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EMC-Kinsithrapie 1 (2005) 132

www.elsevier.com/locate/emckns

Rducation de la hanche opre


Operated hip rehabilitation
A. Darnault a,*, R. Nizard b, J.-L. Guillemain a
a
b

Centre de rducation, la Chtaigneraie-Menucourt, 95180 Menucourt, France


Service de chirurgie orthopdique, Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France

MOTS CLS
Hanche ;
Rducation de la
hanche ;
Chirurgie de la
hanche ;
Prothse totale de
hanche

Rsum Les pathologies des hanches saccompagnent dune perturbation de la marche


avec boiterie lie aux douleurs, raideurs et dficit musculaire des degrs variables en
fonction de lhistoire de la maladie. Un traitement chirurgical palliatif est propos pour
les dysplasies peu arthrosiques ; leur rducation comprend dans un premier temps un
entretien en attente de consolidation puis une rducation oriente essentiellement vers
la relance, le renfort musculaire et le travail de la marche. Pour les arthroses volues ou
les pathologies rhumatismales destructrices de larticulation, larthroplastie est ncessaire. La rducation en est guide par lhistoire de la maladie, ltat clinique propratoire, le choix des techniques chirurgicales, les consignes du chirurgien. Elle est
labore partir dun bilan clinique prcis avec une analyse fine des observations puis
sera adapte en fonction de lvolution et des objectifs pralablement dfinis. Cette
rducation est essentiellement manuelle et individuelle, priodiquement rvalue,
avec une attention particulire aux signes pouvant voquer la survenue dune complication que le kinsithrapeute est souvent le premier constater. La rducation dune
hanche opre nobit pas un protocole appliqu de manire systmatique ; elle rpond
certaines rgles mais sadapte surtout chaque hanche et chaque patient en fonction
de lhistoire de larticulation, de la technique opratoire et de lvolution, des suites et
de la rducation apprcie par des bilans successifs. Tantt, la rducation se limite sa
plus simple expression, base sur les conseils et la surveillance postopratoire comme
dans larthroplastie de premire intention sur une coxarthrose primitive. Ailleurs, la
rducation prend une place primordiale, ncessitant dtre dbute dans un centre
avant de se poursuivre en soins de ville pendant de nombreux mois, comme cest le cas
aprs une dsarthrodse ou une chirurgie de reconstruction complexe de hanche. La
qualit de lanalyse initiale est la base du bon choix et de la richesse de la dmarche
thrapeutique.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Hip;
Hip rehabilitation;
Hip arthroplasty;
Hip prosthesis

Abstract Hip disorders usually cause walking perturbation due to pain, stiffness and
muscular deficiency at variable degrees, depending on the disease history. Palliative
surgery is proposed for slightly arthrosic dysplasia; the rehabilitation includes first
maintenance while waiting for consolidation, then a rehabilitation aimed at muscular
reinforcement and walking. In case of advanced-stage arthrosis or destructive rheumatic
disease, arthroplasty is mandatory. Rehabilitation is guided by the disease history, the
pre-operative clinical status, the selected surgical technique and the surgeons instructions. A program is elaborated from accurate clinical check-up and analysis of observa-

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : adarnault@lachataigneraie.asso.fr (A. Darnault).
1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emckns.2005.01.003

A. Darnault et al.
tions, and then adapted according to the evolution of preliminary objectives. Such
rehabilitation is essentially manual and individual, with periodical reassessments and a
particular attention for complications. Rehabilitating an operated hip is based on some
rules and on an individual procedure specifically adapted to the patients hip rather than
on a systematic protocol. It is not useful in case of first-line arthroplasty in primitive hip
arthrosis, but the rehabilitation of patients with de-arthrodesis or complicated surgery
require initiation in a specialized centre prior to external physiotherapy.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Dans les affections dgnratives ou destructrices
de la hanche, lorsque le traitement mdical ne peut
plus assurer lindolence et la demande fonctionnelle, la situation devient intolrable pour le patient ; le recours un geste chirurgical est ncessaire, lindication en est pose. Elle a pour objectif
de redonner une articulation indolore, mobile, avec
une qualit musculaire suffisante pour procurer une
fonction satisfaisante. La chirurgie peut tre
conservatrice et palliative mais cest, actuellement, larthroplastie totale qui reprsente souvent
la solution de choix car les progrs raliss dans ce
domaine, au niveau des matriaux et des techniques, permettent dobtenir dexcellents rsultats
sans, toutefois, ngliger le risque dalas, dincidents ou de complications.
Larthroplastie de hanche, cest, en France,
100 000 interventions par an.
Faut-il rduquer une prothse totale de hanche ?
La question a pu tre pose mais, en fait, elle ne
se pose pas en ces termes. En effet, la rducation
est certes lie la technique opratoire employe
et les consignes qui en rsultent, mais cest aussi et
surtout lhistoire de la hanche avec ses symptmes
propratoires et ses consquences sur la physiologie de la rgion qui va orienter la rducation.
Ainsi, une arthroplastie de hanche sur une coxarthrose primitive unilatrale naura pas les mmes
suites quune arthroplastie sur dysplasie majeure
ou sur dsarthrodse de hanche. Nous pouvons donc
dire que lon ne rduque pas une prothse de
hanche mais un patient porteur dune hanche prothse qui, hors larticulation, conserve ses caractres anatomiques et fonctionnels, vritables
points dimpact de la rducation.

Rappel anatomique et physiologique


Articulation coxofmorale
Cest une narthrose, cest--dire une articulation
mobile, et mme trs mobile, dans toutes les direc-

tions grce la forme sphrique convexe de la tte


fmorale et hmisphrique concave de la cavit
cotylodienne. La tte fmorale regarde en haut en
dedans et un peu en avant, le cotyle regarde en
dehors, en avant et en bas. La stabilit est assure
par le bourrelet cotylodien qui agrandit la cavit
articulaire, par la capsule articulaire renforce par
le ligament annulaire et les pais ligaments tendus
du bassin lextrmit suprieure du fmur, mais
aussi par les muscles priarticulaires qui coiffent
larticulation .
Lorientation de tous ces lments osseux, ligamentaires, musculaires, tmoigne du passage de la
quadrupdie la bipdie. Cette dernire fait supporter aux seuls membres infrieurs le poids du
corps. Les pressions qui en rsultent au niveau de
larticulation sont fonction de la surface de couverture de la tte fmorale par le cotyle.

Amplitudes articulaires
Elles sont variables dun individu lautre selon la
laxit ligamentaire et lextensibilit musculaire.
On peut considrer comme une moyenne les mobilits passives de 120 de flexion, 20 dextension,
45 dabduction, 30 dadduction, 60 de rotation
externe, 30 40 de rotation interne.

Muscles de la hanche
Ils peuvent tre classs selon leur anatomie et leur
physiologie.
Les muscles courts juxta-articulaires coiffent
larticulation et assurent la coaptation autant
quils participent sa mobilit ; les pelvitrochantriens en arrire sont rotateurs externes, le moyen
fessier abducteur ou, plus exactement, stabilisateur du bassin sur le membre infrieur, le petit
fessier important rotateur interne.
Les muscles monoarticulaires puissants procurent la force larticulation : les adducteurs mais
surtout le psoas pour la flexion et le grand fessier
pour lextension.
Les muscles longs polyarticulaires sont ddis
aux mouvements amples et combins hanchegenou : droit antrieur, ischiojambiers, tenseur du
fascia lata et couturier.

Rducation de la hanche opre

Fonction de la hanche
La fonction essentielle de la hanche est la locomotion et en premier lieu la marche. On peut distinguer une phase en charge et une phase en dcharge, spares par les priodes de double appui.
La phase en charge est trs contraignante car la
hanche supporte le poids du corps mais aussi la
tension des muscles stabilisateurs tout en assurant
un mouvement dextension. Un terrain en pente ou
un escalier augmentent les forces dveloppes, le
jeu articulaire et les contraintes.
Lutilisation dune canne controlatrale diminue
plus la charge lie aux forces de stabilisation du
tronc que celle due au poids du corps.
On ne peut dissocier larticulation de la hanche
de la rgion anatomique qui lentoure et qui intervient au premier chef dans sa fonction.

Principales pathologies de hanche


et orientation particulire de leur
rducation
Toute lsion de larticulation saccompagne dune
symptomatologie faite de douleurs et de raideurs
qui peuvent tre lorigine dune attitude vicieuse,
dun dficit musculaire, dune modification des
schmas moteurs avec installation de compensations lorigine des boiteries. Ces perturbations
fonctionnelles tendent se fixer et sautomatiser
si la lsion et sa symptomatologie persistent dans le
temps.
Les diffrentes pathologies dgnratives et destructrices de la hanche prsentent des formes trs
varies dans leur symptomatologie, leur volution
et leur retentissement fonctionnel. La connaissance de ces diffrentes formes cliniques est ncessaire pour poser lindication chirurgicale bon escient mais aussi pour orienter, vers les techniques
les mieux adaptes, la rducation qui lui succde.

Affections dgnratives
Regroupes sous le terme gnrique darthrose, il
sagit dune lsion initiale du cartilage avec ractions secondaires de la synoviale et de los souschondral. Sous le terme darthrose sont regroupes
des pathologies diverses dans leur apparition, leurs
caractres et leur volutivit.
Leur symptomatologie associe diffrents degrs : des douleurs mcaniques lies leffort, avec
des pisodes pseudo-inflammatoires lors des pousses ou aprs une sollicitation importante de larticulation ; une raideur par limitation des mobilits

3
actives, par production ostophytiques, ou par dformation de la tte fmorale ; il peut sy associer
une attitude vicieuse. On note aussi un dficit
musculaire li la rduction des activits mais
aussi par mise au repos des muscles pour diminuer
les contraintes sur larticulation. Sur le plan fonctionnel, lensemble de ces manifestations se traduit par une boiterie la marche qui associe une
diminution de la longueur du pas lie la raideur,
une rduction de la phase dappui et une inhibition
des stabilisateurs latraux pour limiter contraintes
et douleur. Le pas est court, esquiv avec un signe
de Trendelenburg direct ou invers.
Le principe gnral du traitement des coxarthroses est le traitement conservateur le plus longtemps possible. Lorsque le retentissement sur les
activits professionnelles et de loisir, puis sur les
actes de la vie quotidienne, est trop important avec
des douleurs que lintensit et la dure rendent
intolrables, larthroplastie de hanche est propose.
Plus les douleurs sont importantes et lvolutivit rapide, moins bonne est la tolrance et plus le
traitement chirurgical est souhait par le patient
car dans ce cas, il ny a pas de temps dadaptation
ni dinstallation de compensation avec acceptation
de rduction des activits.
Quelles sont les diffrentes formes de coxarthrose et leurs caractristiques symptomatologiques
principales ?
Coxarthrose essentielle et primitive
Cest une atteinte du cartilage sans cause dcelable, dvolution progressive, habituellement lente,
localise dans les zones de contrainte maximale de
larticulation, cest--dire polaire suprieure ou
supro-interne. Elle dbute ou prdomine dun
ct mais se bilatralise le plus souvent avec le
temps. Plus que des facteurs tiologiques, on retrouve parfois des facteurs favorisant lvolution si
ce nest lapparition de la coxarthrose. Parmi eux,
on retiendra des facteurs mcaniques : surcharge
pondrale, travaux de force ou activits sportives
intenses, mais aussi facteurs de risque lis la
gntique et lhrdit.
Les premires manifestations sont des douleurs
dallure mcanique survenant aprs effort (marche, station debout, port de charges) qui augmentent avec le temps en frquence, en dure et en
intensit. Ces douleurs, de localisation le plus souvent inguinale, parfois rtrotrochantrienne, peuvent saccompagner dirradiations vers le genou
qui, exceptionnellement, reprsentent le seul
symptme douloureux.
Ces douleurs amnent consulter. Un bilan radiologique est demand comportant un bassin de

4
face debout et deux faux profils de Lequesne afin
de comparer les deux articulations coxofmorales.
Celui-ci met en vidence un pincement articulaire
suprieur avec ostocondensation sous-chondrale
fmorale et cotylodienne associe, ventuellement, des godes et une ostophytose souvent
plus marque sur le toit du cotyle. Lanalyse de la
hanche controlatrale peut montrer une coxarthrose dbutante, encore indolore. Les contrles biologiques liminent une symptomatologie inflammatoire.
Lvolution en est lente. Le traitement mdical
par antalgiques et chondroprotecteurs, complt
par des anti-inflammatoires lors des pousses, associ de courtes prescriptions de rducation, est
longtemps efficace.
Le patient apprend connatre et contrler son
affection. Il limite ses efforts, rduit peu peu son
primtre de marche et ce nest quaprs plusieurs
annes dvolution que la ncessit dune canne
pour les longs parcours se fait sentir. Toutefois, une
boiterie peut sinstaller insidieusement.
Tardivement, apparaissent quelques douleurs
nocturnes tmoins dun pisode congestif aprs
effort ou lors de pousse volutive.
La vitesse volutive peut tre suivie sur des
chelles cliniques qui sont une aide pour poser
lindication chirurgicale de larthroplastie totale de
hanche et la proposer au patient :
lindice algofonctionnel de Lequesne1 (Tableau 1) prend en compte la douleur, la marche,
les difficults de la vie quotidienne. Un rsultat
au-del de 10 13, sous traitement mdical bien
conduit, oriente vers lindication dune arthroplastie de hanche ;
lindice fonctionnel de Postel-Merle dAubign,2,3
(Tableau 2) bas sur la douleur, la mobilit et la
marche, o chacun des lments est cot sur 6,
incite, pour un score infrieur 10, proposer
la chirurgie.
Au total, cliniquement, ce sont des hanches qui
se prsentent comme lgrement enraidies, dont la
perte de lextension est llment le plus important
sur la fonction, avec des douleurs devenues frquentes non totalement soulages par le traitement mdical, avec une fatigabilit musculaire la
marche ; lensemble entrane une lgre boiterie
dinstallation plus ou moins insidieuse ncessitant
lutilisation pisodique dune canne. Aprs lintervention, les douleurs ont disparu, la rducation
doit restaurer les amplitudes articulaires, renforcer
la musculature et, ventuellement, modifier le
schma de marche. Il sagit l de la rducation
standard de larthroplastie totale de hanche.
Dans ces formes dvolution lente, une rducation
propratoire est souvent bnfique pour prparer

