0

Meloxicam 2x15mg

ISDN 3x5mg

Losartan 1x50mg

Nonfarmakologis
-

Rawat inap.

Tirah baring.

Edukasi untuk memperhatikan serta menghindari keadaan-keadaan yang menyebabkan

memar-memar

Rencana Pemeriksaan
- Cek Darah Perifer Lengkap setiap 24 jam

Follow Up 23/12/15
-

Memar pada kedua lengan dan kedua tungkai bawah

Demam (-)
IVFD RL 16 tpm
Metyl Prednisolon IV 3 x 25 mg

Follow Up 24/12/15
-

Memar pada kedua lengan dan kedua tungkai bawah

Demam (-)

IVFD RL 16 tpm
Metyl Prednisolon IV 3 x 25 mg

Follow Up 25/12/15 29/12/15

-

Memar pada kedua tungkai bawah

Demam (-)

IVFD RL 16 tpm
Metyl Prednisolon IV 3 x 25 mg

Follow Up 30/12/15
-

BPL
Memar pada kedua tungkai bawah memudar
Demam (-)

Metyl Prednisolone 4 mg 3 x tab

Multivitamin

KIE
Pada pasien dan keluarga untuk sementara membatasi aktifitas fisik, mencegah perdarahan
akibat trauma, menghindari obat yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah
fungsinya, memberi pengertian pada pasien dan orangtua tentang penyakitnya.

ABU 2 vial drip dalam NS 500 cc

Wound toilet explore
Dexamethason 5 mg IV
Dipenhidramin 10 mg IV
Ceftriaxone 1 gr IV
Tetagam 250 IU IM

KIE:
Pada Pasien
o Edukasi untuk minum obat secara benar dan teratur
o Istirahat yang cukup
Pada Keluarga Pasien
o Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, faktor resiko, dan
komplikasi yang bisa terjadi
o Mengingatkan pasien untuk selalu minum obat