A. Darnault et al.
les parties molles aux exercices qui leur seront
demands aprs lintervention.
Coxarthrose sur dysplasie
Les anomalies constitutionnelles du cotyle ou de la
tte fmorale modifient la rpartition des charges
et augmentent les contraintes sur le cartilage, favorisant ainsi son altration. Certaines sont congnitales, dautres sont acquises. Leur analyse se fait
sur les radiographies.
Dysplasies congnitales
Dysplasies cotylodiennes par insuffisance de
couverture de la tte fmorale. Elles reprsentent
30 % des causes darthrose secondaire. Cette malformation prsente des degrs variables.
Dans les formes mineures, elle est dcouverte
tardivement lors des premires douleurs et si
larthrose est peu volue chez un patient jeune,
une chirurgie palliative correctrice est propose
pour stopper ou ralentir le processus arthrosique.
Cest partir de la coxomtrie sur radiographie que
se fera lindication de la technique opratoire :
simple bute, ostotomie fmorale de varisation ou
ostotomie du bassin (Chiari).
Dans les formes majeures, on rencontre des subluxations de la tte fmorale qui saccompagnent
dun raccourcissement modr du membre infrieur, 1 2 cm ; les amplitudes sont peu limites
mais le dficit musculaire des stabilisateurs latraux est souvent important par raction aux phnomnes douloureux mais aussi par une coxa valga
souvent associe qui diminue le bras de levier et
donc lefficacit de lventail fessier. La tolrance
en est longtemps bonne au prix dune petite boiterie mais arrive un temps o le conflit osseux se
traduit par des douleurs qui augmentent rapidement pour amener lintervention.
Dans dautres cas, il sagit dune vritable luxation haute (Fig. 1A, B) de la tte fmorale sous
lventail fessier ; cette dernire est souvent bien
tolre car il ny a quasiment pas de conflit osseux
mais la gne fonctionnelle est importante en raison
dun raccourcissement du membre infrieur parfois
suprieur 4 cm. La boiterie est importante, lie
lingalit des membres infrieurs mais aussi
linefficacit musculaire, en particulier des stabilisateurs latraux.
La chirurgie par un abaissement fmoral vise
repositionner la cavit cotylodienne son emplacement thorique ; ceci saccompagne dun tirement plus ou moins important des parties molles,
notamment des muscles ischiojambiers, adducteurs, tenseur du fascia lata, ncessitant parfois
une tnotomie. Il existe aussi un risque dtirement
neurologique, crural mais surtout sciatique qui

Rducation de la hanche opre

Tableau 1 Indice fonctionnel de Lequesne pour coxarthrose.


Douleur ou gne
Points
A. Nocturne
Non
0
Aux mouvements ou selon la posture
1
Mme immobile
2
B. Dverrouillage matinal
Moins de 1 minute
0
Pendant 1 15 minutes
1
Plus de 15 minutes
2
C. la station debout ou au pitinement pendant 1/2 heure
Non
1
Oui
2
D. la marche
Non
0
Seulement aprs une certaine distance
1
Trs rapidement et de faon croissante
2
E. la station assise prolonge (2 heures) sans se relever
Non
0
Oui
1
Primtre de marche maximal (y compris en consentant souffrir)
Aucune limitation
0
Limit mais suprieur 1 km
1
Environ 1 km (environ 15 min)
2
500 900 m
3
300 500 m
4
100 300 m
5
Moins de 100 m
6
Avec une canne
+1
Avec deux cannes (ou cannes-bquilles)
+2
Difficults de la vie quotidienne
Pour mettre ses chaussettes par-devant
02
Pour ramasser un objet terre
02
Pour monter et descendre un tage
02
Pour sortir dune voiture, dun fauteuil profond
02
0 : pas de difficult
0,5 ; 1 ou 1,5 : suivant le degr
2 : impossible
Un total de 10 13 sous traitement mdical bien conduit oriente vers lindication dune arthroplastie de hanche
Correspondance entre lchelle verbale de handicap et lindice algofonctionnel des coxopathies
Score
Gne fonctionnelle
14 points et plus
extrmement svre
11, 12, 13 points
trs importante
8, 9, 10 points
importante
5, 6, 7 points
moyenne
1 4 points
modeste ou minime

saccompagne de douleurs et parfois de parsies.


Pour la stabilisation du cotyle, on a recours assez
frquemment une greffe osseuse sus-cotylodienne qui retarde la mise en charge.
La rducation doit tre progressive, fractionne avec dtente et tirement musculaire, sans
provoquer de raction douloureuse, pour obtenir
une amlioration des amplitudes articulaires qui,
du fait de labaissement de larticulation, sont
souvent limites en postopratoire. Des traitements antalgiques et myorelaxants sont utiles pour
faciliter la rducation. Ds que la cicatrisation le

permet, la balnothrapie est utilise pour ces


mmes proprits.
En cas de greffe osseuse, la reprise de lappui
complet est retarde la 4e ou 6e semaine.
Ce nest quau terme de cette priode que le
renforcement musculaire peut tre dbut. Les
stabilisateurs latraux sont toujours faibles ; ils
font lobjet de soins qui stalent sur plusieurs mois
pour redonner la force et lendurance. Ce travail
doit tre complt par des exercices dquilibre et
de marche vise proprioceptive pour contrler et
supprimer, si possible, la boiterie qui existait en

A. Darnault et al.
Tableau 2 Indice fonctionnel de Merle dAubign.
Cotation
1

Douleur
Douleur trs vive la marche,
empchant toute activit et douleur
nocturne
Douleur vive la marche

Mobilit
Enraidissement extrme avec
attitude vicieuse

Marche
Seulement avec bquilles

Seulement avec deux cannes

Douleur vive, mais permettant une


activit limite

Flexion : 40
Abduction : 0 avec attitude
vicieuse
Flexion : 40- 80
Abduction : 0

Douleur pendant et aprs la marche,


disparaissant rapidement par le repos

Flexion : 90
Abduction : 20

Douleur trs lgre et intermittente


nempchant pas une activit normale
Indolence complte

Flexion : 90
Abduction : atteignant 25
Flexion : 110
Abduction atteignant 40

Limite avec une canne (moins de


1 h), trs difficile sans canne,
claudication lgre
Prolonge avec une canne,
limite sans canne, claudication
lgre
Sans canne, claudication lgre,
seulement la fatigue
Normale

Figure 1 A. Dysplasie de hanche avec luxation haute. B. Traitement par arthroplastie avec abaissement du nocotyle.

propratoire. Une analyse prcise et fine des troubles de la marche est ncessaire pour orienter au
mieux la rducation.
Il sagit donc l dune rducation long terme,
souvent dbute en centre et qui se poursuit en
ville avec une frquence dgressive. Une lgre
boiterie rsiduelle est frquente.
Protrusion actabulaire. Cest la dformation
inverse : le cotyle est trop creux et la tte fmorale
sy enfonce provoquant un pincement articulaire
polaire interne avec une raction osseuse pricapitale et pricotylodienne ralisant une coxarthrose
engainante. Lvolution en est lente, la symptomatologie est essentiellement faite de douleurs mcaniques associes une limitation articulaire en
flexion et abduction qui saccompagne souvent
dune attitude vicieuse en flessum-rotation ex-

terne. La rducation qui suit larthroplastie pose,


en gnral, peu de difficults ; elle est essentiellement oriente vers le gain articulaire et la lutte
contre lattitude vicieuse.
Dysplasies acquises
Il sagit des squelles de maladie de croissance de
la tte fmorale.
La coxa plana est la squelle dune ostochondrite avec ncrose du noyau piphysaire de la
tte fmorale (maladie de Legg-Perthes-Calv)
qui survient chez lenfant de 5 12 ans et se
traduit, lge adulte, par une tte fmorale
aplatie, ovalise avec un col fmoral court, en
tampon de wagon (Fig. 2).
La coxa retrorsa, squelle dpiphysiolyse avec
glissement en bas et en arrire du noyau piphy-

Rducation de la hanche opre

7
Lvolution rapide qui dpasse rapidement les
possibilits du traitement mdical aboutit, dans un
dlai de 1 4 ans, larthroplastie totale de la
hanche. La symptomatologie se limite presque exclusivement la douleur qui disparat avec la prothse totale de hanche, donnant demble un rsultat excellent qui rend la rducation bien souvent
inutile.

Figure 2 Squelle dostochondrite.

saire de la tte fmorale au niveau du cartilage


de conjugaison. Elle atteint plus souvent un
garon lgrement obse dune quinzaine dannes. Le traitement est habituellement chirurgical mais elle peut passer inaperue et laisser,
parfois, des dformations assez svres.
Ces dysplasies acquises peuvent tre, longtemps, bien tolres mais les perturbations architecturales quelles entranent au niveau de la tte
fmorale sont responsables dune mauvaise rpartition des contraintes qui aboutit, plus ou moins
long terme, une arthrose avec installation progressive de douleurs, limitation articulaire en abduction et rotation avec une lgre boiterie, plus
par dfaut du bras de levier du col fmoral que par
faiblesse de lventail fessier.

Ostoncrose aseptique de la tte fmorale5


Cest, au dpart, une affection ischmique de los
rversible et asymptomatique dans un premier
temps, qui volue vers une zone de ncrose dfinitive dont ltendue et le sige, par rapport la
surface portante, sont susceptibles dentraner une
fracture de los sous-chondral responsable de douleurs et de dformations de la tte fmorale
(Fig. 3). Tantt limportance de la douleur et de la
dformation amne rapidement lindication
darthroplastie ; ailleurs, la tolrance est meilleure
et lvolution se fait vers une coxarthrose secondaire dvolution plus ou moins rapide.
Si dans le premier cas larthroplastie est suffisante pour rsoudre le problme, en restaurant
larticulation et en supprimant les douleurs, dans le
second cas, la rducation sadapte aux perturbations gnres par la dgradation progressive de
larticulation. Gain articulaire, renfort musculaire,
travail de la marche sont ncessaires des degrs
divers selon chaque cas.
La rducation doit aussi tenir compte de ltiologie de lostoncrose. Dans le cas dune origine
traumatique, secondaire une fracture du col f-

Forme particulire de coxopathie


Coxopathie dgnrative rapide4
Elle est caractrise par des douleurs importantes
suprieures ce que laisseraient supposer les images radiographiques, saccompagnant de douleurs
nocturnes avec drouillage matinal donnant un aspect pseudo-inflammatoire, en labsence de signe
biologique dinflammation. Elle est caractrise
par un pincement articulaire de plus de 0,3 mm sur
des radiographies ralises 3 mois dintervalle ou
de plus de 0,5 mm en 1 an, sans ou avec une
ostophytose minime. Elle survient prfrentiellement sur un terrain de chondrocalcinose ; elle est
habituellement initialement unilatrale mais peut
atteindre la deuxime hanche dans les annes qui
suivent.

Figure 3 Ostoncrose de la tte fmorale avec effondrement


et perte de sphricit.

8
moral, latteinte est unilatrale. Mais dans les tiologies mdicales (corticothrapie au long cours,
alcoolisme chronique, maladie hmatologique ou
mtabolique), elle est ou risque de devenir bilatrale pour les hanches, voire datteindre dautres
articulations, en particulier les ttes humrales

Affections destructrices
Ce sont des pathologies point de dpart synovial.
Coxites infectieuses
Leur forme aigu germe banal, dorigine hmatogne, est rare mais elle reprsente une urgence
mdicale car de leur traitement prcoce dpend
lextension des lsions anatomiques de larticulation, gnratrice dune coxarthrose secondaire.
Les coxites tuberculeuses ou brucelliennes ont un
caractre chronique et insidieux qui entrane souvent des destructions articulaires importantes ncessitant davoir recours larthroplastie aprs
traitement mdical efficace.
Coxites rhumatismales
Elles sont le plus souvent bilatrales et interviennent dans un contexte datteinte polyarticulaire
sur un diagnostic dj pos. La rducation ne se
rsume pas celle de larthroplastie ; elle doit
prendre en charge les atteintes articulaires multiples et les spcificits lies chacune des pathologies.
Ce sont essentiellement :
la polyarthrite rhumatode ; latteinte des hanches est tardive et le problme de la rducation nest, en gnral, pas tant celui de la
hanche opre que le contexte gnral datteintes articulaires multiples, notamment au niveau
des membres suprieurs dont les dformations
des mains et des paules limitent les possibilits
dutilisation des aides de marche, ainsi que les
dformations des pieds qui gnent le chaussage.
La rducation a un objectif limit, sur le plan
fonctionnel, la disparition des douleurs et la
restauration de lautonomie pour les activits
de la vie quotidienne : toilette, habillage, marche sans canne sur un primtre domestique ;
les spondylarthropathies saccompagnent de
coxites marques par le caractre inflammatoire des douleurs mais, aussi, par une production osseuse qui entrane une raideur et une
attitude vicieuse en flessum et rotation externe.
Latteinte de la hanche peut reprsenter, parfois, la premire manifestation de la pathologie.
Latteinte est le plus souvent bilatrale avec,
parfois, dcalage volutif. La raideur rachidienne majore la gne fonctionnelle ; il est donc

A. Darnault et al.
extrmement important damliorer, en postopratoire, les amplitudes articulaires tout en
sachant que ce terrain favorise la formation
dossifications priprothtiques.

Cas particuliers
Rsection tte et col
La rsection tte et col a t utilise pour traiter
une luxation haute appuye douloureuse, en supprimant ainsi le conflit articulaire ; elle se rencontre aprs ablation de la prothse pour un descellement septique, en attente dune reprise
darthroplastie. On peut en rapprocher la luxation
sur dysplasie majeure cotylodienne et fmorale
qui donne une hanche piston quivalant une
rsection tte et col. Le raccourcissement est important mais le fmur se stabilise sous lventail
fessier. Les amplitudes nont pas grande signification, la hanche est ballante, la musculature peu
fonctionnelle et la marche se fait souvent sous
couvert de cannes pour limiter lappui et la boiterie. Aprs arthroplastie, les difficults sont lies
labaissement fmoral pour la noarticulation si
ltat de rsection a dur longtemps ; la relance et
le renfort musculaire sont les principaux objectifs.
Arthrodse de hanche
Cest la disparition de larticulation par fusion osseuse entre fmur et bassin (Fig. 4A, B). Ce choix a
pu tre propos dans les coxalgies (affection tuberculeuse de la hanche) ou en post-traumatique. Elle
donne une hanche stable et indolore mais
entrane, long terme, une surcharge des articulations voisines : rachis lombaire et genou sousjacent qui vont se dgrader et devenir douloureux.
Le traitement de ceux-ci passe, avant tout, par la
dsarthrodse de hanche par arthroplastie.
La rducation en est trs spcifique, oriente
vers le gain articulaire mais surtout vers la relance
des muscles monoarticulaires, rests inactifs de
nombreuses annes, et la correction des schmas
moteurs par dissociation lombo-pelvi-fmorale. Il
sagit dun rapprentissage du mouvement.
Les possibilits de rcupration musculaire sont
en partie lies la technique darthrodse. Une
arthrodse orthopdique par immobilisation prolonge a respect les muscles priarticulaires qui
sont seulement dgnrs, mais une arthrodse
chirurgicale a laiss des lsions et squelles varies, surtout sil a t ralis une greffe en
pont trochantro-iliaque qui sacrifie en partie le
moyen fessier. Les espoirs de rcupration musculaire sont alors faibles, voire nuls, ce qui ncessite,
pour le patient, lutilisation obligatoire dune
canne, ce qui ntait pas le cas avant lintervention. Il doit tre inform de ce risque.

Rducation de la hanche opre

9
une demande raisonnable. Cest le patient qui
prend la dcision opratoire.

Chirurgie de la hanche
Place de la chirurgie conservatrice
de la hanche chez ladulte dans la dysplasie
et larthrose de hanche

Figure 4 A. Arthrodse de hanche. B. Dsarthrodse de hanche.

Principes
Elle soppose la chirurgie prothtique. Le principe
gnral est de modifier le fonctionnement de la
hanche en changeant son architecture. De principe,
donc, elle sadresse le plus souvent des hanches
pour lesquelles un dfaut architectural est mis en
vidence sur une coxomtrie. En prambule, il est
utile de rappeler quelques principes fondamentaux
inspirs de Pauwels. La marche est considre
comme une suite dappuis unipodaux, les forces
agissant sur celle-ci sont dun ct le poids du corps
moins le poids du membre en charge (P) et de
lautre la force du moyen fessier (M) (Fig. 5). Ces
deux forces dont les points dapplication sont loigns du centre de la tte fmorale sexercent avec
un bras de levier not d1 pour le moyen fessier et
d2 pour le poids du corps. En tat dquilibre et
pour que, lors de la marche, le bassin reste horizontal, M d1 = P d2 ; la rsultante R sexerant sur
la tte fmorale est la somme de M et P, de lordre
de trois fois le poids du corps. Ce schma est
thorique, approximatif et purement statique mais
il rend cependant compte des contraintes imposes
la hanche et sert de base la chirurgie conservatrice. Des tudes plus prcises, avec analyses des
contraintes lors du travail dynamique et de la
marche, ont t menes par Rydell43 ou Krebs et
al.27-29,42

Au total. Les coxarthroses bnficient dun traitement conservateur le plus longtemps possible ;
les indices fonctionnels aident poser lindication
chirurgicale.6
Pour les arthrites rhumatismales, la hanche nest
pas considre isolment mais dans un ensemble
datteintes orthopdiques au sein duquel il faut
dfinir une stratgie des priorits thrapeutiques.
Lindication opratoire tant pose, le patient
est inform de la nature de lintervention, des
suites prvisibles, des accidents et complications
possibles.7,8
Larthroplastie de hanche, mme si les rsultats
en sont habituellement excellents, ne doit pas tre
une intervention de confort ; ce doit tre une
intervention juge comme ncessaire par le patient, compte tenu du bnfice-risque, pour amliorer ses possibilits fonctionnelles et satisfaire

Figure 5 Balance de Pauwels.

10

A. Darnault et al.

Tous ces travaux corroborent des dductions biomcaniques qui aboutissent des solutions chirurgicales pour soulager les contraintes imposes la
hanche par des interventions conservatrices rpondant deux mcanismes :
un mcanisme de diminution des pressions unitaires sur larticulation par augmentation des
surfaces en contact ; lexemple type en est la
bute ostoplastique ;
un mcanisme de diminution de la force rsultante par une rorientation de la hanche ;
lexemple type en est lostotomie fmorale de
varisation qui augmente le bras de levier du col
fmoral.
valuation propratoire
Elle est fondamentale car de cette analyse clinique
et radiologique propratoire dcoulent lindication chirurgicale et la technique opratoire.
valuation clinique
Les patients susceptibles de bnficier de ce type
de chirurgie peuvent tre asymptomatiques ; lindication est alors prventive dune aggravation certaine vers larthrose. Ce cas de figure, frquent
chez lenfant, est extrmement rare pour ladulte
car le bnfice apport par une quelconque intervention reste hypothtique et non dmontr dans la
littrature.
En dehors de ce cas de figure, lvaluation clinique apprcie les lments habituels que sont la
douleur avec ses caractristiques, la mobilit dans
tous les secteurs en notant les secteurs douloureux
et le retentissement fonctionnel de laffection de
la hanche dans toutes ses dimensions (dambulation, retentissement sur la vie professionnelle, perturbation de lactivit physique et de lactivit
sexuelle, consquences psychoaffectives).
valuation radiologique
Cest un lment essentiel de la dcision opratoire. Les clichs radiographiques standards indispensables sont le bassin debout en charge, le faux
profil de Lequesne, les clichs de recentrage en
abduction et en adduction.
Le clich de bassin de face permet la coxomtrie
(Fig. 6) dont les principaux angles sont rappels

Figure 6 Coxomtrie de face. C : centre de la tte fmorale ; E :


angle suproexterne du cotyle ; T : jonction cotyle-arrirefond ; V : verticale passant par C ; H : horizontale passant par T.

Figure 7 Coxomtrie de profil. Elle value la couverture antrieure de la tte fmorale.

dans le Tableau 3 ; le faux profil de Lequesne


(Fig. 7) dtecte les arthroses toute dbutantes et
certaines arthroses localises (Tableau 3).
Les clichs dits de recentrage en abduction et en
adduction doivent tre raliss sur grande cassette,
les deux hanches tant mobilises dans le mme
temps. Ces clichs simulent les modifications architecturales induites par les interventions et permettent dobserver les modifications prvisibles sur
linterligne.

Tableau 3 Valeurs normales de la coxomtrie.


Angle
Angle de couverture externe (VCE)
Angle dobliquit du toit (HTE)
Angle cervicodiaphysaire (CCD)
Angle de couverture antrieure (VCA)
Antversion

Incidence
Bassin face
Bassin face
Bassin face
Faux profil
Scanner

Normale
> 25
< 10
< 135
> 25
7-15

Hanche
Limite
20-25
10-12
135-140
20-25
15-25

Dysplasique
< 20
> 12
> 140
< 20
> 25

Rducation de la hanche opre


Des lments complmentaires peuvent tre obtenus par larthroscanner et limagerie par rsonance magntique (IRM).
Larthroscanner apprcie de faon fine les lsions cartilagineuses et les lsions du bourrelet ; le
diagnostic diffrentiel avec des pathologies synoviales comme lostochondromatose ou la synovite
villonodulaire peut tre fait. LIRM, si elle apprcie
de faon moins fine certains de ces lments, peut
tre utile dans le cadre dun diagnostic diffrentiel
en apprciant les structures priarticulaires (insertions musculotendineuses) et la vitalit de la tte
fmorale. De plus elle dtecte les lsions synoviales
et la prsence dun panchement intra-articulaire.
Diffrentes interventions dans la dysplasie
de hanche et larthrose
Bute ostoplastique
Cest une intervention bien tablie dans lorthopdie francophone ; la littrature anglo-saxonne sur
ce sujet est pauvre. Il sagit dune intervention
extra-articulaire dont le principe est daugmenter
la surface articulaire par application dune greffe
osseuse qui prolonge le toit du cotyle au-dessus de
la tte fmorale au contact de la capsule antrosuprieure. Diffrentes techniques sont possibles et
ont t dcrites. La voie dabord est antrieure. La
bute osseuse prleve sur laile iliaque est place
dans une tranche sus-cotylodienne, son maintien
est assur par simple encastrement ou par ostosynthse. Les impratifs techniques de russite de
cette intervention sont une bute ni trop haute car
inefficace, ni trop basse car source de conflit avec
la tte fmorale avec un risque darthrose prmature.
Lappui est suspendu pendant une dure de 6 semaines puis un appui progressif est autoris. La
flexion est limite dans les premires semaines de
faon ne pas solliciter la bute, surtout si celle-ci
nest pas maintenue par une ostosynthse.
La ralisation dune bute ne compromet pas la
ralisation ultrieure dune prothse totale de hanche, car ne modifiant pas profondment larchitecture de la hanche.
Intervention de Chiari
Il sagit dune ostotomie pelvienne sus-cotylodienne. Le trait est unique ascendant partant de la
rgion sus-cotylodienne pour arriver dans la rgion
de la grande chancrure sciatique en dedans ; le
fragment infrieur et donc la hanche sont mdialiss, ce qui permet au fragment suprieur de venir
recouvrir la tte fmorale. Le but de cette intervention est double :
augmenter la surface articulaire du cotyle ;

11
diminuer la rsultante des forces sappliquant
sur la hanche par la mdialisation de la hanche.
Cette intervention a t initialement dcrite en
1953 chez lenfant pour des subluxations et luxations congnitales. Puis les indications ont volu
et cette intervention a t propose pour les dysplasies de hanche. Les suites opratoires ncessitaient une mise en traction jusqu consolidation.
Toutefois, une ostosynthse complmentaire peut
tre ralise par vis pour permettre une mobilisation prcoce et viter cette mise en traction.
Linstallation se fait sur table orthopdique. La
voie dabord est habituellement antrieure, plus ou
moins large selon lexprience de loprateur ;
certains auteurs la ralisent par voie transtrochantrienne. Si une ostosynthse est ralise, la mobilisation est prcoce, la flexion est volontairement
limite dans les premires semaines. Lappui est
autoris la consolidation, 45 jours aprs lintervention en gnral. Les rsultats de cette intervention font apparatre des taux de survie de lordre de
90 % 10 ans et de plus de 80 % 15 ans (Nakata)
quand le critre de survie est la rintervention pour
mise en place dune prothse totale de hanche. Les
facteurs les plus souvent retrouvs comme corrls
lefficacit long terme de cette intervention
sont : le jeune ge du patient, une arthrose modre ou absente au moment de lintervention, une
hanche subluxe et une technique correcte ayant
vit la pntration intra-articulaire du trait dostotomie.
Ostotomies pricotylodiennes
Elles ont t dcrites plus rcemment chez ladulte
et la plus connue et la plus documente est lostotomie de Ganz9 (1988). Cette intervention, considre comme difficile y compris entre les mains du
promoteur, consiste en la ralisation de trois traits
principaux en sus-cotylodien, un ischiatique et un
pubien. Ces trois traits isolent le cotyle du reste du
bassin en conservant une colonne postrieure ; il
peut ainsi tre mobilis et rorient en fonction des
dfauts architecturaux constats. Lostotomie
permet une amlioration de la couverture de la
tte fmorale.
Une ostosynthse par vis permet une mobilisation prcoce de la hanche ; lappui est autoris
aprs consolidation 3 mois aprs lintervention environ.
Ostotomies fmorales
Ralises dans la rgion intertrochantrienne, ces
ostotomies ont pour but commun de modifier les
zones articulaires en charge. Il en existe deux types
principaux : ostotomie de varisation et de valgisation.

12
Ostotomie de varisation. Elle consiste diminuer
langle cervicodiaphysaire. Lampleur de la modification est apprcie avant lintervention sur les
clichs de recentrage en abduction. Outre le fait de
modifier les zones en charge, cette ostotomie
diminue la pression rsultante sur la hanche par
dtente des fessiers et augmentation du bras levier. Sur un plan technique, cette varisation est
accompagne dune translation interne qui a lintrt de diminuer la tension des adducteurs et du
psoas ainsi que les contraintes internes sur le genou.
Les suites opratoires sont longues ; lappui ne
peut tre repris quaprs consolidation, 3 mois
environ aprs la ralisation de lostotomie. Du fait
de laccourcissement du moyen fessier, une boiterie est prsente pendant plusieurs mois aprs la
reprise de lappui ; la varisation entrane galement une ingalit du membre infrieur aux dpens
du membre opr, de lordre de 10 20 mm selon
limportance de la varisation.
Diverses modalits techniques permettent la
ralisation de cette ostotomie ; elles varient principalement selon le type dinstallation (table orthopdique ou table ordinaire) et selon le mode
dostosynthse.
Les rsultats de ces interventions restent difficiles valuer sur la littrature ; une survie de
lordre de 70 % 10 ans peut tre attendue
(DSouza, Dujardin, Werners). Les facteurs pronostiques de cette intervention sont difficiles mettre
en vidence ; il semble que seule limportance de
larthrose soit un facteur pjoratif.
Ostotomie de valgisation. Elle consiste augmenter langle cervicodiaphysaire. Elle a t propose par Bombelli dans les coxarthroses avec dysplasie pour lesquelles une amlioration de la
surface articulaire tait observe sur les clichs en
adduction de hanche. Le principe mcanique rgissant le fonctionnement moyen ou long terme de
cette intervention est moins clair que pour les
autres interventions. Les principes opratoires et
les suites sont quivalents ceux de lostotomie
de varisation ; toutefois, la boiterie et lingalit
de longueur ne constituent pas pour cette intervention un problme. Lostosynthse est ralise par
une lame-plaque pour la majorit des auteurs.
Au total. Il persiste une place pour la chirurgie
conservatrice de la hanche. Cette place a t rduite du fait de lexcellence des rsultats obtenus
par les arthroplasties. Nanmoins, chez des patients jeunes avec des altrations de larchitecture
de la hanche, la chirurgie conservatrice reste une
option raisonnable en connaissant les difficults
techniques de ralisation et les suites opratoires
souvent longues et plus pnibles que celles des

A. Darnault et al.
prothses de hanche. La chirurgie conservatrice ne
doit en aucun cas couper les ponts pour la
ralisation ultrieure dune chirurgie prothtique.
Chirurgie conservatrice dans lostoncrose
de hanche10
Surveillance avec ou sans appui soulag
La littrature est pauvre dans ce domaine, tant sur
le plan quantitatif que qualitatif. Mont a retrouv
21 tudes regroupant 819 hanches ; le suivi moyen
tait de 34 mois. ce dlai, seuls 22 % avaient un
rsultat clinique satisfaisant et 26 % une absence
dvolution vers leffondrement de la tte fmorale ; le stade volutif initial tait le seul facteur
qui avait une influence pronostique. Lvolution
spontane est donc dfavorable ; la mise en dcharge nempche pas lvolution.
Forage
Le principe est de diminuer la pression intraosseuse
de la tte pour permettre une revascularisation de
celle-ci ; par ailleurs, lorifice de forage se comporte comme une zone cicatricielle avec noangiogense qui favorise une revascularisation.
Le forage est ralis laide dune tarire de
8 mm de diamtre qui doit aller jusquen zone
ncrotique. Lorifice dentre est situ dans la
zone dinsertion du vaste externe sur la face latrale du fmur. En postopratoire, un appui soulag
est ncessaire pendant 45 jours pour diminuer le
risque de fracture autour de lorifice dentre.
Forage avec greffe spongieuse. La technique a t
dcrite par Steinberg. Elle consiste apporter dans
le canal de forage une greffe osseuse spongieuse ;
pour garder le rle de dcompression, deux petits
canaux accessoires sont fors.
Forage et greffe osseuse vascularise. Le principe est dapporter, dans la zone de dcompression
ralise, un greffon osseux vascularis (pron le
plus souvent, crte iliaque pour certains) qui va
revasculariser la zone ncrotique. Le greffon est
branch en gnral sur lartre circonflexe antrieure. Selon les techniques, un abord articulaire
ou non est ralis avec ou sans ablation de la zone
de squestre.
Forage avec stimulation. Ces techniques utilisent, soit la ponction-rinjection de moelle osseuse, soit un facteur de croissance (bone morphogenic protein, BMP).
La ponction-rinjection utilise les proprits des
cellules souches de la moelle osseuse de se diffrencier. La transplantation de prcurseur ostognique amliorerait la rhabitation de lostoncrose avant effondrement de la tte fmorale aux
stades 1 et 2.

Rducation de la hanche opre


Lutilisation de la BMP permettrait une ostoinduction dans la zone ncrose. Ces diffrentes
techniques sont en valuation en centre trs spcialis et doivent faire lobjet dtudes rigoureuses.
Ostotomies fmorales
Elles sont de diffrents types et de difficults variables. Leurs points communs sont de chercher
dplacer la zone ncrose vers une zone qui ne sera
pas en appui, davoir des suites opratoires longues
de 3 6 mois minimum, ce qui nest pas sans poser
des difficults dans cette population souvent jeune
et active :
lostotomie de valgisation qui cherche sortir
la zone ncrose hors du cotyle ;
lostotomie de varisation qui dplace la zone
ncrose vers larrire-fond ;
les ostotomies de rotation antrieure et postrieure ;
lostotomie de flexion.
Les rsultats obtenus par ces ostotomies sont
inconstants.

Arthroplastie totale de hanche10


Ds lors que le patient est dcid pour larthroplastie totale de hanche, dbute une priode propratoire qui comprend un bilan pranesthsique,
parfois des prlvements pour autotransfusion,
mais aussi la recherche et le traitement dinfection
chronique, en particulier otorhinolaryngologique
(ORL), dentaire ou urinaire.
Choix de la prothse11-14
Les prothses de hanche sont trs nombreuses sur
le march mais prsentent des caractristiques
communes qui permettent de les regrouper par
catgories. Les matriaux doivent tre biocompatibles, rsister la corrosion et aux fractures de
fatigue. La prothse est compose :
dune pice fmorale compose dune tige mtallique, dun col plus ou moins long et dune
tte qui peut tre monobloc avec la tige ou
modulaire, dispose sur un cne morse lextrmit du col ; cette tte peut tre mtallique
(acier inoxydable, alliages chrome-cobalt, alliages de titane), cramique (alumine, zircon) ou
en polythylne de haute densit ; de diamtre
variable, elle peut tre change en cas de reprise exclusive de la pice cotylodienne en
labsence de descellement fmoral ;
dune pice cotylodienne dont la partie centrale en demi-sphre concave est articulaire
avec la tte fmorale. Elle peut tre en mtal,
en cramique ou en polythylne. La partie

13
priphrique est adapte au mode de fixation :
mtallique pour les prothses sans ciment, en
polythylne pour les prothses cimentes.
Fixation de la prothse
Prothse cimente
Une rsine acrylique assure, dans le ft fmoral,
lajustement entre la tige et los, et au niveau du
bassin, par lintermdiaire de plots, permet la stabilisation du cotyle dans les trois branches de los
iliaque. Le ciment peut contenir un antibiotique.
Lors de lablation dune prothse cimente,
lextraction du ciment fmoral est difficile et ncessite un abord par trochantrotomie pour avoir
une bonne accessibilit. Lablation du ciment cotylodien laisse souvent un grand defect osseux.
Prothse non cimente
Lancrage se fait par repousse osseuse dans les
anfractuosits de surface dune pice mtallique.
Linterface os-mtal peut tre amliore par la
prsence sur la surface priphrique dune substance ostoconductrice : lhydroxyapatite ou le
phosphate tricalcique qui favorisent la formation
osseuse sans tissu fibreux intermdiaire. Pour la
pice cotylodienne, si la cavit articulaire est en
polythylne ou en cramique, elle doit tre dispose dans une coquille mtallique qui permet
lancrage. Le maintien initial peut tre complt
par des vis.
Lablation dune prothse non cimente est trs
difficile au niveau du ft fmoral ; elle ncessite
parfois un volet dostotomie diaphysaire.
Fixation hybride
La faillite de la fixation aboutit au descellement,
principal facteur limitant le taux de survie des
prothses totales de hanche et, motif le plus frquent, de reprise. Pour faciliter cette ventualit,
la fixation peut tre cimente au niveau du fmur
et non cimente au niveau du cotyle.
Techniques opratoires dans la prothse totale
de hanche : voies dabord
La voie dabord doit donner le meilleur jour pour
positionner la prothse, en prservant les lments
vasculonerveux, en limitant les dgts anatomiques
et en rparant les diffrents lments pour favoriser leur cicatrisation. Les diffrentes voies dabord
ont chacune des avantages, des inconvnients et
des complications propres. Il est impossible de toutes les dcrire tant les variantes sont nombreuses. Il
est globalement possible de dcrire :
des voies abordant la hanche par en arrire avec
une luxation postrieure de la tte fmorale
(voies postroexternes) ;

14
des voies abordant la hanche par en dehors avec
une luxation antrieure ou postrieure de la
tte fmorale ; elles se subdivisent elles-mmes
en voies sectionnant le trochanter et ne le sectionnant pas (voies antroexternes) ;
des voies abordant la hanche par en avant avec
luxation antrieure de la tte fmorale (voies
antrieures pures).
Il existe une tendance la chirurgie dite miniinvasive avec une diminution de la longueur des
incisions cutanes, voire la ralisation de deux incisions spares trs courtes, lune pour le cotyle,
lautre pour la pice fmorale. Cette volution na
pas encore fait la preuve de sa pertinence ce jour
mais elle reste suivre avec attention.
Voie postroexterne
Cest la plus pratique des voies dabord. Linstallation se fait en dcubitus latral. La voie cutane
est arciforme globalement centre sur le sommet
du grand trochanter sur une quinzaine de centimtres.
Le fascia lata est incis en bas et le grand fessier
discis vers le haut. Les pelvitrochantriens sont
ensuite exposs du pyramidal en haut au carr
crural en bas. Ceux-ci sont sectionns sur leur
insertion trochantrienne. Il est possible de conserver tout ou partie du carr crural. La capsule est
ainsi expose sa partie postrieure ; elle est
ouverte longitudinalement en partant au-dessus du
cotyle jusqu son insertion sur la ligne intertrochantrienne. La luxation de la hanche est obtenue
en flexion-rotation interne. Il est alors possible,
aprs section du col fmoral la hauteur souhaite
en se basant sur le relief du petit trochanter,
dexposer le cotyle. Lexposition de la hanche par
cette voie est large, le saignement est minime. La
reprise de lappui est trs prcoce et peut tre
complte ds les premiers jours postopratoires.
Linconvnient majeur est celui de la luxation
postrieure prcoce qui est plus frquente quavec
les autres voies (2 6 % selon les sries pour les
prothses de premire intention). La suture capsulaire aprs implantation semble diminuer ce risque
de faon notable (< 1 %).
Voies antroexternes
Voie de Hardinge. Elle peut tre ralise en dcubitus latral ou en dcubitus dorsal sur table ordinaire. Lincision est externe centre sur le grand
trochanter. Le fascia lata est incis en bas et le
grand fessier discis en haut. Le moyen fessier est
ainsi expos de mme que la partie haute du vaste
externe. Un digastrique est alors ralis comportant le tiers antrieur du moyen fessier et le tiers
antrieur du vaste externe, les deux structures

A. Darnault et al.
tant unies sur la zone du grand trochanter par le
surtout fibreux trochantrien. Il est fondamental
de ne pas raliser une discision de plus de 4 cm
au-dessus du sommet du grand trochanter pour
prserver linnervation du moyen fessier par le nerf
fessier suprieur. Plus profondment, le petit fessier est incis en continuit avec la capsule en
haut ; en bas, la capsule est dsinsre du col
fmoral. La luxation de la hanche est obtenue en
extension-rotation externe. Une fois celle-ci ralise, la flexion de hanche permet dexposer, pour le
sectionner, le col fmoral. Cette section permet
lexposition du cotyle. Aprs mise en place des
implants, la capsule est rinsre par des points
transosseux faits sur le col fmoral, puis les sections musculaires sont rapproches ; le digastrique
est ramarr par des points transosseux sur la face
externe du grand trochanter. La reprise de lappui
est protge par deux cannes-bquilles pendant
quelques semaines pour favoriser la cicatrisation de
la rinsertion du digastrique.
Lexposition est plus limite que celle obtenue
par la voie postroexterne. Le risque de luxation
est faible, trs infrieur ce qui est observ avec la
voie postroexterne.
Elle prsente deux inconvnients qui sont :
la lsion du nerf fessier suprieur (section ou
plus souvent traction) observe sur lectromyogramme dans 10 % des cas environ 3 mois aprs
lintervention ;
le lchage de suture au niveau du grand trochanter.
Voie de Watson-Jones. Elle est superposable
la voie de Hardinge mais passe en avant du moyen
fessier. Les conditions de ralisation sont les mmes que pour la voie de Hardinge.
Trochantrotomie15
Cest la voie la plus large donnant le meilleur accs
larticulation. Linstallation se fait en dcubitus
latral ou dorsal. La voie cutane est externe centre sur le grand trochanter. Aprs ouverture du
fascia lata et discision du grand fessier, on expose
moyen fessier et vaste externe avec leurs insertions
sur le grand trochanter. Aprs section transversale
de linsertion du vaste externe, le grand trochanter
est dtach par une section qui doit aboutir entre
petit fessier et capsule. Le trochanter est ensuite
rabattu vers le haut. Une capsulotomie est ensuite
ralise et la hanche est luxe par en avant. La
section de la tte fmorale permet une exposition
remarquable du cotyle. Il existe de nombreuses
variantes de cette voie dabord consistant laisser
une continuit entre vaste externe et moyen fessier, cest la trochantrotomie digastrique, ou
laisser en place une fraction du trochanter, ce sont

Rducation de la hanche opre


les hmitrochantrotomies antrieures ou postrieures.
La rinsertion du trochanter dans la voie classique se fait par des fils dacier. Plusieurs techniques
existent variant sur le nombre de fils (3 5) ; le
placement de ceux-ci (ncessit ou non de fils
horizontaux) ou la qualit des fils (mono- ou multibrins). Selon le niveau de rinsertion, une rtention
des muscles abducteurs de hanche peut tre ralise. Lappui complet ne peut tre repris quaprs
consolidation de la trochantrotomie 6 semaines
2 mois aprs lintervention. Cette voie dabord
convient bien videmment dans les hanches dites
standards mais surtout dans toutes les situations
difficiles : hanches luxes, hanches raides ou
arthrodses, hanches de reprise.
La pseudarthrose trochantrienne est la complication majeure de cette voie dabord ; la frquence
est diversement apprcie dans la littrature mais
peut tre value en moyenne 4 ou 5 %. Souvent,
cette pseudarthrose est serre et reste asymptomatique ; parfois plus lche, elle peut tre source
dinstabilit de hanche et de luxation rcidivante
ncessitant alors une rintervention.
Voie antrieure16
Elle est ralise en dcubitus dorsal sur table orthopdique. Lincision cutane, initialement de 12 cm,
peut tre rduite 3 ou 4 cm. Elle part de lpine
iliaque antrosuprieure et se dirige obliquement
en bas en dehors. Aprs incision de la gaine du
tenseur du fascia lata, on passe entre couturier et
fascia lata. Louverture de la gaine du droit antrieur permet de rcliner ce muscle en dedans. La
capsule est expose aprs soulvement du psoas
qui le croise en avant. Aprs ouverture capsulaire,
la hanche est luxe par un mouvement de la table
orthopdique qui ralise une rotation externe, une
adduction et une extension de hanche.
Lavantage de cette voie dabord est son caractre anatomique prservant lensemble des muscles de la hanche ; elle ne se complique que trs
exceptionnellement de luxation. La reprise dappui
complet peut se faire ds les premiers jours postopratoires. Elle ncessite une table orthopdique
adapte et une quipe paramdicale en connaissant parfaitement le maniement.
Ses complications potentielles sont lies une
compression du pelvis sur la table orthopdique ;
elles peuvent tre cutanes ou nerveuses.
Suites opratoires
Les suites opratoires habituelles dune prothse
de premire intention sur coxarthrose primitive ou
coxopathie dgnrative rapide sont simplifies
depuis la diffusion large de cette intervention.

15
La dure dhospitalisation est trs variable selon
les centres, mais le mouvement gnral se fait
vers une diminution de la dure du sjour. Une
dure de 6 7 jours semble raisonnable dans
notre contexte socioculturel ; elle peut tre
abaisse sans risque 2 ou 3 jours comme le
montrent certaines tudes anglo-saxonnes. Il
faut profiter de cette hospitalisation pour raliser un certain nombre dapprentissages comme
la prvention des luxations, le lever du lit ou
dune chaise.
Le contrle de la douleur est un lment essentiel ; il peut faire appel des techniques danalgsies locorgionales ou des antalgiques en
nhsitant pas avoir recours des antalgiques
de palier III de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS) en postopratoire prcoce.
La reprise de lappui dpend des conditions
techniques dans lesquelles sest ralise la prothse totale de hanche : voie dabord, prothse
avec ou sans ciment. Le plus souvent, une reprise dappui prcoce est recherche avec deux
cannes-bquilles dans la phase initiale.
La rducation postopratoire en dehors des
apprentissages nest pas indispensable et il na
pas t montr quelle ait une efficacit dans
lobtention dun meilleur rsultat ou dans la
prvention des luxations.
La reprise dactivit dpend des conditions de
vie du patient ; un retour au domicile est possible pour une grande majorit des patients vivant
dans des conditions sociales acceptables. La
conduite automobile peut tre autorise 1 mois
aprs lintervention quand la voie postroexterne, antrieure ou antrolatrale est utilise.
La reprise du travail est discute au cas par cas
en fonction des conditions et du mtier exerc.
Le schma thrapeutique idal sadresse uniquement aux coxarthroses primitives opres de premire intention. Les suites opratoires sont bien
diffrentes dans les autres indications darthroplastie de hanche o la rducation prend, alors, toute
son importance pour lobtention du meilleur rsultat fonctionnel final.
Complications immdiates
Infection aigu16
Cette redoutable complication touche, selon les
sries, 0,5 2 % des prothses implantes.17 Le
germe en cause est le staphylocoque dor dans 50
60 % des cas. Le taux bas dinfection a t obtenu
la suite de lutilisation systmatique de lantibioprophylaxie et de faon moins vidente par lutilisation de salles quipes de flux laminaire.

16
Les facteurs de risque sont le terrain (immunodpression ; diabte ; polyarthrite rhumatode ;
utilisation de corticodes), une technique laborieuse, une infection concomitante non traite (infection urinaire ou dentaire).
La clinique est souvent bruyante associant signes
gnraux (fivre, altration de ltat gnral) et
locaux (douleur violente difficilement calme par
les antalgiques, cicatrice inflammatoire, voire
coulement) ; des formes abtardies peuvent se
voir chez les patients immunodprims.
Les examens biologiques et bactriologiques retrouvent les signes infectieux et inflammatoires :
lvation des polynuclaires neutrophiles, C reactive protein (CRP) leve, positivit des hmocultures et/ou des prlvements locaux.
Le traitement repose sur une reprise chirurgicale
rapide qui permet un nettoyage large et une excision des tissus infects et ncross. La dpose de la
prothse nest pas indispensable dans ce contexte
particulier dinfection aigu postopratoire. Lacte
chirurgical est encadr dune antibiothrapie large
avant prlvement puis adapte au germe retrouv. La dure du traitement antibiotique nest
pas codifie ; elle repose pour la grande majorit
des chirurgiens sur ltat clinique et la normalisation des paramtres biologiques (vitesse de sdimentation [VS] et CRP).
Hmatome compressif
Cest une complication rare qui peut tre due un
surdosage ou une mauvaise matrise des anticoagulants ou une hmostase chirurgicale insuffisante. La paralysie sciatique poplite externe est la
manifestation clinique la plus habituelle ; elle est
associe une dglobulisation, une douleur importante et un gonflement local.
La constatation dune paralysie progressive doit
inciter la reprise chirurgicale rapide aprs
contrle de lhmostase.
Complications neurologiques18
Elles sont peu frquentes (0,6 1,3 % dans les
arthroplasties de premire intention mais jusqu
7 % dans les reprises darthroplasties). Elles peuvent toucher le nerf sciatique et en particulier le
nerf sciatique poplit externe, le nerf crural, le
nerf fessier suprieur et le nerf obturateur. Latteinte du nerf sciatique compte pour environ 90 %
des lsions neurologiques au cours de la prothse
totale de hanche. Latteinte du nerf sciatique est
plus frquente lors des voies postroexternes. Latteinte du nerf crural ou du nerf obturateur est plus
frquente lors des voies antrieures. Latteinte du
nerf fessier suprieur a t voque dans le chapitre sur la voie de Hardinge.

A. Darnault et al.
La cause la plus frquente est un traumatisme
indirect par compression, tirement ou ischmie et
beaucoup plus rarement un traumatisme direct.
Lallongement du membre infrieur est un facteur
de risque et il semble, selon les tudes exprimentales, quun chiffre de 6 % dallongement de la
longueur du membre infrieur puisse tre retenu
comme un lment risque.
Le diagnostic est clinique. La rcupration, au
moins partielle, est frquente mais toutefois environ 80 % des patients gardent des squelles de cette
complication. Le meilleur des traitements est prventif, reposant sur un contrle soigneux de linstallation et des appuis, du positionnement des
carteurs, de tous les instruments ainsi que de
lallongement. La ncessit dune rintervention
lors de la constatation de latteinte est rare ; elle
est indique sil existe une suspicion de lsion
directe par section, si le dficit progresse ou si un
hmatome compressif est lorigine de cette paralysie.
Phlbite et embolie pulmonaire
Ce point a dj t trait dans le chapitre sur la
maladie thromboembolique ; nous invitons le lecteur sy reporter.
Luxation prcoce
Cest un vnement traumatisant pour le malade et
pour le chirurgien. Une frquence de 2 3 % peut
tre retenue (Fig. 8). Cest la troisime cause de
rvision derrire le descellement aseptique et linfection profonde.

Figure 8 Luxation de prothse.

Rducation de la hanche opre


Les facteurs de risque de la survenue des luxations prcoces sont :
la chirurgie de reprise o la frquence de survenue de cette complication peut dpasser 10 % ;
lutilisation de la voie postroexterne, surtout si
aucune suture capsulaire nest ralise ;
une orientation inadquate des implants prothtiques en sachant quil est difficile de dfinir
une orientation idale car elle dpend de facteurs comme larchitecture initiale de la hanche, ou la voie dabord utilise ;
un dficit musculaire important prexistant.
Le diagnostic de la luxation est vident cliniquement ; une confirmation radiologique est toutefois
indispensable. Les circonstances de survenue doivent tre prcises afin dadapter si ncessaire le
traitement ou lducation postopratoire.
La luxation doit tre rduite en urgence et la
stabilit de la hanche value. Il nexiste pas de
traitement prventif de la rcidive dont lefficacit
soit prouve. Diffrentes mthodes, en fonction
des circonstances cliniques, peuvent tre utilises :
lever immdiat, traction au lit sur une dure de
quelques jours 6 semaines, pltre de Spica, orthse amovible pelvicrurale, strapping de hanche.
Luxation rcidivante
Elle est traite dans le chapitre suivant.
Ingalit de longueur des membres19
Lgalisation des deux membres infrieurs nest pas
un objectif facile atteindre.
En postopratoire, il est possible de dfinir deux
types dingalits de longueur :
lingalit de longueur fonctionnelle due la
position de la hanche opre qui, en postopratoire, se place souvent en abduction alors que la
hanche non opre se place en adduction. Ce
positionnement cre une ingalit de longueur
fonctionnelle ressentie par le patient ;
lingalit de longueur vraie qui peut tre mesure par la distance entre pine iliaque antrosuprieure et la pointe de la mallole interne.
Toutefois, la recherche de lgalit des membres
doit faire partie des objectifs lors de la mise en
place de la prothse. Il convient nanmoins de
prvenir le patient que cet objectif ne peut tre
atteint avec une prcision millimtrique dans tous
les cas, mais quil est exceptionnel que lingalit
entrane une gne importante ou conduise une
rintervention.

17
laire sur les deux hanches, une arthroplastie bilatrale dans la mme sance opratoire.
Les objections thoriques sont le risque infectieux accru, un risque de complications mdicales
postopratoires plus lev (en particulier thromboembolique), un saignement per- et postopratoire plus important et une radaptation plus complexe.
Dans notre exprience, ancienne de 15 ans maintenant, comme dans les sries publies, ces risques
ne se sont pas avrs plus levs que la ralisation
de deux prothses de hanche en deux temps. Ce
type dintervention reste rserv des patients
jeunes capables de supporter une intervention de
3 heures en moyenne et un saignement de 1 1,5 l.
Dsarthrodse-prothse
Cest une intervention ralise de plus en plus
rarement du fait de la raret dindication des
arthrodses. Avant de proposer ce type dintervention, lvaluation est fondamentale pour permettre
daffirmer le caractre ralisable et annoncer au
patient le rsultat prvisible en fonction dun certain nombre de critres.
Lindication est souvent porte du fait de la
dgradation des articulations sus- et sous-jacentes.
Larthrodse une fois consolide nest pas douloureuse mais une position vicieuse maintenue pendant de nombreuses annes a entran des dgradations du rachis et du genou. Les lombalgies,
radiculalgies et gonalgies sont donc au premier plan
de la plainte des patients. Lvaluation de ltat
musculaire et en particulier du moyen fessier est
une tape fondamentale ; elle prjuge de la boiterie rsiduelle et de la possibilit ultrieure de se
passer de cannes. Cette valuation repose sur
lanalyse des voies dabord pralablement ralise,
sur le caractre contractile du moyen fessier avec
une analyse lectromyographique et une coupe scanographique qui apprcient la trophicit ou la dgnrescence graisseuse du muscle (Fig. 9).
Sur le plan technique, la trochantrotomie est la
rgle ; le cotyle, comme dans les luxations congnitales, est repositionn dans le palocotyle.

Rducation de la hanche opre


La rducation dune hanche opre se prsente de
manire fondamentalement diffrente pour une
chirurgie conservatrice ou pour une arthroplastie.

Quelques cas particuliers

Chirurgie palliative conservatrice


Prothse totale de hanche bilatrale en un temps
Il sagit de raliser, pour les patients dont latteinte est bilatrale et la gne fonctionnelle simi-

Elle ne pose pas de problme important de rducation car elle sadresse des sujets encore jeunes,

18

Figure 9 Scanner du bassin valuant la qualit de lventail


fessier par la surface du muscle et sa dgnrescence graisseuse.

avec une symptomatologie peu intense. Ils ont


bnfici dune chirurgie rgle de fracture
ostosynthse, dont les suites sont marques essentiellement par le dlai de consolidation et
dautorisation de reprise dappui. Seules les butes
ncessitent de limiter les amplitudes articulaires
jusqu consolidation, surtout si elles ne sont pas
synthses.
La rducation est donc dans un premier temps
un simple entretien articulaire et musculaire avec
apprentissage de la marche en appui partiel. Cest
en effet un appui de 15 20 kg qui limite le plus les
contraintes sur larticulation de la hanche.
Dans un second temps, la rducation concerne
la reprise de lappui complet, le travail de la marche et le renforcement musculaire. Ce dernier est
particulirement important car les dysplasies saccompagnent souvent dun dficit musculaire sur les
flchisseurs et sur lventail fessier. Par ailleurs,
pour ce dernier, la modification architecturale
tend le raccourcir, ce qui le rend temporairement
moins efficace.

Rducation aprs prothse totale


de hanche20-23
Larthroplastie totale de hanche remplace larticulation lse par une noarticulation qui supprime
les douleurs et procure une mobilit articulaire
proche de la normale.
Cependant, cette intervention ne redonne ni la
souplesse, ni la force, ni lendurance, ni le schma
de marche. Qui plus est, elle entrane par la voie
dabord des lsions supplmentaires au niveau des
parties molles et de los qui ncessitent un temps
de consolidation durant lequel certaines prcautions sont prendre.
Les Anglo-Saxons laborent des protocoles de
rducation bass en partie sur une autorduca-

A. Darnault et al.
tion du patient partir de directives et conseils
donns par le physiothrapeute. Si cette solution
est envisageable pour les prothses sur hanche
simple, cela parat insuffisant sur des hanches difficiles ou complexes, au long pass pathologique ou
aux reprises chirurgicales multiples. Le programme
de rducation doit alors tre labor de manire
personnalise partir dun bilan trs complet portant sur lhistorique, lintervention, ltat clinique
et son volution, ce qui permet de dfinir des
dominantes techniques. Ce bilan est rgulirement
renouvel pour valuer, adapter et orienter les
techniques. L se trouve tout lintrt de la rducation de la hanche.
Lobjectif de la rducation est fonctionnel ;
nous avons notre disposition tout un ventail de
techniques, soit analytiques, soit globales, qui vont
permettre, tant sur le plan articulaire que musculaire et sensorimoteur, de retrouver, le plus rapidement possible et dans les meilleures conditions,
une utilisation qualitative (esthtique : absence de
boiterie) et quantitative (primtre de marche) de
cette articulation.
Priode postopratoire
Durant les deux premires semaines postopratoires, la conduite est guide par les suites directes de
lintervention.
Durant les 3 4 premiers jours, les possibilits
sont limites en raison des drains de Redon, des
traitements antalgiques parentraux et des soins
infirmiers. Cependant, la rducation dbute prcocement par un simple entretien articulaire mais,
surtout, par la participation la prvention des
phlbites qui, hors le traitement mdical par hparine de bas poids molculaire, consiste surveiller
linstallation au lit avec lgre surlvation des
membres infrieurs, raliser des contractions isomtriques plusieurs fois par jour et organiser un
lever prcoce ds le 2e jour sous couvert de bas de
contention.
Dans les jours qui suivent, aprs lablation des
drains et perfusions, la marche va progressivement
tre reprise uniquement titre dexercice dans un
premier temps, en tenant compte des donnes du
chirurgien concernant notamment lappui.
Le kinsithrapeute doit donner, le plus tt possible, les informations et consignes concernant les
suites dune arthroplastie de hanche et, en premier
lieu, la prvention des mouvements luxants par une
bonne installation au lit, un positionnement correct
de la sonnette, de la table de nuit et du tlphone,
une ducation aux transferts pour le lever et le
coucher, sasseoir et se relever, utilisation de bottes antirotatoires ou coussins antiadduction.
Au terme de la premire semaine, les soins infirmiers et les pansements sont allgs, les douleurs

Rducation de la hanche opre


rsiduelles sont contrles par le traitement antalgique adquat, le patient prend confiance dans les
transferts et dans la marche, la rducation
soriente vers les gestes simples de la vie courante :
toilette, habillage avec utilisation daides techniques (pince ou chausse-pied long manche, surlvateur de WC) afin que le patient acquire rapidement une autonomie. Il est fondamental de
rappeler rgulirement et loccasion de chaque
geste les prcautions prendre concernant lappui
et les gestes interdits car cette priode est la plus
favorable au dbricolage et la luxation, dautant
que le patient tend reprendre ses gestes et habitudes propratoires.
Bilan postopratoire
Vers le 10e jour postopratoire, un bilan complet de
la hanche opre est pratiqu. Il permet dvaluer
ltat clinique de la hanche, lautonomie du patient
et dapprcier la ncessit, lorientation et les
modalits dune rducation complmentaire la
sortie du service de chirurgie.
Plusieurs possibilits soffrent alors.
Pour une coxarthrose simple (coxarthrose primitive ou coxopathie dgnratrice rapide) le patient qui a acquis un dbut dautonomie peut
regagner son domicile sil est bien entour ;
sinon, un court sjour en maison de convalescence assure la transition ; la rducation est
assure par un kinsithrapeute de ville qui
contrle la progression.
Pour les hanches rendues complexes et difficiles
par une longue histoire, de multiples interventions, une raideur, un dficit musculaire, il est
prfrable de dbuter la rducation dans un
centre qui dispose des structures adaptes au
handicap (lit mdical, salle de bain amnage),
du personnel spcialis (aide-soignant, brancardier), des techniques de rducation plus compltes (ergothrapie) et un plateau technique
plus tendu (balnothrapie).
Le bilan pralable toute prise en charge est
obligatoire mais, surtout, indispensable dans le
dossier du kinsithrapeute ; il sert dlment de
rfrence pour choisir les techniques, apprcier
lvolution et valuer les rsultats ; il sert de
transmission entre les diffrents thrapeutes amens intervenir ; il est la base de linformation
transmise au mdecin ou au chirurgien.
Ce bilan comprend :
les donnes administratives concernant le patient : nom, ge ; le mode de vie, tage dans
lhabitation ; activit professionnelle, activits
de loisirs ;
les antcdents susceptibles davoir une incidence sur la rducation : antcdents orthopdiques ou maladie gnrale ;

19
lhistoire de la maladie : anciennet, volutivit
de la pathologie ayant amen larthroplastie
totale de hanche, symptomatologie propratoire (douleur, raideur, nature de la gne fonctionnelle) ;
lobjectif du patient aprs larthroplastie ;
la date et la technique opratoires, les consignes du chirurgien ;
le bilan clinique actuel : douleur, cicatrice,
hmatome, dme, amplitudes articulaires
(flexion, extension/abduction, adduction/rotation externe, rotation interne) ;
la 2esemaine, il est trop tt pour faire un bilan
de force musculaire mais sil ny a pas de contreindication (trochantrotomie, bute, greffe),
on peut valuer les capacits de mobilit active
sans rsistance essentiellement pour les stabilisateurs latraux :
C galit des membres infrieurs ;
C qualit des transferts et qualit de la marche
avec aides techniques (cannes ou dambulateur) ce stade.
Ce bilan est complt par une valuation de la
connaissance, des prcautions prendre aprs
arthroplastie totale de hanche, des mesures de
prvention des luxations et des infections.
La synthse de ce bilan permet de prciser les
dficits, les incapacits et de dfinir les objectifs
de la rducation.
Rducation proprement dite
Les techniques spcifiques de rducation dbutent la troisime semaine lorsque la cicatrice des
parties molles est dbute et que les complications
postopratoires prcoces ont t limines (hmatome, infection, phlbite) ; un schma global de la
rducation peut tre labor partir de lhistoire
de la maladie et de la technique opratoire mais
cest partir des donnes cliniques du bilan puis
analyse et interprtation des lments recueillis
quest labor le programme thrapeutique. Il
soriente autour de la douleur, des troubles trophiques, des amplitudes articulaires, de la qualit
musculaire et de la fonction.
Douleur et techniques antalgiques24,25
Douleur. La douleur est le principal symptme qui
amne la dcision opratoire. Larthroplastie doit
normalement la faire disparatre quasi totalement
dans les premiers jours postopratoires, dautant
plus quil est instaur un traitement antalgique. Sa
persistance est anormale, elle tmoigne dun incident ou dune complication quil convient de diagnostiquer. La douleur se dfinit par sa localisation,
son intensit, son horaire, son volution dans le
temps.

20
Quest-ce qui fait mal ? Cela relve-t-il de la
rducation et si oui par quelles techniques ?
Il peut sagir :
de douleur sur une cicatrice inflammatoire, sur
un hmatome local ou diffusant dans la cuisse ou
la jambe, sur constitution dossifications priprothtiques ;
de douleur musculaire dtirement ou de
contracture qui se voit surtout sur les adducteurs et les muscles longs polyarticulaires et
saccompagne souvent dune attitude vicieuse ;
de douleur neurologique par irritation, compression ou tirement, parfois associe un dficit
musculaire ;
de douleur irradiant la hanche mais dorigine
lombaire.
Les douleurs dapparition secondaire ou qui voluent vers laggravation font voquer la survenue
dune complication : phlbite, dbricolage, sepsis... liminer formellement en adressant, au
moindre doute, imprativement et rapidement le
patient au chirurgien ou mdecin pour bilan complmentaire. Un retard au diagnostic peut avoir des
consquences graves. Or, le kinsithrapeute est
souvent le premier constater les signes vocateurs, en particulier les douleurs, dune ventuelle
complication.
Dautres lments peuvent intervenir dans la
survenue et la tolrance de la douleur :
linquitude du patient devant les suites opratoires ;
les troubles trophiques prexistants, majors
par lacte chirurgical, troubles circulatoires,
dme du membre infrieur.
Massage.26-31 Cest la technique antalgique de
choix devant une douleur au caractre habituellement multifactoriel. Certes, la hanche ne se prte
pas aux techniques de massage car cest une articulation profonde et ce dautant plus quen postopratoire, toute manuvre appuye peut entraner des ractions inflammatoires, des hmatomes
et une gne la circulation. Le massage sapplique
donc distance de la hanche, sur le membre infrieur et la rgion lombaire.
Le massage facilite le contact et la prise en
charge du patient, cest loccasion de parler, de
soulever les inquitudes et de rassurer par des
explications simples.
Le massage comporte :
une orientation circulatoire qui sadresse au
membre infrieur et associe des techniques de
drainage, des conseils dhygine de vie (viter la
position assise prolonge, marcher rgulirement, surlever les pieds du lit ou disposer un
coussin entre matelas et sommier) et le port de
bas de contention. Ces mesures sont utiles du-

A. Darnault et al.
rant le premier mois postopratoire ou jusqu
la reprise de la marche avec appui complet et
une canne ou jusqu disparition de ldme de
dclive ;32
une orientation musculotendineuse base sur la
dtente. Dans un premier temps, il faut respecter les positions antalgiques lies aux tensions et
rtractions musculaires sous peine de provoquer
un stimulus qui augmente les ractions de dfense. Cest par la dtente quon lutte contre
lattitude vicieuse et non linverse. Cest partir dune position en flessum ou abductum de
hanche que sexcutent les techniques de massage (pressions, vibrations), de rodage articulaire, myotensives, et de mobilisation active
aide.33
Les muscles longs, tenseurs du fascia lata, adducteurs, couturier, droit antrieur, sont le plus
souvent concerns.
Des conseils sont donns pour les priodes de
repos : viter les positions articulaires extrmes,
mobiliser frquemment larticulation, faire rgulirement des petites marches avec cannes.
Rachis lombaire. Une lombalgie commune est
souvent aggrave par une pathologie de hanche et
se retrouve, aprs arthroplastie, associe ou non
des douleurs projetes. Massage, chaleur, techniques de rducation en protection rachidienne par
contrle et verrouillage lombaire sont de mise. Il
faut en rapprocher les sciatalgies qui posent le
problme de leur origine discale ou fessire mais
qui, dans les deux cas, ncessitent en premier lieu
une mise au repos avec parfois une ceinture lombaire et toujours un traitement mdical adapt.
Hanche controlatrale. Elle est parfois le sige
dune altration et de douleurs qui ncessitent des
techniques spcifiques aux hanches non opres.
Balnothrapie. Aprs la 3e semaine, si la cicatrice est ferme ; elle associe chaleur et apesanteur, elle diminue les contraintes et permet une
mobilisation active sans rsistance, un rodage articulaire et une marche en appui partiel.34
Limitations articulaires et attitudes vicieuses
Lorsque les amplitudes articulaires passives sont
limites, la responsabilit nen revient gnralement pas la prothse mais aux lments priarticulaires et tout particulirement aux muscles.
Raideur. La raideur, souvent prsente en propratoire, saccompagne dune rtraction des parties molles ; ailleurs, cest un abaissement fmoral
ou un allongement du membre infrieur qui provoque la mise en tension des muscles, parfois ce sont
de simples contractures musculaires et dfenses
ractionnelles. Les techniques de gain articulaire
sadressent chacun de ces lments que lon aura

Rducation de la hanche opre


identifis avec, pour objectif, dobtenir des amplitudes idales pour raliser tous les gestes de la vie
courante : 110 de flexion pour atteindre son pied,
0 dextension ; 10 de rotation externe et interne
ncessaires dans la marche, 10 dabduction chez
lhomme, 30 chez la femme et 5 dadduction
utiliss dans lappui monopodal.
Les techniques sdatives participent au gain
damplitude par une diminution des douleurs et des
ractions de dfense. Le massage permet dobtenir
une dtente des groupes musculaires sous tension
par ptrissage musculaire et massage transverse
des tendons et de leurs insertions. La balnothrapie par la chaleur et la diminution des contraintes
gravifiques va dans le mme sens.
Un traitement mdical antalgique et myorelaxant est utile dans les cas rebelles.
Ces techniques sdatives sont toujours le pralable aux manuvres plus directement articulaires
de mobilisation manuelle active aide, passive et
en contract-relch, ralises successivement
pour permettre au patient de ressentir et accompagner le mouvement avant dessayer de gagner en
amplitude.
Le positionnement du patient est fondamental,
il faut protger le rachis lombaire, la hanche
controlatrale, le genou sous-jacent afin de ne pas
gnrer, leur niveau, de contraintes douloureuses
qui provoqueraient des ractions musculaires de
dfense. Le travail au niveau de la hanche doit tre
ralis dans une situation de confort pour le patient.
Les exercices de gain damplitude se font en
dcubitus dorsal par de petits mouvements dans les
amplitudes subterminales par un travail proximodistal. Les gains en flexion (Fig. 10) sont favoriss
par une participation du bassin en antversion, les
gains en rotation sur hanche en extension par lvation dun hmibassin, les gains dans le plan frontal par des latroversions du bassin.
Les gains en flexion peuvent tre facilits par des
mobilisations passives associes des mouvements
de glissement en arrire de la tte fmorale qui
limitent le risque deffet came sur le bord antrieur
du cotyle.
ces techniques analytiques (Fig. 11), on associe
des exercices plus globaux raliss en charges :
exercices en fente, ouverture du compas bifmoral ; ceci peut tre ralis en balnothrapie. Le
patient, entre les sances, sil nest pas douloureux, peut raliser des autopostures qui lui seront
enseignes, en respectant toujours les articulations
voisines.
Dans les arthroplasties de hanche, sont contreindiqus les exercices en dcoaptation de larticulation ainsi que les techniques de gain sur arrt dur.

21

Figure 10 Gain articulaire en flexion.

Figure 11 Gain articulaire en abduction.

Si la hanche controlatrale, le genou sous-jacent


ou le rachis lombaire sont le sige dune attitude
vicieuse, il est difficile dobtenir un gain articulaire
complet et, surtout, de le maintenir ; un flessum de
genou ou de hanche entretient le flessum de la
hanche opre. La correction orthopdique doit
tre globale pour devenir prenne.
Attitudes vicieuses. ct des raideurs simples de
hanches, il existe parfois de vraies attitudes vicieuses par limportance de la raideur, son secteur
articulaire, sa rsistance au traitement, ainsi que
par la gne fonctionnelle ou le risque de complication quelle entrane :
le flessum est le plus souvent rencontr ; il
existait gnralement en propratoire et peut
tre entretenu par un flessum de genou sousjacent ou de hanche controlatrale. Sil nexcde pas 10, son retentissement fonctionnel

22
est peu important, il rduit le pas postrieur et
se trouve en partie compens par une hyperlordose lombaire. Les consquences seront plus
graves et la tolrance moins bonne en cas de
lombalgies prexistantes ou de flessum plus important (Fig. 12) ;
labductum, plus rare mais plus gnant, souvent
li un col fmoral long qui latralise le trochanter ou un abaissement articulaire qui
tend lventail fessier. Dans un premier
temps, il faut le respecter pour la reprise de la
marche en acceptant un bassin oblique avec
incurvation du rachis lombaire et compensation du membre infrieur sain par talonnette.
Ce nest que trs progressivement que labductum se rduira, au moins en partie, par un
travail analytique articulaire et fonctionnel
avec diminution progressive de la compensation ;
lexcs de rotation interne saccompagne souvent dun manque de rotation externe (Fig. 13).
Il est li un positionnement incertain de la
pice fmorale ou un dficit des rotateurs
externes lss par la voie dabord. Plus quune
attitude vicieuse qui gne le droulement du
pas par accrochage du pied controlatral,
dans les suites immdiates de lintervention,
cette attitude majore notablement les risques
de luxation prothtique dans les abords postrieurs et postroexternes. Il convient dans ce
cas de veiller linstallation au lit par lusage
dune botte antirotatoire, de veiller la ralisation correcte des transferts en maintenant les
deux membres infrieurs colls lun contre
lautre pour viter les mouvements de rotation
interne dans les dplacements latraux. Il est
conseill de mettre en place un strapping de
hanche, reproduisant le trajet du couturier,
vise antirotation interne avec correction active

Figure 12 Gain articulaire en extension ; lutte contre le flessum.

A. Darnault et al.

Figure 13 Travail des rotateurs externes.

par rappel proprioceptif. Bien sr le travail analytique de rveil et de renforcement des rotateurs externes sera entrepris ds que possible en
fonction des dlais de cicatrisation de la voie
dabord.
Dficit musculaire
Il ne peut tre valu les quatre premires semaines postopratoires, voire plus longtemps en cas de
trochantrotomie ou de greffe osseuse.
Pour les flchisseurs et extenseurs de hanche, le
rveil musculaire est rarement utile et le renforcement vritable nintervient, si ncessaire, qu distance de lintervention, vers le 2e ou 3e mois lorsque les cicatrisations et consolidations sont bien
obtenues (Fig. 14).
Les rotateurs externes, rpars dans les voies
postrieures, sont mnager durant les 3 premi-

Figure 14 Renforcement des flchisseurs de hanche.

Rducation de la hanche opre

23

Figure 15 Renfort des stabilisateurs prothtiques ; prvention


des luxations.

res semaines, puis seront renforcs pour stabiliser


la hanche et prvenir la luxation (Fig. 15).
Le vritable problme se pose pour les stabilisateurs latraux, tantt trs dficients, tantt moins
efficaces en raison dun col court avec mdialisation du grand trochanter, parfois partiques en cas
de lsion du nerf fessier suprieur.
Le travail musculaire seffectue essentiellement
en isomtrique.
Pour les stabilisateurs latraux (Fig. 16), il est
ncessaire de dbuter par une prise de conscience
du mouvement dabduction en ralisant celui-ci en
dcubitus dorsal (Fig. 17), sans rsistance, membre
infrieur maintenu par le kinsithrapeute. La progression se fait vers la sollicitation de la contraction
en dcubitus latral par un travail excentrique aid
en essayant de maintenir le membre infrieur en
abduction.
Lorsque la contraction est perue, lventail fessier est travaill en charge partielle sur le plan
inclin, en couple avec le carr des lombes controlatral. Cet exercice est facilit en surlevant lgrement le membre travailler avec une cale qui
met les abducteurs en tension facilitatrice. Il faut
viter les compensations par bascule du bassin avec
les adducteurs opposs. Les exercices ainsi perus

Figure 16 Travail symtrique des stabilisateurs latraux en dcharge.

Figure 17 Travail asymtrique des stabilisateurs latraux.

sont repris en charge complte devant une glace,


avec transferts latraux en unipodal et stimulation
des rflexes posturaux.36
Le travail dans les diffrents degrs dextension
permet de solliciter lventail fessier darrire en
avant comme lors de la phase de simple appui de la
marche (Fig. 18).
Paralllement, les stabilisateurs latraux sont
renforcs par un travail bilatral statique puis cintique de petite amplitude avec rsistance manuelle
dans diverses rotations de hanche pour en solliciter
toutes les composantes.26
Rducation sensitivomotrice en dissociation
lombo-pelvi-fmorale
Elle intervient, au pralable, la reprise de la
marche sur une hanche indolore, mobile avec un

Figure 18 Travail en demi-pont de la chane des extenseurs et


rotateurs.

24

A. Darnault et al.

bon contrle musculaire. Dbuts en dcubitus ou


sur plan inclin qui sert de rfrence, les mouvements du bassin et du fmur sont dissocis, isols,
contrls dans le plan sagittal en ant- et rtroversion du bassin ou flexion-extension de hanche, dans
le plan frontal, en inclinaison ou stabilisation du
bassin (Fig. 19) ; dans le plan horizontal, en avance dhmibassin, associe, ventuellement, une
stimulation de la dissociation des ceintures
(Fig. 20).
Les mmes exercices sont raliss ensuite debout en charge avec relance du balancement des
bras. Le schma de la marche est reconstitu
(Fig. 21).

Figure 19 Latroversion du bassin.

Figure 20 Avance dun hmibassin.

Figure 21 Travail des rflexes posturaux.

Trochantrotomie
Elle mrite un paragraphe particulier pour dfinir la
conduite tenir. Peut-on marcher en appui avec
une trochantrotomie ?
La trochantrotomie impose, jusqu consolidation osseuse, cest--dire la 6e semaine, de ne pas
solliciter lventail fessier et dutiliser des cannesbquilles pour assurer la stabilisation latrale du
bassin. De mme, lors des transferts, pour se coucher dans un lit et se lever, il est prfrable de
monter ou descendre les deux membres joints de
telle sorte que ce soient les adducteurs du ct
opr qui travaillent ; on monte du ct opr, on
descend de lautre.
En ce qui concerne lappui, lexplication tient en
deux tableaux opposs :
si lappui est complet, donc sans utilisation de
canne, lventail fessier doit assurer la stabilit
du bassin ;
si lappui est nul, cest--dire le membre infrieur ballant, lventail fessier est sollicit pour
soutenir le membre infrieur.
Cest avec un appui quivalent au poids du membre infrieur, environ 15 20 kg, que les rsultantes seront nulles au niveau de la hanche et que la
dtente musculaire peut tre totale ce niveau.
Il faut donc demander un appui partiel sous
couvert de deux cannes-bquilles. Mais il est difficile denseigner un tel appui au patient qui tend
spontanment ne pas appuyer (et non trop
appuyer) ; lducation se fait avec une balance et
un apprentissage du dosage de lappui.
Dsarthrodse de hanche
Lintervention est rare mais trs particulire. Restaurer une articulation aprs des annes ou des
dizaines dannes dankylose ncessite de recrer
mobilit, force et fonction. Durant les premires
semaines, le risque de luxation est important (4 %) ;
aussi, un strapping prventif est-il dispos demble en attendant le retour du tonus et dune force
musculaire suffisante. Il aidera aussi au retour des
sensations proprioceptives et au contrle sensorimoteur dune articulation oublie . La plus
grande difficult est rencontre au niveau des stabilisateurs latraux qui parfois ont t lss lors de
larthrodse. Il est une technique qui prend tout
son intrt dans cette rducation : la dissociation
lombo-pelvi-fmorale, tape prliminaire la reprise de la marche et labandon des schmas
moteurs darthrodse.40,41 Le patient doit tre inform du risque de boiterie persistante ncessitant
le port dune canne. Dans tous les cas, la rducation pour dsarthrodse est longue, 1 an au moins,
pour automatiser les possibilits articulaires restaures.

Rducation de la hanche opre


ducation fonctionnelle
Elle commence ds les premiers jours postopratoires par le positionnement au lit, le contrle des
retournements, notamment loccasion des soins
infirmiers o un coussin doit tre mis entre les
genoux afin dviter un mouvement luxant. Pour la
position assise, il faut interdire les siges bas qui
ncessitent une flexion importante de la hanche,
notamment pour se relever. Il faut privilgier des
chaises droites avec accoudoirs. De mme, pour les
toilettes, un surlvateur de cuvette est souhaitable.
Mais lobjectif final de la rducation est la
marche. Toutes ces techniques prcdemment dcrites visent restaurer les lments ncessaires
une marche de bonne qualit. Mais la progression
est conditionne par lautorisation dappui complet
lie avant tout la consolidation osseuse dune
bute, dune greffe ou dune trochantrotomie.37-39
Lappui est, le plus souvent, autoris demble
en postopratoire. Cependant, lutilisation de deux
cannes-bquilles permet de protger la zone opre, de diminuer les douleurs et lapprhension du
patient, et ventuellement, de soulager dautres
articulations atteintes.
Si lappui est diffr, la progression de la marche
se fait de lappui partiel vers la marche quatre
temps puis avec une canne-bquille et enfin avec
une canne. Lorsque lappui complet est repris, la
rducation sattache la qualit de la marche :
longueur, rythme du pas, qualit de lappui et de la
stabilit.
La marche est ensuite entrane en terrains varis, avec monte et descente descaliers, puis
oriente sur lendurance.
Cest sur la qualit de la marche que le patient
juge le rsultat de lintervention.
Il faut savoir que pour une arthroplastie sur
coxarthrose primitive, le rsultat final nest pas
obtenu avant 3 6 mois ; dans les cas complexes,
1 an, voire plus, est ncessaire (Fig. 22A, B).

25

Figure 22 A. Hanche complexe. B. Reprise par arthroplastie.

Alas, incidents, complications


Le kinsithrapeute est, souvent, le premier dtecter un signe anormal dans lvolution qui fait
voquer une complication. Le mdecin ou le chirurgien doit en tre rapidement inform afin de prescrire les examens ncessaires et de prciser la
conduite thrapeutique.

Complications prcoces
Thrombophlbite
Cest une complication grave. Elle fait lobjet dun
traitement prventif systmatique par hparine de

bas poids molculaire ou antivitamine K, au mieux


associ au port de bas de contention. Cependant, le
risque demeure : une douleur postrieure de
jambe, un dme distal, une fbricule doivent
faire voquer un processus thrombotique mais le
diagnostic, avec la diffusion dun hmatome dans la
jambe ou une sciatalgie S1, nest pas toujours
simple. Lchodoppler est donc ncessaire pour
prciser ltat vasculaire et la conduite thrapeutique. Lexistence dun caillot flottant amne
interrompre la rducation pour viter le risque
dembolie pulmonaire.

26
Luxation prothtique
Les conseils gestuels sont donns titre prventif
mais il nen demeure pas moins quau cours des
premires semaines, tant que la cicatrisation nest
pas acquise et le tonus musculaire des muscles
courts priarticulaires restaur, le risque de luxation est important. La luxation postrieure est la
plus frquente, en relation avec les voies dabord
postrieures ou postroexternes. Parfois, la luxation est quasi spontane la nuit en position couche ; ailleurs, elle sexplique plus facilement lors
du relev dun sige car le tronc est alors pench en
avant, la hanche flchie et il suffit que le genou se
place en dedans pour provoquer un mouvement
dadduction/rotation interne qui luxe la tte en
arrire. Le chaussage tend se faire spontanment
avec un mouvement luxant ; il mrite dtre
contrl et enseign : chaussage par en avant en
amenant le genou en dehors avec utilisation dun
chausse-pied long manche. Le risque est beaucoup plus grand si la hanche prsente, au bilan
analytique, des amplitudes importantes en rotation
interne et adduction associes un manque de
rotation externe.
La rduction dune luxation prothtique se fait
en milieu hospitalier sous contrle radiologique.
Dans les suites, il peut tre intressant de mettre
en place un strapping anti-adduction/rotation interne qui intervient plus comme rappel proprioceptif que comme contention vraie.
Un premier pisode de luxation doit tre suivi
dune rducation qui comprend un travail de renforcement musculaire isomtrique oppos aux
mouvements luxants avec rappel des gestes interdits .
Infections55
Elles sont rares mais redoutables. Lantibiothrapie
prophylactique postopratoire est systmatique ;
malgr cette prcaution, dans les premires semaines de rducation, une infection peut se dclarer.
Le diagnostic nen est pas toujours facile pour une
articulation profonde. Parfois, il sagit dun tableau
aigu avec des douleurs importantes et une fivre
vidente ; ailleurs, le tableau est plus progressif
avec des douleurs de type inflammatoire, rveilles
par la mobilisation passive, associes une simple
fbricule. On recherchera dans ce cas lexistence
de pics fbriles avec frissons, tmoins dune bactrimie.
Linfection sur prothse est une urgence ; le
patient doit tre adress au service de chirurgie
dorigine pour prcision du germe, antibiothrapie,
lavage, parfois changement de prothse en un ou
deux temps.
Les inflammations de la cicatrice, les zones de
ncrose cutane, les suintements doivent faire, a

A. Darnault et al.
priori, suspecter une infection superficielle susceptible de communiquer larticulation ; ces patients
doivent tre adresss au mdecin ou au chirurgien.
Toute infection ou suspicion dinfection doit
faire adapter la rducation ;37 la mobilisation, le
massage sont proscrire car ils entretiennent et
diffusent linfection. Un simple entretien fonctionnel est maintenu en attendant lefficacit du traitement.
Cest loccasion de rappeler les prcautions
prendre pour viter les infections nosocomiales,
dont le mode de transmission principal est le manuportage. Le lavage des mains, le changement
dalse entre chaque patient sont des rgles de
base. Ds quune infection est suspecte, a fortiori
avre et extriorise, lutilisation de surblouses,
dalses jetables et la dsinfection des tables deviennent ncessaires.54

Incidents
Parsie ou paralysie
Selon la voie dabord, certains nerfs peuvent tre
traumatiss, donnant un dficit sensitivomoteur
spcifique : le nerf fessier suprieur entrane une
atteinte musculaire du moyen et du petit fessier ; la
lsion du nerf sciatique donne un dficit moteur des
releveurs du pied, des stabilisateurs externes de
cheville et des ractions douloureuses sur le sciatique poplit interne ; latteinte du nerf fmoral
comporte, essentiellement, des phnomnes douloureux face antrieure de cuisse. Il sagit, le plus
souvent, dun mcanisme compressif peropratoire
avec parsie transitoire, rarement de paralysie
vraie et durable. Cette atteinte neurologique ncessite une rducation spcifique au niveau des
muscles atteints. Un lectromyogramme prcise la
topographie, le degr de latteinte et son volution.
Allongement du membre infrieur
Il peut favoriser une atteinte neurologique par la
mise en tension dun nerf mais se manifeste essentiellement par des douleurs de tension musculaire,
en particulier sur les adducteurs, les ischiojambiers
et le fascia lata. Il entrane, par ailleurs, une boiterie. Sil est suprieur 1 cm, il est prfrable de
mettre une compensation partielle du ct oppos.
Les techniques de rducation, associes une
mdication sdative et myorelaxante, facilitent
ladaptation qui se fait en quelques mois.
Ossifications priprothtiques
Elles se rencontrent plus volontiers sur certains
terrains : pelvispondylite rhumatismale, maladie
de Forestier. Gnralement, elles sont peu gnan-

Rducation de la hanche opre


tes sur le plan des amplitudes articulaires, qui ne
sont que lgrement limites, mais durant leur
constitution, elles saccompagnent de ractions
douloureuses pseudo-inflammatoires amliores
par un traitement anti-inflammatoire qui semble
participer la limitation de leur extension. Sur le
plan de la rducation, il est prfrable dutiliser,
pour les gains articulaires, des postures alternes
plutt que des mobilisations rptes qui risquent
dentraner une irritation locale.
Dbricolage de trochantrotomie
Lapparition de douleurs trochantriennes, mme
discrtes en cas de trochantrotomie, doit faire
suspecter une rupture de lostosynthse et un
dbricolage. Un bilan radiographique est ncessaire. Sil existe une ascension trochantrienne,
une reprise dostosynthse est ncessaire. Si le
trochanter est en place et quun cal fibreux est
dj constitu, il convient de poursuivre lutilisation des cannes jusquau 2e mois postopratoire et
de neffectuer aucune sollicitation de lventail
fessier avec, au terme de ce dlai, un contrle
radiographique pour sassurer de la stabilit du
trochanter.

Complications tardives
Luxation rcidivante de prothse totale
de hanche
Si la luxation unique peut tre considre comme
un simple incident, la luxation rcidivante est une
vritable complication ; elle tmoigne, soit dune
malposition prothtique et ncessite, dans ce cas,
une reprise chirurgicale par changement de prothse, soit un dficit musculaire important ou une
atteinte des parties molles comme on peut en
rencontrer sur les hanches multiopres, ncessitant, soit la ralisation dune bute, soit une immobilisation par bermuda pltr favorisant la fibrose
priarticulaire.
Descellement prothtique
Le plus souvent cotylodien, parfois bifocal, cotylodien et fmoral, il serait favoris par des ractions
corps tranger sur des dbris dusure, en particulier les dbris de polythylne. Il saccompagne de
douleurs mcaniques et ncessite une reprise chirurgicale avec, si la lyse osseuse est importante,
une reconstruction avec greffe osseuse cotylodienne, parfois fmorale.56
Infections tardives dorigine hmatogne
Elles sont prvenues par les conseils qui sont donns au patient pour traiter toute infection den-

27
taire, ORL ou urinaire et viter les injections intramusculaires proches de la prothse. Elles peuvent
se manifester dune manire insidieuse avec un
descellement septique ; parfois, elles prennent un
caractre plus aigu. La conduite du traitement
chirurgical est dlicate, ncessitant lablation de la
prothse, la pose dun spacer en ciment aux antibiotiques plusieurs mois avant de pouvoir rimplanter une nouvelle prothse.

Reprise darthroplastie totale de hanche


Le principal motif de reprise de prothse de hanche
est le descellement.
Le descellement se manifeste par des douleurs
mcaniques et pseudo-inflammatoires qui limitent
la fonction. Il est confirm sur les radiographies par
lapparition dun liser qui se majore autour du
ciment ou de la prothse avec mobilisation de cette
dernire par enfoncement de la tige fmorale et
bascule du cotyle.
Le descellement parat avoir un caractre mcanique li la fixation initiale, aux contraintes et
aux chocs dus aux activits mais aussi un caractre
biologique par lexistence dune ostolyse induite
par les dbris dusure qui entranent des ractions
macrophagiques corps tranger et des ractions
inflammatoires qui librent des protines favorisant la rsorption osseuse autour de limplant.
Le descellement, au niveau fmoral, serait plutt de caractre mcanique, celui du cotyle serait
plutt biologique.
Mais derrire un descellement se pose toujours la
question de savoir sil existe un sepsis secondaire
dinstallation torpide. Une volution rapide, des
perturbations biologiques sont des arguments de
diagnostic mais ils ne sont pas toujours patents ; ce
ne sont parfois que les prlvements peropratoires qui trancheront le dilemme (Fig. 23).
Parmi les autres motifs de reprise de prothse de
hanche, on trouve :
les luxations rcidivantes par vice de positionnement des lments prothtiques, verticalisation ou sagittalisation du cotyle, dfaut dantversion fmorale ;
la rupture de la prothse, qui se produit gnralement sur la pice fmorale au niveau de la tige
ou de la tte (Fig. 24) ;
lusure qui concerne essentiellement les cotyles
en polythylne et saccompagne, souvent,
dun descellement prothtique.

28

A. Darnault et al.
de la technique de reconstruction envisage. Les
voies les plus utilises sont :
la voie postroexterne ;
la voie transtrochantrienne ;
la voie transfmorale qui consiste raliser un
large volet externe qui stend plus ou moins sur
la diaphyse fmorale et qui reste partiellement
pdicul sur le vaste externe et le moyen fessier
pour sa partie trochantrienne.
Extraction des pices
Le principe gnral est dviter toute aggravation
des lsions existantes. Lextraction du cotyle pose
en gnral peu de problme. Soit il est mobile et
lextraction du ciment se fait alors par fragmentation ; soit il nest pas mobile et sa mobilisation est
obtenue en passant un ciseau linterface
prothse-ciment ou prothse-os.

Figure 23 Reprise de prothse pour sepsis en deux temps.


Lablation de la prothse laisse un grand defect osseux.

Lextraction fmorale peut tre plus difficile si


la pice nest pas totalement mobile ou si une
partie de celle-ci est casse. Cest dans ces cas que
la voie transfmorale est particulirement utile.
Lextraction du ciment doit tre prudente, ncessite une bonne exposition. La technique classique est dutiliser de petits ciseaux pour le fragmenter et lextraire progressivement. Des techniques
utilisant les ultrasons semblent efficaces avec un
moindre risque de fausse route. Dans tous les cas,
au niveau cotylodien et fmoral, la prparation du
lit osseux est un lment fondamental, que lon
rimplante une prothse cimente ou non.
Reconstruction articulaire (Fig. 25)
Elle est de difficult variable en fonction des dgts
osseux prsents. Les indications dpendent des altrations osseuses, des conditions techniques et
des prfrences de chacun concernant une fixation
cimente ou non.
Au cotyle

Figure 24 Rupture de la pice fmorale.

Technique de reprise des prothses totales


de hanches aseptiques
Choix de la voie dabord
Ce choix dpend essentiellement des habitudes du
chirurgien mais aussi de la destruction osseuse et

Les techniques disponibles sont les suivantes.


Techniques sans greffe osseuse. On distingue :
la rimplantation simple dun cotyle ciment ;
la rimplantation avec utilisation dun anneau
de soutien dont le but est de recentrer la hanche, de rpartir les contraintes et dassurer la
synthse dune ventuelle fracture du cotyle.
Les anneaux les plus utiliss sont la croix de
Kerboull, lanneau de Ganz ou lanneau de
Bursch-Schneider. Ils ont chacun des avantages
et des inconvnients propres ;
limplantation dun cotyle sans ciment de taille
adapte la perte de substance, allant au maximum au Jumbo cup ;

Rducation de la hanche opre

29
truisant seul avec le temps. Le recouvrement dhydroxyapatite semble amliorer lancrage de ces
prothses.
Complications et prcautions postopratoires
La frquence des complications postopratoires est
trs augmente quand on la compare aux prothses
de premire intention. Le risque infectieux passe
de 0,5 3 %, le risque de luxation passe de 2 10 %
environ, le risque de dbricolage trochantrien, si
une trochantrotomie est ralise, passe de 2
10 %. Lattitude du chirurgien et du rducateur est
donc adapte ce risque accru. Par ailleurs, les
dgts des parties molles crs par la destruction
articulaire prcdente ou la nouvelle intervention
chirurgicale rendent les suites plus longues et difficiles en moyenne.
La systmatisation dune attitude dans ces
conditions est relativement difficile et fait largement appel des notions subjectives, la fois de la
part du chirurgien et du mdecin rducateur.

Figure 25 Reprise de prothse de hanche avec reconstruction


cotylodienne trochantrienne et fmorale.

Techniques avec greffe osseuse. On diffrencie


les greffes selon :
leur origine : autogreffes prleves sur les crtes iliaques ; allogreffes de banque ;
leur rle : les greffes structurales remplacent un
segment de cotyle ; elles sont visses ou maintenues par plaque ; les greffes morceles comblent le plus souvent les pertes de substance
cavitaire.
Ces techniques avec greffes osseuses permettent
en thorie la mise en place de cotyles ciments
avec ou sans anneau de renfort. Elles sont dconseilles avec lutilisation de cotyles sans ciment si
ces greffes occupent une part importante du cotyle.
Au fmur
Le rescellement simple dune prothse cimente
est possible quand les dgts osseux ne sont pas
importants ; sinon, les techniques de reconstruction par greffe, le plus souvent des autogreffes,
sont ncessaires, que lon utilise avec une prothse
cimente de longueur adapte.
Les techniques de reconstruction sans greffe font
appel un ancrage distal qui se fait, soit par des
prothses ayant des ailettes (Wagner), soit par des
prothses verrouillage distal (Picault, Vives). Ces
prothses sans ciment ne ncessitent en thorie
aucune greffe additionnelle, le fmur se recons-

Rducation aprs reprise de prothse


de hanche
Elle est identique dans ses techniques mais diffrente dans ses modalits ; elle sadresse des
patients plus gs, des hanches multiopres,
avec des interventions plus complexes qui ncessitent donc des prcautions particulires.
Lappui est souvent diffr de 6 8 semaines,
parfois plus, en raison de la reconstruction cotylodienne ou fmorale avec greffe osseuse, de volets
diaphysaires ou de trochantrotomie sur un os fragilis. Le positionnement prothtique dlicat et les
parties molles de moins bonne qualit favorisent les
luxations. Une vigilance accrue sur le positionnement au lit et les transferts est ncessaire. Le
risque dinfection est major, mme si celle-ci
nest pas lorigine du descellement ; une surveillance clinique et biologique simpose.
Il est impossible dtablir un programme thorique de rducation pour les reprises darthroplastie de hanche ; ladaptation se fait au cas par cas en
fonction de lvolution. Lobjectif minimal est la
marche et lautonomie pour les gestes de la vie
quotidienne.
Les hanches multiopres ou avec reconstruction
importante ne peuvent esprer obtenir un rsultat
similaire aux arthroplasties de premire intention,
mme si lon privilgie labsence de douleurs, il
persiste parfois quelques douleurs, en particulier
sur le matriel trochantrien. La musculature est,
quant elle, remanie aprs les diverses interventions et demeure souvent dficitaire. Afin de soulager la hanche, il est souhaitable de conserver une
canne simple pour la marche.

30

A. Darnault et al.

Tableau 4 chelle de capacit fonctionnelle de lindice WOMAC des membres infrieurs.


Quelle est limportance de la difficult que vous pouvez prouver :
Aucune
Minime
Modre
1 Descendre les escaliers
M
M
M
2 Monter les escaliers
M
M
M
3 Vous relever de la position assise
M
M
M
4 Vous tenir debout
M
M
M
5 Vous pencher en avant
M
M
M
6 Marcher en terrain plat
M
M
M
7 Entrer et sortir en voiture
M
M
M
8 Faire vos courses
M
M
M
9 Enfiler vos collants ou chaussettes
M
M
M
10 Sortir du lit
M
M
M
11 Enlever vos collants et chaussettes
M
M
M
12 Vous tendre sur le lit
M
M
M
13 Entrer ou sortir dune baignoire
M
M
M
14 Vous asseoir
M
M
M
15 Vous asseoir ou vous relever des toilettes
M
M
M
16 Faire le mnage fond de votre domicile
M
M
M
17 Faire lentretien quotidien de votre domicile
M
M
M

Les prothses de hanches anciennes sont de plus


en plus nombreuses et, par l mme, le nombre de
reprises, dont la majorit ncessite un dbut de
rducation en centre.
Aprs ablation de prothse, loccasion dun
changement de prothse pour sepsis ou aprs chec
dune reprise, la hanche peut tre, titre provisoire ou dfinitif, en tat de rsection tte-col.
Cest alors une hanche ballante o, durant la phase
dappui de la marche, le trochanter se loge sous le
moyen fessier.
Si un deuxime temps opratoire de repose
dune nouvelle prothse est prvu, il convient de ne
pas trop solliciter la musculature pour viter le
raccourcissement des muscles longs priarticulaires qui gnerait labaissement fmoral. Pour viter
cet inconvnient, certains chirurgiens mettent un
spacer en ciment avec ou sans antibiotique, ralisant souvent une pseudoarticulation par modelage
du ciment.
Si ltat de rsection tte et col est considr
comme dfinitif, il est ncessaire de stabiliser au
mieux la hanche par un renfort isomtrique de la
musculature de hanche. La marche se fait en appui
partiel sous couvert de deux cannes-bquilles avec
une chaussure qui compense un raccourcissement
souvent suprieur 5 cm, tout en vitant absolument la surcompensation qui dcouvre lextrmit suprieure du fmur.

Svre
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M

Trs svre
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M

toire de 6 mois dans les cas simples, de 1 an au


moins dans les cas complexes.45
Il sapprcie selon diffrents critres :
sur les lments cliniques du bilan pris sparment : la douleur, la mobilit, la force musculaire, la qualit de la marche, reprenant en cela
lindex de Merle dAubign et de Lequesne.
Cest le rsultat brut de lacte chirurgical ;
plus intressante pour le patient est lanalyse
fonctionnelle pour les gestes indispensables de
la vie quotidienne ; il apprcie le degr dautonomie. Lindice WOMAC est lun des plus utiliss
pour dfinir les capacits fonctionnelles dans les
gestes quotidiens et domestiques (Tableau 4).35
Les rsultats directs de larthroplastie de hanche
tant rgulirement favorables, lorientation sest
faite vers la recherche de satisfaction du client en
analysant le bien-tre physique, mental et social,
dans leurs dimensions psychologiques et subjectives, par ltude de lamlioration de la qualit de
vie entre avant et aprs larthroplastie partir de
questionnaires comme le Nothingham Health Profile, le Short-Form36, le Sickness Impact Profile ...
Dorigine anglo-saxonne, ils ncessitent une adaptation chaque milieu culturel.44,46-48
Cependant, il faut remarquer que ces questionnaires sur la qualit de vie trouvent leur place
uniquement parce que le rsultat gnral de
larthroplastie de hanche, le plus souvent, est
excellent.49-53

Rsultat de larthroplastie totale


de hanche

Conclusion

Le rsultat de larthroplastie totale de hanche peut


tre apprci au mieux aprs un dlai postopra-

La rducation dune hanche opre est guide par


lhistoire de la maladie, la symptomatologie pro-

Rducation de la hanche opre


pratoire, la technique opratoire, puis adapte
aux bilans successifs ; cest dire quen dehors des
cas simples de chirurgie de premire intention,
conservatrice ou prothtique, lapplication dun
protocole nest pas possible. Ladaptation de la
rducation chaque cas particulier de chirurgie
de hanche est souvent ncessaire et mme obligatoire dans les interventions complexes et les
reprises de prothses. L sexpriment la richesse
des techniques et lintrt de la rducation. Les
modalits de prise en charge du patient tiennent
compte du geste chirurgical rcent mais aussi du
contexte social. La rducation en centre prsente, certes, un cot mais elle permet, en particulier pour les patients peu entours, la restauration plus rapide dune autonomie qui permet le
retour au domicile sans aide dans de meilleures
conditions.
Quest-ce quun bon rsultat ? Cest toujours
labsence de douleur mais, pour le chirurgien, cest
aussi un bilan articulaire proche de la normale,
pour le rducateur une bonne qualit de marche
et pour le patient la disparition des symptmes
propratoires et laccs ses souhaits fonctionnels.

Rfrences

31
13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
21.

22.
23.

1.
2.

3.
4.

5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

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